nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lơ xê mi cấp là bệnh lý ác tính thường gặp nhất của hệ tạo máu.Rối loạn cơ bản của bệnh là sự tăng sinh không kiểm soát được của một hoặcvài dòng tế bào non tại tủy xương

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lơ xê mi cấp là bệnh lý ác tính thường gặp nhất của hệ tạo máu.Rối loạn cơ bản của bệnh là sự tăng sinh không kiểm soát được của một hoặcvài dòng tế bào non tại tủy xương Bệnh lơ xê mi cấp bao gồm lơ xê mi cấpdòng lympho (Acute lymphoblastic leukemia, ALL) và lơ xê mi cấp dòng tủy Bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho là bệnh tăng sinh ác tính trong quá trìnhtạo máu dòng lympho [12] Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhất là trẻ em và ngườilớn tuổi Ở trẻ em gặp nhiều là lơ xê mi lympho cấp, ở người lớn thì tỷ lệ lơ

xê mi tủy cấp nhiều hơn Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ mắc bệnh hàng năm làkhoảng 4 - 6 trường hợp /100000 dân Ở Việt Nam, năm 1986 nghiên cứu củaViện Huyết học – Truyền máu cho thấy khoảng 3 - 4 trường hợp /100000 dân

Có thể do nhiều nguyên nhân mà bệnh nhân ở các vùng xa chưa được pháthiện Theo thống kê thì lơ xê mi cấp là bệnh đứng hàng đầu trong số các bệnh

về máu Cũng theo số liệu tại viện huyết học - truyền máu, từ 1997 – 1999 lơ

xê mi cấp chiếm 38,5% các bệnh máu Nam và nữ đều có thể mắc bệnh [12].Trong bệnh lơ xê mi cấp thường đi khám với các triệu chứng mệt mỏi,hoa mắt, chóng mặt, chán ăn, sốt, đau các xương dài, ức, sườn, đau xươngkhớp nhất là các khớp lớn Bệnh nhân có biểu hiện của các hội chứng: thiếumáu nhiễm trùng, xuất huyết, các biểu hiện lâm sàng thường diễn biến rất cấptính trong vòng khoảng 10 đến 15 ngày Không phải tất cả các bệnh nhân đềuthể hiện đầy đủ các hội chứng trên Có những bệnh nhân chỉ biểu hiện đơnthuần hội chứng thiếu máu tăng dần trong một tháng

Các phương pháp điều trị đang được sử dụng hiện nay là hóa trị liệu,ghép tế bào nguồn sinh máu, sử dụng chế phẩm sinh học và tiến tới bằng liệupháp di truyền Mỗi phương pháp có ứng dụng riêng, để lựa chọn phương

Trang 2

pháp điều trị, các tác giả thấy cần căn cứ vào thể bệnh, tuổi, số lượng bạchcầu, bộ NST.

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về lơ xê mi cấp, nhưng chưa cónhiều báo cáo về bệnh lơ xê mi lympho cấp về đặc điểm lâm sàng và xétnghiệm của ALL Để giúp các thầy thuốc lâm sàng có khái niệm và chẩn đoánsớm bệnh nhân, đồng thời bước đầu tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng Chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho.

2. Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng bệnh và kết quả điều trị.

Trang 3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TẠO MÁU BÌNH THƯỜNG

Bằng các phương pháp thực nghiệm in vivo và nuôi cấy tế bào in intro,

sử dụng các kỹ thuật sinh hóa và miễn dịch hiện đại, hiện nay người ta biếtsinh tế bào máu là một quá trình tăng sinh kèm biệt hóa, xuất xứ từ một tế bàogốc ban đầu gọi là tế bào gốc toàn năng [3], [15] để tạo ra các tế bào chứcnăng thuộc các dòng khác nhau

1.1.1 Vị trí sinh máu

Sinh máu ở người là đỉnh cao của sự tiến hóa, quá trình sinh sản các tếbào máu đạt tới mức hoàn thiện nhất với một cơ chế điều hòa tinh tế nhất Cóthể chia sinh máu ở người thành ba thời kỳ chính 1.Sinh máu trong thời kỳphôi thai, 2.Sinh máu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ em, 3.Cuối cùng là sinh máu ởngười trưởng thành [6], [17]

Ngay từ ngày thứ 8 của phôi, sinh máu đã bắt đầu được hình thành bởicác tiểu đảo Woll-Pander, gọi là sinh máu ở trung bì phôi Từ tuần thứ 4 trở

đi, sinh máu được thực hiện tại trung môi trong phôi mà rõ nhất là ở gan vàlách Đến tháng thứ 3 thì tủy xương, hạch và tuyến ức cũng bắt đầu quá trìnhsinh máu Sinh máu ở thời kỳ phôi thai là một quá trình biệt hóa không ngừng

và rất mạnh mẽ Lúc đầu, ở đâu có một mảnh trung mô thì ở đó có sinh máunhưng dần dần khu trú hẳn ở tủy xương, lách và hạch lympho Các dòng tếbào máu cũng được hoàn thiện dần về số lượng, hình thái, chức năng và cảtính kháng nguyên bề mặt [2], [25]

Sau khi trẻ ra đời khu trú dần ở 3 cơ quan chính, trong đó tủy xương giữ vaitrò chủ yếu Trong những năm đầu của cuộc đời, mỗi dòng tế bào máu cũng

Trang 4

vẫn tiếp tục có những biến đổi quan trọng Số lượng hồng cầu giảm dầnxuống, huyết cầu tố F được thay thế bởi huyết cầu tố A, số lượng thành phầnkháng nguyên bề mặt tế bào máu thay đổi Sự tương quan của các dòng bạchcầu (chủ yếu là bạch cầu hạt và lympho) cũng thay đổi Có thể coi sinh máugiai đoạn sơ sinh và trẻ em là một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đờisống cá thể, là giai đoạn chuyển tiếp tạo ra những yếu tố cần thiết cho cơ thểthích nghi với ngoại cảnh Chính sự biến đổi thích nghi này đã làm cho sinhmáu ở người trưởng thành thật sự đạt tới mức hoàn thiện cao

1.1.2 Vi môi trường tủy xương

Trong cơ thể con người, chỉ duy nhất tủy xương có một vi môi trườngsinh máu hoàn hảo Tổ chức đệm tạo ra vi môi trường sinh máu, bao gồmtoàn bộ các yếu tố tế bào và gian bào cần thiết cho việc sinh máu Tổ chứcđược cấu tạo bởi các tế bào đệm và gian bào

