NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, xét NGHIỆM và điều TRỊ BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU cầu HUYẾT KHỐI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2014 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - TNG VN GIP Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu hut khèi t¹i BƯnh viƯn B¹ch Mai 2014-2017 Chun ngành : Huyết học - Truyền máu Mã số : NT.62722501 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Minh Phương HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AMDAMTS-13 : A disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type motif, member 13 APTT : Activated Partial Thrombopastil DIC : Disseminated intravascular coagulation HUS : Hemolytic-uremic syndrome MAHA : Microangiopathic hemolytic anemia PEX : Plasma exchange PT : Prothrombin Time TTP : Thrombotic thrombocytopenic purpura (Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối) vWF : Von Willebrand factor PEX : Plasma Exchange (Thay huyết tương) C : Giá trị trung bình SD : Độ lệch chuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử bệnh 1.2 Đặc điểm dịch tễ học 1.2.1 Tuổi, giới tính, chủng tộc .4 1.2.2 Tỷ lệ tử vong 1.2.3 Tần suất mắc bệnh 1.3 Cơ chế sinh lý bệnh .6 1.3.1 Quá trình chuyển hóa điều hòa vWF 1.3.2 Cơ chế sinh bệnh TTP 1.3.3 Một số giả thuyết khác 1.3.4 Các nguyên nhân gây thiếu hụt ADAMTS13 1.4 Phân loại TTP 10 1.4.1 TTP bẩm sinh .10 1.4.2 TTP mắc phải .10 1.5 Chẩn đoán TTP 11 1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng .11 1.5.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 11 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 13 1.6 Các biện pháp điều trị TTP .16 1.6.1 Điều trị TTP mắc phải 16 1.6.2 Điều trị TTP di truyền 18 1.6.3 Đánh giá hiệu điều trị 19 1.6.4 Biện pháp thay huyết tương (PEX: Plasma Exchange) 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 23 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .23 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .24 2.2.4 Nội dung nghiên cứu biến số nghiên cứu 24 2.2.5 Các tiêu chuấn sử dụng nghiên cứu 25 2.2.6 Phác đồ điều trị TTP nghiên cứu 26 2.2.7 Quy trình nghiên cứu 27 2.2.8 Quy trình kỹ thuật PEX khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai 28 2.3 Xử lý số liệu 34 2.4 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG KẾT QUẢ .35 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Phân bố theo giới 35 3.1.2 Phân bố theo tuổi 35 3.1.3 Đặc điểm thời gian từ bị bệnh đến nhập viện thời gian từ nằm viện đến lần PEX .36 3.2 Đặc điểm lâm sàng TTP .36 3.2.1 Tiền sử 36 3.2.2 Triệu chứng khởi phát bệnh 37 3.2.4 Đặc điểm xuất huyết 38 3.2.5 Sốt 39 3.2.6 Vàng da 40 3.2.7 Triệu chứng thần kinh 40 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng TTP .41 3.3.1 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi .41 3.3.2 Đặc điểm đông máu .45 3.3.3 Đặc điểm sinh hóa máu .46 3.4 Đánh giá hiệu điều trị TTP biện pháp PEX .48 3.4.1 Đặc điểm PEX 48 3.4.2 Đánh giá hiệu biện pháp điều trị PEX 49 3.4.3 Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị 53 3.4.4 So sánh phương pháp PEX: tách huyết tương lọc huyết tương .54 3.4.5 Một số biến chứng PEX .56 Chương BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .57 4.1.1 Đặc điểm giới 57 4.1.2 Đặc điểm tuổi 57 4.1.3 Đặc điểm thời gian từ bị bệnh đến nhập viện thời gian từ nằm viện đến lần PEX .57 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TTP 