nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em

PEEP: Positive end expiratory pressure Áp lực dương cuối thì thở ra PIM: Pediatric index of mortality Chỉ số tử vong trẻ em PRISM: Pediatric risk of mortality score Bảng điểm đánh giá ng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- -

TRẦN MINH ĐIỂN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG

TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

- -

TRẦN MINH ĐIỂN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG

TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM

Chuyên ngành : Nhi - Hồi sức

ACCM: American college of critical care medicine

(Hội hồi sức cấp cứu Hoa kỳ) ALTMTT: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

ALI: Acute lung injury

(Tổn thương phổi cấp) APLS: Advance Pediatric Life Support

(Cấp cứu Nhi khoa nâng cao) ARDS: Acute respiratory distress syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch) BVNTƯ: Bệnh viện Nhi Trung ương

CI: Cardiac index

(Chỉ số tim) CO: Cardiac output

(Cung lượng tim) DIC: Disseminated intravascular coagulation

(Đông máu trong mạch lan tỏa) HA:

HATB:

HATĐ:

HATT:

Huyết áp Huyết áp trung bình Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu HSCC: Hồi sức cấp cứu

ICD: International criteria disease

(Phân loại bệnh tật quốc tế) INR: International normalized ratio

(Chỉ số bình thường hóa quốc tế) IPSCC-2002: International pediatrics sepsis consensus conference – 2002

(Hội nghị Quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn Nhi khoa) MODS: Multiple organ dysfunction syndrome

(Hội chứng suy chức năng đa tạng) MOF: Multiple organ failure

(Suy đa tạng)

PEEP: Positive end expiratory pressure

(Áp lực dương cuối thì thở ra) PIM: Pediatric index of mortality

(Chỉ số tử vong trẻ em) PRISM: Pediatric risk of mortality score

(Bảng điểm đánh giá nguy cơ tử vong trẻ em) ROC: Receiver operating characteristic curve

(Biểu đồ đường cong nhận dạng) ScvO2 Oxygen saturation of central venous blood

(Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm) SIRS: Systemic inflammatory response syndrome

(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SNK: Sốc nhiễm khuẩn

STC: Suy thận cấp

SSC-2008: Surviving Sepsis Campaign-2008

(Chiến lược xử trí các vấn đề nhiễm khuẩn nặng-2008) SV:

SVR:

Stoke volume (Thể tích nháp bóp) Systemic vascular resistance (Sức cản mạch hệ thống) TKTƯ: Thần kinh trung ương

TTNK: Tình trạng nhiễm khuẩn

VK: Vi khuẩn

VK Gr âm: Vi khuẩn gram âm

VK Gr dương: Vi khuẩn gram dương

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này là trung thực

và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tác giả

Trần Minh Điển

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Văn Thắng, GS.TSKH Lê Nam Trà, hai người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi từ những bước đầu tiên trong công tác và nghiên cứu Những người thầy tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận án, đóng góp cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương, đã giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận án Đặc biệt xin gửi lời cảm

ơn tới thạc sỹ Lương Thị San, trưởng khoa Hồi sức cấp cứu, đã giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, thực hiện đề tài

Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

- Các Thầy Cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô đã nhiệt tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Đảng uỷ, ban giám đốc cùng các khoa phòng của Bệnh viện Nhi Trung ương, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Đảng uỷ, ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học

Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên

cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án

Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh dưỡng và là nguồn động viên to lớn cổ vũ tôi học tập, phấn đấu Cảm ơn vợ và hai con trai thân yêu cùng các anh, chị, em trong hai gia đình đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng

to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận án

Hà Nội, ngày 26 tháng 3 năm 2010

Tác giả luận án

TRẦN MINH ĐIỂN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [49]

Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển [31], [95] Tỷ lệ này thay đổi tùy theo điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại

Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50% [145], [148] Tại châu Á như Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 60 - 70% [58], [73] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ

lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70 - 80% cho trẻ em [1], [8], [15], [16], [17], [22]

Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng các biện pháp đơn giản

là tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong SNK [25], [27], [50] Phạm Văn Thắng và cộng sự [18] đã nghiên cứu nhận biết sớm và điều trị SNK ở trẻ em giai đoạn 2003 – 2006 tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này vẫn rất cao (76,1%), lý do hầu hết các bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc nặng (49,3%) và không có bệnh nhân sốc còn bù vào viện Năm 2002, Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) đưa ra chiến lược điều trị sớm theo mục đích ở trẻ em SNK, theo hướng thực hành tốt nhất, đã được áp dụng có hiệu quả trên trẻ em, giảm được tỷ lệ tử vong Trong chiến lược điều trị này nhấn mạnh hiệu quả của bù nhanh dịch kỳ đầu và sử dụng thuốc vận mạch hợp lý [52] Bù dịch sớm và đủ trong giờ đầu nhập viện có giá trị cải thiện huyết động [25], [52], [62], [63], [74] Thành phần dịch bù là dịch điện

giải và dịch cao phân tử không có sự khác biệt [51], [117], [147] Thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim là nhân tố quan trọng thứ hai trong điều trị NKN và SNK Cần đánh giá tình trạng suy tuần hoàn cụ thể của từng bệnh nhân để có chiến lược sử dụng thuốc hợp lý nhằm cải thiện huyết động và tưới máu các cơ quan [4], [19], [21], [25], [32], [38], [50], [56], [75], [82], [113], [116], [125]

Ngoài điều trị sớm theo mục đích cần phải xác định một số yếu tố tiên lượng trong SNK trẻ em Các yếu tố tiên lượng giúp để theo dõi, đánh giá, xử trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh nhân [109] Các bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát Các chỉ số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp theo dõi tiến trình bệnh lý, đưa ra được những chỉ dẫn cụ thể trong điều trị [106], [109]

Tại Việt nam, có nhiều đề tài nghiên cứu về SNK ở người lớn và trẻ

em, song nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị của Hiệp hội Hồi sức Hoa kỳ năm 2002 cho trẻ em chưa có Do vậy, tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu chung và cụ thể sau:

Mục tiêu chung: "Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em"

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em

Dựa theo các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn và suy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở người lớn, Hội nghị quốc tế thống nhất

về nhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San Antonio, Texas, Hoa kỳ gồm các nhà hồi

sức nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa cơ quan [74]

1.1.1 Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn

y Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response

syndrome – SIRS): có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt

buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:

+ Thân nhiệt trung tâm > 3805 hoặc < 360C

+ Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi

+ Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê

+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi

y Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao Bằng

chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc

tử ban)

y Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng

y Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn và một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên

y Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn

Bảng 1.1: Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu, bạch cầu máu ngoại vi theo nhóm tuổi [74]

Nhịp tim (lần/ph)* Nhóm tuổi

Nhanh Chậm

Nhịp thở (lần/ph)*

HA tâm thu (mmHg)

Bạch cầu máu **

BC x 103/mm3

0 - 1 tuần > 180 < 100 > 50 < 65 > 34.0

1t - 1 tháng >180 <100 >40 <75 >19.5 hoặc <5 1th - 1năm > 180 <90 > 34 < 100 > 17.5 hoặc < 5

1.1.2 Một số khái niệm khác [52], [50], [49]

- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy,

huyết áp còn trong giới hạn bình thường

- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại

biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 μg/kg/phút

- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc

dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 μg/kg/phút

- Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine

hoặc norepinephrine

- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù

đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi, corticoid và thyroide)

- Thoát sốc: thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và

trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình

thường Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m2, áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%

1.1.3 Định nghĩa suy đa tạng [49], [74]

- Suy tuần hoàn: có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh

mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ

+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độ lệch chuẩn theo tuổi

+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường (dopamine > 5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc norepinephrine ở bất kỳ liều nào)

+ Hai trong các triệu chứng sau:

· Toan chuyển hóa không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l

· Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên

· Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ

· Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây

· Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 30C

- Suy hô hấp: có 1 trong các dấu hiệu sau:

+ PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng trên bệnh tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó

+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó

+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%

+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập

- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

+ Điểm Glasgow < 11 điểm

+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó

- Rối loạn huyết học: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

+ Tiểu cầu < 80000/mm3 hoặc giảm xuống 50% so giá trị trước đó 3 ngày ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư)

+ Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio - INR) > 2

- Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc

gấp 2 lần so giá trị nền

- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh)

+ ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi

1.2 Tần xuất mắc bệnh và tử vong sốc nhiễm khuẩn

1.2.1 Tấn xuất mắc bệnh và tử vong về nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

Trong nghiên cứu dịch tễ học về tình trạng nhiễm khuẩn (TTNK) định nghĩa theo ICD 9, số liệu đưa ra trên toàn nước Mỹ trong thời gian 22 năm, từ

1979 đến 2000, có tổng số 10319418 trường hợp mắc TTNK, chiếm 1,3% số trường hợp nhập viện Các trường hợp mắc mới tăng hàng năm là 17,3%/năm Tần xuất mắc trên 100000 dân tăng từ 82,7 / 100000 năm 1979 lên đến 240,4 /100000 Tỷ lệ tử vong do TTNK giai đoạn 1979 -1990, tỷ lệ này là 27,8%, và giảm xuống còn 17,9% giai đoạn 1991 - 2000 So sánh hai giai đoạn này tại Mỹ cho thấy tỷ lệ tử vong do TTNK giảm xuống có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) Mặc dù có cải thiện tỷ lệ sống nhưng tỷ lệ tử vong /100000 dân tăng từ 21,9/100000 lên 43,9/100000 (p < 0,001) do tần xuất mắc TTNK tăng cao hàng năm và số bệnh nhân tử vong liên quan đến TTNK tăng theo cùng từ 43579 trường hợp năm 1979 lên đến 120491 trường hợp vào năm 2000 [95]

Trong một nghiên cứu dịch tễ học khác tại Mỹ về nhiễm khuẩn nặng

(NKN) cũng định nghĩa theo ICD 9 thời gian nghiên cứu từ 1993 đến 2003, cho thấy tỷ lệ mắc NKN tiến triển từ TTNK tăng cao có ý nghĩa (p < 0,001) là 25,6% năm 1993 so với 43,8% vào năm 2003 Tính tỷ lệ trên 100000 dân thì NKN nhập viện cũng tăng cao có ý nghĩa (p < 0,001) 66,8 ± 0,16 so với

132,0 ± 0,21 Mặc dù tỷ lệ tử vong do NKN giảm xuống có ý nghĩa thống kê

(p < 0,001) 45,8 ± 0,17 năm 1993 so với 37,8 ± 0,1 năm 2003, nhưng tỷ lệ tử vong/100000 dân lại tăng cao từ 30,3 ± 0,11 lên 49,7 ± 0,13 (p < 0,001) [31]

Tại Anh, theo nghiên cứu dịch tễ học trên người lớn, số liệu thống kê từ

1996 đến 2004, so sánh với nghiên cứu trên cùng về NKN thì thấy các tần xuất mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh thấp hơn so với Mỹ Số bệnh nhân nhập

khoa hồi sức (172 đơn vị hồi sức cấp cứu người lớn) vì NKN là 92672 trường hợp, chiếm tỷ lệ 27% các trường hợp Lý do nhập khoa hồi sức vì nhiễm khuẩn máu/sốc nhiễm khuẩn chiếm 11,8%, có xu hướng tăng do các bệnh lý ngoại khoa Nhập viện vì NKN ngày càng tăng, 27,3% năm 1996 so với 28,7% năm 2004 (p = 0,004) làm cho tỷ lệ nhập viện vì NKN/100000 dân tăng cao, 46/100000 năm 1996 so với 66/100000 năm 2003 Tỷ lệ tử vong do NKN

có xu hướng giảm, 34,3% năm 1996 so với 30,8% năm 2004 (p = 0,013) Tuy nhiên tổng số bệnh nhân tử vong lại tăng lên, ước tính khoảng 9000 trường hợp năm 2004 [78]

1.2.2 Các số liệu về tần xuất mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn nặng và

sốc nhiễm khuẩn trẻ em

Đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên, sinh lý bệnh và điều trị, kể cả các phương pháp điều trị theo sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn (SNK) nói chung, nhưng nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng về NKN và SNK ở trẻ em còn ít R.S.Watson và cộng sự [145] năm 2003 nghiên cứu về dịch tễ học NKN trẻ em trong 7 bang của Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ) Nghiên cứu sử dụng mã bệnh ICD 9, phân tích số liệu ở trẻ dưới 19 tuổi Nghiên cứu nhận định được 42364 trường hợp mắc NKN, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là 0,56/1000/năm

Nghiên cứu của A Wolfler và cộng sự [148] tại Italy trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 2004 - 2005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc TTNK, NKN

và SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002 Nghiên cứu cho biết có

320 trẻ mắc TTNK trong tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6% Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán TTNK là 77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn nằm điều trị hồi sức Tỷ lệ mắc theo mức độ của nhiễm khuẩn là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và SNK chiếm 2,1%

Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn trẻ em:

Theo nghiên cứu của R.S Watson và cộng sự [145] thì tỷ lệ tử vong NKN chung cho toàn nước Mỹ là 10,3% và tần xuất mắc theo quần thể là 5,8/100000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi, ngoại trừ nhóm trẻ bú

mẹ cao hơn là 13,5% Nhóm bệnh chính kết hợp với NKN có tỷ lệ tử vong cao hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu thuật, trẻ nhiễm HIV Trẻ

tử vong trong vòng 2 ngày nhập viện chiếm tới 19,7%

Tại Italy, A.Wolfler và cộng sự [148] năm 2005 xác định được tỷ lệ tử vong do NKN là 17,7% và do SNK là 50,8% Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ

tử vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong tình trạng SNK Tử vong liên quan đến trẻ mắc các bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc (24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng nặng hơn, chủ yếu là SNK

Tỷ lệ tử vong do NKN và SNK không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi trong nghiên cứu này

Nghiên cứu của Ayt Goh và cộng sự [73] tại Malaysia: tỷ lệ tử vong cao dần theo tiến triển của nhiễm khuẩn là 22,2% (TTNK), 65% (NKN) và 80% (SNK), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 Nếu chỉ tính riêng cho NKN và SNK so với các nhóm khác thì sự khác biệt cao hơn với

p = 0,01

Tại Việt Nam, Vũ Văn Soát [16] nghiên cứu dịch tễ lâm sàng sốc ở trẻ

em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTƯ), giai đoạn 2001 - 2006, cho thấy

xu hướng bệnh SNK ngày càng tăng so với các sốc khác chiếm 62,5% Tỷ lệ

tử vong do SNK là 84,4% cao hơn so với các nhóm sốc khác Nghiên cứu cũng cho biết tỷ lệ tử vong chung toàn bệnh viện có giảm theo thời gian, 2,2% năm 2001 và 1,1% năm 2005, nhưng tỷ lệ tử vong do sốc chung lại có xu hướng tăng, 64,8% năm 2001 và 82,9% năm 2005

1.3 Nguyên nhân gây bệnh

1.3.1 Đặc điểm vi khuẩn học

Virut và nấm cũng là nguyên nhân gây SNK, nhưng thường gặp hơn là

vi khuẩn (VK) Hầu hết các VK đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, song nhiễm khuẩn máu thì không nhất thiết tiến triển thành SNK Cấy máu dương tính chỉ khoảng 30-50% ở bệnh nhân NKN [27]

Các vi khuẩn thường gặp gây TTNK, NKN và SNK là:

- Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus

- Pseudomonas aeruginosa liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện, sử dụng kháng sinh không hợp lý, vết thương bỏng, tỷ lệ tử vong cao

- Bacteroides fragilis thường là các nhiễm khuẩn máu kị khí

- Staphylococcus aureus gây hội chứng sốc nhiễm độc, gần đây có mô tả

1979 đến năm 1987 VK Gr âm chiếm tỷ lệ chính trong NKN, nhưng giai đoạn sau đó đến năm 2003 thì tỷ lệ VK Gr dương cao hơn, tăng 26,3% hàng năm Giữa các VK tìm thấy năm 2000 ở bệnh nhân NKN thì VK Gr dương chiếm 52,1%, VK Gr âm là 37,6%, đa vi khuẩn 4,7%, kị khí 1%, nhiễm nấm 4,6% Nhiễm nấm xu hướng tăng mạnh theo thời gian, tăng 207% từ năm 1979 so với năm 2000, có tới 16042 trường hợp nhiễm nấm nặng năm 2000 [92]