Tế bào đệm là tất cả các tế bào của hệ thống liên kết có mặt ở tủy xương,bao gồm hai thành phần chính là lớp tế bào “vỏ khoang” và các tế bào liên kếtkhác Lớp tế bào “vỏ khoang” được tạo bởi liên kết lỏng lẻo của các tế bàonội mô mạch máu và các tế bào liên võng ngoại mạc Cấu trúc này tạo thànhhàng rào ngăn cách tương đối giữ các tế bào sinh máu và tuần hoàn tủyxương, giúp kiểm soát sự xâm nhập của tế bào lạ từ máu vào tủy xương, đồngthời điều hòa việc phóng thích tế bào trưởng thành từ tủy xương ra máu Tếbào liên võng ngoại mạc tỏa các tua tương bào vào khoang mauslamf thànhkhung đỡ cho tế bào máu khu trú Các tế bào liên kết khác, bao gồm đại thựcbào, lympho, tạo cốt bào, hủy cốt bào, tế bào xơ và tế bào mỡ, có vai trò sảnxuất ra các yếu tố điều hòa sinh máu (cytokin) và các protein của tổ chứcđệm Các tế bào sinh máu được phân tán trên nền xơ - mỡ của vi môi trườngsinh máu

Trang 5

Chất đệm gian bào bao gồm toàn bộ protein ngoại bào của mô liên kếtnhư proteoglycan, fibrogenctin, collagen, laminin, osteonectin,… Các proteinnày đóng vai trò dẫn truyền thông tin điều hòa sinh máu trong tương tác giữa

tế bào gốc và tế bào đệm

1.1.3 Tế bào nguồn sinh máu

Tế bào sinh máu (stem cell) chiếm 0,01 - 0,05% tế bào tủy xương và córất ít ở ngoại vi (1/100 số lượng tế bào nguồn ở tủy xương) Cũng có thể thấy

tế bào nguồn ở lách và hạch nhưng thực ra đó là nguồn từ máu ngoại vi đến.Trong quá trình phát triển, tế bào nguồn sinh máu có khả năng sinh sản vàbiệt hóa thành các tế bào máu trưởng thành có chức năng riêng biệt Người tachia tế bào nguồn sinh máu thành 4 loại

1.1.3.1 Tế bào nguồn sinh máu vạn năng

Gọi là tế bào gốc và là tế bào non nhất, phát triển sớm nhất, bao quát tất

cả các dòng tế bào, có khả năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt Người tathấy chúng có hình thái giống các lympho nhưng không có khả năng tạo hoahồng với hồng cầu cừu và cũng không có khả năng đáp ứng miễn dịch khikích thích bằng kháng nguyên Tế bào gốc vạn năng có nhóm quyết địnhkháng nguyên CD34 Tế bào gốc vạn năng có chủ yếu trong tủy xương nhưngcũng có một tỷ lệ nhỏ ở lách và ở mạch máu ngoại vi

1.1.3.2 Tế bào sinh máu đa năng

Phát triển từ tế bào nguồn sinh máu vạn năng Chúng có khả năng tạo tếbào gốc cho từng nhóm tế bào, còn gọi là tế bào nguồn sinh máu định hướngnhư nhóm định hướng dòng tủy (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướngdòng lympho (lymphoid) CFU-L

Trang 6

1.1.3.3 Tế bào nguồn có khả năng sinh hai dòng tế bào

Tế bào này chỉ sinh được hai dòng tế bào như CFU-Em (erythroid/megakaryocute) chỉ sinh ra bạch cầu hạt và bạch cầu mon/đại thực bào

1.1.3.4 Tế bào nguồn chỉ có khả năng sinh ra một dòng tế bào và biệt hóa thành tế bào chín

Đó là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầuhạt (CFU-G), bạch cầu ưa acid (CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) và mẫutiểu cầu (CFU-Meg)

1.1.4 Quá trình tăng sinh và biệt hóa các tế bào máu

Quá trình tạo máu là quá trình diễn ra hai hiện tượng vừa tăng sinh vừabiệt hóa nguồn tạo máu Từ nguyên bào máu toàn năng tạo ra các tế bào máu

đa năng rồi tế bào máu đầu dòng (precursor) cho từng dòng Từ các precursor,chúng thay đổi như sau:

Sơ đồ 1.1 Quá trình tăng sinh và biệt hóa của tế bào máu [6], [17]

Trang 7

1.1.4.1 Sinh hồng cầu

Tế bào nguồn dòng hồng cầu (BFU-E hay CFU-E), dưới tác dụng củaerythropoietin (EPO), tăng sinh và biệt hóa thành tế bào đầu dòng của dònghồng cầu gọi là nguyên tiền hồng cầu Từ nguyên tiền hồng cầu tới hồng cầutrưởng thành trải qua các giai đoạn sau:

Nguyên tiền hồng cầu -> Nguyên hồng cầu ưa kiềm 1 -> Nguyên hồngcầu ưa kiềm 2 -> Nguyên hồng cầu đa sắc -> Nguyên hồng cầu ưa acid ->Hồng cầu lưới -> hồng cầu trưởng thành

Trong quá trình tăng sinh và biệt hóa của dòng hồng cầu, có hai hiệntượng xảy ra đồng thời là tổng hợp DNA ở nhân giúp phân chia tế bào và tổnghợp huyết sắc tố ở bào tương Hai quá trình này xảy ra đồng bộ sao cho mỗigiai đoạn biệt hóa của nhân sẽ tương ứng về hình thái với mỗi giai đoạn biệthóa của bào tương Cho đến nay, cơ chế đồng bộ này chưa rõ nhưng người tanhận thấy rằng khi nồng độ huyết sắc tố ở bào tương của tế bào đạt đến mức340g/l (bão hòa) thì sự phân bào ngừng lại

Theo lý thuyết, từ một tế bào gốc sinh hồng cầu (CFU-E) có thể chọn ra

32 hồng cầu trưởng thành, nhưng trên thực tế bao giờ cũng có một tỷ lệ cácnguyên hồng cầu không đạt đến trưởng thành và bị chết sớm trong tủy xương.Bằng cách dùng đồng vị phóng xạ đánh dấu, người ta ước tính trung bình từ một

tế bào gốc sẽ sinh ra 29 hồng cầu trưởng thành khoảng thời gian một tuần

Ở máu ngoại vi, số lượng hồng cầu trưởng thành của một người khỏemạnh bình thường khoảng 4,0 đến 6,0T/L với lượng huyết sắc tố từ 120 đến160g/l Đường kính hồng cầu trung bình là 7,5µm

