Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả một số phác đồ điều trị hội chứng rối loạn sinh tủy tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học Truyền máu Trung ương (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng rối loạn sinh tủy (HCRLST) (MDS: Myelodysplastic syndrome) là một nhóm rối loạn huyết học không đồng nhất của tế bào gốc tạo máu được phân loại bệnh máu mạn tính tiền ung thư theo WHO 2008 . Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc HCRLST là 3-4 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm; bệnh tăng dần theo tuổi, ở độ tuổi 70 tỉ lệ sẽ là 30 trường hợp trên 100.000 dân 1 2 . Tại Việt Nam theo thông kê của Viện Huyết học truyền máu Trung ương tỉ lệ mắc 4,5% và đứng thứ 6 trong tổng số các bệnh về máu . HCRLST đặc trưng bởi tình trạng giảm tế bào máu ngoại vi, trong khi đó tủy xương lại tăng sinh tế bào, điều đó chứng minh quá trình sinh máu tại tủy xương không hiệu quả gây giảm số lượng và chất lượng tế bào máu ngoại vi và một phần ba trong số đó có nguy cơ chuyển thành lơ xê mi cấp dòng tủy. Thời gian sống của các bệnh nhân HCRLST rất khác nhau tùy thuộc vào thể bệnh, với thời gian sống thêm toàn bộ trung bình từ dưới 6 tháng đến 5 năm 2 . Với sự phát triển của phương pháp giải trình tự thế hệ mới, những nghiên cứu giải trình tự gen ở bệnh nhân HCRLST đã xác định được khoảng hơn 40 gen liên quan và đột biến gen xảy ra ở trên 80% bệnh nhân. Trong HCRLST các đột biến xảy ra ở các gen tham gia những con đường khác nhau như: methyl hóa, điều chỉnh histone, dịch mã, phiên mã, truyền tín hiệu, sửa chữa DNA và nhóm phức hợp 3 4–7 . Các đột biến di truyền đã giúp cho chúng ta có hiểu biết rõ ràng hơn về cơ chế sinh bệnh của HCRLST. Các tổn thương di truyền phân tử là cơ sở điều chỉnh cách tiếp cận cho chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh tốt hơn và đóng vai trò bổ sung quan trọng cho các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra trong nghiên cứu. Cho đến nay, việc tính điểm tiên lượng đã được phát triển giúp phân tầng chính xác của các bệnh nhân HCRLST và từ đó đưa ra những lựa chọn điều trị hợp lý. HCRLST là một trong những nhóm bệnh ác tính gặp khó khăn nhất trong điều trị. Trong lịch sử, đã có nhiều phương pháp điều trị nhưng không đạt được hiệu quả mong đợi. Việc lựa 8,9chọn phác đồ điều trị dựa trên các thể bệnh. Ví dụ cytarabin điều trị RAEB1, hoặc điều trị RAEB2 như điều trị lơ xê mi cấp, tuy nhiên đều không có hiệu quả cao. Hiện nay, đã có sự đồng thuận giữa NCCN trong điều trị HCRLST dựa trên cơ sở phân nhóm nguy cơ IPSS-R. Đối với nhóm nguy cơ thấp và rất thấp lựa chọn điều trị là điều trị hỗ trợ, trong khi đó nhóm nguy cơ cao và rất cao là bằng các thuốc giảm methyl hóa DNA (như Azacitidine, Decitabine), hoặc hoá trị liều cao và ghép tế bào gốc. Nhóm nguy cơ trung gian dựa vào tình trạng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ có thể phân loại vào một trong hai nhóm trên để quyết định điều trị. Lenalidomide có thể sử dụng ở nhóm nguy cơ thấp có del(5q). Theo những hướng dẫn của NCCN và ELN, tại Việt Nam gần đây việc điều trị bệnh nhân HCRLST ở các trung tâm Huyết học lớn cũng đã coi điều trị hỗ trợ và đơn trị liệu bằng thuốc giảm methyl hoá DNA là các hướng chính và mới ghi nhận những hiệu quả ban đầu. Nhìn chung cho