Tỷ lệ tương xứng của tình trạng nhiễm khuẩn và suy tạng đánh giá mức độ nặng của bệnh vì tiến triển của NKN và SNK là suy đa tạng [15], [24], [49], [65]. Tỷ lệ này tiến triển theo thời gian, ngày càng tăng mức độ nặng của nhiễm khuẩn và số tạng suy ngày càng nhiều [88]. Suy đa tạng là yếu tố nguy cơ gây tử vong không chỉ ở SNK mà còn cảở NKN, xấp xỉ 15% bệnh nhân tử vong không có tạng nào suy, nhưng có tới 70% bệnh nhân tử vong khi có từ 3 tạng suy trở lên. Tác động cộng hưởng của suy tạng lên tử vong bệnh nhân NKN và SNK là rất rõ ràng, có sự cải thiện tỷ lệ sống rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có dưới 3 tạng bị suy. Suy tạng tiến triển trong thời gian nằm viện cũng có nguy cơ tử vong cao hơn so suy tạng khi vào viện [24], [49], [73], [76], [88].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Gồm 102 bệnh nhân có tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương với chẩn đoán SNK, thời gian từ 01/01/2005 đến 31/12/2007.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK.
Theo Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn năm 2002 (IPSCC- 2002): bệnh nhân có biểu hiện suy tuần hoàn + tình trạng nhiễm khuẩn.
- Suy tuần hoàn: có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã bù ≥ 40 ml/kg dịch NaCl 9‰ trong 1 giờ.
+ Huyết áp giảm < 5 bách phân vị theo tuổi, hoặc HA tâm thu < 2 độ lệch chuẩn theo tuổi.
+ Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường.
+ Hai trong các triệu chứng sau:
y Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5 mEq/l. y Lactate máu động mạch tăng trên 2 lần giới hạn trên.
y Thiểu niệu < 0,5 ml/kg/giờ.
y Thời gian làm đầy mao mạch > 5 giây.
- Tình trạng nhiễm khuẩn: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) + bằng chứng nhiễm khuẩn.
+ SIRS: 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi.
y Thân nhiệt trung tâm > 38o5hoặc < 36oC.
y Nhịp tim nhanh > 2 độ lệch chuẩn theo tuổi, hoặc trẻ < 1 tuổi có nhịp tim chậm dưới 10 bách phân vị theo tuổi. Không có bệnh lý rối loạn nhịp tim, các can thiệp về nhịp tim.
y Tần số thở > 2 độ lệch chuẩn theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo cho các tình trạng bệnh nguy kịch, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê.
y Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có giá trị ở những bệnh nhân đang điều trị hoá trị liệu, hoặc trên 10% bạch cầu non. + Bằng chứng nhiễm khuẩn: Gợi ý có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kỳ
nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR, hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao: khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm như có bạch cầu máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng rỗng, X quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban.
2.1.2. Loại trừ bệnh nhân.
- Bệnh nhân tuổi sơ sinh.
- Sốc tim: do giảm chức năng co bóp cơ tim, không có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, lâm sàng biểu hiện tình trạng suy tim xung huyết: nhịp tim nhanh, nhịp ba, gan to, thiểu niệu, ALTMTT >12 cmH2O.
- Sốc giảm khối lượng tuần hoàn: do giảm thể tích lòng mạch (mất nước, máu), sau khi bù dịch trẻ thoát sốc.
- Sốc phản vệ: sốc xuất hiện sau khi tiếp xúc dị nguyên, biểu hiện tụt huyết áp, co thắt phế quản, mẩn đỏ dịứng, có thể có tiền sử dịứng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, can thiệp điều trị, tựđối chứng. Bệnh nhân được theo dõi dọc từ lúc vào khoa Hồi sức cấp cứu cho đối chứng. Bệnh nhân được theo dõi dọc từ lúc vào khoa Hồi sức cấp cứu cho đến hết sốc, hoặc tử vong.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ: lấy tất cả bệnh nhân tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung nhân tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương, với chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, thời gian từ 01/01/2005 đến 31/12/2007.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Sơđồ nghiên cứu: (hình 2.1). 2.2.3.2. Nội dung nghiên cứu.
Hồi phục thể tích tuần hoàn qua bù dịch điện giải và dịch cao phân tử:
- Cách thức bù dịch:
+ Thành phần dịch: Natri Clorua 9‰, Ringer’s Lactate, cao phân tử (Onkovertin, HES 6%).
