Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em có tỷ lệ tử vong còn rất cao nhất là trong nước. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh lý này ở trẻ em.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM Phùng Nguyễn Thế Nguyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề- Mục tiêu: Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, sốc nhiễm khuẩn trẻ em có tỷ lệ tử vong cao nước Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ biểu lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh lý trẻ em Phương Pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả có phân tích 65 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập nhập khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng từ tháng 9/2008 đến 8/2010 Kết quả: Đa số trẻ tuổi (81,5%), nam chiếm 44,6% Vị trí nhiễm khuẩn đa số tiêu hóa (44,6%) hơ hấp (43,1%) Các biểu hội chứng đáp ứng việm toàn thân có tỷ lệ cao Hầu hết trẻ nhập viện tình trạng nặng 86,2% rối loạn tri giác, 87,7% sốc bù, 86,4% sốc lạnh 55,4% phải giúp thở hay bóp bóng lúc nhập viên, số Prism cao 69,2% bệnh nhân có toan với pH ≤ 7.35 33,2% có toan nặng, trị số kiềm thiếu dịch ngoại bào 15,36 ± 6,6 mmol/l, lactate thời điểm nhập viên cao 6,08 ± 3,92 mmol/l, không khác biệt nhóm sống tử vong Lactate máu thời điểm 24 thấp nhóm sống (4,19 ± 2,45 mmol/l) so với nhóm tử vong (6,77 ± 3,68 mmol/l) Ở thời điểm chẩn đoán 98,4% TQ 47,7% TCK kéo dài, 12,3% giảm Fibrinogen < g/dl 53,8% D-Dimer dương tính 41,5% có rối loạn chức gan, 40% có rối loạn chức thận Lượng dịch trung bình 33,38 ± 16,7 ml/kg Thuốc vận mạch dùng nhiều dopamine (86,2%), dobutamin (70,8%), noradrenaline (33,8%) adrenaline (1,5%) Tỷ lệ tử vong sau 24 cao (33,2%) yếu tố liên quan tử vong bao gồm phải giúp thở lúc nhập viện, số prism, khả thải trừ lactate, creatinnin tăng fibrinogen giảm Kết luận: Đa số trẻ nhập viện tình trạng nặng, sốc bù, nhiều quan bị ảnh hưởng Tỷ lệ tử vong sau 24 cao Điều trị có tích cực so với trước đây, nhiên nhiều điều trị chưa kịp thời theo khuyến cáo Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn ABSTRACT CHARACTERISTICS OF CLINICAL SIGNS, LABORATORIES AND SOME FACTORS INVOLVED WITH MORTALITY IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 200 - 208 Background- objectives: Mortality of pediatric septic shock is high although its development in diagnosis and treatment Objectives are to determine the rate of clinical signs, laboratories and some factors involved with mortality in pediatric septic shock Methods Prospective, descriptive and analytic study, 65 cases with septic shock in PICU and ED of Children Hospital No1 from 9/2008 to 8/2010 Results: Most of cases were under year old (81.5%), male was 44.6% and most of the site of infection were intestinal tract and pneumonia All of cases were admitted with very severe condition, 86,2% with * Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc : ThS.BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên Điện thoại: 0989043858 Email: phungthenguyen@yahoo.com 200 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học unconsiousness, decompensated shock 87.7%, cold shock 86.4%, 55.4% was intubated immidiatelly addmission, Prism index was high 69.2% cases had acidosis with pH ≤ 7.35 in which 33.2% with severe acidosis, defect base excess 15.36 ± 6.6 mmol/l, lactate at adminission is 6.08 ± 3.92 mmol/l, Lactate at hours and 24 hours after resuscitaion were lower in survivals (4.19 ± 2.45 mmol/l) than nonsurvivals (6.77 ± 3.68 mmol/l) 98.4% and 47.7% caces had prolonged TQ and TCK, 12.3% cases with Fibrinogen < g/dl 53.8% cases with positive DDimer dương tính 41.5% cases had hepatic dysfunction, 40% with renal dysfunction The average of fluid for first