đến nay việc chẩn đoán, đặc biệt là phân tích các đột biến di truyền cũng như điều trị theo quan điểm mới của HCRLST còn gặp nhiều khó khăn và chưa có những đánh giá tổng thể tại Việt Nam. 10 11 và ELN Hiện tại, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai là hai trung tâm lớn trong tiếp nhận và điều trị nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả một số phác đồ điều trị hội chứng rối loạn sinh tủy tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học Truyền máu Trung ương” với 2 mục tiêu: 1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy. 2. Đánh giá kết quả điều trị phác đồ điều trị hỗ trợ và phác đồ decitabine đơn trị hội chứng rối loạn sinh tủy.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG HẢO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN SINH TỦY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI VÀ VIỆN HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử phát bệnh 1.2 Đặc điểm dịch tễ 1.3 Cơ chế bệnh sinh Hội chứng rối loạn sinh tủy 1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.5 Chẩn đoán hội chứng rối loạn sinh tủy 19 1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tối thiểu 19 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt 21 1.5.3 Phân loại Hội chứng rối loạn sinh tủy theo WHO 2016 22 1.6 Yếu tố tiên lượng 24 1.6.1 Hệ thống chấm điểm tiên lượng quốc tế IPSS 24 1.6.2 Hệ thống tiên lượng quốc tế sửa đổi IPSS-R 26 1.7 Điều trị 27 1.7.1 Điều trị hỗ trợ 27 1.7.2 Điều trị thuốc giảm methyl hóa 32 1.7.3 Thuốc điều hòa miễn dịch 35 1.7.4 Các liệu pháp điều trị cường độ cao 36 1.7.5 Liệu pháp điều trị tế bào gốc 36 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Các biến số nghiên cứu 39 2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu: 42 2.2.4 Vật liệu kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 50 2.2.5 Các phác đồ sử dụng nghiên cứu 54 2.2.6 Qui trình nghiên cứu 55 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 58 2.2.8 Phân tích xử lí số liệu 58 2.3 Đạo đức nghiên cứu 59 2.4 Sai số nghiên cứu biện pháp khắc phục sai số 60 2.4.1 Sai số 60 2.4.2 Biện pháp khắc phục sai số 60 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 61 3.1.2 Đặc điểm phân bố thể bệnh 62 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 63 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 64 3.2.3 Đặc điểm yếu tố tiên lượng 70 3.3 Kết điều trị 73 3.3.1 Kết điều trị 73 3.3.2 Các yếu tố liên quan 77 3.3.3 Các tác dụng không mong muốn trình điều trị 94 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 96 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 96 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 96 4.1.2 Đặc điểm phân bố thể bệnh 98 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 98 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 98 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 100 4.2.3 Đặc điểm yếu tố tiên lượng 109 4.3 Kết điều trị 112 4.3.1 Phác đồ điều trị hỗ trợ: đáp ứng thời gian sống 112 4.3.2 Phác đồ điều trị decitabine: đáp ứng thời gian sống 113 4.3.3 Các yếu tố liên quan 114 4.3.4 Các tác dụng không mong muốn trình điều trị 122 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các gen thường gặp đột biến HCRLST 14 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCRLST 20 Bảng 