Trang 8

1.1.4.2 Sinh bạch cầu tủy

Tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sẽ biệt hóa thành tế bào gốcbạch cầu hạt và mono là CFU-GM Từ CFU-GM sinh ra tế bào tiền thân dòngbạch cầu hạt (CFU-G) và tế bào tiền thân mono Đối với dòng bạch cầu hạt,

từ một tế bào tiền thân CFU-G sinh ra tế bào đầu dòng là nguyên tủy bào Quátrình biệt hóa như sau:

Nguyên tủy bào -> Tiền tủy bào -> Tủy bào -> Hậu tủy bào -> Tế bàobạch cầu đa nhân hình đũa -> Tế bào bạch cầu đoạn (là tế bào bạch cầu hạttrưởng thành)

Đặc điểm quan trọng nhất trong quá trình sinh bạch cầu hạt là sự hìnhthành các enzyme trong bào tương đảm bảo cho bạch cầu thực hiện chứ năng.Dòng bạch cầu hạt trung tính có chứa các enzyme peroydase, lysysozyme,protease, hydrolase, phosphatase acid và một số peptide khác trong các hạt sơcấp Còn trong các hạt thứ cấp (hạt đặc hiệu) của bạch cầu hạt trung tính chứaclloagenase, lactoferrin, phosphatase kiềm, plasminogen và các hoạt chất bổthể Thời gian biệt hóa và trưởng thành từ tế bào gốc tiền thân (CFU-G) đếnbạch đoạn trung tính là 1 đến 2 tuần Bạch cầu đoạn trung tính lưu hành trongmáu ngoại vi chỉ khoảng 1 ngày Sau đó chúng xuyên mạch vào các mô vàsống thêm 1 đến 2 ngày nữa Thực ra, cho đến nay vẫn chưa có nghiệm phápnào để xác định chính xác đời sống của bạch cầu đoạn trung tính Ở máungoại vi, số lượng bạch cầu đoạn trung tính đếm được là 4,49  1,33G/l.Đường kính của bạch cầu hạt trung bình là 12,0µm

Bạch cầu ưa acid và bạch cầu ưa base chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong quầnthể bạch cầu hạt Số lượng bạch cầu ưa acid trong máu là từ 0,1đến 0,4G/l.Bào tương của bạch cầu ưa acid có các hạt chứa các enzyme thủy ngân,peroxydase và các protein khác Việc lưu hành và sống thêm ở ngoài máungoại vi của bạch cầu hạt ưa acid còn chưa được hiểu rõ Nhưng các bạch cầu

Trang 9

ưa acid được quan sát thấy di chuyển tới các mô da, phổi và đường tiêu hóa.Mặt khác người ta cũng thấy bạch cầu ưa acid trong hạch bạch huyết và ốngngực, điều này nói lên một kiểu lưu hành khác với bạch cầu trung tính Bạchcầu hạt ưa base bình thường không gặp ở máu ngoại vi hoặc gặp với tỷ lệ rấtthấp Trong một số trường hợp, nhất là bệnh lý sinh tủy xương ác tính thì tỷ lệbạch cầu hạt ưa base có thể tăng cao ở máu ngoại vi Trong bào tương củachúng có chưa các proteoglycan gồm hepperin, histamine, protease trung tính,

…vv Thời gian lưu hành trong máu của bạch cầu hạt ưa base khoảng 1 đến 2ngày

Ngày nay, người ta biết rằng dòng mono không chỉ sinh ra bạch cầumono lưu hành trong máu mà còn tạo ra một mạng lưới rộng lớn các đại thựcbào gọi là hệ thống thực bào – đơn nhân Hệ thống này phân bố khắp cơ thể

và có tên gọi khác nhau tùy vị trí khu trú Đó là đại thực bào ở phế nang,màng phổi, màng bụng, tế bào kuffer ở gan, mô bào ở trung mô và mô liênkết, tế bào kẽ của thận…vv Trong bào tương của bạch cầu mono có hai nhómhạt Nhóm hạt phổ biến chứa phosphatase acid và enzyme peroxydase tương

tự như các hạt sơ cấp của bạch cầu hạt trung tính, nhóm còn lại chưa rõ chứcnăng Số lượng bạch cầu mono ở máu ngoại vi chiếm khoảng 1 đến 6% trongcông thức bạch cầu Chức năng quan trọng của bạch cầu mono là thực bào,trình diện kháng nguyên và tiết cytokine điều hòa sinh máu

1.1.4.3 Sinh l‎ý ý bạch cầu l‎ý ympho

Tế bào mẹ của dòng lympho là tế bào gốc định hướng dòng lympho(CFU-L) phát triển từ tế bào gốc sinh máu toàn năng (CFU-S) Từ đấy chúngphân chia thành 3 nhóm chức năng chính là lympho T, lympho B và tế bàogiết tự nhiên (NK: Natural killer) Tế bào gốc định hướng lymphoT di chuyểnđến tuyến ức để biệt hóa thành dòng lympho T Tế bào gốc định hướnglympho B phần lớn ở lại tủy xương, tăng sinh và biệt hóa thành lymphoB

Trang 10

trưởng thành, phần còn lại di chuyển tới các tổ chức lympho như lách, hạch,

…vv Tế bào gốc định hướng NK biệt hóa ngay ở tủy xương Chúng chỉ ramáu ngoại vi, đến lách và các nơi khác dưới dạng đã biệt hóa để thực hiệnchức năng Quá trình này biệt hóa các tế bào dòng lympho, về bản chất liênquan tới sự thêm và mất đi của hàng loạt các kháng nguyên bề mặt được gọi

là các cụm biệt hóa (CD: cluster of differentiation) (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân bố của các CD trên bề mặt tế bào [3]

Tế bào langerhansCD2 Lympho T, tế bào

NK

Kháng nguyên biệt hóa tế bàolympho T, receptor hồng cầu cừu.CD3 Lympho T Kháng nguyên liên quan tới receptor

của kháng nguyên TCD4 Dưới nhóm T h/Ti Nhận diện miễn dịch giới hạn ở

MHC IICD5 Lympho T, lympho

BCD7 LymphoT , tế bào

NK

Có lẽ là receptor đối với Fc của IgM

CD8 Dưới nhóm Tc/s Nhận diện miễn dịch giới hạn ở

MHC ICD10

(CALLA)

CD11c Tế bào NK Receptor đối với C3bi

CD16 Tế bào NK Receptor II của Fc gama

Trang 11

Ở máu ngoại vi, số lượng và tỷ lệ các dưới nhóm tế bào lympho tươngđối ổn định Phần lớn tế bào lympho là lympho T, chiếm tỷ lệ khoảng 60%đến 75% Chức năng chính của tế bào lympho T là điều hòa miễn dịch và đápứng miễn dịch qua trung gian tế bào Khi được hoạt hóa, các lympho T cũngtiết ra một số cytokine đóng vai trò quan trọng trong điều hòa sinh máu.Ngoài ra các lympho T còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc sản xuất khángthể của lympho B Dòng tế bào lympho T có 2 dưới nhóm vai trò quan trọngnhất trong việc thực hiện chức năng là T-CD4+ (còn gọi là T giúp đỡ - Thelper) và T - CD8+ (còn gọi là T gây độc/ức chế /-T s/c) Bình thường, tỷ lệT-CD4+/T–CD8+ dao động từ 1,4 đến 1,6.