58 4.2.1 Các đặc điểm lâm sàng TTP 58 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng TTP 61 4.3 Đánh giá kết điều trị phương pháp PEX 66 4.3.1 Đặc điểm PEX 66 4.3.2 Đánh giá kết điều trị 67 4.3.3 Bước đầu đánh giá hiệu điều trị phương pháp PEX .69 4.3.4 Biến chứng PEX 70 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng TTP .11 Bảng 1.2 Phác đồ xét nghiệm .12 Bảng 1.3 Chẩn đoán phân biệt TTP .16 Bảng 2.1 Phân loại thiếu máu 25 Bảng 2.2 Phân loại tiên lượng bệnh nặng theo CSS 25 Bảng 3.1 Phân bố theo giới 35 Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi 35 Bảng 3.3 Thời gian từ bị bệnh đến nhập viện thời gian từ nằm viện đến lần PEX 36 Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử 36 Bảng 3.5 Triệu chứng khởi phát bệnh 37 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số triệu chứng chẩn đoán 37 Bảng 3.7 Đặc điểm xuất huyết .38 Bảng 3.8 Các mức độ sốt .39 Bảng 3.9 Phân loại mức độ theo CSS 41 Bảng 3.10 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi 41 Bảng 3.11 Phân loại thiếu máu .42 Bảng 3.12 Đặc điểm thiếu máu theo số MCV 42 Bảng 3.13 Đặc điểm thiếu máu theo số MCHC .42 Bảng 3.14 Đặc điểm thiếu máu theo số RDW .43 Bảng 3.15 Xét nghiệm Coombs 43 Bảng 3.16 Mảnh vỡ hồng cầu 43 Bảng 3.17 Đặc điểm tiểu cầu .44 Bảng 3.18 Đặc điểm bạch cầu 44 Bảng 3.19 Đặc điểm tủy đồ 44 Bảng 3.20 Đặc điểm số đông máu 45 Bảng 3.21 Phân lớp số đông máu 45 Bảng 3.22 Đặc điểm sinh hóa máu .46 Bảng 3.23 Đặc điểm số bilirubin 46 Bảng 3.24 Đặc điểm số LDH 47 Bảng 3.25 Đặc điểm chức thận 47 Bảng 3.26 Đánh giá theo CSS 48 Bảng 3.27 Đặc điểm PEX .48 Bảng 3.28 Tỷ lệ đáp ứng điều trị 49 Bảng 3.29 Thay đổi tiểu cầu sau trình PEX 49 Bảng 3.30 Thay đổi LDH 50 Bảng 3.31 Thay đổi creatinine sau trình PEX .51 Bảng 3.32 Thay đổi bilirubin sau trình PEX 51 Bảng 3.33 Thay đổi huyết sắc tố sau trình PEX 52 Bảng 3.34 Thay đổi triệu chứng thần kinh sau trình PEX .52 Bảng 3.35 Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị .53 Bảng 3.36 So sánh số đặc điểm nhóm tách huyết tương lọc huyết tương .54 Bảng 3.37 Đáp ứng điều trị 55 Bảng 3.38 Số lần PEX nhóm đáp ứng điều trị 55 Bảng 3.39 Một số biến chứng PEX 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ xuất huyết 38 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sốt 39 Biểu đồ 3.3 Vàng da .40 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ có triệu chứng thần kinh 40 Biểu đồ 3.5 Thay đổi tiểu cầu qua lần PEX 50 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Nguyên lý dùng màng lọc PEX 20 Sơ đồ 1.2: Nguyên lý tách ly tâm PEX 20 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 28 ĐẶT VẤN ĐỀ TTP (ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối) gọi hội chứng Moschocowitz mô tả vào năm 1925 với biểu lâm sàng điển hình “ngũ chứng”: giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vi mạch, rối loạn thần kinh, suy thận sốt [1] TTP bệnh lý gặp với tần suất -11/1000.000 người năm, tỷ lệ nữ gặp nhiều nam, thường gặp người da đen (> lần người da trắng) [2] Trước đây, 90% bệnh nhân tử vong sau chẩn đoán xác định kết giải phẫu bệnh cho thấy có huyết khối vi mạch [3] Trong khoảng 30 năm qua có nhiều tiến hiểu biết chế bệnh sinh TTP Các nghiên cứu đồng thuận cho chế bệnh sinh TTP thiếu hụt enzym phân hủy yếu tố Von Willebrand (VWF) gọi ADAMTS13 (A Disintegrin and metalloprotei-nase with a thrombospondin type motif, member 13) [4] Khi thiếu hụt enzym dẫn tới