1.3 Các nguyên nhân gây giảm tế bào, rối loạn sinh tủy thứ phát 21 Bảng 1.4 Phân biệt dạng tiền HCRLST 22 Bảng 1.5 Hệ thống chấm điểm tiên lượng quốc tế 25 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 40 Bảng 2.2 Bảng phân loại HCRLST theo WHO 2016 44 Bảng 2.3 Bảng điểm tiên lượng theo IPSS – R 47 Bảng 2.4 Các bất thường di truyền học 48 Bảng 2.5 Điểm số phân loại rủi ro IPSS – R 48 Bảng 2.6 Bảng độc tính theo NCI 2006 49 Bảng 2.7 Các yếu tố tiên lượng sử dụng nghiên cứu theo IPSS-R 49 Bảng 2.8 Trình tự mồi thiết kế nhân gen SF3B1, TET2, ASXL1 DMNT3A 51 Bảng 3.1 Phân bố thể bệnh nhóm nghiên cứu theo WHO 2016 62 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 63 Bảng 3.3 Các số tế bào máu ngoại vi thời điểm chẩn đoán 64 Bảng 3.4 Đặc điểm tế bào tủy xương thời điểm chẩn đoán 65 Bảng 3.5 Đặc điểm rối loạn hình thái dịng tế bào máu 65 Bảng 3.6 Đặc điểm mô bệnh học tủy xương 66 Bảng 3.7 Đặc điểm NST tế bào tủy xương dựa nhuộm băng NST 67 Bảng 3.8 Đặc điểm bất thường NST dựa xét nghiệm FISH 68 Bảng 3.9 Tỉ lệ đột biến gen bệnh nhân nghiên cứu 69 Bảng 3.10 Tỉ lệ đột biến theo nhóm gen chức 70 Bảng 3.11 Đặc điểm yếu tố tuổi 70 Bảng 3.12 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi 71 Bảng 3.13 Đặc điểm tế bào blast tủy xương 72 Bảng 3.14 Đặc điểm nhóm nguy IPSS-R 72 Bảng 3.15 Các phác đồ trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73 Bảng 3.16 Kết đáp ứng điều trị phác đồ điều trị hỗ trợ 73 Bảng 3.17 Kết đáp ứng điều trị phác đồ decitabine 75 Bảng 3.18 Mối liên quan nhóm tuổi tới đáp ứng điều trị 77 Bảng 3.19 Mối liên quan số lượng tiểu cầu tới đáp ứng điều trị 78 Bảng 3.20 Mối liên quan số lượng bạch cầu trung tính tới đáp ứng điều trị 79 Bảng 3.21 Mối liên quan blast tủy xương tới đáp ứng điều trị 79 Bảng 3.22 Mối liên quan di truyền phân tử tới đáp ứng điều trị 80 Bảng 3.23 Mối liên quan IPSS-R tới đáp ứng điều trị 81 Bảng 3.24 Phân tích đa biến mối liên quan yếu tố tiên lượng tới đáp ứng điều trị phác đồ decitabine 81 Bảng 3.25 Mối liên quan tuổi với nguy tử vong phác đồ điều trị hỗ trợ 91 Bảng 3.26 Mối liên quan tế bào máu ngoại vi với nguy tử vong phác đồ điều trị hỗ trợ 91 Bảng 3.27 Mối liên quan phân nhóm IPSS-R với nguy tử vong phác đồ điều trị hỗ trợ 92 Bảng 3.28 Mối liên quan tuổi với nguy tử vong phác đồ decitabine 92 Bảng 3.29 Mối liên quan tế bào máu ngoại vi với nguy tử vong phác đồ decitabine 93 Bảng 3.30 Mối liên quan blast tủy xương với nguy tử vong phác đồ decitabine 93 Bảng 3.31 Mối liên quan phân nhóm IPSS-R với nguy tử vong phác đồ decitabine 94 Bảng 3.32 Tác dụng không mong muốn decitabine 95 Bảng 4.1 Tuổi trung bình theo số nghiên cứu 97 Bảng 4.2 Đặc điểm lâm sàng theo số nghiên cứu 99 Bảng 4.3 Lượng huyết sắc tố trung bình theo số nghiên cứu 100 Bảng 4.4 Số lượng bạch cầu trung tính theo số nghiên cứu 101 Bảng 4.5 Số lượng tiểu cầu trung bình theo số nghiên cứu 102 Bảng 4.6 Tỉ lệ tế bào non ác tính theo số nghiên cứu 102 Bảng 4.7 Tỉ lệ chung đột biến gen theo số nghiên cứu 106 Bảng 4.8 Tỉ lệ đột biến gen theo số nghiên cứu 107 Bảng 4.9 Tỉ lệ đột biến nhóm gen chức theo số nghiên cứu 108 Bảng 4.10 Đặc điểm nhóm nguy IPSS-R theo số nghiên cứu 111 Bảng 4.11 Tỉ lệ đáp ứng phác đồ decitabine theo số nghiên cứu 113 Bảng 4.12 Thời gian sống thêm phác đồ decitabine theo số nghiên cứu 