Tế bào lympho B chiếm khoảng 20 đến 25% tổng số bạch cầu lympholưu hành ở máu ngoại vi Lympho B sản xuất ra các kháng thể miễn dịch cho

cơ chế đáp ứng miễn dịch thể dịch, qua thông tin từ đại thực bào sự điều hòacủa lympho T

Tế bào NK chỉ chiếm 5 đến 10% tổng số bạch cầu lympho lưu hành Đó

là các tế bào dạng lympho được xác định khả năng tiêu hủy các tế bào màkhông bị hạn chế bởi hệ kháng nguyên bạch cầu người (HLA: humanleucocyte antigen) Hoạt tính gây độ tế bào đích của NK thể hiện qua cơ chếđộc tế bào phụ thuộc kháng thể và cơ chế độc tế bào tự nhiên Ngoài ra, các tếbào NK còn tham gia điều hòa hóa sinh, điều hòa miễn dịch do sản xuất một

số cytokine như TNF (tissue necrosis factor) Trong máu lưu hành, tế bào NKmang hình thái lympho có hạt lớn (LGL: large granular lymphocyte)

Trong máu ngoại vi, bạch cầu lympho chiếm 20 đến 40% số lượng bạchcầu, tế bào lympho thuộc loại bạch cầu không hạt và loại quần thể tế bàothuần nhất Trên các phiến đồ máu nhuộm bằng phương pháp thông thườngkhó có thể phân biệt chúng với nhau Người ta chỉ có thể nhận ra các tế bào

Trang 12

lymphocyte nhỏ chiếm ưu thế với đường kính khoảng 6-8µm, rất hiếm cácbạch cầu lympho kích thước trung bình và lớn với đường kính 9-12µm.

1.1.4.4 Sinh tiểu cầu

Từ tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra tế bào mẹ củadòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg), sau đó sinh ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu,gọi là nguyên mẫu tiểu cầu (Megakaryoblast) Thế hệ thứ 2 là mẫu tiểu cầu ưabase, từ đó sinh ra mẫu tiểu cầu có hạt gồm 2 loại: Mẫu tiểu cầu có hạt chưasinh tiểu cầu và mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu

Quá trình nhân lên và biệt hóa của mẫu tiểu cầu đến giai đoạn tiểu cầubình thường diễn ra trong tủy xương Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ phóngthích ra 2000 đến 4000 tiểu cầu Thời gian từ lúc xuất hiện một nguyên mẫutiểu cầu đến phóng thích ra tiểu câu khoảng 10 ngày Bình thường chỉ có 2/3

số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi, tương đương 150 đến 400G/l Sốcòn lại được tích tụ ở lách Đời sống của tiểu cầu khoảng 8 đến 10 ngày

Trang 13

1.2 RỐI LOẠN TẠO MÁU VÀ PHÂN LOẠI BỆNH LÝ TẾ BÀO NGUỒN TẠO MÁU

Sinh máu ở người là quá trình phức tạp bao gồm quá trình tăng sinh tế bào, quá trình biệt hóa tế bào và quá trình chết đi của tế bào với một cơ chế tựđiều hòa tinh tế

Sơ đồ 1.2 Các bất thường chủ yếu của quá trình tăng sinh và biệt hóa

đơn dòng tế bào nguồn tạo máu [16], [18].

Tế bào nguồn tạo

máu

Bất thường đơn dòng

Giảm sinh hoặc vô

sinh

Sinh sản và biệt hóa đều tăng

Sinh sản và biệt hóa không bình thường

Giảm sinh sản nhưng không biệt

hóa

Tăng sinh tủy mạn ác tính

lơ xê mi cấpRối loạn sinh tủy

Suy tủy hoặc

giảm sinh tủy

lơ xê mi cấp dòng tủy

lơ xê mi cấp dòng lympho

Trang 14

Quá trình sản sinh tế bào máu còn chụi ảnh hưởng của nhiều yếu tố nộitại cũng như ngoại sinh Nghiên cứu sinh máu có vai trò quan trọng trongchẩn đoán cà theo dõi điều trị các bệnh máu và cơ quan tạo máu.

Trong quá trình tạo máu, sự đột biến có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào,của dòng tế bào nào và trở thành bệnh lý tạo máu Sự đột biến tế bào tạo máu cóthể dẫn tới bất thường về sinh sản và biệt hóa các dòng tế bào, sự phối hợp hailoại bất thường đó sẽ dẫn đến nhóm bệnh lí tế bào nguồn tạo máu [15], [17]

1.3 LƠ XÊ MI CẤP

Năm 1827 Velpeau thông báo ca bệnh nhân lơ-xê-mi đầu tiên Đến năm

1845, Bennett đã đặt tên cho bệnh là leucocythemia (tăng bạch cầu) Sau đó,Virchow gọi bệnh này là bệnh máu trắng và cuối cùng đặt cho bệnh này têngọi mà đến bây giờ vẫn đang được sử dụng là leukemia

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế sinh bệnh

Cho đến nay, chưa xác định được nguyên nhân gây LXM cấp, tuy nhiênnhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc LXM cấp được mô tả Các yếu tốnày bao gồm:

- Tia xạ: Tia xạ có thể gây tổn thương vật liệu di truyền hoặc gây suygiảm miễn dịch Ví dụ: tỷ lệ mắc LXM cấp cao hơn sau các vụ nổ hạt nhânhoặc ở nhóm người được điều trị bằng tia xạ

- Hoá chất: nhóm Benzen, các tác nhân alkyl hoá

- Virus: người ta đã thấy mối liên quan giữa nhiễm một số virus với lơ

xê mi ở động vật thực nghiệm

- Yếu tố di truyền: một số trường hợp có tính gia đình, trẻ em sinh đôicùng trứng thì lơ xê mi có nguy cơ mắc bệnh tới 20% Những bệnh nhân bị

Trang 15

một số bệnh di truyền như hội chứng down, hội chứng Blom, thiếu máufanconi có nguy cơ cao bị lơ xê mi cấp.