hours was 33.38 ± 16.7 ml/kg The rate of vasopressor was dopamine (86.2%), next dobutamine (70.8%), and noradrenalin (33.8%) then adenalin (1.5%) The mortality after 24 hours was high (33.2%) and some factors involve with mortality admited intubation, high prism, decreased in lactater clereance, increased creatinnin and decreased fibrinogen Conclusion: Most of cases were admitted with serious condition, decompensated shock, many organ affected mortality was high Some treaments such as fluid rate, vasopressor, antibiotic were unsuitable according to recomendation currently Keywords: sepsis, septic shock ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết trẻ em có tỷ lệ tử vong cao, diễn tiến đến sốc nhiễm khuẩn (SNK) Chẩn đoán sớm điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng Tuy vậy, chẩn đoán điều trị sớm gặp nhiều khó khăn Tỷ lệ tử vong SNK nước phát triển khoảng 30-50%, cao nước phát triển Một số nghiên cứu SNK Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử vong từ 60-80%(10,22) Khoảng 20 năm trở lại, có nhiều hướng dẫn chẩn đốn điều trị thống hội Hồi sức Cấp cứu châu Âu Mỹ nhằm cải thiện tiên lượng bệnh(5,11) Những hướng dẫn áp dụng rộng rãi Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát biểu lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị số yếu tố liên quan đến tử vong sốc nhiễm khuẩn trẻ điều trị > 24 khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỷ lệ biểu lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị - Nhận xét hồi sức dịch vận mạch điều trị sốc nhiễm khuẩn - Mô tả yếu tố tiên lượng tử vong sốc nhiễm khuẩn toàn giới, khoảng năm năm gần Tiêu chí chọn bệnh ứng dụng khoa hồi sức cấp cứu Tất trẻ nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức bệnh viện Nhi đồng thời gian từ tháng 9/2008 đến tháng 8/2010 chẩn đoán SNK (bao gồm rối loạn chức tuần hồn tình trạng nhiễm khuẩn) theo tiêu chuẩn chẩn đoán SNK thống Hội thảo Quốc tế NKH năm 2002: nước Trong tình hình đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị số yếu tố liên quan tử vong sốc nhiễm khuẩn trẻ em điều trị khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mơ tả có phân tích Nhi Khoa Rối loạn chức tuần hoàn Dù truyền dung dịch đẳng trường ≥ 40 ml/kg/giờ mà vẫn: - Giảm huyết áp HOẶC 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Cần dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp giới hạn bình thường với liều Dopamine > μg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine norepinephrine liều HOẶC Có tiêu chuẩn sau: - Toan chuyển hóa: BE < - mEq/l - Tăng lactate máu động mạch > lần giới hạn bình thường - Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ Nhiễm khuẩn nghi ngờ hay rõ (qua cấy dương tính, nhuộm gram, hay PCR) tác nhân hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả nhiễm khuẩn Bằng chứng nhiễm khuẩn phát qua khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh hay xét nghiệm (hiện diện bạch cầu dịch bình thường vơ khuẩn, thủng tạng rỗng, viêm phổi, tử ban) Tiêu chí loại trừ - Thời gian đổ đầy mao mạch > giây - Nhiệt độ ngoại biên thấp nhiệt độ trung tâm > 30C Trẻ < tháng Có bệnh tim bẩm sinh tím Trẻ có suy quan trước nhiễm khuẩn huyết Tình trạng nhiễm khuẩn Bao gồm: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + chứng nhiễm khuẩn Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (theo tiêu chuẩn thống Hội thảo Quốc tế nhiễm khuẩn huyết trẻ em năm 2002): có biểu sau, phải có tiêu chuẩn thân nhiệt hay bạch cầu máu - Sốt > 38o5 hay hạ thân nhiệt < 36oC - Nhịp tim nhanh, nhịp tim > SD so với tuổi khơng có kích thích bên ngồi, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài thời gian 0,5-4 mà khơng giải thích Hoặc nhịp tim chậm trẻ nhũ nhi, định nghĩa nhịp tim < 10 percentile so với tuổi khơng có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bệnh sinh, nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân thời gian 30 phút - Nhịp thở nhanh, định nghĩa nhịp thở > SD so với tuổi hay thông khí học bệnh lý cấp khơng bệnh lý thần kinh hay gây mê - Bạch cầu non (band neutrophil) > 10% hay trẻ có bạch cầu máu tăng hay giảm theo tuổi 202 Bằng chứng nhiễm khuẩn Trẻ chẩn đoán SNK, điều trị tuyến trước mà lúc nhập bệnh viện Nhi đồng có huyết động ổn định Tử vong trước 24 theo dõi Sốc nguyên nhân khác Phương pháp tiến hành Tất bệnh nhân chọn vào lô nghiên cứu thực xét nghiệm, tiến hành điều trị theo dõi xuất viện hay tử vong Dữ liệu thu thập bệnh án mẫu thống Xét nghiệm thực khoa xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi đồng Xử lý số liệu phần mêm SPSS 17 So sánh trung bình biến số định lượng nhóm phép kiểm t-test So sánh tỉ lệ biến số định tính phép kiểm Chi bình phương (λ2) Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 65 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu thời gian 44,6% trẻ nam, 40% trẻ nhũ nhi, 41,5% từ 1-5 tuổi 44,6% thành phố Hồ Chí Minh Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị Bảng 2: Phân tích yếu tố liên quan tử vong Tử (n =21) Sống (n =44) P Đặc điểm Kết Tuổi (tháng) 34,5 ± 41,9 Giới tính (nam/nữ) 44,6/53,4% Tiêu hóa 44,6 Vị trí Hơ hấp 43,1 nhiễm Da, mô mềm 4,5 khuẩn Phúc mạc 3,1 (%) Máu 4,6 Nhiệt độ > 38,5oC 67,7% Mạch nhanh 89,2% Lâm Mạch không bắt được/nhẹ 30,8/69,2% sàng Thở nhanh 72,3% Thời gian phục hồi da > giây 35,4% Giảm 35,4% Không đo 52,3% Huyết áp tâm Loại sốc (lạnh/ấm) 84,6/15,4% thu Giai đoạn sốc (còn bù/mất bù) 12,3/87,7% Rối loạn tri giác 86,2% Hct (%) 32,8 ± 6,7 Bạch cầu (/mm3) 19.911 ± 23.405 Tiểu cầu (/mm3) 256.683 ± 1.531 PT (giây) 26,26 ± 15,59 TCK (giây) 54,49 ± 30,11 INR 2,28 ±1,27 Fibrinogen (g/l) 3,17 ±3,96 D-dimer (+) % 53,8 Cận SGOT (UI/L) 749,05 ± 23018,24 lâm sàng SGPT (UI/L) 448,69 ± 1998,00 Bilirubin toàn phần (mg%) 0,79 ± 1,51 Creatinin (mg%) 1,08 ±0,67 pH máu 7,25 ± 0,17 Kiềm thiếu (BE) 15,36 ± 6,6 Đường huyết (mg%) 108,31 ± 88,24 Prism 21,74 ± 8,4 Lactate máu lúc nhập viện 6,08 ± 3,92 (mmol/l) Tổng dịch (ml/kg) 84,5 ± 42,21 Loại dịch ban đầu: điện Điều trị 98,5/1,5% giải/keo Phối hợp dung dịch keo 47,7% < 40 ml/kg 58,33% 40 ml/kg 26,2% > 40 ml/kg 21,5% Tổng Dopamine 78,5% dịch Dobutamine 43,1% đầu Adrenaline 1,5% Noradrenaline 12,3% Giúp thở 55,4% Tuổi (tháng) 24 ± 34 39 ± 44 0,19 Nhiệt độ (oC) 38,25 ± 1,38 38,69 ± 1,89 0,3 176 ± 29 177 ± 32 0,87 Nhi Khoa Biến số Mạch (lần/phút) Huyết áp (mmHg) CRT > giây 40,71 ± 46,34 33,84 ± 36,69 33,3 Sốc lạnh (%) Rối loạn tri giác (%) Hct (%) Bạch cầu (/mm ) Tiểu cầu (/mm3) PT (giây) TCK (giây) INR Fibrinogen (g/l) D-dimer 36,4 0,52 0,81 81 86,4 0,57 95,2 81,8 0,14 30,91 ± 6,02 33,79 ± 6,99 0,095 18505 ± 29236 20258 ± 20405 0,77 237352 ± 265909 ± 0,53 28,6 ±14,09 25,14 ± 16,3 0,4 52,38 ± 26,53 56,42 ± 30,89 0,6 2,75 ± 1,84 2,07 ±0,82 0,11 1,87 ±1,19 3,24 ±1,8 0,005 66,7% 47,7% 0,15 SGOT (UI/L) 1172,05 ±3305,57 547,16 ±1669,61 0,3 SGPT (UI/L) 336,19 ±653,35 502,39 ±2394,56 0,7 0,77 ±1,04 0,8 ±1,7 0,95 1,37 ±0,85 0,95 ± 0,52 0,015 Bilirubin toàn phần (mg%) Creatinin (mg%) pH máu 7,22 ± 0,21 7,23 ± 0,16 0,18 Kiềm thiếu (BE) 16,41 ±7,78 14,86 ± 5,97 0,38 Đường huyết (mg%) 131,62 ± 102,48 96,93 ± 79,21 0,14 Prism 27,19 ± 5,66 Lactate máu lúc nhập viện (mmol/l) 5,97 ± 3,23 6,13 ±4,07 0,83 Lactate máu lúc sau (mmol/l) 6,77 ± 3,68 4,19 ± 2,45 0,07 Lactate máu lúc 24 sau (mmol/l) 8,09 ± 4,81 3,84 ± 2,36 0,01 19,14 ± 8,29 0,0001 Tổng dịch (ml/kg) 99,28 ± 52,77 77,5 ± 34,63 0,051 Liều dopamine tối đa (µg/kg/phút) 11,67 ± 2,7 10,04 ± 3,38 0,36 Liều dobutamine tối đa (µg/kg/phút) 10,14 ± 2,49 9,37 ± 2,46 0,069 Liều norepinephrine tối đa (µg/kg/phút) 1,83 ± 2,03 0,94 ± 0,63 0,19 Có dùng dopamine đầu (%) 95,2 70,5 0,026 Có dùng dobutamine đầu (%) 61,9 31,4 0,034 Có dung noradrenalin đầu (%) 19 9,1 0,25 Giúp thở lúc nhập viện (%) 81 25 0,0001 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hiệp hội Hồi sức Tích cực Mỹ vận dụng nhằm làm giảm tử vong bệnh lý này(11) BÀN LUẬN Lâm sàng, cận lâm sàng Đa số trẻ nghiên cứu < tuổi (81,5%), nhũ nhi 40,5%, trẻ từ 1- tuổi 41,5% Đa số nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn cho thấy trẻ nhỏ đối tượng bệnh lý nhiễm khuẩn này(6,10,12) Nghiên cứu sốc nhiễm khuẩn năm 2000-2002 bệnh viện Nhi đồng cho thấy sơ sinh, nhũ nhi trẻ nhỏ đối tượng mắc bệnh chính(12) Ngõ vào thường từ đường tiêu hóa hơ hấp Hầu hết bệnh nhân mắc phải nhiễm khuẩn từ cộng đồng Chúng nghiên cứu khoa hồi sức nhi không ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện can thiệp thủ thuật gây sốc nhiễm khuẩn Tất trẻ nhập viện tình trạng nặng Sốc bù 87,7%, 30,8% khơng có mạch huyết áp khơng đo 52,3% Các nghiên cứu trước nhận thấy trẻ bị sốc nhiễm khuẩn nhập viện tình trạng nặng Năm 2002 -2003 Bệnh Viện Nhi đồng 2, 32,4% trẻ nhập viện khơng có mạch Năm 2006 Bệnh Viện nhi đồng 107 ca nhiễm khuẩn huyết khoa cấp cứu, 53,27% trẻ sốc nhiễm khuẩn bù(6) Năm 2005 Viện Nhi, 49 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, 24,5% huyết áp không đo 74,5% huyết áp giảm(10) Tổng kết năm (2002-2008) điều trị khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng cho thấy 81,5% sốc bù hay không hồi phục(22) Các kết cho thấy, gia đình bệnh nhi thường đưa trẻ đến nhập viện trể, hay chuyển viện chưa an tồn, chẩn đốn nhận biết sốc trể để trẻ sốc kéo dài, bù Diễn tiến từ sốc bù đến sốc bù q trình kéo dài tính giờ; nhiên diễn tiến từ sốc bù đến ngưng tim tính phút Do chẩn đốn sớm sốc bù quan trọng nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong Trong năm gần đặc biệt từ năm 2008 khuyến cáo chẩn đoán hướng dẫn điều trị thống hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu, 204 Các biểu lâm sàng giúp chẩn đốn sốc khác có tỷ lệ cao, thời gian phục hồi da kéo dài, chi lạnh, rối loạn tri giác, toan chuyển hóa suy hơ hấp nặng Tất cho thấy trẻ nhập viện tình trạng nặng Chúng tơi nhận thấy tình trạng lâm sàng khơng khác nhóm sống tử vong (trừ trẻ cần giúp thở), tình trạng trẻ hai nhóm nặng Cũng chúng tơi áp dụng hồi sức tích cực cho trẻ Chẩn đốn sớm sốc nhiễm khuẩn vấn đề quan trọng, chẩn đốn sớm tình trạng nhiễm khuẩn để không diễn tiến đến sốc nhiễm khuẩn Cần có chương trình, khóa học giúp chẩn đốn sớm bệnh lý Các xét nghiệm giúp chẩn đoán sốc: 69,2% bệnh nhân có toan với pH ≤ 7.35 33,2% có toan nặng, trị số kiềm thiếu dịch ngoại bào 15,36 ± 6,6 mmol/l Lactate trung bình cao 6,08 ± 3,92 mmol/l Nghiên cứu Bùi Quốc Thắng cho thấy 60,76% trẻ sốc có thay đổi pH máu trị số giúp chẩn đoán sốc(6) Lactate máu cao trẻ sốc nhiễm khuẩn so với trẻ khơng sốc lactate máu tăng cao nhóm nhiểm khuẩn huyết tử vong nhóm sống Trong nghiên cứu chúng tôi, lactate tăng cao nhiên không khác biệt giữ nhóm sống tử vong tình trạng trẻ sốc nặng nghiên cứu Tuy nhiên theo dõi thay đổi lactate máu giúp tiên lượng bệnh(18) Các nghiên cứu khác cho thấy diễn tiến lactate máu có ý nghĩa tiên lượng lactate máu thời điểm Các xét nghiệm giúp đánh giá chức quan cho thấy: có 12,3% trường hợp tiểu cầu giảm (< 80.000/mm3) lúc nhập viện, nhiên khơng khác biệt nhóm sống tử vong (p = 0,1) Tại thời điểm giờ, có 44,3% trường hợp tiểu cầu giảm, có 15 trẻ (71,4%) nhóm tử vong 29,5% nhóm sống (p = 0,001) Kết thời điểm 24 cho thấy có khác biệt nhóm sống (31,8%) tử vong (66,7%) với p = 0,008 Các nghiên cứu nhiễm Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khuẩn huyết cho thấy tiểu cầu giảm yếu tố tiên lượng nặng Các bất thường rối loạn đơng máu cho thấy 98,4% bệnh nhân có TQ kéo dài 47,7% bệnh nhân có TCK kéo dài vào thời điểm chẩn đốn Giảm Fibrinogen < g/dl có 12,3% bệnh nhân D-Dimer dương tính 53,8% Bất thường đông máu NHK tăng đông, giảm tiêu hủy fibrin giảm hoạt động yếu tố kháng đông tự nhiên Biểu lâm sàng huyêt khối vi tuần hoàn chảy máu nhiều nơi Trong nhiễm khuẩn có tình trạng tăng đơng hoạt hóa yếu tố đơng máu ngoại sinh thơng qua yếu tố mơ Hoạt hóa yếu tố mơ kích thích nội độc tố, TNF-α, IL-1 Các đường kháng đông tự nhiên bao gồm antithrombin, protein C chất ức chế đường yếu tố mô Các cytokine chất gây ức chế, giảm hoạt động trình kháng đơng tự nhiên Men gan tăng cao trẻ SNK, SGPT trung bình thời điểm chẩn đốn 448,69 ± 1998,00 UI/L 41,5% có rối loạn chức gan vào thời điểm chẩn đốn Chúng tơi khơng ghi nhận khác biệt men gan nhóm bệnh nhi sống tử vong Tế bào Kupffer, tế bào gan tế bào nội mạc tế bào đáp ứng trực tiếp gan tình trạng viêm NKH Nội độc tố kích hoạt tế bào Kupffer, tế bào hoạt hóa, chúng nguồn tạo chất trung gian gây viêm NKH bao gồm cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, IL12 TNF), NO, sản phẩm oxy hóa Tổn thương tế bào nội mạc, huyết khối fibrin gây giảm tuần hoàn qua gan cuối gây hoại tử tế bào gan(15) NKH gây nên thay đổi tế bào ống mật TNF, IL-1, IL-6 NO làm giảm tiết chlor bicarbonate tế bào ống mật qua trung gian AMPc(15) Ư mật NKH gây vàng da hậu suy giảm tuàn hoàn gan thận ruột gan Vàng da thường biểu vài ngày sau nhiễm trùng Thường vàng da không kèm ngứa Gan to 50% trường hợp nồng độ bilirubin trực tiếp từ 2-10 mg/dl Men transaminase tăng mức độ trung bình(15) Nhi Khoa Nghiên cứu Y học 40% có creatinin tăng lần giới hạn so với tuổi Rối loạn chức thận nhóm tử vong cao nhóm sống Tổn thương thận cấp gặp 40 - 60% bệnh sốc nhiễm khuẩn (1) rối loạn chức thận hồi phục bù dịch phục hồi tưới máu(3) Tổn thương thận làm tăng tỷ lệ tử vong, đến 70%(1) Trong nghiên cứu hồi cứu Hà Lan từ năm 1998 2004 cho thấy trẻ sốc nhiễm khuẩn có suy thận cấp tỷ lệ tử vong 57,1% so với 6,7% không suy thận cấp(13) Can thiệp điều trị Hỗ trợ hô hấp 54,5% cần giúp thở máy hay bóp bóng qua nội khí quản, 6,2% thở CPAP 38,5% thở oxy qua cannula Kết cho thấy trẻ nhập viện tình trạng nặng, suy tuần hồn hơ hấp Các khuyến cáo điều trị SNK gần khuyến cáo cung cấp oxy lưu lượng cao giúp thở sớm sốc không đáp ứng nhằm cung cấp oxy tối ưu cho mô (2) Các thông số máy thở cài đặt ban đầu nghiên cứu chúng tơi thể tích khí lưu thông vt 8,8 ± 1,9 ml/kg; PIP 17 ± 5,4 cmH2O PEEP 7,5 ± 2,2 cmH2O Khuyến cáo hỗ trợ hơ hấp NKH trì vt ml/kg, áp lực bình nguyên (Pplateau) < 30 cmH2O cài đặt PEEP nhằm tránh xẹp phổi(11) Bù dịch 98,5% trường hợp dịch ban đầu điện giải (lactate ringer hay normal salin), 53,3% trường hợp điện giải đơn 47,7% trường hợp dùng điện giải cao phân tử (gelatin, Hes hay dextran) Hết hết tác giả dùng dung dịch ban đầu dung dịch điện giải dịch SNK thường dịch nội bào lẫn ngoại bào kèm dịch đẳng trương Tuy nhiên theo số tác giả chọn dung dịch keo ban đầu sốc nặng dung dịch có thời gian truyền ngắn so với dung dịch điện giải Xét khía cạnh tử vong khơng có khác biệt tử vong loại dịch keo điện giải hồi sức SNK(6,14) 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Lượng dịch trung bình 33,38 ± 16,7 ml/kg Trong 58,33% trường hợp có lượng dịch < 40 ml/kg 26,2% trường hợp lượng dịch đầu 40 ml/kg, 21,5% trường hợp lượng dịch > 40 ml/kg So với nghiên cứu trước đây, lượng dịch trung bình chúng tơi cao Nghiên cứu bệnh viện Nhi đồng năm 2000-2002 90% có lượng dịch 20 ml/kg(12) Tại Viện Nhi Trung ương, năm 20032005, Lượng dịch trung bình cho nhóm sốc lạnh 23,2 ± 20,3 ml/kg Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, năm 2002-2008, lượng dịch trung bình 28,5 ± 17,2 ml/kg Gần đây, theo khuyến cáo Hội hồi sức Hoa Kỳ, lượng dịch sốc nên 20 ml/kg truyền 5-10 phút, lượng dịch đầu đến 60 ml/kg Theo nhiều tác giả trung bình lượng dịch đầu 40-60 ml/kg Bù dịch nhanh không làm tăng nguy phù phổi(6,11) Kết cho thấy hồi sức dịch SNK có tiền trước Mặc dù hướng dẫn điều trị tác giả nước đề xuất bù dịch nhanh phác đồ điều trị bệnh viện Nhi đồng yêu cầu bù dịch nhanh Chúng hướng dẫn bù dịch nhanh thông qua khóa huấn luyện Tuy vậy, nhiều trường hợp bác sỹ dùng hướng dẫn củ với 20 ml/kg/giờ Khó khăn đặt CVP, việc việc đặt catheter động mạch lý khiến bác sỹ không cho dịch nhiều Do cần có nhiều khóa huấn luyện, nhiều hướng dẫn nhằm hổ trợ bác sỹ điều trị dịch cho bệnh nhân SNK Dùng vận mạch Thuốc vận mạch dùng nhiều dopamine (86,2%), dobutamin (70,8%), noradrenalin (33,8%) adrenalin (1,5%) 33,8% bệnh nhân dùng dopamin, dobutamin noradrenalin 24 đầu 37% dùng dopamine dobutamine 24 đầu 15,4% dùng đơn dopamine 24 đầu Nghiên cứu năm 2000 – 2002 bệnh viên 206 nhi đồng cho thấy 100% dùng dopamine, 33,3% phối hợp dobutamine trường hợp phối hợp với noradrenalin(12) Từ năm 2000- 2008, bệnh viện nhi đồng cho thấy 83% dopamine định, 51% phối hợp dobutamine 6,4% phối hợp noradrenaline(22) Pedro R Po´ Voa(24) cộng nghiên cứu ảnh hưởng vận mạch tiên lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 897 người lớn nhiễm khuẩn cộng đồng Bồ Đào Nha Đây nghiên cứu khoa săn sóc tăng cường 17 trung tâm, 458 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Noradrenalin thuốc dùng nhiều 73%, 31,6% dùng đơn trị; Dopamine dùng 50,5% 14,4% dùng dopamine; dùng phối hợp với noradrenalin 20%; dobutamine dùng 21,6% thường kết hợp noradrenalin Theo khuyến cáo SNK không đáp ứng với bù dịch, thuốc vận mạch dùng dopamine, sốc không đáp ứng với dopamine thuốc vận mạch adrenalin cho sốc lạnh noradrenalin cho sốc ấm(11) Trong nghiên cứu dopamine thuốc dùng sốc nhiễm khuẩn, thường định Tuy nhiên khơng chọn bệnh nhi tử vong vòng 24 giờ, nhận thấy tỷ lệ trẻ đạt huyết áp tâm thu thấp (10,8%) Dopamine(8,9) thuốc vận mạch hàng đầu điều trị sốc nhiễm trùng có kháng lực mạch máu thấp cung lượng tim cao Mức độ đáp ứng dopamine tùy thuộc vào tuổi Tác dụng co mạch dopamine thông qua phóng thích norepinephrine túi hệ giao cảm Ở trẻ < tháng túi nầy chưa phát triển đầy đủ dopamine hiệu Khi sốc khơng đáp ứng với dopamine đáp ứng với norepinephrine hay epinephrine Nghiên cứu Trần Minh Điển Viện Nhi Trung ương cho thấy 50% không đáp ứng với catecholamine Mặc dù tỷ lệ dùng noradrenaline cao, việc ứng dụng khuyến cáo nhanh chóng dùng catecholamine để đạt đích điều trị chưa Trong nghiên cứu tỷ lệ dùng Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 adrenalin thấp (1,5%) Đề xuất Hội hồi sức Hoa kỳ dùng adrenalin sốc lạnh không đáp ứng với dopamine Tuy nhiên, nhiều bác sỹ lâm sàng chưa áp dụng chưa ứng dụng bệnh viện Thuốc dùng bệnh nhân không đáp ứng với dopamine, dobutamine noradrenalin, tình bệnh nhân nặng thường sốc không hồi phục Trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em, cung lượng tim thường giảm người lớn kháng lực mạch máu thường giảm(21) Trong sốc nhiễm khuẩn giảm trương lực mạch máu cân chất co dãn mạch nội sinh, hoạt hóa kênh KATP, thối hóa chất lượng hay số lượng thụ thể hormone co mạch, thiếu tương đối hormone nội tiếtthần kinh đáp ứng căng thẳng(17) Một số yếu tố liên quan tử vong Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 32,3% Chúng không chọn mẫu tử vong trước 24 Các nghiên cứu nước gần cho thấy tỷ lệ tử vong cao từ 60-80% Năm 2005, Viện Nhi Trung Ương, 49 trẻ sốc nhiễm khuẩn, 20,4% tử vong trước 24 61,2% tử vong sau 24 Năm 2010, Viện Nhi Trung Ương, 102 trường hợp SNK, tỷ lệ tử vong sau 24 25,4% trước 24 40,3% Tỷ lệ tử vong SNK nước cao tỷ lệ tử vong sau 24 cao Điểm Prism nghiên cứu trung bình 21,74 ± 8,4, nhóm tử vong có điểm Prism cao khác biêt có ý nghĩa so với nhóm sống Thang điểm đánh giá độ nặng Prism để tiên lượng bệnh ứng dụng nhiều nghiên cứu nhóm đối tượng khác Các số lâm sàng xét nghiệm thu thập 24 đầu nhập viện Do nhiều tác giả chưa thống việc dùng thang điểm thời điểm đánh giá Chúng nhận thấy diểm số prism cao nhóm tử vong Cần giúp thở lúc nhập viện biểu lâm sàng cho thấy khác biệt nhóm sống tử vong Chúng tơi không thấy khác biệt lâm Nhi Khoa Nghiên cứu Y học sàng giúp chẩn đoán sốc nhóm sống tử vong Nhu cầu dùng vận mạch dopamine, dobutamine noradrenaline có liên quan đến tử vong (bảng 3) Trần Minh Điển Viện Nhi Trung Ương cho thấy huyết áp không đo lúc vào hồi sức cấp cứu, tổng dịch đầu ≤ 40 ml/kg cần dùng thuốc vận mạch trở lên có liên quan đến tử vong Cla´udio F Oliveira cộng năm 2002-2003 nghiên cứu dịch truyền hồi sức 75 trẻ sốc nhiễm khuẩn khoa săn sóc tăng cường, bệnh viện Crian 0a Pedro de Alcaˆntra, Brazil tác giả nhận thấy tỷ lệ tử vong trẻ hồi sức dịch < 20 ml/kg 73%, từ 20-40 ml/kg 52% > 40 ml/kg 33% Trong nghiên cứu thời gian khởi đầu điều trị < 30 phút tỷ lệ tử vong 40% sau 60 phút tỷ lệ tử vong 73%(20) Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cao (> 40%) sử dụng ≥ loại thuốc vận mạch, tỷ lệ bệnh nhi đòi hỏi dùng từ loại vận mạch trở lên 79%(4) Độ thải lactate máu giảm thời điểm 24 nhóm tử vong cao nhóm sống Nhiều nghiên cứu cà người lớn trẻ em cho thấy theo dõi lactate máu giúp tiên lượng bệnh Ở người lớn, H Bryant Nguyen cộng cho thấy độ thải giảm 10%, tỷ lệ tử vong tăng 11%(19) Các xét nghiệm khác giúp tiên lượng bệnh fibrinogen giảm creatinin tăng Tổn thương thận cấp gặp 40 - 60% bệnh sốc nhiễm khuẩn(1), rối loạn chức thận hồi phục bù dịch phục hồi tưới máu(3) Tổn thương thận làm tăng tỷ lệ tử vong, đến 70%(1) Trong nghiên cứu hồi cứu Hà Lan từ năm 1998 -2004 cho thấy trẻ sốc nhiễm khuẩn có suy thận cấp tỷ lệ tử vong 57,1% so với 6,7% không suy thận cấp(13) Theo Joseph A Carcillo suy thận xảy giảm tưới máu kéo dài > 60 phút; 60 phút hệ thống thần kinh hormone tiết angiotensin, aldosterone vassopressin làm giảm lợi tiểu để tăng thể tích tuần hồn Biểu lâm sàng thiểu niệu hay vơ niệu Khi hồi sức, cải thiện tình trạng tưới máu nhanh làm tăng thể 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tích nước tiểu > ml/kg/giờ Khi giảm tưới máu kéo dài > giờ, ATP giảm làm tế bào biểu mô bị gây tắc nghẽn sau thận, gây suy thận tổn thương ống thận Thời gian để tế bào ống thận tái sinh khoảng tuần- tháng(7) Theo nghiên cứu Bùi Quốc Thắng, fibrinogen SNK 1,97 ± 1,32 g/l so với 2,70 ± 1,59 g/l nhóm khơng SNK, nhóm tử vong 1,74 ± 1,17 g/l so với 2,79 ± 1,57 g/l nhóm sống Cả hai thay đổi có ý nghĩa thống kê với p p = 0,0018 p = 0,0002(6) 10 11 12 13 KẾT LUẬN Qua 65 trường hợp SNK nhận thấy trẻ nhập viện tình trạng nặng, sốc bù 87,7%, phải giúp thở 55,4%, số prism cao (21,74 ± 8,4) Thay đổi cận lậm sàng với lactate tăng cao, toan chuyển hóa, chức nhiều quan bị ảnh hưởng Tỷ lệ tử vong sau 24 cao (33,2%) yếu tố liê quan tử vong bao gồm phải giúp thở lúc nhập viện, số prism, khả thải trừ lactate, creatinnin tăng fibrinogen giảm 208 15 16 17 18 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO 14 Robert J Anderson (2007) "Kidney in sepsis." Crit Care Med 35(9): 2223-2224 American Heart Association (2006) Management of shock Pediatric Advanced Life Support: 81-114 Jason B.Marti, Arthur P.Wheeler (2009) "Approach to the Patient with Sepsis." Clin Chest Med 30: 1-16 Ricardo G Branco, Pedro Celiny R Garcia, Jefferson P Piva, et al (2005) "Glucose level and risk of mortality in pediatric septic shock." Pediatr Crit Care Med 6: 470 –472 J Brierley, J A Carcillo, K Choong, et al (2009) "Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine." Crit Care Med 37(2): 666-688 Bùi Quốc Thắng (2006) Nghiên cứu lâm sàng giá trị tiên lượng số biến đổi sinh học hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân trẻ em Luận án tiến sĩ y học J A Carcillo (2003) "Pediatric septic shock and multiple organ failure." Crit Care Clin 19(3): 413-440, viii Joseph A Carcillo (2006) The Failing Cardiovascular System inSepsis Heart Failure in children and young adults change A C and J A Towbin, Saunders Elsevier: 416-427 20 21 22 23 24 Joseph A Carcillo, Alan I Fields (2002) "Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock." Crit Care Med 30(6): 1365– 1378 Trần Thị Mai Chinh (2005) "Đánh giá hiệu hồi phục thể tích tuần hoàn sốc nhiễm khuẩn trẻ em." Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên nghành nhi R P Dellinger, M M Levy, J M Carlet, et al (2008) "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008." Crit Care Med 36(1): 296-327 Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (2005) "Đặc điểm sốc nhiễm trùng bệnh viện Nhi đồng " Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 9: 33-37 Flotz FB, Hulst HE, Twisk JWR, et al (2005) "Effect of acute renal failure on outcome in children with severe septic shock." Pediatr Nephrol 20: 1177-1181 Simon Finfer, Rinaldo Bellomo, Neil Boyce, et al (2004) "A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit." N Engl J Med 350(22): 2247–2256 Michael Fuchs, Arun J Sanyal (2008) "Sepsis and Cholestasis." Clinics in Liver Disease 12: 151–172 B Goldstein, B Giroir, A Randolph (2005) "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med 6(1): 2-8 S Jochberger, J Dorler, G Luckner, et al (2009) "The vasopressin and copeptin response to infection, severe sepsis, and septic shock." Crit Care Med 37(2): 476-482 Bruno Levy (2006) "Lactate and shock state: the metabolic view." Current Opinion in Critical Care 12: 315–321 H Bryant Nguyen, Emanuel P Rivers, Bernhard P Knoblich, et al (2004) "Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock." Crit Care Med 32:: 1637–1642 Cla´udio F Oliveira, Fla´vio R Nogueira de Sa´, De´bora S.F Oliveira, et al (2008) "Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock." Pediatric Emergency Care 24(12): 810-815 Stephen Playfor (2004) "Management of the critically ill child with sepsis." Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 4(1): 12-15 Phạm Văn Quang, Bạch Văn cam, Trần Hữu Minh Quân, et al (2010) "Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi đồng 1." Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 14(1): 15 -22 Jean-Louis Vincent, Herwig Gerlach (2004) "Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidencebased review." Crit Care Med 32(11): S451–S454 Pedro R Po´ voa, Anto´ nio H Carneiro, Orquídea S Ribeiro, et al (2009) "Influence of vasopressor agent in septic shock mortality Results from the Portuguese Community-Acquired Sepsis Study (SACiUCI study)*." Crit Care Med 37: 410–416 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em ... thiện tiên lượng bệnh(5,11) Những hướng dẫn áp dụng rộng rãi Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát biểu lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị số yếu tố liên quan đến tử vong sốc nhiễm khuẩn. .. sàng, cận lâm sàng Đa số trẻ nghiên cứu < tuổi (81,5%), nhũ nhi 40,5%, trẻ từ 1- tuổi 41,5% Đa số nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn cho thấy trẻ nhỏ đối tượng bệnh lý nhiễm khuẩn này(6,10,12)... cao trẻ sốc nhiễm khuẩn so với trẻ không sốc lactate máu tăng cao nhóm nhiểm khuẩn huyết tử vong nhóm sống Trong nghiên cứu chúng tôi, lactate tăng cao nhiên khơng khác biệt giữ nhóm sống tử vong