113 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 58 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi tồn nhóm nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.3 Thời gian OS PFS phác đồ điều trị hỗ trợ 74 Biểu đồ 3.4 Thời gian OS PFS phác đồ decitabine 76 Biểu đồ 3.5 Thời gian OS PFS theo tuổi phác đồ điều trị hỗ trợ 82 Biểu đồ 3.6 Thời gian OS PFS theo số lượng tiểu cầu phác đồ điều trị hỗ trợ 83 Biểu đồ 3.7 Thời gian OS PFS theo số lượng bạch cầu trung tính phác đồ điều trị hỗ trợ 84 Biểu đồ 3.8 Thời gian OS PFS theo nhóm nguy IPSS-R phác đồ điều trị hỗ trợ 85 Biểu đồ 3.9 Thời gian OS PFS theo tuổi phác đồ decitabine 86 Biểu đồ 3.10 Thời gian OS PFS theo số lượng tiểu cầu phác đồ decitabine 87 Biểu đồ 3.11 Thời gian OS PFS theo số lượng bạch cầu trung tính phác đồ decitabine 88 Biểu đồ 3.12 Thời gian OS PFS theo tế bào blast tủy xương phác đồ decitabine 89 Biểu đồ 3.13 Thời gian OS PFS theo nhóm nguy IPSS-R phác đồ decitabine 90 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng rối loạn sinh tủy (HCRLST) (MDS: Myelodysplastic syndrome) nhóm rối loạn huyết học khơng đồng tế bào gốc tạo máu phân loại bệnh máu mạn tính tiền ung thư theo WHO 20081 Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc HCRLST 3-4 trường hợp 100.000 dân năm; bệnh tăng dần theo tuổi, độ tuổi 70 tỉ lệ 30 trường hợp 100.000 dân2 Tại Việt Nam theo thông kê Viện Huyết học truyền máu Trung ương tỉ lệ mắc 4,5% đứng thứ tổng số bệnh máu2 HCRLST đặc trưng tình trạng giảm tế bào máu ngoại vi, tủy xương lại tăng sinh tế bào, điều chứng minh q trình sinh máu tủy xương không hiệu gây giảm số lượng chất lượng tế bào máu ngoại vi phần ba số có nguy chuyển thành lơ xê mi cấp dòng tủy Thời gian sống bệnh nhân HCRLST khác tùy thuộc vào thể bệnh, với thời gian sống thêm toàn trung bình từ tháng đến năm3 Với phát triển phương pháp giải trình tự hệ mới, nghiên cứu giải trình tự gen bệnh nhân HCRLST xác định khoảng 40 gen liên quan đột biến gen xảy 80% bệnh nhân Trong HCRLST đột biến xảy gen tham gia đường khác như: methyl hóa, điều chỉnh histone, dịch mã, phiên mã, truyền tín hiệu, sửa chữa DNA nhóm phức hợp4–7 Các đột biến di truyền giúp cho có hiểu biết rõ ràng chế sinh bệnh HCRLST Các tổn thương di truyền phân tử sở điều chỉnh cách tiếp cận cho chẩn đoán tiên lượng bệnh tốt đóng vai trị bổ sung quan trọng cho thử nghiệm lâm sàng diễn nghiên cứu Cho đến nay, việc tính điểm tiên lượng phát triển giúp phân tầng xác bệnh nhân HCRLST8,9 từ đưa lựa chọn điều trị hợp lý HCRLST nhóm bệnh ác tính gặp khó khăn điều trị Trong lịch sử, có nhiều phương pháp điều trị không đạt hiệu mong đợi Việc lựa chọn phác đồ điều trị dựa thể bệnh Ví dụ cytarabin điều trị RAEB1, điều trị RAEB2 điều trị lơ xê mi cấp, nhiên khơng có hiệu cao Hiện nay, có đồng thuận NCCN10 ELN11 điều trị HCRLST dựa sở phân nhóm nguy IPSS-R Đối với nhóm nguy thấp thấp lựa chọn điều trị điều trị hỗ trợ, nhóm nguy cao cao thuốc giảm methyl hóa DNA (như Azacitidine, Decitabine), hố trị liều cao ghép tế bào gốc Nhóm nguy trung gian dựa vào tình trạng lâm sàng yếu tố nguy phân loại vào hai nhóm để định điều trị Lenalidomide sử dụng nhóm nguy thấp có del(5q) Theo hướng dẫn NCCN ELN, Việt Nam gần việc điều trị bệnh nhân HCRLST trung tâm Huyết học lớn coi điều trị hỗ trợ đơn trị liệu thuốc giảm methyl hố DNA hướng ghi nhận hiệu ban đầu Nhìn chung việc chẩn đoán, đặc biệt phân tích đột biến di truyền điều trị theo quan điểm HCRLST gặp nhiều khó khăn chưa có đánh giá tổng thể Việt Nam Hiện tại, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương Bệnh viện Bạch Mai hai trung tâm lớn tiếp nhận điều trị nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy Chính nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm kết số phác đồ điều trị hội chứng rối loạn sinh tủy Bệnh viện Bạch Mai Viện Huyết học Truyền máu Trung ương” với mục tiêu: Phân tích số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy Đánh giá kết điều trị phác đồ điều trị hỗ trợ phác đồ decitabine đơn trị hội chứng rối loạn sinh tủy 96 Zhao P, Qin J, Liu W, et al Genetic alterations in 47 patients with a novel myelodysplastic syndrome diagnosis at a single center Oncol Lett 2019;18(5):5077-5084 doi:10.3892/ol.2019.10853 97 Valent P, Orazi A, Steensma DP, et al Proposed minimal diagnostic criteria for myelodysplastic syndromes (MDS) and potential pre-MDS conditions undefined Published 2017 Accessed July 13, 2019 /paper/Proposed-minimal-diagnostic-criteria-for-syndromes-ValentOrazi/6cafcee4bec7baf8a1f76db3e8c085524731737a 98 Valent P, Horny HP Minimal diagnostic criteria for myelodysplastic syndromes and separation from ICUS and IDUS: update and open questions Eur J Clin Invest 2009;39(7):548-553 doi:10.1111/j.13652362.2009.02151.x 99 Valent P, Horny HP, Bennett JM, et al Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference Leuk Res 2007;31(6):727-736 doi:10.1016/j.leukres.2006.11.009 100 SH S, E C, NL H, et al WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues Accessed October 25, 2020 https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Who-ClassificationOf-Tumours/WHO-Classification-Of-Tumours-Of-HaematopoieticAnd-Lymphoid-Tissues-2017 101 Lại Thị Thanh Thảo, Huỳnh Hồng Hoa Báo cáo trường hợp rối loạn sinh tủy điều trị Decitabine bệnh viện Chợ Rẫy Y học thành phố Hồ Chí Minh 2015;4:1 102 Jabbour E, Short NJ, Montalban-Bravo G, et al Randomized phase study of low-dose decitabine vs low-dose azacitidine in lower-risk MDS and MDS/MPN Blood 2017;130(13):1514-1522 doi:10.1182/blood2017-06-788497 103 Nguyễn Anh Trí Một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm thể bệnh HCRLST nguyên phát theo tiêu chuẩn xếp loại WHO-2001 Y học Việt Nam 2008;334:402-409 104 Pomeroy C, Oken MM, Rydell RE, Filice GA Infection in the myelodysplastic syndromes Am J Med 1991;90(3):338-344 105 Sekeres MA The Epidemiology of Myelodysplastic Syndromes Hematology/Oncology Clinics of North America 2010;24(2):287-294 doi:10.1016/j.hoc.2010.02.011 106 Phrommin S, Tantiworawit A, Rattanathammethee T, et al Chromosomal Abnormalities in Myelodysplastic Syndrome Patients in Upper Northern Thailand Asian Pac J Cancer Prev 2020;21(3):639645 doi:10.31557/APJCP.2020.21.3.639 107 Papaemmanuil E, Gerstung M, Malcovati L, et al Clinical and biological implications of driver mutations in myelodysplastic syndromes Blood 2013;122(22):3616-3627; quiz 3699 doi:10.1182/ blood-2013-08-518886 108 Shen L, Kantarjian H, Guo Y, et al DNA Methylation Predicts Survival and Response to Therapy in Patients With Myelodysplastic Syndromes JCO 2010;28(4):605-613 doi:10.1200/JCO.2009.23.4781 109 TRIANTAFYLLIDIS I, CIOBANU A, STANCA O, LUPU AR Prognostic Factors in Myelodysplastic Syndromes Maedica (Bucur) 2012;7(4):295-302 110 Gonzalez-Porras JR, Cordoba I, Such E, et al Prognostic impact of severe thrombocytopenia in low-risk myelodysplastic syndrome Cancer 2011;117(24):5529-5537 doi:10.1002/cncr.26173 111 Wu J, Zhang L, Yin S, Wang H, Wang G, Yuan J Differential Diagnosis Model of Hypocellular Myelodysplastic Syndrome and Aplastic Anemia Based on the Medical Big Data Platform Complexity 2018;2018:1-12 doi:10.1155/2018/4824350 112 Haferlach T, Nagata Y, Grossmann V, et al Landscape of genetic lesions in 944 patients with myelodysplastic syndromes Leukemia 2014;28(2):241-247 doi:10.1038/leu.2013.336 113 Meletis J, Viniou N, Terpos E Novel agents for the management of myelodysplastic syndromes Med Sci Monit 2006;12(9):RA194-206 114 Bejar R, Stevenson K, Abdel-Wahab O, et al Clinical Effect of Point Mutations in Myelodysplastic Syndromes New England Journal of Medicine 2011;364(26):2496-2506 doi:10.1056/NEJMoa1013343 115 Makishima H, Yoshizato T, Yoshida K, et al Dynamics of clonal evolution in myelodysplastic syndromes Nat Genet 2017;49(2):204212 doi:10.1038/ng.3742 116 Nybakken GE, Bagg A The genetic basis and expanding role of molecular analysis in the diagnosis, prognosis, and therapeutic design for myelodysplastic syndromes J Mol Diagn 2014;16(2):145-158 doi:10.1016/j.jmoldx.2013.11.005 117 Itzykson R, Thépot S, Quesnel B, et al Prognostic factors for response and overall survival in 282 patients with higher-risk myelodysplastic syndromes treated with azacitidine Blood 2011;117(2):403-411 doi:10.1182/blood-2010-06-289280 118 Montalban-Bravo G, Garcia-Manero G Myelodysplastic syndromes: 2018 update on diagnosis, risk-stratification and management Am J Hematol 2018;93(1):129-147 doi:10.1002/ajh.24930 119 List A, Ebert BL, Fenaux P A decade of progress in myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion Leukemia 2018;32(7):14931499 doi:10.1038/s41375-018-0029-9 120 Rajkumar S, Greipp PR, Jacobus S, et al Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomised controlled trial Lancet Oncol 2010;11(1):29-37 doi:10.1016/S1470-2045(09)70284-0 121 Santini V, Schemenau J, Levis A, et al Can the revised IPSS predict response to erythropoietic-stimulating agents in patients with classical IPSS low or intermediate-1 MDS? Blood 2013;122(13):2286-2288 doi:10.1182/blood-2013-07-512442 122 Saba H, Rosenfeld C, Issa JP, et al First Report of the Phase III North American Trial of Decitabine in Advanced Myelodysplastic Syndrome (MDS) Blood 2004;104(11):67 doi:10.1182/blood.V104.11.67.67 123 Greenberg PL, Sun Z, Miller KB, et al Treatment of myelodysplastic syndrome patients with erythropoietin with or without granulocyte colony-stimulating factor: results of a prospective randomized phase trial by the Eastern Cooperative Oncology Group (E1996) Blood 2009;114(12):2393-2400 doi:10.1182/blood-2009-03-211797 124 Zamora-Pérez E, Lopez-Karpovitch X Factores predictivos de respuesta hematológica en adultos síndrome mielodisplásico (SMD) tratados ciclosporina A (CSA) Gac Med Mex 2015;151(3):345 125 Park S, Grabar S, Kelaidi C, et al Predictive factors of response and survival in myelodysplastic syndrome treated with erythropoietin and GCSF: the GFM experience Blood 2008;111(2):574-582 doi:10.1182/ blood-2007-06-096370 126 Naqvi K, Garcia-Manero G, Sardesai S, et al Association of Comorbidities With Overall Survival in Myelodysplastic Syndrome: Development of a Prognostic Model JCO 2011;29(16):2240-2246 doi:10.1200/JCO.2010.31.3353 127 Jädersten M, Malcovati L, Dybedal I, et al Erythropoietin and granulocyte-colony stimulating factor treatment associated with improved survival in myelodysplastic syndrome J Clin Oncol 2008;26(21):3607-3613 doi:10.1200/JCO.2007.15.4906 128 Benton C, Khan M, Sallman D, et al Prognosis of patients with intermediate risk IPSS‐R myelodysplastic syndrome indicates variable outcomes and need for models beyond IPSS‐R American journal of hematology Published online 2018 doi:10.1002/ajh.25234 129 Kantarjian H, Issa JPJ, Rosenfeld CS, et al Decitabine improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study Cancer 2006;106(8):1794-1803 doi:10.1002/ cncr.21792 130 Lee BH, Kang KW, Jeon MJ, et al Comparison between 5-day decitabine and 7-day azacitidine for lower-risk myelodysplastic syndromes with poor prognostic features: a retrospective multicentre cohort study Sci Rep 2020;10(1):39 doi:10.1038/s41598-019-56642-1 Phụ lục PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên:……………………………………………………………… Mã bệnh nhân:………… …………… Mã số lưu trữ:………………… Tuổi:…… Giới:…… Địa chỉ:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… SĐT liên hệ:…………………………………………… …………… Thời điểm chẩn đoán:…………………………………… …………… Chẩn đoán:……………………………………………………….…… Phác đồ điều trị:……………………………….…………… ………… 10 Còn sống/ Đã tử vong: …………… (Nếu tử vong thời điểm nào) 11 Thời gian sống thêm toàn bộ:…….… tháng 13 Tái phát/ Khơng tái phát:……… (Nếu tái phát thời điểm nào) 14 Thời gian tái phát:….…… tháng 15 Đặc điểm lâm sàng: Thiếu Xuất Nhiễm máu huyết trùng Gan to Lách to Sút cân Hạch ngoại vi Bệnh kèm 16 Đặc điểm cận lâm sàng: Tủy xương Ngoại vi HBG SLTC SLBCTT (g/L) (G/L) (G/L) Blast NV (%) SLTBT (G/L) Blast TX RLHC RLBC RLTC (%) 17 Xét nghiệm di truyền: Karyotype Đa tổn Thêm NST Mất NST thương Bất thường khác Kết FISH del(5q) del(7q) del(20q) TET2 Kết qu ả 18 Diễn biến đợt điều trị Đợt điều trị Chỉ số HBG (g/L) SLTC (G/L) SLBCTT (G/L) Blast NV (%) Blast TX (%) RLHC RLBC RLTC Mã bệnh Mã bệnh Mã bệnh Mã bệnh Mã bệnh án án án án án Phụ lục MỘT SỐ HÌNH ẢNH SINH THIẾT TỦY XƢƠNG CỦA BỆNH NHÂN HCRLST Hình ảnh rối loạn tế bào máu ngoại vi (Ha Thi N 79 tuổi, Hà Nội) Hình ảnh Alip sinh thiết tuỷ xương (Ha Thi N 79 tuổi, Hà Nội) Một số hình ảnh tế bào rối loạn hình thái tủy đồ (Doan Thi T 79 tuổi, Lai Châu) Phụ lục MỘT SỐ HÌNH ẢNH KARYOTYPE TẾ BÀO TỦY XƢƠNG CỦA BỆNH NHÂN HCRLST del(5q) Bệnh nhân Ly Thi H 76 tuổi, Hà Nội; bất thường del(5q) Bệnh nhân Nguyen Thi Hong H 56 tuổi, Phú Thọ; đa tổn thương NST Phụ lục MỘT SỐ HÌNH ẢNH FISH TẾ BÀO TỦY XƢƠNG CỦA BỆNH NHÂN HCRLST Bệnh nhân Ly Thi H 76 tuổi, Hà Nội; bất thường del(5q) Bệnh nhân Nguyen Van D 61 tuổi, Nam Định; bất thường del(20q) Phụ lục MỘT SỐ HÌNH ẢNH NGS CỦA BỆNH NHÂN HCRLST Bệnh nhân Chu Van L 72 tuổi, Bắc Giang; đột biến gen DNMT3A: c.2185C>T, p.R729W Bệnh nhân Le Thi K 75 tuổi, Lào Cai; đột biến gen TET2: c.3732_3733delCT, p.Y1245Lfs*22 Phụ lục PHƢƠNG PHÁP THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHÂN TÍCH NST VÀ FISH TẠI KHOA DI TRUYỀN – SHPT, VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG Phương pháp thực kỹ thuật phân tích NST - Ngày 1: Nuôi cấy tế bào - Dịch tủy xương ni cấy vịng 24 tủ ấm 37oC - Môi trường nuôi cấy bao gồm ml RPMI 1640, 1,5 ml Marrow Max Bone, 1,5 ml huyết thai bê (FBS) - Ngày 2: Thu hoạch tế bào - Chuẩn bị dung dịch nhược trương KCl 0,075M để tủ ấm 37 oC trước thu hoạch - Chuẩn bị dung dịch Carnoy II theo tỉ lệ Methanol : Acid Acetic =3:1 - Cho 50 µl Colcemid vào ống nuôi cấy, trộn để tủ ấm 10 phút - Ly tâm với tốc độ 1000 vòng/phút phút, hút bỏ dịch giữ lại 1-2 ml dịch cặn - Thêm 6-8 ml dung dịch KCl 0,075M sau trộn đều, để tủ ấm vòng 25 phút - Bổ sung vào ống nuôi cấy 1-2 ml dung dịch Carnoy II, trộn đều, ly tâm 1000 vòng/phút phút, hút bỏ dịch - Thêm vừa đủ 8-10 ml Carnoy II, trộn để nhiệt độ phòng 10 phút - Ly tâm 1000 vòng/ phút phút, hút bỏ dịch nổi, giữ lại 12ml dịch cặn - Lặp lại thao tác rửa Carnoy II khoảng lần - Cuối pha loãng dịch cặn thành huyền dịch theo tỉ lệ 1:10 để nhỏ tiêu - Sau nhỏ tiêu bản, tiến hành nhuộm Giemsa để đọc sơ băng G để phân tích Karyotype bệnh nhân Phương pháp thực kỹ thuật FISH Kỹ thuật lai huỳnh quang ngun tắc sử dụng đoạn dị có gắn huỳnh quang nhằm đánh dấu bất thường, sở xác định bất thường có tế bào tương bào bệnh lý Kỹ thuật tiến hành cụ thể sau: - Ngày - Kiểm tra lam, chọn lam sạch, ghi tên tuổi mã số lam - Nhỏ huyền dịch lên lam kính (Huyền dịch thu hoạch từ dịch tủy xương trực tiếp sau lấy mẫu sau nuôi cấy 24 giờ) - Đánh dấu vùng tế bào có mật độ phù hợp bút kim cương - Chuẩn bị máy lai FISH: Bật máy 30 phút trước sử dụng - Xịt nước vào giấy thấm giữ ẩm - Cài đặt máy chế độ: 75oC/5 phút 37oC/20h - Chuyển Probe hóa chất FISH khỏi tủ -20oC, rã đơng nhiệt độ phịng Vortex spin nhẹ - Mix Probe hóa chất FISH theo tỉ lệ: 1µl Probe + 7µl LSI Buffer + 2µl nước cất / lam - Votex spin nhẹ - Nhỏ 10µl dd Probe vào vùng đánh dấu, gắn lamen 22x22 (mm) - Dán kín xung quanh vùng lai keo dán Cement Rubber - Đăt lam vào máy lai FISH, khởi động máy - Ngày - Chuẩn bị bể điều nhiệt 75oC - Đặt cóng đựng dung dịch rửa (0,3%NP40) trước 30 phút - Tháo bỏ lamen - Nhúng lam vào dd rửa phút, lắc tay - Chuyển lam qua dd rửa (0,1%NP40) phút nhiệt độ phòng - Thấm nước sau lưng cạnh lam - Để khô 3-10 phút - Nhỏ 10µl DAPI lên vùng đánh dấu, gắn lamen 22x22 (mm) - Để tủ -20oC vài tiếng trước phân tích - Lưu ý: Các thao tác từ bước mix Probe Buffer trở phải đảm bảo thực tránh ánh sáng - Các Probe đƣợc sử dụng cho kỹ thuật FISH - XL 20q12/20qter phát del(20q) - XL TET2 phát del(4q24) - XL 5q31/5q33 phát del(5q) - XL 7q22/7q36 phát del(7q) ... trị nhóm bệnh nhân hội chứng rối loạn sinh tủy Chính chúng tơi nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm kết số phác đồ điều trị hội chứng rối loạn sinh tủy Bệnh viện Bạch Mai. .. Viện Huyết học Truyền máu Trung ương? ?? với mục tiêu: Phân tích số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mắc hội chứng rối loạn sinh tủy Đánh giá kết điều trị phác đồ điều trị hỗ trợ phác đồ. .. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực trung tâm bệnh lý huyết học di truyền phân tử hai bệnh viện gồm: - Trung tâm Huyết học Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai 39 - Khoa Bệnh máu tổng hợp khoa Di truyền