Về cơ chế bệnh đến nay cho rằng quá trình sinh sản và biệt hóa, trưởngthành tế bào được điều hòa như sau: (1) Yếu tố kích thích tác động lên màng

tế bào; (2) Truyền thông tin kích thích qua màng tế bào và bào tương đếnnhân tế bào; (3) Tác động của thông tin về yếu tố kích thích lên gen chụi tráchnhiệm sinh sản hay biệt hóa tế bào Các yếu tố kích thích hay các chất thamgia vào quá trình truyền tin và các chất phối hợp tác động lên thông tin kíchthích lên gen đều là các protein Các protein này đều do tế bào sản xuất dựatrên khuôn mẫu là trình tự các nocleotit trên các gen tương tự Các nguyênnhân sinh bệnh (hóa chất, tia xạ, virus) tác động làm tổn thương gen dẫn đếntạo ra các protein có cấu tạo và chức năng thay đổi, protein này có hoạt tínhquá mạnh là tế bào phân chia quá nhanh hoặc không biệt hóa, trưởng thànhđược Cũng có thể bất thường tế bào gốc làm rối loạn quá trình chết theochương trình của tế bào nên các tế bào tích tụ lại Những rối loạn rối loạn trêndẫn đến hiện tượng tích lũy ở tủy và máu một lượng lớn tế bào non gọi là tếbào blast [12]

1.3.2 Chẩn đoán bệnh

Biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của quá trình sản sinh quá nhiều

"tế bào non", ác tính, thiếu các tế bào máu bình thường Bệnh có nhiều thể,mỗi thể có những đặc điểm riêng, nhưng chung nhất là các biểu hiện lâm sàngdiễn biến nhanh:

- Lâm sàng:

+ Biểu hiện mệt mỏi gầy sút

+ Bệnh nhân có các biểu hiện của hội chứng: thiếu máu, nhiễm trùng, sốthuyết các biểu hiện này diễn biến nhanh

+ Biểu hiện hội chứng thâm nhiễm, loét, hoại tử

Trang 16

- Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm máu

+ Số lượng hồng cầu bình thường thiếu máu bình sắc

+ Số lượng tiểu cầu giảm

+ Số lượng bạch cầu tăng, cũng có thể bình thường hoặc giảm Trongcông thức bạch cầu có nhiều tế bào non, ác tính và đặc biệt giảm các tế bàomáu trưởng thành bình thường

 Xét nghiệm tủy xương

+ Số lượng tế bào tủy xương tăng hoặc bình thường

+ Có tế bào non ác tính Tiêu chuẩn chẩn đoán là tế bào ác tính trên 20%trong tủy xương Trường hợp tỷ lệ tế bào blast dưới 20% nhưng phát hiệnđược bất thường NST hoặc gen đặc trưng là t(8;21), hay t(15;17) và inv (16)cũng có thể chẩn đoán lơ xê mi cấp

+ Giảm các tế bào tủy bình thường

+ Số lượng hồng cầu lưới ở máu và tủy giảm

 Xét nghiệm miễn dịch và di truyền

+ Phát hiện nhiều tế bào có kháng nguyên (CD) đặc trưng giai đoạn sớmtrong quá trình biệt hóa và trưởng thành

+ Xét nghiệm di truyền: phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể và genđặc trưng trong lơ xê mi cấp

 Biến đổi về số lượng:

- Đa bội thể

- Thiểu bội thể

 Biến đổi về cấu trúc, đặc trưng Ph1+

 Biến đổi cả số lượng và cấu trúc

Trang 17

1.3.3 Phân loại

1.3.3.1 Phân l‎ý oại l‎ý ơ xê mi theo FAB 1976

Nhờ cách gọi đơn giản, yêu cầu để phân loại không quá cao, nhiềuphòng xét nghiệm có thể sử dụng được nên phương pháp phân loại năm, 1976nhanh chóng được công nhận và được áp dụng trên toàn thế gới [32]

Tuy nhiên lơ xê mi có nhiều biến đổi, các chỉ tiêu về hình thái thường bịảnh hưởng bởi chủ quan Sau một thời gian áp dụng, năm 1982 các nhà huyếthọc Pháp, Mỹ và Anh xem xét và bổ sung một số tiêu chuẩn [31] Năm 1985,

1991 Bennett đề xuất thêm thể M7 và M0 với lơ xê mi cấp dòng tủy Lơ xê

mi cấp dòng lympho được phân ra ba dưới nhóm L1, L2, L3

+L1: Tế bào lơ xê mi có kích thước nhỏ và đồng đều

+L2:Tế bào lơ xê mi có kích thước to và không đồng đều

+L3:Tế bào lơ xê mi to, có nhiều hốc trong nguyên sinh chất

Hình 2.1 Các thể lơ xê mi cấp phân loại theo FAB

Trang 18

1.3.3.2 Phân l‎ý oại miễn dịch

Trong khi phương pháp phân loại FAB tỏ ra có giá trị cho lơ xê mi tủycấp thì phương phấp phân loại miễn dịch rất có giá trị cho lơ xê mi cấp Tuynhiên, đối với lơ xê mi tủy cấp, phương pháp phân loại miễn dịch cũng rất có

- Ig trên màng tế bào, HLA-DR, CD10 (kháng nguyên chung CALLA

=common acute lymphoblastic leukemia- associated angtigen) CD19, CD20,chuỗi nặng µ trong bào tương có các giai đoạn trưởng thành của lympho B [31]

- CD56, CD7, CD16 cho tế bào NK (natural killer)

1.3.3.3 Phân l‎ý oại khác

- Phân loại theo tế bào di truyền và sinh học phân tử: xác định bấtthường NST, bất thường gen Phương pháp này tỏ ra có giá trị trong tiênlượng và giúp xác định cách xử trí

- Phân loại theo nguyên phát hay thứ phát

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt

- Suy tủy xương: bệnh nhân cũng có thiếu máu, xuât huyết, nhiễm trùng.Phân biệt bệnh tiến triển từ từ, biểu hiện lâm sàng không rầm rộ Gan, lách,hạch không to Xét nghiệm thấy giảm 3 dòng tế bào máu nhưng không có tếbào non, ác tính trong máu và tủy, tủy nghèo tế bào

- Xuất huyết giảm tiểu cầu: có tình trạng xuất huyết nhưng thiếu máutương ứng với mức độ mất máu Xét nghiệm máu không có tế bào non

- Thiếu máu do nguyên nhân khác: biểu hiện thiếu máu nhưng không xuấthuyết, không nhiễm trùng, không có tế bào non ác tính trong máu và tủy xương

Trang 19

- Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt và các bệnh khá thuộc hội chứng tăng sinhtủy mạn tính: bệnh có thể thiếu máu, lách to Bệnh diễn biến từ từ, xét nghiệm

số lượng bạch cầu tăng rất cao, tiểu cầu thường tăng cao, có nhiều bạch cầu ởcác lứa tuổi khác nhau

- Bệnh u lympho: có thiếu máu, hạch to, đôi khi xuyết huyết nhưng xétnghiệm máu và tủy không có tế bào non ác tính

- Bệnh đa u tủy xương: xét nghiệm sinh hóa máu tăng cao protein, đặcbiệt tăng một loại gamma globulin

- Hội chứng rối loạn sinh tủy: bệnh diễn biết từ từ, tỷ lệ tế bào nontrong máu và tủy dưới 20%

- Bệnh lơ xê mi kinh dòng hạt chuyển cấp: đây là giai cuối của lơ xê mikinh Bệnh nhân bị lơ xê mi cấp nhưng có tiền sử diễn biến lơ xê mi kinh, xétnghiệm có NST Ph1

1.3.5 Điều trị lơ xê mi cấp

Rối loạn cơ bản của bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho là sự tăng sinh

không kiểm soát được của dòng NBLP tại tủy xương, lấn áp các dòng tế bàotạo máu bình thường tại tủy xương và di căn tới các cơ quan khác như gan,lách, hạch, hệ TKTƯ Bệnh có tính lan tỏa nên để tiêu diệt toàn bộ các NBLPphải sử dụng thuốc chồng ung thư và tia xạ những cơ quan bị thâm nhiễmNBLP mà thuốc không đủ hiệu quả tại cơ quan đó [2], [6]

Từ năm 1948 người ta đã bắt đầu dùng hóa chất độc tế bào để điều trịbệnh Dựa vào đặc điểm các giai đoạn trong chu kỳ phân bào và cơ chế tácđộng của các thuốc, các tác giả đã đề xuất nhiều phác đồ phối hợp thuốc Đã

có nhiều phác đồ điều trị lơ xê mi cấp tuần tự bốn giai đoạn:

+ Điều trị tấn công: phối hợp các thuốc tiêu diệt tế bào ác tính

Trang 20

+ Điều trị tái tấn công: thường sử dụng nếu kiểm tra tủy xương còn tếbào blast.

+ Điều trị củng cố: củng cố tình trạng lui bệnh

+ Điều trị duy trì: nhằm không cho tái phát

Điều trị tấn công và củng cố, hiện nay có thể dùng phác đồ "Hyper CVAD"phối hợp course A và course B Mỗi tháng một course xen kẽ nhautrong 6-8 tháng Cụ thể như sau:

Bảng 1.2 Course A

1 Cyclophosphamid 300mg/m² da, 2 lần/ ngày, TM 1-3

truyền cyclophosphamid 12giờ

Cytarabine 3000mg/m² da, 2 lần/ ngày (ngày 2,3)

Calcifolinat 25mg/m² da, 4 lần /ngày (ngày 2,3)

Điều trị thâm nhiễm thần kinh trung ương: tiêm tủy sống phối hợp cácthuốc sau: Methotraxt 10mg, solumedrol: 40mg, cytarabin 50mg

Có thể điều trị dự phòng thâm nhiễm thần kinh bằng cách tiêm tủy sống10mg methotraxt vào tuần thứ 2 và tuần thứ 4 của đợt điều trị tấn công vàcủng cố

Điều trị duy trì: dùng phối hợp thuốc liều thấp: 6MP 100 mg uống từngày 1-30 và methotraxt: 5mg, uống từ ngày 1-20 rồi 1 tháng dùng cytarabin:

Trang 21

50mg tiêm dưới da ngày 1-8, 18-24 và cyclophosphamid: 100mg, uống từngày 1-14.

Hiện nay, phương pháp điều trị ghép tủy xương được ứng dụng rộng rãi

và có nhiều kết quả Negrin, Larson, Hoffbrand đều cho rằng những bệnhnhân có NST Ph1 là những bệnh nhân có tiên lượng xấu trong điều trị hóachất và có chỉ định ghép tủy xương nhưng phải ghép ngay ở đợt lui bệnh đầumới có kết quả

1.3.6 Một số yếu tố tiên lượng

Các nhóm nghiên cứu trên thế giới đã tìm ra trên 60 yếu tố tiên lượngtrong có thử nghiệm lâm sàng Các yếu tố tiên lượng được xếp thành 3 nhóm,

đó là (1) yếu tố liên quan tới người bệnh, (2) yếu tố liên quan tới bệnh và (3)yếu tố liên quan với điều trị Hầu hết các yếu tố tiên lượng là đặc trưng lâmsàng và sinh học có thể đánh giá được vào lúc chẩn đoán và đáp ứng sớm vớiđiều trị

1.3.6.1 Các yếu tố tiên l‎ý ượng l‎ý iên quan đến người bệnh

Gồm tuổi, giới, chủng tộc, hội chứng Down, suy giảm miễn dịch, dinhdưỡng, tuân thủ điều trị đúng Tuổi là một yếu tố tiên lượng chính, dễ xácđịnh, có giá trị trong lơ xê mi cấp dòng lympho B, không có giá trị trong dònglympho T (nghiên cứu của BFM 1968-1990) [28] Chủng tộc là yếu tố tiênlượng chính độc lập [28]

1.3.6.2 Các yếu tố l‎ý iên quan tới bệnh

Gồm SLBC ban đầu, tình trạng thâm nhiễm hệ TKTƯ, u trung thất,lách to, gan to, kiểu hình miễn dịch, rối loạn di truyền phân tử và tế bào Cácyếu tố tiên lượng khác như thận to, thâm nhiễm tinh hoàn, nồng độ huyết sắc

tố >10 g/dL, tiểu cầu <100G/l, hạch to, phân loại hình thái và hóa học tế bào

Trang 22

theo FAB, kháng nguyên dòng tủy dương tính, lactat dehydrogenase (LDH)hiện không còn là yếu tố tiên lượng trong thời gian gần đây SLBC là yếu tốtiên lượng chính Kiểu hình miễn dịch là yếu tố tiên lượng quan trọng Rốiloạn di truyền của NBLP là yếu tố tiêng lượng quan trọng hơn tuổi và SLBC.Các yếu tố tiên lượng mới vẫn đang được nghiên cứu như sự tăng methyl hóacủa các gen liên quan đến ung thư, sự nhạy cảm hoặc kháng thuốc trong thựcnghiệm của các NBLP.