phân tử Von Willebrand tạo từ tế bào nội mô vi mạch không cắt có kích thước lớn làm tăng khả ngưng kết tiểu cầu tạo thành huyết khối vi mạch Trong TTP bẩm sinh (USS: Shulman Syndrome Upshaw) khiếm khuyết di truyền gen ADAMTS13 dẫn tới thiếu hụt nghiêm trọng emzym ADAMTS13 Trong TTP mắc phải giảm hoạt động ADMATS13 tự kháng thể có chất IgG trực tiếp chống lại ADAMTS13 [5] Ngày với việc chẩn đoán bệnh xác nhanh chóng đời liệu pháp thay huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange) – liệu pháp đầu tay điều trị TTP, giảm tỉ lệ tử vong đáng kể từ 90% xuống 25% [6] TTP đặc trưng với triệu chứng: giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu vi mạch, rối loạn thần kinh, suy thận sốt, biểu 89-99% bệnh nhân [2] Tuy nhiên đa số trường hợp không biểu đầy đủ rõ ràng triệu chứng chờ đầy đủ triệu chứng muộn hầu hết bệnh nhân tử vong thời điểm Do đó, cần triệu chứng: giảm tiểu cầu khơng giải thích thiếu máu tan máu vi mạch thiết lập chẩn đốn TTP từ bắt đầu tiến hành PEX điều trị tích cực Đã có nhiều tài liệu nước đề cập đến vấn đề này, Việt Nam Vì để giúp ích cho cơng tác chẩn đốn điều trị hiệu bệnh, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Bệnh viện Bạch Mai Mô tả điều trị bước đầu đánh giá kết điều trị có sử dụng phương pháp thay huyết tương (PEX) 62 Để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt với bệnh lý máu khác đặc biệt trường hợp ác tính gây thiếu máu giảm tiểu cầu số trường hợp làm tủy đồ có giá trị quan trọng đánh giá sinh máu tủy Trong 18 trường hợp làm có 12 trường hợp tủy tăng sinh, trường hợp tủy sinh máu bình thường trường hợp cho hình ảnh rối loạn sinh tủy Điều phù hợp với chế bệnh sinh TTP hình ảnh tủy với trưởng thành biệt hóa dòng tế bào bình thường, tăng sinh dòng hồng cầu tiểu cầu để bù đắp số lượng ngoại vi [48] 4.2.2.5 Đặc điểm đông máu Xét nghiệm đơng máu 23 bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi nhận thấy, giá trị trung bình PT, rAPTT, Fibirnogen, D-Dimer 86,44 ; 0,99 ; 3,03 ; 4,08 Gặp trường hợp có PT giảm < 70% trường hợp APTT kéo dài, trường hợp fibrinogen giảm < g/l, D-dimer tăng tất trường hợp không gặp trường hợp đủ điểm chẩn đoán DIC Điều phù hợp với chế bệnh sinh TTP, D-dimer tăng nguyên nhân tan máu gây lên Kết tương tự với nghiên cứu Shepard W, Fishleder A [42] Xét nghiệm đơng máu có giá trị quan trọng chẩn đoán phân biệt TTP với DIC rối loạn đông máu nặng gây giảm tiểu cầu khác hội chứng HIT 4.2.2.6 Đặc điểm tan máu với số bilirubin LDH Tan máu triệu chứng điển hình TTP, đặc điểm tan máu TTP tan máu vi mạch (MAHA) nguyên nhân hồng cầu bị vỡ qua lòng mạch bị hẹp gây huyết khối tiểu cầu Trong nghiên cứu chúng tôi, tất 23 bệnh nhân tăng bilirubin toàn phần bilirubin gián tiếp với giá trị trung bình 54,19 ± 25,13 (umol/l) 42,40 ± 21,82 63 (umol/l) Trong tăng thành phần bilirubin gián tiếp chủ yếu, với trị số Bilirubin gián tiếp/Toàn phần 0,77 LDH tăng dấu ấn đặc trưng TTP nguyên nhân chủ yếu tan máu tăng giải phóng từ mơ bị hỏng thiếu máu tổ chức tim, hệ xương LDH tăng hầu hết bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi với giá trị trung bình 1044,30 ± 362,71 (U/l) So sánh giá trị LDH Bilirubin với số nghiên cứu khác, nghiên cứu có kết tương tự: Tác giả Kremer Hovinga JA ( 1995 -2015) [43] Shepard W, Fishleder A (1991) [42] Levandovsky ( 2008) [45] Nghiên cứu N 78 40 178 23 LDH (mean) 1522 1358 630 1044,3 Bilirubi n (Mean) 46,17 42,4 4.2.2.7 Đặc điểm chức thận Suy