Các bảng 3.1.5, hình 3.1.3, và hình 3.4.2 mô tả tình trạng suy đa tạng trong SNK của luận án. Tỷ lệ bệnh nhi có suy đa tạng (≥ 2 tạng) trong nghiên cứu là 97,1%. Có liên quan chặt chẽ giữa suy đa tạng với tình trạng nặng, và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SNK. Tỷ lệ tương xứng của tình trạng nhiễm khuẩn và suy tạng đánh giá mức độ nặng của bệnh vì tiến triển của NKN và SNK là suy sụp đa phủ tạng [24], [49], [65]. Tỷ lệ này tiến triển theo thời gian, ngày càng tăng mức độ nặng của nhiễm khuẩn và số tạng suy ngày càng nhiều [88]. Các tác giả trên thế giới có sử dụng điểm số PELOD hay P-MOD đểđánh giá suy đa tạng có hiệu quả nhất định về giá trị tiên lượng tử vong và theo dõi điều trị, tuy vẫn còn một số điểm hạn chế của các bảng điểm này [88], [97], [137]. Số liệu nghiên cứu của Mỹ trên người lớn có tình trạng nhiễm khuẩn cho biết tỷ lệ suy đa tạng là 19,1% trong thời gian từ 1979 đến 1989 tăng lên 30,2% năm 1990 - 2000 [95]. Suy đa tạng là yếu tố nguy cơ gây tử vong không chỉở SNK mà còn cảở tình trạng NKN, xấp xỉ 15% bệnh nhân tử vong không có tạng nào suy, nhưng có tới 70% bệnh nhân tử vong khi có
từ 3 tạng suy trở lên. Tác động cộng hưởng của suy đa tạng lên tử vong bệnh nhân NKN và SNK là rất rõ ràng, có sự cải thiện tỷ lệ sống rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có dưới 3 tạng bị suy.
A.Wolfler và cộng sự [148] thấy 82,0% bệnh nhi NKN và SNK tiến triển thành hội chứng suy chức năng đa tạng, 100% tử vong nếu suy 5 tạng ở nhóm bệnh nhi này, 2,3,4 tạng suy tỷ lệ tử vong lần lượt là 30,7%, 25,8% và 76,9%.
F.Ploulx và cộng sự [115] nghiên cứu tỷ lệ tử vong khi hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có suy đa tạng là 40%, nhưng SNK có suy đa tạng lên tới 52%. Suy đa tạng tiên phát tử vong 30%, nhưng thứ phát tử vong tới 74% (p < 0,0001).
Theo số liệu dịch tễ học về NKN của Mỹ trên trẻ em dưới 19 tuổi cho biết suy đa tạng ở bệnh nhân NKN ngày càng tăng, số tạng bị suy xác định được ngày càng nhiều và nguy cơ tử vong ngày càng cao. Nguy cơ tử vong cao ở nhóm trẻ có suy tạng nhiều hay ít, 7% tử vong khi có 1 tạng suy so với 53,1% tử vong khi có 4 tạng suy [145].
Nghiên cứu tiến cứu 1 năm (01/07/1991 – 31/06/1992) của F. Proulx và cộng sự [115] về liên quan tình trạng nhiễm khuẩn và suy đa tạng ở trẻ em 0 - 18 tuổi tại khoa Hồi sức Nhi, bệnh viện Saint Justine thuộc trường đại học Montreal, Canada. Nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ACCM/SCCM năm 1992 về SIRS, TTNK, NKN, SNK và tiêu chuẩn suy tạng, hội chứng suy đa tạng (MODS). Kết quả phân tích trên 1058 trường hợp nhập khoa Hồi sức Nhi, số bệnh nhân có SIRS là 82%, TTNK là 23%, NKN 4% và SNK là 2%. Suy tạng ngay khi vào khoa là 168 trường hợp chiếm 16%, suy tạng thứ phát sau nhập khoa là 2%, tổng số tỷ lệ suy tạng tại khoa là 18%. Trong đó suy 2 tạng chiếm 45%, 3 tạng 31%, 4 tạng 13%, 5 tạng 7%, 6 tạng 3% và có 3 bệnh nhân suy rất nhiều tạng chiếm 1%. Liên quan giữa nhiễm
khuẩn và suy đa tạng thì suy đa tạng không có SIRS chỉ có 12%, có SIRS chiếm 40%, có TTNK 22%, có NKN 25% và đặc biệt suy đa tạng có SNK chiếm 52%. Tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân có suy đa tạng mắc nhiễm khuẩn là 36%, chiếm 6% tổng số bệnh nhân nhập khoa trong năm. Đặc biệt chú ý các suy đa tạng thứ phát tại khoa thì tỷ lệ tử vong cao gấp 6,5 lần so với suy đa tạng ngay lúc nhập khoa, khác biệt có ý nghĩa (p < 0,0001) và kéo dài thời gian nằm hồi sức.
