Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em trên một tháng tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là bệnh nhiễm trùng thần kinh thường gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ. Cho đến nay, tuy đã có kháng sinh điều trị đặc hiệu, nhưng VMNNK vẫn đang là vấn đề y tế quan trọng của trẻ em trên toàn cầu. Theo nhiều tác giả trong và ngoài nước VMNNK xuất hiện quanh năm, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ dưới 5 tuổi (chiếm 70 80% tổng số bệnh nhân VMNNK). Theo các y văn, tỷ lệ gây bệnh giữa các căn nguyên có khác nhau, liên quan với một số yếu tố: Theo khu vực địa lý: trong cùng một thời gian, tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý 21, 32, 40. Theo tuổi, giới và các yếu tố thuận lợi: căn nguyên gây bệnh chính ở trẻ sơ sinh là trực khuẩn Gram âm (E.Coli, các trực khuẩn đường ruột, listeria) và liên cầu nhóm B. Đối với trẻ trên một tháng tuổi căn nguyên chính là: HI, N.mengitidis, S.pneumonie 11, 17, 32, 40. Tỷ lệ gây bệnh cũng thay đổi theo thời gian, trong đó cũng có vai trò tác động của vacxin 32, 39, 42. Ngoài ra điều kiện khí hậu, vệ sinh...cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ gây bệnh của các căn nguyên 17, 21, 41. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh VMNNK và tử vong còn khá cao (một triệu trường hợpnăm). Bệnh vẫn còn gặp ở các nước đã phát triển, ở các nước đang phát triển bệnh còn trầm trọng hơn nhiều13, 14, 18, 20. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ tử vong của VMNNK ở các nước đã phát triển là 4,5%, ở các nước đang phát triển là 33–34% 18, 20. Theo Commey J.O. (1994); Wright J.P. (1995) tại Ghana và các nước nghèo, VMNNK chiếm 59,1% số tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện, ngoài ra còn 22 26% số bệnh nhân sống sót có để lại di chứng 21, 43. 11Ở Việt Nam theo các nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương tỉ lệ tử vong do VMNNK còn cao từ 10 20% 3, 5, 6, 9. Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị sớm, mức độ nặng, đáp ứng với điều trị và căn nguyên gây bệnh. Trên lâm sàng, việc chẩn đoán sớm những VMNNK ở những thể không điển hình, đặc biệt đối với sơ sinh và trẻ nhỏ là rất khó. Hơn nữa việc lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng làm cho các triệu chứng lâm sàng của VMNNK bị lu mờ, gây khó khăn cho chẩn đoán. Nhiều trường hợp đã dùng kháng sinh trước khi chọc dò dịch não tuỷ nên khi đến viện những biến loạn ở DNT không rõ và điển hình, khó phân biệt với các bệnh màng não do nguyên nhân khác, gây khó khăn cho việc lựa chọn biện pháp điều trị. Vì vậy, các giải pháp để chẩn đoán sớm và chính xác, xác định được các yếu tố tiên lượng là rất có ý nghĩa thực tiễn với hiệu quả điều trị góp phần giảm tỷ lệ tử vong của VMNNK. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng bệnh VMNNK ở trẻ em trên một tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên VMNNK ở trẻ trên một tháng tuổi tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 01082010 – 30072011. 2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng bệnh VMNNK.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN THỊ THANH NHÀN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG V MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH VIÊM MNG NÃO NHIễM KHUẩN TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ¦¥NG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hμ Néi – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THANH NHN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SNG, CậN LÂM SNG V MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG BệNH VIÊM MNG NÃO NHIễM KHUẩN TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CHUYấN NGNH M S : NHI KHOA : 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM NHẬT AN Hµ Néi – 2011 Lời cảm ơn