thận TTP suy thận trước thận nguyên nhân thiếu máu huyết khối vi mạch dẫn tới giảm tưới máu thận làm suy giảm chức lọc cầu thận Giá trị trung bình creatinine ure nhóm nghiên cứu chúng tơi 96,87 ± 23,18 (µmol/l) 8,54 ± 3,36, giá trị tăng nhẹ Trong số 23 bệnh nhân nghiên cứu có (26,1%) bệnh nhân có creatinine tăng, 16 (69,6%) bệnh nhân có ure tăng Không gặp trường hợp phải lọc máu cấp cứu So với nghiên cứu khác, nghiên cứu giá trị thấp nhiên mức độ tăng creatinine mức tăng nhẹ hầu hết bệnh nhân khơng có định lọc máu 64 Tác giả Kremer Hovinga JA ( 1995 -2015) [43] Shepard W, Fishleder A (1991) [42] Nghiên cứu N 78 40 23 Creatinin (mean) 114,9 132,6 96,87 4.3 Đánh giá kết điều trị phương pháp PEX TTP cấp cứu y khoa dẫn đến tử vong không bắt đầu điều trị thích hợp nhiên với điều trị thích hợp, tích cực tỷ lệ chữa khỏi lên tới 90 % Trong PEX liệu pháp đầu tay triều trị, giảm tỉ lệ vong xuống đáng kể từ 90% xuống 20% [6] Nghiên cứu tiến hành 23 bệnh nhân chẩn đoán TTP điều trị PEX từ đầu kết hợp với dùng corticoid 1-2mg/kg 4.3.1 Đặc điểm PEX Trong TTP tiến hành hàng ngày, với thể tích PEX 40-60ml/kg cân nặng (1,0-1,5 thể tích huyết tương bệnh nhân) Dựa vào số lượng tiểu cầu, LDH, triệu chứng thần kinh cân nhắc số lần trao đổi hay thể tích huyết tương cần trao đổi Trong nghiên cứu dịch thay để trao đổi huyết tương tươi đông lạnh Tống số lần PEX 23 bệnh nhân nghiên cứu 211 lần, với trung bình số lần trao đổi/ bệnh nhân 9,11 ± 7,22 , thấp nhấp nhiều 30 lần Lượng huyết tương thay lọc trung bình 3478,9 ml/ lần 73,06 ml/kg/ lần Như số lần PEX lớn, nhiều bệnh nhân phải trao đổi nhiều lần đáp ứng điều trị Vì việc điều trị cần diễn liên tục, kiên trì Trong nghiên cứu Lewandosky số lần PEX trung bình lần, thể tích huyết tương trung bình thay 4200 ml [42] tương tự nghiên cứu 65 4.3.2 Đánh giá kết điều trị 4.3.2.1 Tỷ lệ đáp ứng điều trị Bệnh nhân đáp ứng điều trị tiểu cầu mức bình thường 150 G/l trong, LDH bình thường, triệu chứng thần kinh, lâm sàng cải thiện Trong 23 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bỏ điều trị lý kinh tế triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cải thiện Tỷ lệ đáp ứng điều trị nghiên cứu 77,27 % So sánh với nghiên cứu khác tỷ lệ đáp ứng điều trị nghiên cứu thấp nguyên nhân bệnh nhân đến viện tình trạng nặng, việc chẩn đốn sớm khó khăn so với nước khác Tuy nhiên nhận thấy PEX đem hiệu lớn việc điều trị TTP giảm tỷ lệ tử vong xuống đáng kể so với trước Tác giả Kremer Hovinga JA ( 1995 -2015) [43] Shepard W, Fishleder A (1991) [42] Levandovsky ( 2008) [45] Serdal Korkmaz CS ( 2013) Nghiên cứu N CR % 78 40 178 163 23 87 68 84 85,3 77,27 4.3.2.2 Đánh giá thay đổi số yếu tố sau trình PEX PEX có tác dụng loại bỏ kháng thể kháng ADAMTS13, đồng thời bổ sung ADAMTS13 có tác dụng điều trị bệnh Sự thay đổi tiểu cầu sau PEX: giá trị tiểu cầu tăng lên sau PEX giá trị có ý nghĩa thống kê P < 0,05 nhóm đáp ứng điều trị không đáp ứng điều trị Sự thay đổi LDH, creatinin, Bilirubin TP, Hemoglobin sau PEX: giảm sau PEX, giá trị có ý nghĩa thơng kê P < 0,05 với nhóm đáp ứng điều trị 66 khơng có ý nghĩa thống kê với P> 0,05 nhóm khơng đáp ứng điều trị Đặc biệt triệu chứng thần kinh cải thiện rõ rệt sau trình PEX Sau trình PEX, bệnh nhân hồi phục hồn tồn khơng có biểu nhóm đáp ứng điều trị Như PEX có tác dụng rõ rệt việc cải thiện triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đồng thời việc theo dõi số lượng tiểu cầu, LDH, Blirubin, Creatinin, triệu