1.3.6.3 Yếu tố l‎ý iên quan đến điều trị

Các yếu tố liên quan đến điều trị là yếu tố đặc biệt quan trọng trong lơ

xê mi cấp dòng lympho Đáp ứng điều trị sớm là yếu tố tiên lượng độc lập, cógiá trị thể hiện tính nhạy cảm với thuốc của NBLP Đáp ứng điều trị sớm cóthể đánh giá bằng số lượng NBLP trong máu ngày thứ 7, tốc độ giảm NBLPtrong máu sau trị liệu, tình trạng tủy xương ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 14 củađiều trị cảm ứng, mức bệnh tồn dư tối thiểu khi kết thúc điều trị cản ứng [29].Tốc độ hồi phục tủy chậm được phản ánh bởi SLBC, số lượng bạch cầu hạttuyệt đối khi kế thúc điều trị cảm ứng dự đoán nguy cơ tái phát cao Bệnhnhân có số lượng bạch cầu hạt tuyệt đối cao và bệnh tồn dư tối thiểu thấp cókhi kết thúc cảm ứng có thể giảm điều trị tích cực để giảm độc tính Tùy theonhóm nguy cơ đánh giá khi chẩn đoán và đáp ứng điều trị cảm ứng sớm haymuộn mà lựa chọn phác đồ trong quá trình điều trị giúp thay đổi tiên lượng

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LƠ XÊ MI CẤP DÒNG LYMPHO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.4.1 Tình hình nghiên cứu lơ xê mi cấp dòng lympho trên thế giới

Trường hợp đầu tiên được Velpeau mô tả năm 1857 Sau đó, Virchowđặt tên bệnh là bệnh máu trắng do quan sát thấy ngoại vi của bệnh nhân cómàu trắng đục do hiện tượng tăng quá cao số lượng bạch cầu và ông đặt tên

Trang 23

cho là leukemia (tiếng Hylap có nghĩa là máu trắng) Thuật ngữ lơ xê mi cấpđược Estein.W sử dụng lần đầu vào năm 1889 để mô tả tình trạng bệnh tiếntriển cấp tính, không đáp ứng với điều trị thời đó Tới những năm 1900 thuậtngữ "dòng tủy" và "dòng lympho" bắt đầu được áp dụng để xếp loại bệnh[24], [25].

Qua phân tích các đặc điểm sinh học tế bào ác tính, các nhà nghiên cứuthấy các tế bào lơ xê mi của một bệnh nhân có đặc tính giống nhau và xuấtphát từ một tế bào ban đầu Phân tích bất thường NST Bernhein cũng khẳngđịnh tế bào lơ xê mi tiến triển từ một tế bào bất thường đầu tiên Collin, Trent(1998) thấy tính chất một dòng là tiêu chuẩn để nhận biết u ác tính

Mới đây nhờ phối hợp các phương pháp điều trị hỗ trợ, Pui C.H.(1999)thấy điều trị hóa chất cho lơ xê mi cấp ở trẻ em 1-9 tuổi có thể đạt lui bệnh97% và 70% đến 80% sống được hơn 5 năm [30]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu lơ xê mi cấp dòng lympho ở Việt Nam

Do điều kiện kỹ thuật, kinh tế còn hạn chế nên ở Việt Nam chỉ một sốtrung tâm lớn tiến hành nghiên cứu và điều trị lơ xê mi cấp, tuy nhiên đã cónhiều công bố về đặc điểm bệnh, về kết quả ứng dụng các kỹ thuật chuẩnđoán, phân loại và điều trị bệnh

Tình hình mắc bệnh: Đặng Ngọc Tiêu năm (1974), Nguyễn Công Khanh,

Lê Thị Thư(1988), Bạch Quốc Tuyên (1991), Nguyễn Thị Minh An (1995)nghiên cứu tỷ lệ và lứa tuổi mắc bệnh nhân lơ xê mi cấp ở nhiền bệnh viện,trong nhiều năm cho thấy: bệnh có xu hướng ngày càng tăng và gặp tỷ lệ cao

ở bệnh nhân trẻ tuổi [1], [8] Đỗ trung phấn, Bạch Quốc Khánh, Trần ThịMinh Hương, Nguyễn Hữu Toàn nghiên cứu về số lượng bệnh nhân bị bệnhmáu tại viện huyết học truyền máu từ năm 1995 đến 2000 cho thấy lơ xê micấp là một bệnh có tỷ lệ cao nhất trong số bệnh máu và bệnh có xu hướngngày càng tăng [5], [9], [22]

Trang 24

Từ năm 1980, Bạch Quốc Tuyên, Đỗ Xuân Thiêm đã ứng dụng cácphương pháp nhuộm hóa tế bào để phân loại lơ xê mi [23] Nguyễn Côngkhanh, Dương Bá Trực phân loại lơ xê mi cấp trẻ em, Nguyễn Ngọc Minhphân loại bệnh nhân tại bệnh viên trương ương Huế Trần Văn Bé, Lê HữuTài (1994) áp dụng kỹ thuật hóa tế bào phân loại bệnh nhân lơ xê mi cấp tạiThành phố Hồ Chí Minh Các tác giả đều thấy tỷ lệ lơ xê mi cao Riêng ở trẻ em

tỷ lệ lơ xê mi lympho cấp cao và tỷ lệ này giảm theo tuổi Phạm Quang Vinh(1985) phân tích nhiễm sác thể lơ xê mi cấp thấy bất thường thiểu bộ thường gặp

ở lơ mi tủy cấp, bất thường quá bội thường gặp ở lơ xê mi lympho cấp [27]

Tại viện Huyết học -Truyền máu, thực hiện chương trình nghiên cứu toàndiện bệnh máu, từ 1995 Đỗ Trung Phấn và cộng sự phối hợp thuốc đặc hiệucho từng thể bệnh với các chế phẩm máu nên số bệnh nhân được điều trị đúngphác đồ tăng lên Năm 1999 lần đầu tiên Đỗ Trung Phấn, Bạch Quốc Khánh,Trần Kiều My sử dụng ATRA điều trị lơ xê mi tiền tủy bào cấp cho thấy tỷ lệlui bệnh hoàn toàn tới 70% [14] Năm 2002 các tác giả tổng kết kết quả phốihợp hóa trị liệu (doxorubicin, vincristin, prednisolon) cho thấy bệnh nhân lơ

xê mi cấp thấy 80% lui bệnh [10]