+ Lượng dịch lần 1: 20 ml/kg, lần 2: 20 ml/kg, lần 3: 20 ml/kg.
+ Tốc độ: bơm nhanh tĩnh mạch hoặc truyền qua máy trong 5 - 10 phút/ lần. + Lựa chọn dịch cho lần 1, 2 là Natri Clorua 9‰, Ringer’s Lactate, lần 3 cân
nhắc dịch cao phân tử.
- Sau 2 - 3 lần bù dịch mà huyết động không ổn định, cần tiến hành đặt tĩnh mạch trung tâm, bù tiếp nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) còn thấp < 6 cmH2O.
- Đích cần đạt cho ALTMTT là trên 8 cmH2O hoặc cải thiện lâm sàng: nâng huyết áp, giảm tần số mạch,…
Lựa chọn thuốc vận mạch:
- Dopamine: chỉ định sau khi bù đủ thể tích tuần hoàn, huyết động không ổn định, còn các biểu hiện giảm tưới máu tổ chức. Liều bắt đầu 5 μg/kg/phút, nâng dần mỗi 2,5 μg/kg/phút đến khi đạt được hiệu quả huyết động mong muốn.
Sơđồ 2.1. Sơđồ nghiên cứu Đánh giá các biến nghiên cứu sau dùng Catecholamine ứ dù Thoát sốc Theo dõi tại HSCC
vào viện Đthu thánh giá chập thông tin BNỉ số SNK,
SNK sau bù dịch SNK sau bù dịch / Dopamine SNK sau dùng Catecholamine Đánh giá mạch, huyết áp trước và sau bù dịch. Đặt TMTT Đánh giá các biến nghiên cứu sau bù dịch/Dopamine Xem xét các biểu hiện suy đa tạng, xác định các yếu tố nguy cơ tử vong Bồi phụ dịch 20 → 40 → 60 ml Thoát sốc Theo dõi tại HSCC Dopamine ± Dobutamine Thoát sốc Theo dõi tại HSCC Adrenaline Noradrenaline Tử vong BN đáp ứng bù dịch BN đáp ứng Dopamine (nhóm I) BN kháng Dopamine (nhóm II) BN kháng Catecholamine (nhóm III)
- Dobutamine: chỉ định khi huyết động không ổn định, dopamine liều lên đến 10 μg/kg/phút, hoặc cho ngay từ đầu khi có dấu hiệu của tình trạng suy tim: nhịp tim nhanh, gan to, thiểu niệu... Liều bắt đầu 2,5 μg/kg/phút, nâng dần mỗi 2,5 μg/kg/phút.
- Noradrenalin: chỉ định khi có tình trạng kháng bù dịch/ kháng dopamine. Liều bắt đầu 0,05 μg/kg/phút, nâng dần mỗi 0,05 μg/kg/phút, đến khi đạt được hiệu quả huyết động mong muốn.
- Adrenalin: chỉ định ngay khi có tình trạng sốc lạnh, hoặc sau khi đã dùng noradrenalin không có hiệu quả. Liều bắt đầu 0,05 μg/kg/phút, nâng dần mỗi 0,05 μg/kg/phút đểđạt được hiệu quả huyết động mong muốn.
- Đích cần đạt trong giai đoạn này là HAĐMTB trẻ nhỏ > 50 mmHg, trẻ lớn > 60 mmHg.
Phân loại theo mức độ sốc.
- Sốc kháng bù dịch / đáp ứng với dopamine (nhóm I): tình trạng sốc kéo dài dù đã bù trên 60 ml/kg dịch điện giải trong giờ đầu, và thoát sốc với dopamine liều dưới 10 μg/kg/phút.
- Sốc kháng bù dịch / kháng dopamine (nhóm II): tình trạng sốc kéo dài dù đã bù trên 60 ml/kg dịch điện giải trong giờ đầu và Dopamine liều tới 10 μg/kg/phút.
- Sốc kháng Catecholamine (nhóm III): Sốc kéo dài mặc dù đã dùng Adrenalin hoặc Noradrenalin.
Đánh giá kết quả.
- Thoát sốc: huyết áp ổn định trong giới hạn tuổi, mạch rõ, chi ấm, thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, bài niệu > 1 ml/kg/giờ, lactate giảm.