chứng thần kinh có ý nghĩa quan trọng việc đánh giá đáp điều trị để có kế hoạch điều trị hợp lý 4.3.2.3 Đánh giá số yếu tố liên quan với đáp ứng điều trị Thời gian đến bệnh nhân PEX số triệu chứng nhóm đáp ứng điều trị thấp so với nhóm khơng đáp ứng Bệnh nhân chẩn đốn sớm tiến hành PEX kịp thời khả đáp ứng điều trị tốt Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa với p > 0,05, cỡ mẫu chúng tơi thấp Lượng huyết sắc tố nhóm bệnh nhân nhóm đáp ứng điều trị cao so với nhóm khơng đáp ứng điều trị Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, nguyên nhân cỡ mẫu, bệnh nhân truyền máu Không có khác biệt số tiểu cầu, Bilirubin, Creatinin, Ure nhóm đáp ứng điều trị khơng đáp ứng điều trị Điều tương tự nghiên cứu Levandovsky tiến hành 2008 với cỡ mẫu nghiên cứu 178 [45] Điểm CSS nhóm đáp ứng điều trị thấp so với nhóm khơng đáp ứng điều trị Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 67 LDH nhóm đáp ứng điều trị thấp so với nhóm khơng đáp ứng điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều khác với kết nghiên cứu Levandovsky tiến hành năm 2008 Số lần PEX nhóm điều trị cao so với nhóm khơng đáp ứng điều trị Như bệnh nhân PEX nhiều lần hội đáp ứng điều trị cao 4.3.3 Bước đầu đánh giá hiệu điều trị phương pháp PEX PEX có phương pháp :  Tách huyết tương: Tách loại bỏ thể tích lớn huyết tương thể thay huyết tương dịch thay phù hợp Việc phân tách thực phương pháp ly tâm  Lọc huyết tương: biện pháp dùng lọc có diện tích lỗ lọc tương đối lớn để tách lượng huyết tương có gắn độc tố thành phần cần loại bỏ Sau lượng thay dịch huyết tương thay 4.3.3.1 Đánh giá số đặc điểm nhóm PEX: Tách huyết tương lọc huyết tương Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân phân bố ngẫu nhiên vào tách huyết tương lọc huyết tương bệnh nhân nhóm tách huyết tương bệnh nhân nhóm lọc huyết tương bệnh nhân lại bị loại khỏi nhóm vừa sử dụng phương pháp tách lọc huyết tương Các bệnh nhân điều trị nội khoa Đánh giá số đặc điểm điểm CSS, tiểu cầu, hemoglobin, LDH, số triệu chứng Bilirubin toàn phần hai nhóm tách huyết tương lọc huyết tương chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt, với giá trị P > 0,05 4.3.3.2 Đánh giá điều trị hai nhóm PEX: tách lọc huyết tương  Tỷ lệ đáp ứng điều trị: 68 Với lần PEX phương pháp lọc, số trường hợp đáp ứng điều trị chiếm 87,5 % Với lần tách huyết tương, số trường hợp đáp ứng điều trị 6, chiếm 66,7% Như nhận thấy với phương pháp lọc cho tỷ lệ đáp ứng điều trị cao Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với P > 0,05  Số lần PEX: Số lần PEX trung bình phương pháp tách 5,16 lần thấp so với phương pháp lọc huyết tương ( 10,43 lần) Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với P > 0,05  Hiện chưa có nghiên cứu giới Việt Nam so sánh hiệu điều trị phương pháp Do cỡ mẫu thấp, có yếu tố nhiễu q trình nghiên cứu nhóm bước đầu chúng tối nhận thấy tỷ lệ đáp ứng điều trị phương pháp lọc huyết tương cao khơng có khác biệt số lần PEX nhóm 4.3.4 Biến chứng PEX Trong nghiên cứu chúng tôi, tổng số 211 lần PEX tai biến bệnh nhân chủ yếu ban dị ứng có 22 trường hợp chiếm 10,42 %, có trường hợp nhiễm khuẩn catheter chiếm 1,42%, ngồi chúng tơi khơng gặp biến chứng nghiêm tụt huyết áp, sốc phản vệ, khó thở, phù phổi KẾT LUẬN Với nghiên cứu 23 bệnh nhân chẩn đoán TTP bệnh viện Bạch Mai, xin rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TTP:  Khơng có khác biệt giới tỷ lệ mắc bệnh tron nhóm