Trong nghiên cứu của Đ. X. Cơ [1] về tình hình tử vong tại khoa Hồi sức, Bệnh viện Bạch mai cho thấy suy đa tạng chiếm tỷ lệ 24,6% số bệnh nhân tử vong, xuất hiện nhiều ở nhóm bệnh nhân sốc và nhiễm khuẩn lúc nhập khoa, đang giá dựa trên thang điểm SOFA trên 337 bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ xuất hiện suy đa tạng là 46,77% ở nhóm bệnh nhân có sốc so với 11.73% nhóm bệnh nhân không có sốc (p < 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân suy đa tạng cũng xuất hiện nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn so với không nhiễm khuẩn khi vào viện, 37,75% so với 13,98% (p < 0,01). Tác giả kết luận rằng sốc và nhiễm khuẩn là hai yếu tố nguy cơ cao cho tiến triển thành suy đa tạng và tử vong.
L.T. San và cộng sự [15] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy chức năng đa cơ quan trên 41 bệnh nhi tại khoa HSCC, BVNTƯ. Tác giả xác định suy chức năng đa cơ quan theo tiêu chuẩn của IPSCC-2002. Suy chức năng đa cơ quan ngay ngày đầu tiên vào viện là 70.73%. Chẩn đoán khi vào viện đa số do bệnh lý nhiễm khuẩn 78.04%. Nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của bệnh nhân tỷ lệ thuận với biểu hiện suy đa cơ quan. Kết quả cho thấy có tương quan suy cơ quan với tỷ lệ tử vong: 2 tạng (25%), 3 tạng (46,2%), 4 tạng (81,2%), 5 tạng (75%), 6 tạng (100%).
Tóm lại: Tỷ lệ suy đa tạng của các bệnh nhi SNK trong nghiên cứu cao hơn so với các tình trạng khác của tiến trình viêm (SIRS, TTNK, NKN) và cao hơn so với các bệnh nhi suy đa tạng trong hồi sức. Suy đa tạng là yếu tố nguy cơ tử vong trong SNK, suy 2 tạng chỉ có 26,3% tử vong nhưng suy 4 tạng tử vong tới 76,5%. Suy ≥ 5 tạng tử vong cao gấp 9,81 lần (95% CI: 2,28 - 42,17) so với suy ≤ 2 tạng.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp điều trị và tự đối chứng 102 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn nặng, suy đa tạng vào điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương trong 3 năm 2005 - 2007, tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Kết quả hồi phục khối lượng tuần hoàn trong giờđầu.
- Khối lượng dịch truyền trong giờđầu là 44,6 ± 24,49 ml/kg, thành phần dịch chủ yếu là dịch tinh thể chiếm 88,2%.
- Sau bù dịch có hiệu quả nâng huyết áp. Huyết áp trong giới hạn là 11,8% trước bù dịch lên 34,3% sau bù dịch (p < 0,0001). Giảm được tần số mạch. Mạch nhanh trước bù dịch là 77,5% và 56,5% sau bù dịch (p = 0,0002). Đưa ALTMTT về giới hạn (7,9 ± 3,20 cmH2O).
2. Hiệu quả sử dụng thuốc vận mạch.
- Sau 6 giờ điều trị thuốc vận mạch, hiệu quả nâng huyết áp tối đa về mức bình thường từ 7,8% lên 48,0%. Nâng huyết áp trung bình đạt theo đích từ 25,5% lên 70,6%. Cải thiện tình trạng chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch, tăng bài niệu và cải thiện pH máu động mạch.
- Hiệu quả đáp ứng với dopamine ở 30,4% bệnh nhân, đáp ứng với adrenaline và/hoặc noradrenaline ở 20,6%. Có tới 50% số bệnh nhân không đáp ứng với catecholamine.
3. Một số yếu tố nguy cơ tử vong trong điều trị SNK trẻ em.
- Tỷ lệ tử vong chung là 65,7%.
- Nhóm trẻ dưới 12 tháng tuổi, có suy hô hấp phải đặt ống nội khí quản, huyết áp không đo được, và lactate máu động mạch tăng trên 6,5 mmol/l
tại thời điểm vào viện, lượng dịch bù thấp ≤ 40ml/kg/giờ đầu và trẻ phải sử dụng trên 2 loại thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim có nguy cơ tử vong cao hơn rõ rệt.
- Bảng điểm PRISM có giá trị tiên lượng tử vong các bệnh nhân nghiên cứu. Nhóm trẻ có điểm PRISM trên 20 có nguy cơ tử vong cao hơn rõ rệt. - Số lượng tạng suy tỷ lệ thuận với tỷ lệ tử vong, suy 2 tạng tử vong 26,3%, suy 4 tạng tử vong tới 76,5%. Suy ≥ 5 tạng tử vong cao gấp 9,81 lần so với suy ≤ 2 tạng.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu của đề tài, tôi có một số kiến nghị sau: 1. Cần có thái độ xử trí tích cực trong điều trị SNK trẻ em:
- Bồi phụ dịch nhanh trong giờ đầu cấp cứu bằng các dịch điện giải, trung bình là 40 ml/kg. Mỗi lần cho 20 ml/kg, sau 2 - 3 lần cần bổ sung thêm dịch cao phân tử. Cần giám sát để tránh quá tải dịch cho phổi (phù phổi), cho tim (suy chức năng co bóp cơ tim).
- Cần chỉđịnh thuốc vận mạch sớm ngay sau khi bù dịch, dopamine là thuốc lựa chọn đầu tiên, đánh giá tình trạng kháng dopamine để bổ sung adrenaline và/hoặc noradrenaline, kết hợp cho dobutamine ngay từ giai đoạn đầu.
2. Các yếu tố nguy cơ tử vong góp phần tiên lượng kết quả điều trị. Phát hiện sớm các yếu tố tiên lượng để theo dõi và điều trị tích cực bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn.
3. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu còn cao do các bệnh nhi SNK đến BVNTƯ trong tình trạng rất nặng, do vậy cần phát hiện sớm và xử trí cấp cứu kịp thời ngay tại các tuyến y tế, sau đó phải vận chuyển an toàn lên tuyến trên.
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Ngọc Duy, Trần Minh Điển, Phạm Văn Thắng (2006), “Đánh giá
tác dụng của Dopamin, Noradrenaline trong điều trị sốc nhiễm khuẩn
trẻ em”, Nhi khoa; số 14: 67-70.
2. Trần Minh Điển, Phạm Văn Thắng, Lê Nam Trà, (2009), “Đặc điểm lân sàng, cận lâm sàng, và suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em”,
Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 13, số 6: 106 - 111.
3. Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng, (2009), “Một số yếu tố nguy cơ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em”, Tạp chí Nhi khoa, số 2, 3 và 4: 32-38.
4. Phạm Văn Thắng, Trần Minh Điển, Lê Thanh Hải, Lương Thị San và cộng sự (2008), “Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em”, Đề tài KHCN cấp bộ, nghiệm thu ngày 13/08/2008, QĐ số 2829/QĐ-BYT.
5. Nguyen T. Liem, Tran M. Dien, Nguyen Q. Ung, (2009) “Thoracoscopic Repair in the Neonatal Intensive Care Unit for Congenital Diaphragmatic Hernia During High-Frequency Oscillatory Ventilation”. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques; Volume &, Number &,.Mary Ann Liebert, IncDOI10.1089=lap.2008.0412.
6. Trần Minh Điển, Đặng Ánh Dương, Mai Kiều Anh, Trịnh Xuân Long, Phạm Hồng Sơn (2009), “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của lactate máu trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở ở trẻ nhỏ dưới 5 kg tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Tạp chí Nhi khoa, số 2, 3 và 4: 26-31.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Tiếng Việt:
1. Đào Xuân Cơ (2004), Nhận xét tình hình tử vong tại khoa điều trị tích cực - Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2003 và 6 tháng đầu năm 2004,
Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà nội.
2. Trần Thị Mai Chinh (2005), Đánh giá hiệu quả hồi phục thể tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội.
3. Nguyễn Thị Dụ(1990), Thăm dò huyết động ở người Việt nam bị sốt rét ác tính. Luận án phó tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội. 4. Lê Ngọc Duy (2006), Đánh giá hiệu quả của Dopamine, Noradrenaline
trong điều trị sốc nhiễm khuẩn trẻ em, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội.
5. Nguyễn Thị Duyên (2007), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận cấp ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương, Khoá luận tốt nghiệp bác sỹ Y khoa khoá 2001-2007, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội.
6. Trần Minh Điển, Lương Thị San, Ngô Thị Thi (2003), "Nhận xét tình hình nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em trong 2 năm 1997 - 1998 tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương", Y học thực hành; 462: 116 - 119 7. Vũ Văn Đính (2005), Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, Hà nội. 8. Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Vinh (2004), “Góp phần nghiên
cứu sốc nhiễm trùng ở trẻ em”, Y học thực hành; 495: 130-134.
9. Lê Thanh Hải (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng trong viêm hoại tử ruột non ở trẻ em, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà nội, Hà nội.
10. Đậu Việt Hùng (2007), Giá trị tiên lượng của thang điểm PRISM đối với bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương,
Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội.
11. Lê Văn Ký (1997), Đánh giá tác dụng của Noradrenaline truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội.
12. Phùng Nam Lâm (1995), Đánh giá tác dụng của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong sốc nhiễm khuẩn, Luận văn Thạc sỹ KHYH, Đại học Y Hà Nội, Hà nội.
13. Nguyễn Thành Nam (2006), Nghiên cứu giá trị tiên lượng của lactate máu ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà nội. 14. Bùi Thị Phương, Nguyễn Thị Dụ (2002), Đánh giá tác dụng dung dịch
NaCl0,9%, Hydroxythyl-Starch 6% trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn tốt nghiệp BSCK II, Đại học Y Hà nội, Hà nội.
15. Lương Thị San, Phan Hữu Phúc, Tạ Anh Tuấn (2006), "Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy chức năng đa cơ quan tại Bệnh viện Nhi Trung ương", TCNCYH phụ trương; 44(4): 86-92.
16. Vũ Văn Soát (2007), Nhận xét về đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị sốc ở trẻ em tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương,
Luận văn tốt nghiệp BSCK II, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội.
17. Nguyễn Danh Song (2004), Nghiên cứu tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm (01/1999 – 09/2003), Luận văn thạc sỹ y học. Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội.
18. Phạm Văn Thắng (2008), Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em, Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ, Bộ Y tế. 19. Phạm Văn Thắng (1995), “Tác dụng của Dopamine trong điều trị sốc
nhiễm khuẩn trẻ em”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học số 5, Đại học Y Hà nội.
20. Phạm Văn Thắng (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điều trị
sốc có giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại
học Y Hà nội, Hà nội.
21. Nguyễn Ngọc Trọng (2000), Đánh giá tác dụng của Dopamine và phối hợp Dobutamin với Noradrenadine truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận án tốt nghiệp BSCK II, Đại học Y Hà Nội, Hà nội. 22. Cao Việt Tùng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại Khoa Hồi sức cấp cứu Viện Nhi, Luận văn Thạc sỹ KHYH, Đại học Y Hà nội, Hà nội.
23. Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền, Đoàn Mai Phương và cộng sự
(2006), "Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt nam 6 tháng đầu năm 2006" Trích từ
http://www.moh.gov.vn/VNTD/ Products /Nghiencuu baocao /tabid/17 2/pmType/detail ProductID/258/ Default. Aspx
• Tiếng Anh:
24. Abraham E., Singer M. (2007), “Mechanisms of sepsis – induced organ dysfunction”, Crit Care Med; 35 (10): 2408-2416.
25. Advanced Life Support Group (2005), Advanced pediatric life support, 5th edn. London; BMJ Publishing Group.
26. Americal Thoracic Society (1996), "ATS guidelines: Tissue hypoxia: How to detect, How to correct, How to prevent”, Am J Respir Crit Care Med; 154:1573.
27. Anne S., Powell K.R.: Sepsis and Shock. Chapter 23, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th, Behrman.
28. Arkachaisri T., Ballow M. (1999), “DEVELOPMENTAL IMMUNOLOGY OF THE NEWBORN”, Immunology and Allergy Clinics of North America; 19: 253-279.
29. Arnold J.H. (2000), “High frequency ventilation in the pediatric