Trong quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, quan, gia đình bạn bè, đồng nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: Phó Giáo Sư - Tiến sỹ Phạm Nhật An người thầy trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho kiến thức kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Với lịng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nhi, Thư viện phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, Khoa Truyền Nhiễm, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học,Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, Thư viện khoa phòng bệnh viện Nhi Trung ương - Ban Giám đốc, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Truyền Nhiễm bệnh viện Nhi Hải Dương Đã dành điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn thời hạn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới tất người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày 30 tháng 11năm 2011 Trần Thị Thanh Nhàn LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tự thân thực Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực, chưa công bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2011 Tác giả luận văn Trần Thị Thanh Nhàn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu CRP C - reactive protein (Protein phản ứng C) DNT Dịch não tuỷ ELISA Enzyme linked immunosorbent assay (Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym) HI Hemophilus influenzae Hib Hemophilus influenzae typ b HIV Human immunodeficiency virus KS Kháng sinh LDH Lactate dehydrogenase PCR Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) VMN Viêm màng não VMNNKC Viêm màng não nhiễm khuẩn cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12 1.1 Định nghĩa 12 1.2 Lịch sử bệnh 12 1.3 Căn nguyên gây bệnh 13 1.4 Giải phẫu màng não tuỷ lưu thông dịch não tuỷ 16 1.5 Sinh lý bệnh 19 1.6 Giải phẫu bệnh 20 1.7 Triệu chứng lâm sàng 21 1.8 Cận lâm sàng 25 1.9 Chẩn đoán VMNNK 26 1.9.1 Chẩn đoán xác định 26 1.9.2 Chẩn đoán phân biệt 28 1.9.3 Chẩn đoán nguyên nhân 28 1.9.4 Các phương pháp chẩn đoán nhanh 29 1.10 Các biến chứng VMNNK 30 1.11 Điều trị VMNNK 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm dịch tễ 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 41 3.2.1 Biểu lâm sàng 41 3.2.2 Thay đổi DNT bệnh nhân VMNNK 43 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 57 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vào viện 58 4.3 Giá trị tiên lượng số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi VMNNK 62 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Căn nguyên gây VMNNK DNT 39 Bảng 3.2: Các biểu lâm sàng bệnh nhân VMNNK 41 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng theo VK gây bệnh: 42 Bảng 3.4: VK liên quan màu sắc DNT vào viện: 43 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm tế bào sinh hóa DNT vào viện 44 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm máu vào viện 46 Bảng 3.7: Kết xét nghiệm cận lâm sàng khác vào viện 46 Bảng 3.8 Kết chẩn đốn hình ảnh 47 Bảng 3.9 Kết điều trị theo giới: 48 Bảng 3.10: Kết điều trị theo tuổi 48 Bảng 3.11: Kết điều trị theo nguyên gây bệnh 49 Bảng 3.12 Kết điều trị theo thời gian vào viện (chẩn đoán sớm – muộn) 50 Bảng 3.13 Kết điều trị theo triệu chứng thân nhiệt vào viện 50 Bảng 3.14: Tình trạng tri giác nhóm khỏi di chứng - tử vong 51 Bảng 3.15 Liên quan biến đổi Protein DNT với kết điều trị 52 Bảng 3.16 Liên quan biến đổi BC DNT lần 1với kết điều trị 52 Bảng 3.17 Liên quan biến đổi BC DNT lần 2với kết điều trị 53 Bảng 3.18: Liên quan biến đổi tỷ lệ BCTT DNT với kết điều trị 53 Bảng 3.19: Liên quan biến đổi Glucose DNT với kết điều trị 54 Bảng 3.20 Liên quan biến đổi Hb huyết với kết điều trị 54 Bảng 3.21 Liên quan biến đổi BC máu với kết điều trị 55 Bảng 3.22 Liên quan biến đổi CRP máu với kết điều trị 55 Bảng 3.23: Kết điều trị theo chẩn đoán - sai 56 Bảng 3.24 Một số bệnh liên quan đến kết điều trị 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh VMNNK nam nữ 38 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh VMNNK theo tuổi 38 Biểu đồ 3.3 Các nguyên gây bệnh VMNNK 39 Biểu đồ 3.4 Phân bố VMNNK theo tháng 40 Biểu đồ 3.5: Màu sắc DNT VMNNK 44 Biểu đồ 3.6 Kết điều trị bệnh nhân VMNN 47 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ kết điều trị theo tuổi 49 Biểu đồ 3.8 Kết điều trị theo số ngày sốt vào viện 51 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) bệnh nhiễm trùng thần kinh thường gặp trẻ em trẻ nhỏ Cho đến nay, có kháng sinh điều trị đặc hiệu, VMNNK vấn đề y tế quan trọng trẻ em toàn cầu Theo nhiều tác giả nước VMNNK xuất quanh năm, gặp lứa tuổi chủ yếu gặp trẻ tuổi (chiếm 70 - 80% tổng số bệnh nhân VMNNK) Theo y văn, tỷ lệ gây bệnh nguyên có khác nhau, liên quan với số yếu tố: - Theo khu vực địa lý: thời gian, tỷ lệ nguyên gây bệnh khác theo khu vực địa lý [21], [32], [40] - Theo tuổi, giới yếu tố thuận lợi: nguyên gây bệnh trẻ sơ sinh trực khuẩn Gram âm (E.Coli, trực khuẩn đường ruột, listeria) liên cầu nhóm B Đối với trẻ tháng tuổi nguyên là: HI, N.mengitidis, S.pneumonie [11], [17], [32], [40] - Tỷ lệ gây bệnh thay đổi theo thời gian, có vai trị tác động vacxin [32], [39], [42] Ngoài điều kiện khí hậu, vệ sinh ảnh hưởng đến tỷ lệ gây bệnh nguyên [17], [21], [41] Trên giới Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh VMNNK tử vong cao (một triệu trường hợp/năm) Bệnh gặp nước phát triển, nước phát triển bệnh trầm trọng nhiều[13], [14], [18], [20] Theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong VMNNK nước phát triển 4,5%, nước phát triển 33–34% [18], [20] Theo Commey J.O (1994); Wright J.P (1995) Ghana nước nghèo, VMNNK chiếm 59,1% số tử vong 24 đầu nhập viện, ngồi cịn 22 - 26% số bệnh nhân sống sót có để lại di chứng [21], [43] 65 nên cần theo dõi để rút kết luận có ý nghĩa (bảng 3.16 bảng 3.17) Tỷ lệ BC trung tính hai thời điểm vào viện sau điều trị 2-3 ngày giảm hai nhóm, khác biệt khơng có ý nghĩa (p>0,05), nhiên thời điểm thứ (khi bệnh ổn định) tỷ lệ BCTT dịch não tủy nhóm điều trị khỏi hồn toàn giảm xuống thấp (0,7 ± 2,5/mm3), nhóm di chứng tử vong tỷ lệ cịn cao (13,4 ± 25,8/mm3), thay đổi có khác biệt hai nhóm (p 0,05) (bảng 3.20) Điều chứng tỏ nồng độ Hb thấp nhập viện yếu tố đánh giá tình trạng nặng bệnh nhân, không liên quan đến tiên lượng điều trị cho bệnh nhân VMNNK Tương tự kết Vũ Thị Việt cộng [15] So sánh số lượng lượng BC máu ba thời điểm nhận thấy số lượng BC hai nhóm di chứng – tử vong khỏi hoàn toàn tăng, chưa thấy có khác biệt (p>0,05) (bảng 3.21) 66 Nồng độ CRP huyết nhóm khỏi hồn tồn nhóm di chứng – tử vong thời điểm nhập viện sau điều trị 2- ngày khác biệt (p>0,05) Nhưng thời điểm trước xuất viện nhóm khỏi nồng độ giảm, nhóm di chứng - tử vong tăng cao khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) (bảng 3.22) Như nồng độ CRP huyết khơng có ý nghĩa tiên lượng có giá trị đánh giá kết điều trị bệnh nhân VMNNK Trên bệnh nhân VMNNK có kết điều trị khỏi hồn tồn, nồng độ CRP huyết giảm xuống 20mg/L Ngược lại, với bệnh nhân có kết điều trị di chứng – tử vong nồng độ CRP huyết tiếp tục tăng 40mg/L Kết phù hợp với nghiên cứu Antila M Và cộng (1992) Tác giả nghiên cứu nồng độ CRP VMNNK HI 11 ngày đầu điều trị Antila M nhận xét: nồng độ CRP huyết giảm xuống 20mg/L bệnh nhân điều trị khỏi, tiếp tục tăng 20mg/L bệnh nhân có di chứng [19] Điều phù hợp với nghiên cứu Bùi Vũ Huy cộng (2003) Phân tích kết điều trị theo ngày vào viện sớm (chẩn đốn sớm hay muộn) chúng tơi nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) nhóm khỏi (77,8%) nhóm di chứng – tử vong (48%) (bảng 3.12) So sánh kết hai nhóm khỏi di chứng – tử vong chẩn đốn thấy có khác biệt (P