nghiên cứu chúng tơi, lứa tuổi gặp chủ yếu trung niên độ tuổi lao động  Có 26,1% bệnh nhân có đủ triệu chứng chẩn đoán, thường khởi phát ban đầu với triệu chứng thần kinh xuất huyết 69  Đặc điểm thiếu máu chủ yếu thiếu máu mức độ vừa, kích thước hồng cầu bình thường, bình sắc Lượng huyết sắc tố trung bình 83,65 ± 11.18 (g/l)  Có 95,7% có xuất huyết xuất huyết da chủ yếu Số lượng tiểu cầu trung bình 15.8 ± 10.16  Đặc điểm suy thận: mức độ nhẹ, với số creatinine ure tăng nhẹ  Đặc điểm sốt: Sốt mức độ vừa nhẹ ( 90%)  Các bệnh nhân đến viện thường mức độ nặng triệu chứng thần kinh Kết điều trị có sử dụng phương pháp thay huyết tương:  Tỷ lệ đáp ứng điều trị 72,27%  Trong nhóm nghiên cứu bước đầu nhận thấy trao đổi huyết tương phương pháp lọc huyết tương cho tỷ lệ đáp ứng điều trị cao so với phương pháp tách huyết tương khơng có khác biệt số lần trao đổi huyết tương nhóm  Chưa thấy mối tương quan tỷ lệ đáp ứng điều trị với thang điểm CSS, tiểu cầu, mức độ thiếu máu, mức độ suy thận mức độ nặng triệu chứng thần kinh KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Moschcowitz E (1925) An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: an undescribed disease Arch Intern Med, 36 (1), 80-93 George JN (2006) Thrombotic thrombocytopenic purpura N Engl J Med 2006, 354 (1927-1935), Scully et all (2014) How I treat thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical haemolytic uraemic syndrome Br J Haematol, 164 (6), 759766 M Scully, Yarranton, H., Liesner, R., Cavenagh, J.,Hunt, B., Benjamin, S., Bevan, D., Mackie, I &Machin, S (2008) Regional UK TTP registry:correlation with laboratory ADAMTS 13 analysis and clinical features British Journal of Haemato-logy, 142, 819–826 Y Fujimura, Matsumoto, M., Isonishi, A., Yagi,H., Kokame, K., Soejima, K., Murata, M &Miyata (2011) Natural history of UpshawSchulman syndrome based on ADAMTS13 gene analysis in Japan Journal of Thrombosis and Haemostasis Journal of Thrombosis and Haemostasis, (1), 283–301 Zheng XL et al (2004) (2004) Effec of plasma exchange on plasma ADAMTS13 metalloprotease activity, inhibitor level and clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura Blood, 24, 4043-4049 Ultmann JE Amorosi EL (1966) Thrombotoc thrombocytopenic purpura: report of 16 cases and review of the literature Medicine (Baltimore), 45 (139–59), Pierce M Schulman I, Lukens A, Currimbhoy Z (1960) A factor in normal human plasma required for platelet production; chronic thrombocytopenia due to its deficiency Blood 1960, 16, 943 -957 Upshaw JD (1978) Congenital deficiency of a factor in normal plasma that reverses microangiopathic hemolysis and thrombocytopenia N Engl J Med 1978, 298, 1350-1352 10 Sadler JE George JN, Lämmle B (2002) Platelets: thrombotic thrombocytopenic purpura Hematology (Am Soc Hematol Educ Program, 315-334 11 Moake JL (2002) Thrombotic microangiopathies N Engl J Med 1978, 347 (589-600), 12 Rudy CK Moake JL, Troll JH, Weinstein MJ, Colannino NM, Azocar NM, Seder RH, Hong SL, Deykin D (1982) Unusually large plasma factor VIII: von Willebrand factor multimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura N Engl J Med, 307, 1432-1435 13 Sumiyoshi A Asada Y, Hayashi T, Suzumiji J, Kaketani K (1985) Immunochemistry of vascular lesions in thrombotic thrombocytopenic purpura, with special references to factor VIII related antigen Thromb Res, 38, 469-479 14 Robles R Furlan M, Lämmle B (1996) Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis Blood, 87, 4223-4234 15 Nichols WC Levy GG, Lian EC, Foroud T, Mc Clintick JN, Mc Gee BM, Yang AY, Siemieniak DR, Stark KR, Gruppo R, Sarod R, Shurin SB, Chandrasekaran V, Stabler SP, Sabio H, Bouhassira EE, Upshaw JD Jr, Ginsburg D, Tsaï HM (2001) Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura Nature, 488-494 16 Robles R Furlan M, Galbusera M, Remuzzi G, Kyrle PA, Brenner B, Krause M, Scharrer I, Aumann V, Mittler U, Solenthaler M, Lämmle B (1998) Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome N Engl J Med 339, 1578–1584 17 Chun-Yet Lian E Tsaï HM (1998) Antibodies to von Willebrand factorcleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura N Engl J Med, 339, 1585-1994 18 Dors N Bouw MC, van Ommen H, Ramakers-van Woerden NL (2009) Thrombotic thrombocytopenic purpura in childhood Pediatr Blood Cancer, 53 (4), 537-542 19 Thomas M Scully M, Underwood M, Watson H, Langley K, Camilleri RS, et al (2014) Thrombotic thrombocytopenic purpura and pregnancy: presentation, management, and subsequent pregnancy outcomes Blood, 124 (2), 211-219 20 Azoulay E Mariotte E, Galicier L, Rondeau E, Zouiti F, Boisseau P (2016) Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopath Lancet Haematol, (5), 237-245 21 Kaye JA Miller DP, Shea K, Ziyadeh N, Cali C, Black C, et al (2004) Incidence of thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome Epidemiology, 15 (2), 208-215 22 Daniel A Arber John P Greer, Bertil Glader, Alan F List, Robert T Means Jr., Frixos Paraskevas, George M Rodgers, John Foerster LWW (2013) Wintrobe's Clinical Hematology, 23 Anthony K Tao Z, Peng Y, Choi H, Nolasco L, Rice L, Moake JL, Dong JF (2006) Novel ADAMTS-13 mutations in an adult with delayed onset thrombotic thrombocytopenic purpura Thromb Res, 4, 1931-1935 24 R.L & Bell Ridolfi, W (1981) Thrombotic thrombocytopenic purpura Medicine (Balti-more), 60, 413-428 25 S.K Vesely, Li, X., McMinn, J.R., Terrell, D.R & George, J.N (2004) , 44, (2004) Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome Transfu-sion, 44, 1149-1158 26 R.F Miller, Scully, M., Cohen, H., Roedling, S., Starke, R., Edwards, S.G & Machin, S.J (2005) Thrombotic thrombocytopaenic purpura in HIV-infected patients .International Journal of STD and AIDS, 16, 538542 27 A Zakarija, Kwaan, H.C.,et all J., Ortel, T.L., Tallman, M.S., Zheng, X.L., Mat-sumoto, M., Fujimura, Y & Bennett (2009) Ticlopidine- and clopidogrel-associated thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) review of clinical, laboratory, epidemiological,and pharmacovigilance findings (1989–1200 28 Beverley J Hunt Marie Scully, Sylvia Benjamin,3 Ri Liesner,4 Peter Rose,5 Flora Peyvandi,6 Betty Cheung,7 Samuel J Machin8 (2012) Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies British Journal of Haematology, 1-13 29 Machin S Taylor CM, Wigmore SJ, Goodship TH (2010) Clinical practice guidelines for the management of atypical haemolytic uraemic syndrome in the United Kingdom Br J Haematol, 148, 37-47 30 M Galbusera, Noris, M & Remuzzi, G (2006) Thrombotic thrombocytopenic purpura–then and now Seminars in Thrombosis and Hemosta-sis, 32, 81-99 31 A.H Loof, van Vliet, H.H & Kappers-Klunne, M.C (2001) Low activity of von Willebrand fac-tor-cleaving protease is not restricted to patients suffering from thrombotic thrombocytopenic purpura British Journal of Haematology, 112, 