Như vậy, dù khó khăn, trong hàng chục năm qua các nhà huyết học ViệtNam đã đạt được một số thành công trong chẩn đoán, phân loại và điều trịbệnh lơ xê mi Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa yếu

tố tiên tượng và kết quả điều trị ở người lớn

Trang 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 71 bệnh nhân được điều trị tại khoa huyết học bệnhviện Bạch Mai từ 01/01/2010 đến 30/12/2012 Đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân vào viện lần đầu

- Chuẩn đoán xác định lơ xê mi cấp dòng lympho theo tiêu chuẩn củaFAB năm 1986

- Tuổi 16 trở lên

- Chưa được điều trị đặc hiệu

- Không có chống chỉ định điều trị hóa chất: bệnh tim mạch, các bệnh áctính khác, suy gan, suy thận, bệnh tâm thần

2.2 VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

- Máu ngoại vi của bệnh nhân

- Dịch tủy xương của bệnh nhân

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.3.2 Nội dung và biến số nghiên cứu:

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, huyết học của bệnh nhân lơ xê micấp dòng lympho ở người lớn:

+ Đặc điểm lâm sàng: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, thâm nhiễm.+ Các chỉ số máu ngoại vi và tủy, các chỉ số đông máu

+ Chỉ số hóa sinh

Trang 26

- Bước đầu nghiên cứu mối quan hệ một số yếu tố tiên lượng và đápứng điều trị của bệnh nhân lơ xê mi lympho cấp Theo Hội ung thư Hoa Kỳcác yếu tố tiên lượng tuổi, số lượng bạch cầu ban đầu, loại lơ xê mi cấp dònglympho, biến đổi về NST đặc biệt có Ph1, đáp ứng tốt với điều trị hóa chất

2.3.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.3.3.1 Xét nghiệm huyết đồ:

Tiến hành theo quy trình tiêu chuẩn của khoa tế bào và tổ chức học,viện huyết học truyền máu, dựa trên kỹ thuật đã được Williams mô tả và kỹthuật đã được khoa huyết học bệnh viện Bạch Mai ứng dụng [4]

2.3.3.2 Xét nghiệm tủy đồ [4]

Xét nghiệm số lượng tế bào tủy, % tế bào bất thường trong tủy

2.3.3.3 Kỹ thuật nhuộm hóa tế bào

Nhuộm peoxydase (MPO), sudan đen, esterase đặc hiệu và không đặc

hiệu, PAS (periodie Acid Schiff)

2.3.3.4 Kỹ thuật phân tích nhiễm sắc thể

- Kỹ thuật nuôi cấy tế bào tủy ngắn hạn

- Kỹ thuật nhuộm giemsa đánh giá sơ bộ

- Kỹ thuật nhuộm băng G

- Phân tích nhiễm sắc thể trên máy AXO 100 (zeiss)

2.3.3.5 Kỹ thuật xác định kháng nguyên màng tế bào

- Phân tích các CD dòng tủy để loại trừ: CD13, 14, 15, 33, 34

- Phân tích các CD dòng lympho CD3,7,10, 19, 20

Trang 27

2.3.4 Quy trình nghiên cứu

- Chẩn đoán xác định bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lym phô

- Thu thập các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, lập hồ sơ chi tiết

- Điều trị bệnh nhân theo phác đồ CVAD

- Đánh giá kết quả điều trị

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng lympho

- Chẩn đoán lơ xê mi cấp:

+ Lâm sàng: bệnh có hội chứng xuất huyết, thiếu máu, nhiễm trùng,thâm nhiễm

+ Xét nghiệm: bệnh nhân có số lượng bast ≥20% tế bào tủy xương

- Chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng lympho: nhuộm PAS dương tính, các CDdòng lympho (CD 3,7,10,19,20) âm tính [13]

- Phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho theo FAB năm 1986

2.3.3.6 Chẩn đoán tình trạng đông máu rải rác trong l‎ý òng mạch

(Disseminated Intravascul‎ý ar Coagul‎ý ation – DIC) theoViện Huyết học

- Truyền máu Trung ương

Lâm sàng: Có thể có các dấu hiệu, triệu chứng sau

- Hội chứng, xuất huyết

- Shock, hoại tử đầu chi, rối loạn chức năng đa cơ quan (gan, thận,phổi )

Xét nghiệm: Chẩn đoán xác định DIC khi có

- Giảm số lượng tiểu cầu <100G/l

- Kèm theo có rối loạn tối thiểu 3 trong số các xét nghiệm sau:

+ Thời gian Prothrombin (PT): Kéo dài

Trang 28

+ Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hoá (APTT): Kéo dài

+ Thời gian Thrombin (TT): Kéo dài

+ Fibrinogen: Giảm

+ D-dimer: Tăng

+ Antithrombin- III (AT - III): Giảm

+ Có mảnh hồng cầu (trên tiêu bản máu ngoại vi)

+ Nghiệm pháp rượu: Dương tính; hoặc Fibrin Monomer (FM): Tăng+ FDPs: Tăng

2.3.5.3 Đánh giá kết quả điều trị

Theo tiêu chuẩn của viện Ung Thư quốc gia Hoa kỳ (1990)

- Lui bệnh hoa toàn (LBHT): Bệnh nhân ổn định trên lâm sàng, có sốlượng bạch cầu trung tính >1,5G/l, Hct >0,3l/l, số lương tiểu cầu >100G/l,không còn blast ở máu ngoại vi, blast trong tủy xương <5% trên một nền tủysinh máu bình thường

- Lui bệnh không hoàn toàn (LBKHT): blast ở tủy xương từ 5%-25%

- Không lui bệnh (KLB): blast ở tủy xương >25%

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU

Quản lí, phân tích, tính toán các số liệu trung bình, độ lệch, trung vị,

giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, so sánh sự chênh lệch có ý nghĩa thống ống kê giữa

2 biến (giá trị p) bằng chương trình SPSS 16.0

Trang 29

Mô hình nghiên cứu:

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu:

Lâm sàng Xét nghiệm sơ bộBệnh nhân

Chuẩn đoán xác

Điều trịKết quả điều trị