S pneumoniae, Neisseria meningitidis, S aureus là những vi khuẩn hay gặp ở NKN trẻ em NKN do H influenza gần đây có giảm do sử dụng vac-xin Act-Hib [49] Các VK khác cũng hay gặp ở trẻ em như E.coli, liên cầu nhóm

Các nguyên nhân khác như nấm, virut, protozoa cũng có thể gây SNK,

nhưng ít gặp Nhiễm virut thường gặp các loại: Influenza, Enteroviruses,

HSV, RSV, CMV, EBV Các phản ứng vac-xin cũng có thể gây NKN và SNK như: vac-xin ho gà, cúm, sởi [78], [92], [145]

1.3.2 Vị trí ổ nhiễm khuẩn

Theo R.S Watson và cộng sự [145] nghiên cứu trên quần thể trẻ em

Mỹ thì vị trí ổ nhiễm khuẩn chính gây NKN là đường hô hấp (37,2%), nhiễm khuẩn máu tiên phát là 25% Nhiễm khuẩn máu tiên phát xuất hiện nhiều ở nhóm trẻ sơ sinh (41,8%), ít hơn ở trẻ lớn 18,9% Ngược lại, vị trí nhiễm khuẩn hô hấp lại cao hơn ở trẻ lớn 45,9% so với 16,9% ở trẻ sơ sinh Nhóm trẻ mắc bệnh ung thư thì tỷ lệ nhiễm khuẩn máu tiên phát cao hơn so không mắc (41,5% so với 23,5%, p < 0,001) Vị trí nhiễm khuẩn liên quan đến tử vong cao nhất ở nhóm trẻ mắc viêm nội tâm mạc (21,1%) và mắc nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (17,1%)

Vị trí ổ nhiễm khuẩn theo nghiên cứu của A Wolfler và cộng sự [148] tại Italy thấy hệ hô hấp là cơ quan bị nhiễm khuẩn nhiều nhất (47,2%), nhưng

tử vong do bệnh lại thấp nhất (7,8%) Trong khi đó thì nhiễm khuẩn máu chiếm tỷ lệ 24% thì tỷ lệ tử vong lại cao nhất 30,5%

1.4 Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn

Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định là hình ảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân với nhiễm trùng Phạm vi hoạt động đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến

hội chứng rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa tạng (Multiple Organ Failure - MOF),

và cuối cùng là tử vong [24], [27], [132], [140]

Con đường tiến triển từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến SNK trên một bệnh nhân rất phức tạp và cần được hiểu biết kỹ hơn Bệnh nhân SNK có 2 giai đoạn đáp ứng miễn dịch Ban đầu là phản ứng viêm quá mạnh đối với nhiễm trùng, giai đoạn này hầu hết do vai trò của: yếu tố hoại tử

u TNF (Tumor Necrosis Factor), IL-1 (Interleukine-1), IL-12, IFN gamma (Interferon gamma) và IL-6 [24], [54], [80], [118], [119], [140] Cơ thể điều

hòa các đáp ứng này bằng cách tạo ra các cytokine kháng viêm (IL-10), các

chất ức chế hòa tan (soluble inhibitors) như các thụ thể TNF, thụ thể IL-1 nhóm II, và IL-IRA (an inactive forme of IL-1) Đây là biểu hiện của bệnh

nhân ở giai đoạn ức chế miễn dịch Kéo dài tình trạng giảm đáp ứng mạnh này làm tăng nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn và tử vong [120], [130]

Dòng thác đáp ứng viêm hệ thống ban đầu do các sản phẩm khác nhau của vi khuẩn Các sản phẩm này gồm: vi khuẩn gram âm (endotoxin, formyl peptides, exotoxins, proteases), vi khuẩn gram dương (độc tố hội chứng sốc nhiễm độc, ngoại độc tố gây sốt liên cầu A-SpeA, độc tố đường ruột, yếu tố

tan máu, peptidoglycans, lipotechoic acide), sản phẩm thành tế bào nấm Các sản phẩm trên gắn với các thụ thể nhạy cảm đại thực bào của vật chủ và các

protein điều hòa hoạt động (Nuclear Factor Kappa B-NFĸB) Nội độc tố hoạt

hóa các protein điều hòa bằng tương tác giữa các thụ thể nhạy cảm Các thụ thể CD tổ hợp với LPS, phức hợp LPS gắn protein trên bề mặt tế bào và sau

đó các TLR (Toll Like Receptors) truyền tín hiệu tới các tế bào khác [140]

Các cytokine viêm gồm TNF, IL-1, IL-6, IL-12 và IFN-α Các cytokine

có thể gây trực tiếp ảnh hưởng chức năng các cơ quan hoặc chúng có thể ảnh hưởng gián tiếp qua các yếu tố trung gian thứ phát [120], [130], [140]

Các yếu tố trung gian thứ phát bao gồm: Nitric Oxide (NO), thromboxane, leukotriene, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và các thành phần

bổ thể TNF và IL-1 là nguyên nhân giải phóng yếu tố mô (TF- tissue factor)

từ tế bào nội mạc dẫn đến lắng đọng fibrin và gây đông máu trong mạch lan tỏa [130]

Sau đó các yếu tố trung gian ban đầu và thứ phát này là nguyên nhân hoạt hóa hệ thống đông máu, hệ thống bổ thể và tạo ra prostaglandins và leukotrienes Các cục máu đông cư trú trong lòng mạch và một lượng lớn trong các tạng và có thể dẫn đến suy đa tạng Trong thời điểm này hoạt hóa hệ thống đông máu, hậu quả là đông máu nội quản rải rác và hội chứng suy hô hấp nguy kịch [48], [81], [140]

Tích tụ các ảnh hưởng trên là các biểu hiện mất cân bằng, tình trạng viêm trội hơn kháng viêm, đông máu trội hơn là tiêu fibrin Kết quả gây ra là huyết khối vi mạch, giảm tưới máu, thiếu máu vùng, tổn thương mô Hậu quả rối loạn phân bố này là đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng trong sốc nhiễm khuẩn, dẫn tới suy đa tạng và tử vong [48], [54], [90], [100], [120], [129], [140]

1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK trẻ em

1.5.1 Ghi nhận triệu chứng lâm sàng sớm của sốc nhiễm khuẩn

Hầu hết các bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn sớm đều có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn Thay đổi về nhiệt độ: sốt hoặc hạ nhiệt độ Sốt có thể kèm theo rét run Biểu hiện hạ nhiệt độ thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng nặng hay các trẻ mắc các bệnh suy giảm miễn dịch Sốt cao trên 41oC cần chú ý đến nhiễm khuẩn màng não [49], [63]

Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường biển hiện ở giai đoạn sớm Cung lượng tim tăng ở giai đoạn này gọi là giai đoạn tăng động

(hyperdynamic phase), là cơ chế bù trừ của cơ thể để duy trì cung cấp oxy, và

phù hợp với nhu cầu tăng chuyển hóa [73] Thay đổi tri giác theo từng mức độ:

lo lắng, thờ ơ, lú lẫn, kích thích, li bì… Các tổn thương da xuất hiện các dạng ban khác nhau như: đốm xuất huyết, bầm máu, hồng ban, ban lan tỏa [25]

Vũ Văn Đính và cộng sự [7] đã đưa ra tiêu chuẩn cho chẩn đoán SNK giai đoạn sớm ở người lớn là: huyết áp hạ, tuần hoàn tăng (DavO2 giảm, SaO2

tăng), sức cản hệ thống giảm, tiền gánh giảm (áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch động mạch phổi bít giảm), nước tiểu tăng (trên 50 ml/giờ), và có tình trạng nhiễm khuẩn

P.V.Thắng và cộng sự [18] đưa ra các triệu chứng sớm của SNK ở trẻ

em là: thay đổi ý thức, mạch nhanh, bài niệu ít, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và lactate máu tăng

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong sốc nhiễm khuẩn

Giai đoạn muộn, các triệu chứng lâm sàng phù hợp với cơ chế của phản ứng nhiễm khuẩn Cung lượng tim giảm do đáp ứng với hậu quả của các cytokine, gây huyết áp giảm, tuy nhiên ở trẻ em huyết áp thường giảm muộn hơn Trẻ em thường có hiện tượng giảm tưới máu để duy trì huyết áp trong

giới hạn bình thường (giai đoạn còn bù - compensated shock) Các dấu hiệu

của giảm tưới máu như: thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, mạch ngoại biên nhỏ và lạnh chi Biểu hiện suy tim gặp cùng với nhip tim nhanh là ứ đọng tuần hoàn: phù, gan to, tiểu ít… Trẻ có thể tím tái, suy hô hấp Dấu hiệu tri giác có thể nặng hơn, li bì hoặc hôn mê, kể cả khi không có viêm màng não Cung lượng nước tiểu giảm, hoặc có thể vô niệu Bệnh nhân có dấu hiệu vàng da tăng bilirubine trực tiếp Các triệu chứng của ban hoại tử cấp… [24], [25], [27], [35]