1087–1088 32 J.C Moore, Hayward, C.P., Warkentin, T.E & Kelton, J.G (2001) Decreased von Willebrand factor protease activity associated with thrombo-cytopenic disorders Blood, 98, 1842–1846 33 George JN Mc Minn JR (2001) Evaluation of women with clinically suspected thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome during pregnancy J Clin Apheresis 27, 641-646 34 Budde U Schneippenheim R, Hassenpflug W, Obser T (2014) Severe ADAMTS-13 deficiency in childhood Semin Hematol, 41, 83-89 35 Cervera R Asherson RA, Piette JC, Font J, Lie JT, Burcoglu A, Lim K, Munoz-Rodriguez FJ, Levy RA, Boue F, Rossert J, Ingelmo M (1998) Catastrophic antiphospholipid syndrome Clinical and laboratory features of 50 patients Medicine (Baltimore), 77, 195-207 36 Bộ y tế (2014) Hội chứng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lý huyết học, 269-274 37 Anand Padmanabhan Joseph Schwartz, Nicole Aqui,3 Rasheed A Balogun,4 Laura Connelly-Smith,5 Meghan Delaney,6 Nancy M Dunbar,7 Volker Witt,8Yanyun Wu,9 and Beth H Shaz (2016) Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresisin Clinical Practice— Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: Journal of Clinical Apheresis, 31, 149-162 38 Ness PM Goel R, Takemoto CM, Krishnamurti L, King KE, Tobian AA (2015) Platelet transfusions in platelet consumptive disorders are associated with arterial thrombosis and in-hospital mortality Blood, 125 (9), 1470 39 S.L Allford, Harrison, P., Lawrie, A.S., Liesner, R.,MacKie, I.J & Machin, S.J (2000) Von Wille-brand factor–cleaving protease activity in con-genital thrombotic thrombocytopenic purpura British Journal of Haematology, 111, 1215-1222 40 MD Joy L Fridey, Adre A Kaplan, MD (2007) indication for therapeutic plasma exchange 41 Winters JL 4Szczepiorkowski ZM, et al (2010) Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis J Clin Apher 25 (3), 83-177 42 Fishleder A Shepard W, Lucas FV, Goormastic M, Bukowski RM (1991) Thrombotic thrombocytopenic purpura treated with plasma exchange or exchange transfusions West J Med 1991 Apr, 154, 410-413 43 Eldor A Rose M (1987) High incidence of relapses in thrombotic thrombocytopenic purpura Am J Med, 83, 437-444 44 Serdal Korkmaz CS (2013) Therapeutic plasma exchange in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: A retrospective multicenter study Transfusion and Apheresis Science, 48 (3), 353-358 45 Levandovsky M CS (2008) Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome (TTP-HUS Hematology and Oncology, 1, 23 46 Kremer Hovinga JA CS (1995-2015) Thrombotic thrombocytopenic purpura: Diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015 Blood Advances 2017, 1, 590 47 Knöbl P CS (1997) Plasma exchange for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura in critically ill patients Intensive Care Med., 23 (1), 44-50 48 George JN (2011) Oncology (Williston Park) ... đốn điều trị hiệu bệnh, thực đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét. .. nghiệm ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Bệnh viện Bạch Mai Mô tả điều trị bước đầu đánh giá kết điều trị có sử dụng phương pháp thay huyết tương (PEX) 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử bệnh. .. chứng lâm sàng TTP “Ngũ chứng” kinh điển - Giảm tiểu cầu: Bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết với đặc điểm xuất huyết giảm tiểu cầu: Xuất huyết da đa hình thái, đa lứa tuổi; xuất huyết niêm mạc; xuất