- Sốc không hồi phục: tình trạng sốc kéo dài, dù đã bù đủ dịch và các thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa (bicarbonate, glucosa, canxi...).
- Bệnh nhân sống: thoát sốc, được chuyển khỏi khoa Hồi sức, hoặc ra viện. - Bệnh nhân tử vong hoặc xin thôi điều trị do bệnh ở giai đoạn cuối, do các
bác sỹ khoa Hồi sức xác định.
Các điều trị phối hợp khác: sử dụng kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm khuẩn, xử trí suy hô hấp, điều trị bicarbonate, kiểm soát đường máu, điều chỉnh các rối loạn nội môi, các rối loạn đông máu, an thần giảm đau theo phác đồ của khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương (phụ lục 2).
2.2.3.3. Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 1.
- Mạch: xác định tần số lần/phút, dựa theo biến số liên tục xác định khoảng giới hạn theo tuổi (biến số rời) chia 3 khoảng: nhanh, trong giới hạn, chậm, tham số được lấy trên máy theo dõi. Đối chiếu với chỉ số giới hạn theo tuổi (phụ lục 1, bảng 2.1). Đánh giá trước và sau bù dịch.
- Huyết áp động mạch (mmHg): dựa theo biến số liên tục của HATĐ xác định khoảng giới hạn theo tuổi (biến số rời) chia 3 mức độ: (1) tăng và trong giới hạn, (2) giảm, (3) không đo được. Đối chiếu với chỉ số giới hạn theo tuổi (phụ lục 1, bảng 2.1). Đánh giá thời điểm trước và sau bù dịch. Sử dụng máy đo huyết áp động mạch, hệ thống máy theo dõi Life Scope, Nihon Kohden. Băng huyết áp 3 cỡ cho trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trẻ lớn.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT):
+ Đặt catheter TMTT theo kỹ thuật thường quy.
+ Xác định vị trí đầu catheter ở đúng tĩnh mạch chủ trên qua chụp XQ tim phổi kiểm tra tại giường.
+ Đo theo phương pháp Stoeckel bằng thước đo TMTT của hãng B. Braun, vị trí O ở 1/2 đường nách giữa. Đánh giá ALTMTT ≤ 6 cm H2O: giảm, 6 - 10 cm H2O: bình thường, và > 10 cm H2O là tăng.
- Các chỉ số mạch, huyết áp, ALTMTT được đánh giá tại các thời điểm: trước bù dịch, sau 1 giờ, sau 6 giờ.
- Các dấu hiệu của tình trạng quá tải dịch (phù phổi): + Suy thở: SpO2 giảm so trước.
+ Dịch bọt hồng qua nội khí quản. + Phổi ran tiến triển nhanh.
+ Gan to ra nhanh so trước.
- Ghi nhận số lượng dịch truyền giờđầu. - Số lần bù dịch nhanh.
- Thành phần dịch: dịch điện giải, cao phân tử.
2.2.3.4. Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 2.
- Phương pháp và kỹ thuật đánh giá như mục tiêu 1. Các biến lâm sàng, cận lâm sàng xác định trước và sau dùng thuốc vận mạch 6 giờ, thêm một số biến sau:
+ Huyết áp trung bình theo đích điều trị: trẻ bú mẹ > 50 mmHg, trẻ nhỏ và trẻ lớn > 60 mmHg. Đánh giá 2 mức độ theo đích điều trị: đạt và không đạt.
+ Chi lạnh được chia 2 mức độ: không và có lạnh chi.
+ Thời gian làm đầy mao mạch: < 2 giây, 2 - 5 giây, > 5 giây.
+ Bài niệu được tính ml/kg/giờ, chia ở 2 mức độ: ≤ 1 ml/kg/giờ, > 1 ml/kg/giờ.
+ pH máu là biến liên tục được chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 7,2 và > 7,2. + Hemoglobine (g/dl), biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 10 g/dl
2.2.3.5. Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 3.
- Tuổi được chia 2 nhóm: ≤ 1 tuổi và > 1 tuổi.
- Giới: nữ, nam.
- Cấy máu và các dịch, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Phân loại nhóm cấy dương tính trước 48 giờ, sau 48 giờ. Phương pháp làm theo chuẩn của khoa Vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Các dấu hiệu lâm sàng khi vào viện: + Các biến huyết động:
• Huyết áp dựa theo biến số liên tục của HATĐ, xác định khoảng giới hạn theo tuổi (biến số rời). Chia 2 khoảng: trong giới hạn và không đo được.