Khi bệnh nhân có hạ huyết áp là biểu hiện ở giai đoạn mất bù

(uncompensated shock) Giai đoạn này nhịp tim không thể bù nhanh lên được

làm cung lượng tim giảm xuống Cung cấp oxy các cơ quan giảm, dẫn đến chuyển hóa yếm khí, lactate máu tăng nhanh, và toan chuyển hóa mất bù Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm cao, làm cho đầu chi lạnh, vân tím chi Tình trạng tri giác trì trệ hơn [35], [49]

Giai đoạn trên nếu không được xử trí kịp thời dẫn đến sốc không hồi

phục (irreversible shock) Dù có các triệu chứng co mạch mạnh nhưng huyết

áp vẫn tụt, dấu hiệu suy đa tạng ở giai đoạn cuối và bệnh nhân có thể tử vong [35], [49]

Có thể tìm thấy bằng chứng của các vị trí nhiễm khuẩn và các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu như: viêm màng não, viêm phổi, viêm mô mềm (da, cơ), viêm mủ khớp, nhiễm khuẩn ổ bụng, viêm đài bể thận… [49]

Các xét nghiệm:

Bạch cầu máu ngoại biên: thường tăng lên khi nguyên nhân SNK là

VK, nhưng có thể bình thường hoặc thấp Có tình trạng tăng các bạch cầu dạng chưa biệt hóa: bands, myelocytes, promyelocytes [27], [50]

Đường máu tăng do phản ứng với các stress, hoặc giảm do dự trữ glycogen bị cạn kiệt Tình trạng giảm đường máu hay gặp ở trẻ nhỏ, trẻ suy

dinh dưỡng [35] Đường máu tăng là yếu tố nguy cơ tử vong trong các bệnh nhân hồi sức chung [45]

Khí máu biểu hiện toan chuyển hóa, nồng độ bicarbonate giảm, có thể PaO2 giảm, PaCO2 tăng [25]

Lactate máu tăng tỷ lệ thuận với tiến triển của SNK, do cả tăng sản xuất trong mô và giảm thải ở gan [25], [26], [35]

Can xi giảm xuống do vài cơ chế khác nhau, nhưng thường là do nồng

độ albumine máu giảm [27]

Chức năng thận: ure, creatinine tăng khi có suy thận kèm theo [27], [50] Chức năng đông máu: nhằm xác định đông máu nội quản rải rác: tiểu cầu giảm, PT và aPTT kéo dài, tăng D-dimer, fibrinogen giảm [50]

Chức năng gan: đánh giá mức độ hủy hoại tế bào gan và các chức năng tổng hợp, thải độc [50]

Cấy máu và cấy các chất dịch cần phải làm hệ thống và cẩn thận ở bệnh nhân SNK: máu, nước tiểu, dịch khí quản, dịch não tủy, phân, chất dẫn lưu màng phổi, tim, ổ bụng… Nhưng khi tình trạng trẻ nặng thì không cần vội vã, chủ yếu xử trí cấp cứu, chỉ cần cấy máu ngay trước khi cho kháng sinh Đặc biệt chú ý không chọc dò dịch não tủy khi biểu hiện lâm sàng nặng, vì tư thế chọc dò dịch não tủy làm trẻ suy hô hấp tăng lên, ngừng thở, thậm chí ngừng tim Thận trọng khi chọc dò dịch não tủy ở bệnh nhân có rối loạn đông máu, gây nguy cơ tụ máu ngoài màng tủy [25]

1.5.3 Các cách đánh giá suy chức năng các cơ quan

1.5.3.1 Hệ tuần hoàn

Huyết áp được xác định bằng cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống Cung lượng tim được tính bằng tần số tim và thể tích nhát bóp Thể tích nhát bóp có 3 yếu tố ảnh hưởng: sức co bóp cơ tim, thể tích tiền gánh và sức cản mạch hệ thống [47]

Trong SNK, cơ chế sinh lý bệnh ảnh hưởng đến hầu hết các yếu tố trên: giảm thể tích lòng mạch, giảm chức năng co bóp cơ tim, giảm hoặc tăng sức cản mạch hệ thống ở từng giai đoạn của sốc [24], [91], [104], [123]

Các biện pháp thăm dò và theo dõi huyết động trong SNK giúp cho chẩn đoán và điều trị, tiên lượng bệnh tốt hơn Các biện pháp theo dõi cơ bản gồm: mạch, huyết áp động mạch không xâm nhập, huyết áp động mạch xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, thời gian làm đầy mao mạch, catheter động mạch phổi để đo cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống Siêu âm doppler tim mạch thăm dò chức năng co bóp, khối lượng tuần hoàn Đo độ bão hòa oxy ngoài da (SpO2), độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)

Mạch: chỉ số này cần đánh giá tần số, trương lực mạch, mạch đều ở mạch ngoại biên và trung tâm Trương lực mạch được xác định là sự khác nhau giữa áp lực máu thì tâm thu và tâm trương Khoảng cách trương lực

mạch hẹp (narrows pulse) khi cung lượng tim giảm Tuy nhiên trên lâm sàng

cảm nhận được là rất khó, có thể gọi dấu hiệu này là mạch nhanh nhỏ, khó bắt, cũng đồng thời với dấu hiệu hạ huyết áp Khoảng cách trương lực mạch

rộng (wide pulse) đặc trưng ở giai đoạn đầu của SNK, có tăng cung lượng tim,

cảm nhận lâm sàng có thể thấy mạch nảy và nhanh

Dấu hiệu mạch nhanh còn do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng stress: lo lắng, đau, sốt, nhiễm trùng, thiếu oxy, tăng CO2, giảm thể tích, suy tim, do thuốc do vậy dấu hiệu này không chính xác khi theo dõi Mạch chậm nếu xuất hiện trong cấp cứu thì có thể là dấu hiệu rất nặng, có nguy cơ ngừng tim Mạch không đều thường do có rối loạn nhịp tim, là dấu hiệu ít gặp nếu như trước đó trẻ có tiền sử khoẻ mạnh

So sánh mạch trung tâm và mạch ngoại biên có biểu hiện khác nhau: nảy trung tâm và khó bắt ngoại biên, đây là dấu hiệu sớm của giảm cung

lượng tim và giảm tưới máu ngoại biên, chú ý nguyên nhân co mạch do nhiệt

> 60 mmHg Tuy nhiên chủ yếu là tình trạng lâm sàng chung, còn bản thân chỉ

số huyết áp không thực sự tin cậy trong giai đoạn cấp cứu ban đầu [33], [47]

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): phải đảm bảo 8 - 12 mmHg Catether động mạch phổi: sử dụng nghiệm pháp hoà loãng nhiệt để đo chỉ

số tim (CI), đích điều trị trong giai đoạn này là 3 < CI < 6 (l/ph/m2) [47], [52]

Theo dõi da và thời gian làm đầy mao mạch: da là cơ quan tin cậy cho

đánh giá tưới máu hệ thống, chỉ thị cho sức cản mạch hệ thống, và mức độ

dòng máu qua (shunting) mao mạch, điều này giúp duy trì huyết áp

Móng tay, niêm mạc, lòng bàn tay, gan bàn chân đều hồng và ấm ở trẻ

có chức năng tim mạch bình thường Da trở nên lạnh, tím, ẩm, hoặc tái là biểu hiện của tình trạng giảm tưới máu hoặc thiếu oxy Da lạnh vùng ngoại biên và dàn trải các vùng ngọn chi là biểu hiện của tình trạng cung lượng tim giảm

Thời gian làm đầy mao mạch là chỉ số sinh lý ban đầu có giá trị, có thể đánh giá tốt hơn các chỉ số sống khác Trong cấp cứu ban đầu thì thời gian làm đầy mao mạch kéo dài rất có giá trị, chỉ thị tình trạng sốc, bệnh nhân cần được bù dịch cấp cứu và chỉ định thuốc vận mạch ngay sau đó, tuy nhiên giai đoạn sau cấp cứu ban đầu thì thời gian làm đầy mao mạch ít có giá trị

vì bệnh nhân đã được điều trị tại phòng hồi sức [138]

Một số các chỉ số khác như: dấu hiệu tri giác, nước tiểu cũng góp phần đánh giá tình trạng tưới máu tạng [25], [26], [34]

Thăm dò chức năng tim mạch qua siêu âm: Siêu âm theo dõi chức năng tim trong hồi sức đã được thực hiện hơn 50 năm qua Từ đơn giản đến hiện đại theo sự tiến bộ của khoa học công nghệ [68], [112]

Trong NKN và SNK, sử dụng siêu âm đánh giá suy chức năng thất phải

và trái là rất hữu ích, gián tiếp chỉ ra được suy chức năng tâm thu và tâm trương, giúp điều chỉnh thuốc tăng cường co bóp cơ tim [68], [143]

A Vieillard-Barron và cộng sự [142] đã sử dụng siêu âm qua thực quản

để đánh giá huyết động cho bệnh nhân SNK Các chỉ số đánh giá gồm: Đường kính tĩnh mạch chủ trên có thay đổi theo hô hấp hay không, chức năng tâm thu thất trái, đường kính thất phải thì tâm trương, và áp lực thất phải dựa theo hình dạng và trạng thái hoạt động của vách liên thất

Sử dụng siêu âm thực quản thăm dò huyết động trong SNK còn có giá trị đánh giá toàn bộ chức năng tim trái với các toán đồ lập sẵn để đưa ra các chỉ số: chỉ số tim (CI), cung lượng tim (CO), thể tích nhát bóp (SV), giúp cho điều chỉnh thuốc vận mạch chính xác và hiệu quả [77]

1.5.3.2 Hệ hô hấp

Tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn tính thấm thành mạch, rối loạn tỷ

lệ thông khí / tưới máu ở phổi, giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy kéo dài là các biểu hiện sinh lý bệnh trong NKN và SNK Các biểu hiện này dẫn

đến tổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury - ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [24], [30], [70], [81], [129]

Giai đoạn đầu (ALI) là hiện tượng rối loạn tính thấm thành mạch máu phổi mức độ trung bình Giai đoạn sau (ARDS) tổn thương toàn bộ hệ mạch máu, phù nề mạnh khoảng kẽ, rối loạn trao đổi khí [70]

Định nghĩa 2 tình trạng bệnh của một quá trình tiến triển này đã được nhiều nhà nghiên cứu đưa ra cho bệnh nhân người lớn Năm 1994 nhóm tác

giả G.R Bernard và cộng sự [41] đã đưa ra định nghĩa ALI và ARDS như sau:

ALI: (1) X-quang phổi mờ hai phế trường đồng đều, xuất hiện cấp tính, không có bằng chứng về tăng áp lực nhĩ trái (2) Tỷ số PaO2/FiO2 < 300

ARDS: (1) X-quang phổi mờ hai phế trường đồng đều, xuất hiện cấp tính, không có bằng chứng về tăng áp lực nhĩ trái (2) Tỷ số PaO2/FiO2 < 200

Ở trẻ em nhiều tác giả thích sử dụng thuật ngữ suy hô hấp thiếu oxy cấp

(acute hypoxemic respiratory failure) hơn là hai thuật ngữ trên Tuy nhiên

trên nghiên cứu lâm sàng và thực hành các tác giả vẫn sử dụng định nghĩa ALI và ARDS để đánh giá tình trạng tổn thương phổi cấp ở trẻ em [70]

Biểu hiện lâm sàng của ARDS bắt đầu tiến triển trong vòng 72 giờ, có thể xuất hiện từ từ hoặc nhanh tối cấp, biểu hiện của phù phổi lan tỏa trên X-quang phổi là dấu hiệu khó thở, tím tái, thiếu oxy máu Khi bệnh nhân nhập viện thường trong tình trạng nặng, thường có kèm theo các dấu hiệu nặng của các cơ quan khác, dấu hiệu của nền bệnh chính: nhiễm khuẩn, chấn thương Sau khi được cho an thần, đặt ống nội khí quản và hô hấp nhân tạo, nhưng trao đổi oxy vẫn kém, dù đã cho áp lực dương cuối thì thở ra và áp lực trung bình đường thở cao Bắt đầu xuất hiện hiện tượng bất cân bằng giữa thông khí và tưới máu [129]

1.5.3.3 Đông máu

Nội độc tố vi khuẩn và các cytokine giải phóng từ đại thực bào (TNF, IL-1) gây tổn thương trực tiếp nội mạc tạo ra bám dính bạch cầu vào tế bào nội mạc và sản suất ra NO, kích hoạt hệ bổ thể và con đường đông máu Hiện tượng trên tạo ra các cục máu đông trong lòng mạch và các huyết khối trong lòng vi mạch máu, tiêu thụ thứ phát các yếu tố chống đông tự nhiên như Antithrombin III (AT III), Protein C, Protein S và gây đông máu nội quản rải

rác (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC) [67], [90], [100]

Chẩn đoán DIC thường xuyên phải kết hợp giữa lâm sàng và một loạt các chỉ số cận lâm sàng Các chỉ số cận lâm sàng gồm: (1) Thời gian sinh prothronbin (PT) kéo dài (2) Thời gian sinh thromboplastin từng phần (aPTT) kéo dài (3) Tiểu cầu giảm (4) Fibrinogen giảm [54]

Trong nghiên cứu hồi cứu, Yu và cộng sự [151] xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và hiệu quả chẩn đoán của các xét nghiệm thường quy cho chẩn đoán DIC Kết quả cho thấy sự kết hợp giữa các sản phẩm giáng hoá fibrinogen

(Fibrinogen Degradation Product - FDP) và D-dimer cho hiệu quả chẩn đoán

cao nhất (95%), độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 91% Điều này gợi ý xét nghiệm tốt nhất cho chẩn đoán DIC là FDP và D-dimer

Hậu quả của DIC trên bệnh nhân NKN và SNK là huyết khối vi mạch, gây giảm tưới máu tạng và suy đa tạng [55] Khi phẫu thuật tử thi tìm thấy hấu hết các tạng đều có hiện tượng đông tắc mạch do huyết khối Không chỉ ở bệnh nhân NKN và SNK mà còn tìm thấy các huyết khối vi mạch này ngay trong các nhiễm khuẩn thông thường như viêm phổi [100] Do vậy cần có những biện pháp xử trí sớm các huyết khối vi mạch sẽ cải thiện được tỷ lệ tử vong trong NKN và SNK

1.5.3.4 Thận

Bệnh nhân SNK có tỷ lệ suy thận cấp (STC) cao, khoảng 40 - 60% tùy theo từng nghiên cứu [5], [18], [57], [71], [108] STC không phải là yếu tố riêng biệt trong NKN và SNK, mà thường liên quan đến hội chứng suy chức năng đa cơ quan Sự kết hợp STC trong NKN làm tăng nguy cơ tử vong lên đến 70% [71]

Năm 2002, tại Italy, nhóm ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative Group) [39], [40] đưa ra những định nghĩa chuẩn cho STC Nhóm thuật ngữ

RIFLE định nghĩa cho từng mức độ của STC dựa vào nồng độ creatinine

huyết thanh (SCr: Serum Creatinine) và bài niệu R: (Risk of renal failure) nguy

cơ suy thận: Tăng SCr trên 1,5 lần hoặc mức lọc cầu thận (Gromerular Filtration Rate – GFR) giảm trên 25% Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ

I: (Injury to the kidney) tổn thương thận : Tăng SCr xấp xỉ 2 lần hoặc GFR

giảm trên 50% Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ F: (Failure of kidney

function) suy chức năng thận: Tăng SCr xấp xỉ 3 lần hoặc GFR giảm 75%

hoặc SCr ≥ 4 mg/dl Bài niệu : < 0,5 ml/kg/giờ trong 24 giờ hoặc vô niệu 12

giờ L: (Loss of kidney function) mất chức năng thận: Kéo dài STC hoặc mất chức nặng thận > 4 tuần E: (End-stage renal disease) bệnh thận giai đoạn

cuối: > 3 tháng

Phân loại RIFLE để giúp đánh giá bệnh nhân mức độ suy thận trong điều trị: thận thay thế, phẫu thuật tim, màng trao đổi oxy ngoài cơ thể, bệnh nhân nằm điều trị trong hồi sức, trong bệnh viện

Xác định STC là vấn đề quan trọng, ngay từ giai đoạn nguy cơ suy

thận (Risk of renal failure) để can thiệp kịp thời bằng các biện pháp như ổn

định huyết động, tăng cung cấp oxy, thuốc tăng cường dòng máu đến thận để hạn chế các nguy cơ tiến triển suy thận [57], [71]

1.5.3.5 Thần kinh trung ương

Bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng thường có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng não Các triệu chứng gồm rối loạn tri giác như: kích thích, li bì, nặng là tình trạng hôn mê Các biểu hiện khác kèm theo như tăng trương lực

cơ, giãn đồng tử là giai đoạn muộn của tình trạng thiếu oxy não [27] Biểu hiện não trong bệnh nhân NKN không đơn thuần là tình trạng thiếu oxy não

do giảm tưới máu, mà còn thấy các biểu hiện khác khi phẫu thuật tử thi bệnh nhân NKN như: xuất huyết trong nhu mô não (26%), tắc vi mạch do huyết khối (9%), các ổ áp xe nhỏ (9%), và hoại tử đa ổ chất trắng não [24]

Đánh giá và theo dõi các tổn thương trên là tương đối khó khăn trong quá trình điều trị vì bệnh nhân giai đoạn nặng thường được dùng an thần, giảm đau, và giãn cơ

APLS hướng dẫn cách đánh giá nhanh mức độ giảm tri giác như sau:

(1) A: (Alert) tỉnh táo (2) V: (responsive to Voice) đáp ứng lời nói (3) P: (responsive only to Pain) chỉ đáp ứng đau (4) U: (Unresponsive): không đáp

ứng Dấu hiệu P tương ứng điểm Glasgow là 8 điểm [25]

Ngoài cách đánh giá trên, bảng điểm Glasgow có thể áp dụng trong hồi sức nhi khoa, có giá trị theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh nhân

Cùng với đánh giá tri giác, cần phải thăm khám nhanh các dấu hiệu thần kinh khác như: phản xạ và kích thước đồng tử, tư thế bệnh nhân: duỗi cứng, bóc vỏ não Các dấu hiệu này giúp xác định yếu tố tiên lượng tử vong cho bệnh nhân nặng [25]

1.5.3.6 Gan và ống tiêu hóa

Do đặc tính có giá trị của gan là vai trò tổng hợp và bảo vệ chống đỡ

VK nên suy gan có thể ngay từ đầu hoặc trong tiến triển của NKN Bình thường hệ thống võng nội mô của gan là hàng rào bảo vệ ban đầu diệt VK và các sản phẩm của nó xâm nhập qua hệ tĩnh mạch cửa từ ruột Suy gan có thể làm mất chức năng ngăn chặn thải trừ VK và nội độc tố từ ruột, làm cho các cytokine từ đó lan tràn trực tiếp vào máu [24]

Biểu hiện lâm sàng của tổn thương gan là tình trạng vàng da tăng bilirubine trực tiếp, có thể tăng cả gián tiếp Các chức năng gan tổn thương do hủy hoại tế bào gan như chức năng tổng hợp, đặc biệt chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu, làm tình trạng rối loạn đông máu thêm trầm trọng Ngoài ra còn mất chức năng điều hòa đường máu, toan chuyển hóa [49]

Ống tiêu hoá là hệ cơ quan đích quan trọng đặc biệt cho tổn thương trong nhiễm khuẩn, có thể gây lan tràn tổn thương nhanh Các bệnh nhân đặt ống nội khí quản, nhịn ăn, VK phát triển ở ống tiêu hoá trên và bệnh nhân hít vào và gây viêm phổi bội nhiễm Hơn nữa, đặc điểm giảm tưới máu niêm mạc làm tổn thương thêm hàng rào bảo vệ như vậy nội độc tố và VK sẽ lan tràn vào tuần hoàn hệ thống, thông thường qua hệ bạch huyết hơn là qua tĩnh mạch cửa [24]

1.5.3.7 Thượng thận

Suy thượng thận tuyệt đối (absolute adrenal insufficiency) ít gặp trong

NKN và SNK, nhưng suy thượng thận tương đối chiếm tỷ lệ cao, 12 - 85% tùy từng tác giả [107] Suy thượng thận nguyên nhân chủ yếu do ức chế sản xuất cortisone của tình trạng nhiễm khuẩn hơn là do thiếu tưới máu tuyến thượng thận [113]

Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận cấp là tình trạng giảm cung lượng tim, nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch cao và đặc biệt tình trạng sốc kéo dài kháng catecholamine [113] Không gặp suy thượng thận ở nhóm trẻ SNK

có đáp ứng với bù dịch [107]

Các nghiên cứu đều nhằm mục đích xác định suy thượng thận là cần thiết, bổ sung corticoids trong điều trị, tiên lượng bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhân SNK [84]

1.6 Điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em

1.6.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn

Xác định và điều trị nguyên nhân nhiễm khuẩn là hết sức cần thiết Kiểm soát nhiễm khuẩn là một tiêu chuẩn, là mục đích can thiệp trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [62], [136]

1.6.1.1 Xác định phạm vi nhiễm khuẩn

Thăm khám lâm sàng và bệnh sử cẩn thận sẽ cung cấp tốt nhất nguồn gốc nhiễm khuẩn và giúp đánh giá vi khuẩn sau này Nhuộm Gram sớm và soi tươi các chất dịch nghi ngờ giúp đánh giá sơ bộ vi khuẩn trong khi đó vẫn chờ kết quả cấy tìm vi khuẩn Nên làm thường quy cấy nước tiểu, chất đờm, dịch

ổ bụng trong phẫu thuật, hoặc chọc lấy dịch ổ bụng, và đặc biệt chú ý tới các ban phỏng hoại tử trên da Cấy máu trước sử dụng kháng sinh Cấy máu phải làm cả hai phương pháp hiếu khí và kỵ khí [52], [62], [63], [136]

1.6.1.2 Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

Đây là một động tác quan trọng giúp thành công trong điều trị SNK Vì nếu không loại bỏ ổ nhiễm khuẩn thì tình trạng viêm lan tràn và sốc sẽ tiến triển, sử dụng kháng sinh sẽ không hiệu quả

Tuy nhiên cũng còn phụ thuộc loại ổ nhiễm khuẩn, thời điểm can thiệp, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân Một số tác giả gợi ý thời điểm can thiệp tốt nhất vào khoảng 3 - 12 giờ sau khi vào viện Khi huyết động tạm thời ổn định Trong quá trình loại bỏ ổ nhiễm khuẩn cần chú ý đến cách thức làm, nên chọc hút qua da các ổ áp xe hơn là dẫn lưu ngoại khoa, hay là can thiệp nội soi tốt hơn mổ mở Các đường mạch máu xâm nhập nghi là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cần phải rút bỏ Các vị trí nhiễm khuẩn sâu như áp xe trong ổ bụng, thủng đường tiêu hoá, viêm đường mật, viêm mủ đài bể thận, viêm hoại tử ruột, viêm mủ khớp cần phải kiểm soát càng sớm càng tốt ngay sau khi huyết động ổn định [63], [110]

1.6.2 Sử dụng kháng sinh

Kháng sinh sử dụng trong vòng 1 giờ sau khi đã xác định tình trạng nhiễm khuẩn và cấy máu Đường tĩnh mạch sẵn có trong cấp cứu sẽ thích hợp cho sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch Chậm trễ sử dụng mỗi giờ thì tỷ lệ

tử vong sẽ tăng lên [61], [62], [122]

Chiến lược sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm cần được bắt đầu sớm nhất có thể Lựa chọn kháng sinh dựa trên lâm sàng, nhận định sát về vi khuẩn, nấm, kết quả soi tươi, liều thuốc đủ mạnh để đảm bảo nồng

độ hiệu quả, sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào: tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng thuốc, bệnh mạn tính có sẵn, dịch tễ vi khuẩn địa phương, tại bệnh viện đó Cần có những thống kê cho biết trước về chủng vi khuẩn kháng kháng sinh [122], [133] Nếu như kết quả cấy

âm tính, và các chỉ số lâm sàng trong giới hạn bình thường thì cần dừng kháng sinh Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào đáp ứng ban đầu đối với các kháng sinh thích hợp, cho 10 - 14 ngày ở các trẻ em có nhiễm khuẩn nặng và ổ nhiễm khuẩn không rõ ràng [122]

Sinh lý bệnh đặc trưng của VK Gr âm là cần phải có 2 kháng sinh phối hợp, thường là 1 beta-lactam và 1 aminoglycosit, một số thử nghiệm labo cũng gợi ý phối hợp như trên Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng không ủng

hộ cho ý kiến trên, các thử nghiệm này sử dụng đơn lẻ 1 kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc là 1 carbapenem cho kết quả tốt hơn Trong tài liệu này tác giả gợi ý nên kết hợp hai kháng sinh trong SNK [61]

Một số tác giả lưu ý khi lựa chọn kháng sinh cần chú ý thêm một vài yếu tố: thuốc ngấm qua hệ thần kinh trung ương, nhiễm độc thuốc, bệnh nhân

có suy gan, thận [122]

Sử dụng kháng sinh theo nhóm tuổi chú ý hình ảnh vi khuẩn đặc trưng từng nhóm Lưu ý cho kháng sinh theo vị trí ổ nhiễm khuẩn, như nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, nhiễm khuẩn phổi, ổ bụng, đường tiết niệu [37]

Trẻ có bệnh ung thư hay bệnh suy giảm miễn dịch: khi nhóm trẻ này mắc nhiễm khuẩn cần chú ý đến mức độ thiếu hụt bạch cầu đa nhân Nếu bạch cầu đa nhân trên 1000/mm3 cho kháng sinh như trẻ bình thường Nếu dưới

1000/mm3 cho kháng sinh phổ rộng và kết hợp như là Vancomycin, Ticarcilin/clavunanic acid và Amikacin Nếu thất bại với liệu trình trên cần cho Imipenem/cilastatin hoặc Meropenem để hướng tới các vi khuẩn nặng

như Enterobacter, Klebsiella, và P aeruginosa, các VK Gr dương khác và vi khuẩn kị khí như Bacteroids Cần cho kháng sinh chống nấm khi bệnh nhân

có biểu hiện nhiễm khuẩn không giải thích ổ nhiễm khuẩn và đã điều trị kháng sinh đúng và đủ Thường sử dụng Amphotericin B tĩnh mạch trong các trường hợp này [122], [133]

1.6.3 Nhận biết sớm và xử trí ban đầu

Giai đoạn sớm SNK được xác nhận khi có: nhịp tim nhanh, mạch nảy

và tri giác thay đổi Ở giai đoạn muộn có thể gặp: thời gian làm đầy mao mạch kéo dài và dấu hiệu muộn hơn là hạ huyết áp Các dấu hiệu của giảm tưới máu mô và các tạng ở thời điểm hạ huyết áp là thiểu niệu và tăng lactate máu Mặc dù thời gian tiến triển SNK của mỗi cá thể có thể khác nhau về thời gian, tùy từng loại nhiễm khuẩn, nhưng nhận biết sớm và xử trí ban đầu kịp thời vẫn giúp cho cải thiện được tỷ lệ sống Bệnh nhân có tình trạng SNK kéo dài dễ tiến triển đến suy đa tạng, làm cho tỷ lệ tử vong cao ở cả người lớn và

trẻ em Điều trị sớm theo mục tiêu (early goal-directed therapy) đã được ghi

nhận là có giá trị cải thiện kết quả điều trị ở SNK người lớn [131] Gần đây, ghi nhận sớm nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tại cộng đồng và có những

xử trí thích hợp giúp giảm được tỷ lệ tiến triển thành SNK, và giảm được tỷ lệ

tử vong trong NKN Tuy nhiên với các bệnh nhân đang tiến triển SNK, mỗi giờ chậm trễ ghi nhận, mỗi giờ chậm trễ xử trí sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong [25], [52], [62], [63], [110], [136]

Theo hướng dẫn của APLS thì cần can thiệp từng bước nhanh để đảm bảo huyết áp và áp lực tưới máu bình thường trở lại trong vòng giờ đầu tiên nhập viện Đường thở phải thông thoáng và can thiệp ngay để đảm bảo cung cấp oxy tốt Trong trường hợp gan không to và phổi không có ran, cho bù ngay dịch cấp cứu 20ml/kg dịch đẳng trương hoặc dịch keo, có thể nhắc lại đạt đến 60 ml/kg trong giờ đầu cấp cứu Với lượng dịch như vậy không có ghi nhận nào gây ra ARDS hoặc phù tim phổi cấp ở bệnh nhân SNK Kiểm tra đường máu và bù ngay nếu có hạ đường máu Các bệnh nhân SNK này nếu đáp ứng với bù dịch cần được theo dõi tiếp tại khoa hồi sức [25], [62]

Bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch cần đặt tĩnh mạch trung tâm để cho thuốc vận mạch (dopamine) và đặt động mạch xâm nhập để theo dõi huyết áp Thuốc vận mạch giai đoạn đầu có thể cho truyền tĩnh mạch ngoại biên, trong tủy xương hoặc tĩnh mạch trung tâm Nếu đáp ứng với dopamine thì cần chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức để theo dõi [25], [62], [136]

Bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch và dopamine cần phải chú ý đến tình trạng suy thượng thận Các yếu tố nghĩ đến gây suy thượng thận là: trẻ có ban hoại tử tối cấp, trẻ có điều trị corticoids cho bệnh mạn tính, hoặc trẻ có bất thường về tuyến yên và tuyến thượng thận Nếu như đã xác định được nguy cơ thì cần cho điều trị ngay hydrocortisone Các hướng dẫn cho điều trị hydrocortisone liều rất khác nhau, thay đổi từ 1 - 2 mg/kg cho chống stress đến 50 mg/kg cho sốc, sau đó là liều tương tự truyền trong 24 giờ [62], [69],[136]

Hình 1.1: Sơ đồ hướng dẫn cấp cứu bệnh nhân trẻ em sốc nhiễm khuẩn nhập

Truyền Adrenalin cho sốc lạnh và Noradrenalin cho sốc nóng, để đảm bảo

các dấu hiệu lâm sàng theo đích và ScvO2 ≥ 70%

Theo dõi

tại HSCC

Tăng bù dịch và Adrenalin

Tăng bù dịch và Noradrenalin

Thêm giãn mạch, hoặc chất

HA thấp Sốc nóng ScvO2 > 70%

Sốc kháng Catecholamine kéo dài

Đo cung lượng tim, bơm dịch trực tiếp, điều trị thuốc vận mạch,

tăng cường co bóp, thuốc giãn mạch, điều trị hormone để đạt CI

1.6.4 Liệu pháp bù dịch

Mấu chốt của xử trí cấp cứu ban đầu là bồi phụ thể tích tuần hoàn, bồi phụ dịch nhanh và đủ là để trả lại hệ tuần hoàn khối lượng và áp lực máu điều này giúp cho phòng và hạn chế được tình trạng suy đa tạng, cải thiện tỷ

lệ sống trong SNK [52], [62], [63], [110], [135]

Phân bố thể tích tuần hoàn cơ thể là khoảng 8% thể tích máu trong lòng

hệ động mạch, 70% trong hệ tĩnh mạch, và khoảng 12% trong lòng giường mao mạch Tổng thể tích máu trong cơ thể khoảng 85 ml/kg ở trẻ sơ sinh, 65 ml/kg ở trẻ nhỏ Vì khả năng co mạch ở trẻ nhỏ tốt nên hạ huyết áp xảy ra chỉ khi mất đến 50% thể tích máu Do vậy bù nhanh 30-40 ml/kg là có thể đủ trả lại thể tích lòng mạch [53]

Bù dịch ban đầu cần một khối lượng lớn dịch từ 40 đến 60 ml/kg Một

số tác giả khuyên rằng sau khi cho 40 ml/kg mà tình trạng lâm sàng xấu đi thì cần phải dừng bù dịch, đánh giá lại, đồng thời tiến hành đặt nội khí quản và thông khí cho bệnh nhân [25], [52] Đích của điều trị là đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) > 8 mmHg, cải thiện được lâm sàng: huyết áp, mạch, nước tiểu [52], [62]

Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cần đánh giá sau mỗi lần bù dịch: huyết áp động mạch, ALTMTT, tưới máu ngoại biên và tạng, lactate máu và đặc biệt chú ý các dấu hiệu quá tải dịch (phù phổi) Các dấu hiệu của phù phổi đôi khi có thể xảy ra trước cả khi bù dịch nhanh vì đặc điểm tăng tính thấm mao mạch trong SNK, do vậy phải chú ý đến tình trạng phù phổi tiến triển tiếp trong quá trình bù dịch nhanh [52], [136] Dấu hiệu gan to ra nhanh kết hợp với nhịp tim nhanh, khó thở, ran ẩm phổi, ALTMTT cao ở trẻ em cho biết đã là tình trạng quá tải dịch, do vậy theo dõi sát dấu hiệu gan to ra có thể cho biết đã đủ dịch bồi phụ [25], [62]

Khi bệnh nhân có kèm theo rối loạn đông máu có thể sử dụng plasma

tươi đông lạnh (Fresh Frozen Plasma - FFP) như một dịch bù, cho phép 20

ml/kg, ngoài hồi phục thể tích tuần hoàn còn giảm được các bất thường về tỷ

lệ prothrombin và thời gian sinh thromboplastin Tuy nhiên tốc độ bù cần chậm để tránh hạ huyết áp do các kinine vận mạch [52]

Các nghiên cứu so sánh giữa dịch keo (colloid) và dịch tinh thể (crystaloid), các tác giả đều cho rằng dịch tinh thể là loại dịch cho hồi phục

nhanh thể tích tuần hoàn ban đầu Một số tác giả gợi ý sử dụng dịch keo ban đầu tốt và thích hợp trong các tình huống tổn thương vi mạch máu trong viêm

và giúp hạn chế đưa lượng dịch lớn ban đầu Một số tác giả khác còn cho rằng dịch keo giúp cải thiện phân bố oxy tốt hơn, chức năng co bóp cơ tim tốt hơn

và từ đó cải thiện cung lượng tim Tuy nhiên dịch tinh thể có giá thành rẻ, không gây phản ứng sốc phản vệ và nhiễm khuẩn [51], [60], [62], [135]

Các số liệu nghiên cứu ở động vật cho thấy tiến triển của tổn thương

mô trong nhiễm khuẩn chậm lại khi sử dụng dịch keo Nghiên cứu sử dụng so sánh hai thành phần dịch Ringer’s lactat và Heas-Steril (HES) Nhóm dùng HES khi sinh thiết mô, thất trái và cơ hang vị thấy vùng sáng mao mạch tốt hơn, ít phù nội mạc và tổn thương nhu mô hơn, áp lực nhĩ trái ổn định hơn trong 48 giờ, huyết động ổn định, phân bố oxy, tưới máu tạng tốt hơn [35]

Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng không đưa ra được tính ưu việt hơn hẳn của dịch keo so với dịch tinh thể trong SNK Thực ra sự tranh luận hiện nay là tác dụng có hại của dịch keo như tình trạng phù kéo dài sau giai đoạn hồi sức, sốc phản vệ, nhiễm khuẩn… Các tác giả cũng thống nhất cho rằng không có bằng chứng xác đáng cho dịch keo tốt hơn hay dịch tinh thể tốt

hơn [122]

Quan trọng hàng đầu là bồi phụ dịch bằng bất cứ hình thức nào trong tình huống cấp cứu, dừng bù đúng thời điểm để đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn và tránh quá tải ở bệnh nhân SNK [53], [62], [135]

1.6.5 Sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim

Thuốc vận mạch là nhân tố rất quan trọng trong điều trị SNK Thuốc vận mạch có chỉ định sau khi đã bù đủ dịch mà bệnh nhân vẫn hạ huyết áp, giúp ổn định tuần hoàn [50], [53]

1.6.5.1 Sinh lý học các điểm nhận cảm của các catecholamine

Điểm nhận cảm của thuốc (receptor) giúp cho thuốc tác dụng hiệu quả

qua tương tác với các thụ thể ở bề mặt tế bào đặc hiệu

- Thụ thể α - adrenergic nằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim

- Thụ thể β - adrenergic nằm ở tế bào cơ tim, cơ trơn mạch máu và cơ trơn phế quản

- Thụ thể dopaminergic phân bố rộng khắp trong cơ thể, như tủy thượng thận, ống thận, mạch ngoại vi [75]

1.6.5.2 Dược học các Catecholamine

Đáp ứng với các catecholamine có sự khác nhau ở từng cá thể, nhất là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Cùng một bệnh nhân có thể tiến triển SNK ở nhiều hình thái huyết động học khác nhau Do vậy cần nắm rõ dược động học của các catecholamine để sử dụng cho hiệu quả trên từng bệnh nhân [82]

Bảng 1.2: Tác động của thuốc lên các thụ thể và liều thuốc khởi đầu [75], [82] Thuốc Thụ thể tác động Liều khởi đầu

Dược học các catecholamine được phân loại: thuốc tăng cường co bóp

cơ tim, thuốc co mạch và giãn mạch Thuốc tăng cường co bóp cơ tim làm

tăng cung lượng tim (Cardiac Output – CO) nhờ tăng co bóp cơ tim và/hoặc tăng nhịp tim Thuốc co mạch làm tăng sức cản mạch hệ thống (Systemic Vascular Resistence – SVR) nhờ tăng trương lực của tuần hoàn động mạch

Thuốc giãn mạch làm giảm SVR gây giảm hậu gánh và tăng CO mà không ảnh hưởng đến chức năng co bóp

Một thuốc có thể kết hợp cả hai tác động, tăng co bóp và ảnh hưởng SVR, hoặc có thể tùy theo liều thuốc mà có các ảnh hưởng khác nhau lên co bóp hoặc SVR [75], [82]

1.6.5.3 Hướng dẫn lựa chọn thuốc vận mạch và tăng cường co bóp trong sốc

nhiễm khuẩn trẻ em

Dopamine là thuốc lựa chọn hàng đầu hỗ trợ cho bệnh nhi SNK có hạ

huyết áp không đáp ứng với bù dịch [52], [62], [63], [74], [75], [82] Sử dụng liều tăng cường co bóp 5 - 10 μg/kg/phút có thể phù hợp cho các trường hợp sốc vừa và nhẹ, liều vận mạch 10 - 20 μg/kg/phút cho các trường hợp nặng hơn [52], [62], [63]

Nếu kháng dopamine, có thể sử dụng adrenaline hoặc nor-adrenaline

[62], [83], [136] Một số tác giả hướng dẫn dùng adrenalin như thuốc lựa chọn đầu tiên, với liều thấp 0,05 - 0,3 μg/kg/phút là liều hỗ trợ tăng cường co

bóp và có thể nâng cao thành liều vận mạch nếu cần thiết [52], [62], [87]

Không có giới hạn liều và cần phải tăng dần nhanh [136] Cho những bệnh nhân giãn mạch mạnh, dùng noradrenaline để tăng sức cản mạch ngoại biên

và tăng huyết áp tâm trương [62], [75], [82]

Nếu trẻ có giảm CO và tăng SVR, với biểu hiện lâm sàng: lạnh chi, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, thiểu niệu, nhưng huyết áp ở giới hạn chấp

nhận có thể cho dobutamine, ngay giai đoạn đầu [52], [62], [63], [75], [82],

[110], [136] Đây là thuốc tăng cường co bóp cơ tim và giãn mạch ngoại biên, liều bắt đầu 5 μg/kg/phút và tăng từng bậc 2,5 μg/kg/phút tới 30 μg/kg/phút [52], [75], [82], [136]

Việc cho vận mạch cần xác định trên khám lâm sàng, khi trẻ có giảm

CO kéo dài và tăng SVR, dù đã bù đủ dịch và hỗ trợ cả tăng co bóp cơ tim, nên cho thuốc giãn mạch có thể giúp thay đổi tình trạng sốc [37], [52]

Khi huyết áp ở giới hạn cho phép, CO giảm và tăng SVR, dù đã cho adrenaline và thuốc giãn mạch, có thể sử dụng thêm thuốc ức chế

Phosphodiesterase III (Milrinone, Amrinone) [37], [114] Khi đã bù đủ dịch

huyết áp ổn định, nhưng có co mạch ngoại vi kéo dài, có thể dùng liều thấp