Thuốc vận mạch là nhân tố rất quan trọng trong điều trị SNK. Thuốc vận mạch có chỉ định sau khi đã bù đủ dịch mà bệnh nhân vẫn hạ huyết áp, giúp ổn định tuần hoàn [50], [53].
1.6.5.1. Sinh lý học các điểm nhận cảm của các catecholamine.
Điểm nhận cảm của thuốc (receptor) giúp cho thuốc tác dụng hiệu quả qua tương tác với các thụ thể ở bề mặt tế bào đặc hiệu.
- Thụ thể α - adrenergic nằm ở tế bào giường mao mạch, cơ trơn và tế bào cơ tim.
- Thụ thể β - adrenergic nằm ở tế bào cơ tim, cơ trơn mạch máu và cơ trơn phế quản.
- Thụ thể dopaminergic phân bố rộng khắp trong cơ thể, như tủy thượng thận, ống thận, mạch ngoại vi [75].
1.6.5.2.Dược học các Catecholamine.
Đáp ứng với các catecholamine có sự khác nhau ở từng cá thể, nhất là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Cùng một bệnh nhân có thể tiến triển SNK ở nhiều hình thái huyết động học khác nhau. Do vậy cần nắm rõ dược động học của các catecholamine để sử dụng cho hiệu quả trên từng bệnh nhân [82].
Bảng 1.2: Tác động của thuốc lên các thụ thể và liều thuốc khởi đầu [75], [82]. Thuốc Thụ thể tác động Liều khởi đầu Dobutamine β1, β2 2,5 - 5 μg/kg/phút Adrenaline α, β1, β2 0,05 μg/kg/phút Noradrenaline α, β1, β2 0,05 μg/kg/phút Dopamine DA β1, β2 α >5 μg/kg/phút 5 - 10 μg/kg/phút >10 μg/kg/phút
Vasopressin V1 0.02 - 0.06 đơn vị/kg/giờ
Nitroprussid 0,5 μg/kg/phút
Milrinone PDI 0,5 - 1 μg/kg/phút
Levosimendan PDI 0,1 μg/kg/phút
Felnodopam DA 0,1 μg/kg/phút
Dược học các catecholamine được phân loại: thuốc tăng cường co bóp cơ tim, thuốc co mạch và giãn mạch. Thuốc tăng cường co bóp cơ tim làm tăng cung lượng tim (Cardiac Output – CO) nhờ tăng co bóp cơ tim và/hoặc tăng nhịp tim. Thuốc co mạch làm tăng sức cản mạch hệ thống (Systemic Vascular Resistence – SVR) nhờ tăng trương lực của tuần hoàn động mạch. Thuốc giãn mạch làm giảm SVR gây giảm hậu gánh và tăng CO mà không ảnh hưởng đến chức năng co bóp.
Một thuốc có thể kết hợp cả hai tác động, tăng co bóp và ảnh hưởng SVR, hoặc có thể tùy theo liều thuốc mà có các ảnh hưởng khác nhau lên co bóp hoặc SVR [75], [82].
1.6.5.3.Hướng dẫn lựa chọn thuốc vận mạch và tăng cường co bóp trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em.
Dopamine là thuốc lựa chọn hàng đầu hỗ trợ cho bệnh nhi SNK có hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch [52], [62], [63], [74], [75], [82]. Sử dụng liều tăng cường co bóp 5 - 10 μg/kg/phút có thể phù hợp cho các trường hợp sốc vừa và nhẹ, liều vận mạch 10 - 20 μg/kg/phút cho các trường hợp nặng hơn [52], [62], [63].
Nếu kháng dopamine, có thể sử dụng adrenaline hoặc nor-adrenaline
[62], [83], [136]. Một số tác giả hướng dẫn dùng adrenalin như thuốc lựa chọn đầu tiên, với liều thấp 0,05 - 0,3 μg/kg/phút là liều hỗ trợ tăng cường co bóp và có thể nâng cao thành liều vận mạch nếu cần thiết [52], [62], [87].
Không có giới hạn liều và cần phải tăng dần nhanh [136]. Cho những bệnh nhân giãn mạch mạnh, dùng noradrenaline để tăng sức cản mạch ngoại biên và tăng huyết áp tâm trương [62], [75], [82].
Nếu trẻ có giảm CO và tăng SVR, với biểu hiện lâm sàng: lạnh chi, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, thiểu niệu, nhưng huyết áp ở giới hạn chấp nhận có thể cho dobutamine, ngay giai đoạn đầu [52], [62], [63], [75], [82], [110], [136]. Đây là thuốc tăng cường co bóp cơ tim và giãn mạch ngoại biên, liều bắt đầu 5 μg/kg/phút và tăng từng bậc 2,5 μg/kg/phút tới 30 μg/kg/phút [52], [75], [82], [136].
Việc cho vận mạch cần xác định trên khám lâm sàng, khi trẻ có giảm CO kéo dài và tăng SVR, dù đã bù đủ dịch và hỗ trợ cả tăng co bóp cơ tim, nên cho thuốc giãn mạch có thể giúp thay đổi tình trạng sốc [37], [52].
Khi huyết áp ở giới hạn cho phép, CO giảm và tăng SVR, dù đã cho adrenaline và thuốc giãn mạch, có thể sử dụng thêm thuốc ức chế Phosphodiesterase III (Milrinone, Amrinone) [37], [114]. Khi đã bù đủ dịch huyết áp ổn định, nhưng có co mạch ngoại vi kéo dài, có thể dùng liều thấp
Prostacycline, giúp giãn mạch và ức chế ngưng kết tiểu cầu, có giá trị tốt trong các trường hợp nhiễm não mô cầu [62], [136].
Trong trường hợp giảm nặng SVR, dù đã dùng noradrenaline, có thể cho vasopressin [36], [62], [82], [110], [136]. Mặc dù vasopressin không phải là thuốc đặc hiệu cho điều trị co mạch nhưng với liều thấp sẽ có hiệu quả trong SNK tái diễn. Gần đây các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân SNK sử dụng noradrenalin và/hoặc vasopressin như là thuốc lựa chọn hàng đầu [36], [82], [86], [110], [124], [136], [146].
Cần lưu ý tác dụng phụ của các thuốc vận mạch ở liều cao có nguy cơ gây thiếu máu cơ tim và loạn nhịp, ở liều cao có nhu cầu tăng tiêu thụ oxy cơ tim [82], [110], [136].