• Chi lạnh: như mục tiêu 2
• Thời gian làm đầy mao mạch chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 5 giây, > 5 giây.
• Bài niệu: như mục tiêu 2.
• Tri giác dựa theo phân loại A-V-P-U, chia 2 khoảng giới hạn: A-V và P-U.
+ Các biến số về hô hấp:
• Độ bão hòa oxy qua da (SpO2) chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 85% và > 85%.
• Chỉ số tiêu thụ oxy (PaO2/FiO2) xác định 2 khoảng giới hạn ≤ 200 mmHg và > 200 mmHg.
• Tình trạng suy hô hấp khi vào viện chia 2 khoảng giới hạn phải đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo, và tự thở có hỗ trợ oxy.
- Các biến số vềđiều trị:
• Lượng dịch bù trong giờđầu: > 40 ml/kg và ≤ 40 ml/kg.
• Số thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim sử dụng: ≤ 2 thuốc, và > 2 thuốc.
- Các biến cận lâm sàng:
+ Lactac máu (mmol/l) là biến liên tục, khảo sát diện tích dưới đường cong ROC xác định điểm cắt, chia 2 giới hạn: ≤ 6.5 mmol/l và > 6,5 mmol/l. + pH máu là biến liên tục, được chia 2 giới hạn: toan nặng mất bù (≤7,2),
và toan còn bù (> 7,2).
+ Bicarbonat (HCO3-): (mmol/l) là biến liên tục, khảo sát diện tích dưới đường cong ROC xác định điểm cắt, chia 2 giới hạn: ≤10 mmol/l và > 10 mmol/l.
+ Kiềm thiếu hụt (mmol/l) là biến liên tục, khảo sát diện tích dưới đường cong ROC xác định điểm cắt, chia 2 giới hạn: ≤ 13 mmol/l và > 13 mmol/l. + Đường máu (mmol/l) là biến liên tục, chia 2 giới hạn: ≤ 10 mmol/l và
> 10 mmol/l.
+ Kali máu (mmol/l) là biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 5,5 mmol/l và > 5,5 mmol/l.
+ Bạch cầu máu (số lượng/mm3) là biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 5000/mm3 và > 5000/mm3.
+ Tiểu cầu (số lượng/mm3) là biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 50000/mm3 và > 50000/mm3.
+ Protide máu (g/l) là biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 50 g/l và > 50 g/l. + Creatinine (μmol/l) là biến liên tục, phân nhóm creatinin theo giới hạn
tuổi, chia 3 nhóm: bình thường, trên 1,5 lần giới hạn trên, trên 2 lần giới hạn trên.
(*) Các xét nghiệm được làm theo tiêu chuẩn Labo của BVNTƯ, tiến hành thời điểm khi vào viện.
- Suy chức năng các tạng: (theo tiêu chuẩn của IPSCC-2002) [52] • Suy hô hấp: có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ PaO2 / FiO2 < 300 mmHg,
+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới hạn trước đó. + Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.
+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập. • Suy thần kinh trung ương: 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Điểm Glasgow < 11 điểm, hoặc đánh giá theo thang điểm AVPU, bệnh nhân ở mức độ chỉđáp ứng lời nói (V).
+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó. • Rối loạn huyết học: 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Tiểu cầu < 80000/mm3. + INR > 2.
• Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần so giá trị nền. Creatinine giới hạn trên theo tuổi: trẻ bú mẹ 35 μmol/l, trẻ nhỏ 62 μmol/l, trẻ lớn 88 μmol/l [105].
• Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: + Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl.
+ SGPT gấp 2 lần giới hạn trên (45 U/L) [105]. - Số lượng tạng suy kết hợp thêm suy tuần hoàn. - Suy đa tạng khi có ≥ 2 tạng suy.
- Điểm PRISM được đánh giá trong vòng 24 giờ đầu nhập viện, theo bảng đánh giá thống nhất (phụ lục 3, bảng điểm PRISM).
2.2.3.6. Các biến nghiên cứu cho đặc điểm bệnh nhân: phụ lục 1.
2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin.
2.2.5. Xử lý số liệu và các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu.