- Lứa tuổi: Đa số bệnh nhân (65,7%) là trẻ từ 1-12 tháng, tương tự với nghiên cứu của Watson và cộng sự tại Mỹ năm 1995 là tỷ lệ mắc NKN cao nhất ở lứa tuổi dưới 1 tuổi, chiếm 69.7% [145]. Trong nghiên cứu này, tuổi dưới 12 tháng khi mắc SNK có nguy cơ tử vong cao hơn so với trẻ lớn 4,32 lần, 95% CI từ 1,45 đến 12,82. Tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh
và trẻ nhỏ rất rõ rệt do sự thiếu hụt miễn dịch: non yếu hệ miễn dịch và miễn dịch đặc hiệu chống đỡ vật chủ. Chức năng lympho T, B giảm, các cytokines ít sản xuất hơn so với người lớn. Số các globuline miễn dịch ở thai nhi và trẻ sơ sinh hạn chế hơn so người lớn. Đáp ứng kháng thể của trẻ nhỏ nhìn chung bị kém hiệu lực và hạn chế hơn đối với các IgM isotype. Hầu hết các globuline miễn dịch có trong cơ thể trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi là do được truyền qua nhau thai vào thai kỳ thứ 3. Vào tháng tuổi thứ 3 đến 5 thì nồng độ các globuline miễn dịch là thấp nhất, và được gọi là giảm globuline miễn dịch sinh lý. Đến 1 tuổi, hầu hết trẻ sơ sinh đủ tháng có thể sản xuất đủ nồng độ các kháng thể đặc hiệu đối với các kháng nguyên bản chất là glycoprotein, tuy nhiên đáp ứng đối với các kháng nguyên là polysaccharide đến tận 2 tuổi mới có thể thực hiện được [28].
- Mức độ suy hô hấp: Tình trạng suy hô hấp khi vào viện có liên quan đến nguy cơ tử vong trong SNK (p < 0,0001), trẻ suy hô hấp khi vào viện tử vong 82,09%, ngược lại không suy hô hấp tử vong 17,9%. Các biến nghiên cứu là yếu tố nguy cơ của suy hô hấp liên quan đến tử vong SNK bao gồm: độ bão hòa oxy qua da (SpO2) dưới 85% (p = 0,005), chỉ số tiêu thụ oxy (PaO2/FiO2) dưới 200 mmHg (p = 0,014), tình trạng suy hô hấp khi vào viện phải đặt ống NKQ (p = 0,001). Sau khi đưa vào phân tích đa biến và hiệu chỉnh thì chỉ còn yếu tố suy hô hấp nặng khi vào viện phải đặt ống NKQ có ý nghĩa thống kê với p = 0,006, OR = 4,92, và 95% CI: 1,58 - 15,32.
Suy hô hấp trong SNK với diễn biến ban đầu là tình trạng tổn thương phổi cấp (acute lung injury - ALI). Theo tiêu chuẩn của AECC (American- European Consensus Conference) năm 1994 [41] thì nghiên cứu này các bệnh nhân mắc ALI chiếm tỷ lệ 52,9% (bảng 3.1.8). Do không đi sâu về suy hô hấp trong nhiễm khuẩn nên đề tài không nhận xét thêm nhiều về ALI/ARDS. Tuy
nhiên tiến triển từ ALI sang ARDS làm cho nguy cơ tử vong tăng lên. Khi điều trị SNK cần chú ý hạn chế tiến triển này, phải cho thở hỗ trợ oxy sớm trong sốc, kể cả khi SpO2 còn trong giới hạn cho phép, đặt ống NKQ chủ động sau khi bù quá 2 lần dịch. Chiến lược kiểm soát thông khí với PEEP cao, áp lực trong giới hạn, chấp nhận oxy ở giới hạn thấp, CO2 ở giới hạn cao cho phép [25], [52], [74]. Chỉ định thở máy cao tần (high frequency oscillatory ventilation – HFOV) cải thiện được tỷ lệ tử vong trong ARDS [29].
H.R. Flori và cộng sự [70] nghiên cứu trên quần thể trẻ em nằm điều trị tại 2 khoa hồi sức tại Mỹ trong 4 năm. Tổng số có 328 trường hợp mắc ALI/ARDS, trong có gần 50% trẻ mắc tình trạng nhiễm khuẩn (35% viêm phổi và 13% nhiễm khuẩn máu. Tỷ lệ tử vong của nhóm nhiễm khuẩn máu có ALI/ARDS là 31%, so với tỷ lệ tử vong chung của trẻ mắc ALI/ARDS là 22%. Tỷ lệ tử vong của nhóm trẻ mắc ARDS cao hơn so với trẻ chỉ mắc ALI, 26% so với 13%, p < 0,01. Tình trạng suy hô hấp phải can thiệp đặt ống NKQ và thở máy chiếm tỷ lệ 76%, chỉ số PaO2/FiO2 < 200 mmHg chiếm 70%. Trong nhóm thở hỗ trợ oxy thì tiển triển xấu đi của tổn thưong phổi và phải can thiệp là 46%.
Các tác giả đề nghị có thể sử dụng định nghĩa ALI/ARDS để xác định tổn thương phổi trong bệnh nhân nặng và xác định yếu tố nguy cơ tử vong cho bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồi sức [70]. Tuy nhiên để xác định chắc chắn cho nguy cơ tử vong của đặt ống NKQ hô hấp hỗ trợ khi vào viện của các bệnh nhân SNK cần phải loại trừ các yếu tố bệnh lý tại phổi: viêm tiểu phế quản, viêm phế quản phổi, xơ hóa phổi… [25], [52].
Theo định nghĩa suy hô hấp của IPSCC-2002 thì suy hô hấp được hiểu theo nghĩa rộng hơn, không chỉ đơn thuần là tổn thương phổi mà có sự ảnh hưởng của các cơ quan khác, đặc biệt là tình trạng suy tuần hoàn. Trong
nghiên cứu này có 82,6% bệnh nhân suy hô hấp, và có tới 55,9% bệnh nhân phải đặt ống NKQ khi nhập khoa HSCC.
- Suy thận: suy thận cấp (STC) là một biến chứng thường gặp trong NKN và SNK, khi bệnh nhân NKN và SNK có STC thường có tỷ lệ tử vong cao hơn so với STC mà không có NKN và STC [103]. Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy suy thận có ý nghĩa liên quan đến tử vong của bệnh nhân (p = 0,022, OR = 2,73, 95% CI: 1,14 - 6,57), tuy nhiên chỉ trong phân tích đơn biến. Nghiên cứu của F.B. Flotz [71] trên 22 bệnh nhân SNK, có 7 bệnh nhân STC thực sự cần điều trị thận thay thế thì tỷ lệ tử vong nhóm STC cao hơn nhóm không suy thận có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (57,1% so với 6,7%). M. Oppert và cộng sự [103] nghiên cứu ở 404 trẻ em mắc NKN và SNK thấy tỷ lệ STC là 41,4%. Tỷ lệ tử vong của NKN và SNK có kèm theo STC cao hơn so với không kèm theo STC (67,3% so với 42,8%, p < 0,0001). STC là yếu tố tiên lượng độc lập cho tử vong trong SNK và NKN với OR là 2,1 (95% CI: 1,27 - 3,52). P. V. Thắng và cộng sự [18] nghiên cứu về SNK trẻ em tại BVNTƯ nhận xét có 31,3% bệnh nhân có suy thận ngay thời điểm vào viện. Tuy nhiên các tác giả này đưa ra tiêu chuẩn suy thận chưa chính xác, do không tính được giới hạn của creatinin huyết thanh theo nhóm tuổi, không đánh giá được ảnh hưởng của suy thận đến tiên lượng tử vong.
R.W.Schrider [127] trong bài tổng quan về các vấn đề STC ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đã đưa ra được các khuyến nghị trong điều trị vừa giảm bớt nguy cơ STC tiến triển, vừa là điều trị STC. Các vấn đề này bao gồm: tối ưu hóa huyết động sớm nhất có thể: bù khối lượng tuần hoàn, sử dụng thuốc vận mạch phù hợp, kiểm soát huyết áp trong giới hạn cho phép. Kiểm soát đường máu và sử dụng insulin. Các vấn đề sử dụng thận thay thế đề cập đến như là biện pháp làm giảm tỷ lệ tử vong trong SNK có STC.
Suy tuần hoàn: Phân tích các yếu tố nguy cơ tử vong trong SNK cho biểu hiện suy tuần hoàn, đề tài sử dụng các biến nghiên cứu lâm sàng: huyết áp, trương lực mạch, chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch, tri giác, bài niệu, lượng dịch bù trong giờ đầu, và số thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim sử dụng trong điều trị. Đây là các biến nghiên cứu liên quan trực tiếp đến suy tuần hoàn cấp trong SNK, là biểu hiện lâm sàng của giảm cung lượng tim và giảm tưới máu các cơ quan. Sau phân tích đơn biến, đa biến thì còn lại các biến có ý nghĩa thông kê cho nguy cơ tử vong là: huyết áp không đo được khi vào viện với p = 0,027, OR = 3,7, 95% CI: 1,16 - 11,87, dịch bù giờ đầu ≤ 40 ml/kg với p = 0,015, OR = 5,12, 95% CI: 1,37 - 19,12, và số thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim trên 2 thuốc với p = 0,040, OR = 6,10, 95% CI: 1,09 - 34,43.
Huyết áp không đo được khi vào viện của các bệnh nhi SNK là yếu tố tiên lượng rất nặng, chứng tỏ tình trạng bệnh ở giai đoạn cuối [25]. Trong nghiên cứu có tới 47,1% bệnh nhi không đo được huyết áp khi vào khoa HSCC. Trong SNK, cơ chế sinh lý bệnh ảnh hưởng đến huyết áp gồm các yếu tố: giảm thể tích lòng mạch, giảm chức năng co bóp cơ tim, giảm hoặc tăng sức cản mạch hệ thống tùy thuộc từng giai đoạn của sốc [25], [52]. Theo J. A. Carcillo, chiến lược hỗ trợ tuần hoàn là khẩn trương bù dịch hồi phục thể tích tuần hoàn, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý, điều chỉnh các rối loạn nội môi, giúp nâng huyết áp thực sự là đích trong điều trị nhằm giảm tỷ lệ tử vong trong SNK trẻ em [52].
Nhận biết sớm và điều trị theo đích, bù dịch nhanh là vấn đề quan trọng [25], [52], [53], [62], T. M. Chinh [2] nghiên cứu bồi phụ dịch cho trẻ em SNK cho thấy lượng dịch trung bình trong giờ đầu tiên cấp cứu là 44,8 ± 16.2 ml/kg. Lượng dịch này cải thiện tốt huyết động, nâng được CVP về bình thường ở 77,6% số bệnh nhân SNK. Nếu bù dịch trong giờ đầu sớm và đủ
(> 40 ml/kg) có giá trị cải thiện tỷ lệ tử vong, cao hơn so với bù dịch thấp (< 40 ml/kg). Các nhận xét trên phù hợp với nghiên cứu này, bù lượng dịch trên 40 ml/kg/giờ đầu có giá trị cải thiện tỷ lệ tử vong cao gấp 5,12 lần, 95% CI từ 1,37 đến 19,12, so với bù dưới 40 ml/kg/giờ đầu. Tuy nhiên câu hỏi đặt ra liệu có phải không bù đủ dịch (≤ 40 ml/kg) gây tình trạng thiếu hụt dịch kéo dài làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Các nghiên cứu lâm sàng cũng cho biết nếu như để tình trạng giảm thể tích dịch lòng mạch kéo dài sẽ làm thúc đẩy sâu hơn tình trạng rối loạn huyết động và hậu quả là suy đa tạng và tử vong. Bù dịch nhiều làm tăng nguy cơ phù phổi, nhưng để thiếu dịch kéo dài lại làm tăng nguy cơ tử vong. Nghiên cứu của J.A.Carcillo thấy 80% trẻ bù dịch > 40 ml/kg giờ đầu thì sống sót, nhưng 100% trẻ thiếu dịch kéo dài đến tận giờ thứ 6 thì chết. Tác giả vẫn khuyên rằng nên bù dịch sớm đầy đủ cho bệnh nhân SNK trong giờ đầu, nếu như phù phổi xảy ra, các biện pháp ngăn chặn bao gồm: theo dõi sát huyết động, thông khí nhân tạo với PEEP cao [51].
J.F. Vincent và cộng sự [144] trong hội đồng về các vấn đề nhiễm khuẩn của hội hồi sức châu Âu sử dụng bảng điểm SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) để mô tả suy chức năng các tạng không phải chỉ để cho vấn đề tiên lượng kết quả điều trị (sống hay chết), mà giúp cho đánh giá hiệu quả tiến triển các biện pháp điều trị suy các tạng. Các tác giả sử dụng mỗi biến có 4 khoảng giới hạn cho một tạng, PaO2/FiO2 cho hô hấp, số lượng tiểu cầu cho đông máu, bilirubin cho gan, điểm Glasgow cho thần kinh. Với suy tuần hoàn, các tác giả sử dụng khoảng giới hạn dựa trên nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch, điều này phù hợp hơn trong liệu trình điều trị bệnh nhân sốc, nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch cao khi dùng dopamine liều trên 15 μg/kg/phút, hoặc adrenaline/noradrenaline trên 0,1 μg/kg/phút. Hướng dẫn
của SSC-2008 xác định nguy cơ bệnh nặng khi bệnh nhân SNK không đáp ứng dopamine ở liều trên 10 μg/kg/phút, và không đáp ứng với catecholamine khi phải sử dụng noradrenalin hoặc adrenalin mà huyết động không ổn định [52], [74]. M.C. Kutko và cộng sự [85] nghiên cứu 96 đợt SNK trên 80 trẻ em SNK tại Mỹ, các tác giả đánh giá thấy tỷ lệ tử vong là 0% khi bệnh nhân SNK chỉ phải dùng 1 thuốc vận mạch/ tăng cường co bóp, và 42,9% tử vong khi phải dùng ≥ 2 thuốc vận mạch/ tăng cường co bóp (p < 0,05). Biến nghiên cứu nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch/ tăng cường co bóp cùng với yếu tố bệnh nhân ung thư có ghép tủy xương là các yếu tố nguy cơ tử vong trong SNK.
Trong đề tài xác định tổng số thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim để tiên lượng sống/chết trong quá trình điều trị, khi sử dụng từ 3 thuốc trở lên, nguy cơ tử vong cao gấp 6,1 lần với 95% khoảng tin cậy từ 1,09 đến 34,43.
Các yếu tố cận lâm sàng trong SNK tiên lượng cho tử vong bao gồm các trị số liên quan đến suy tuần hoàn, nhiễm khuẩn, và rối loạn chuyển hóa nội môi. Đề tài đánh giá các trị số: lactate máu động mạch, pH máu, bicarbonate, kiềm thiếu hụt, bạch cầu máu ngoại biên, tiểu cầu, đường máu, kali máu, protide, và creatinine huyết tương. Sau phân tích đơn biến các biến nghiên cứu có giá trị là lactate máu trên 6,5 mmol/l, pH ≤ 7,2, kiếm thiếu hụt ≤ 13 mmol/l, đường máu trên 10 mmol/l và kali máu trên 5,5 mmol/l. Tuy nhiên sau phân tích đa biến và hiệu chỉnh chỉ còn lại giá trị lactate có ý nghĩa thống kê với p = 0,032, OR = 4,05, 95% CI: 1,13 - 14,54.
Lactate máu động mạch:
Trong nghiên cứu, lactate máu động mạch tăng cao liên quan đến tình trạng bệnh nặng và là yếu tố nguy cơ cho tử vong. Giá trị tách biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và tử vong là 6,5 mmol/l (độ nhạy 0,612, độ đặc
hiệu 1 - 0,206), diện tích dưới đường cong ROC là 0,726 (95% CI: 0,624 - 0,828), (hình 3.4.1).
Lactate là chỉ số chỉđiểm cho tình trạng giảm tưới máu mô hậu quả của chuyển hóa yếm khí, phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh trong SNK. Theo dõi chỉ số này giúp cho tiên lượng bệnh trong NKN, đặc biệt trong SNK [79]. Cơ chế tăng lactate máu trong NKN và SNK: khi cung lượng tim giảm, co mạch gây thiếu oxy mô, dẫn đến tăng lactate. Nhưng đôi khi cung lượng tim tăng mà lactate máu vẫn tăng do nhu cầu tăng chuyển hoá thiếu cung cấp oxy mô. Thiếu oxy mô cũng xảy ra khi hình thành các đường thông (shunting) động tĩnh mạch nhiều, hoặc cũng có thể do tái phân bố máu từ các giường mao mạch tạng [66].
S. Leteurtre và cộng sự [89] nghiên cứu điểm tương quan suy tạng trẻ em (Pediatric logistic organ dysfunction - PELOD) sử dụng lactate máu động mạch đại diện cho suy tuần hoàn cấp cùng với các chỉ số của các tạng khác đã tiên lượng được nguy cơ tử vong ở trẻ nhỏ suy đa tạng. M. Hatheril và cộng sự [79] nghiên cứu tiên lượng tử vong trẻ NKN, sử dụng các chỉ số kiềm dư, lactate, Cl-, và các anion không định lượng khác thì thấy chỉ số lactate có giá trị nhất. Chỉ số này khi vào viện đều cao, nhóm tử vong cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê với p < 0.0003. Nồng độ lactate máu động mạch > 5 mmol/l có giá trị chẩn đoán cao nhất cho tử vong.
T.D. Duke và cộng sự [65] nghiên cứu các yếu tố cho tiên lượng tử vong và suy đa tạng ở trẻ em mắc nhiễm khuẩn nặng và SNK. Tác giả dùng các biến nghiên cứu: tần số tim, huyết áp động mạch trung bình, pH máu động mạch, lượng kiềm thiếu hụt, lactate máu động mạch, pHi, DCO2. Vào các thời điểm: vào khoa Hồi sức, 12, 24, 48 giờ sau đó. Nghiên cứu thực hiện trên 31 bệnh nhân (10 tử vong). Kết quả nghiên cứu cho biết không có biến nghiên cứu nào tách biệt rõ được bệnh nhân tử vong và bệnh nhân sống ở thời điểm vào viện. Nồng độ lactate máu động mạch là chỉ số tách biệt dễ nhất ở
nhóm bệnh nhân sống. Trong phân tích đơn biến thì lactate máu phân tách được nhóm sống và nhóm tử vong ở thời điểm 12 và 24 giờ, nhưng không rõ ở thời điểm 48 giờ (tương ứng lần lượt p = 0,049; 0,044; 0,062). Diện tích dưới đường cong ROC cho lactate là 0,81; 0,88; 0,89 vào thời điểm lần lượt 12, 24, 48 giờ. Sau nhập khoa Hồi sức 12 giờ, nếu lactate > 3 mmol/l có giá trị tiên lượng đúng cho tử vong 56%, nếu ≤ 3 mmol/l có giá trị tiên lượng đúng cho sống sót là 84%. Thời điểm 24 giờ, tưong tự như vậy, > 3 mmol/l tiên lượng tử vong 71%, ≤ 3 mmol/l sống sót 84%. Không có biến nghiên cứu nào khác nhân định được nguy cơ tử vong từ nhóm bệnh nhân sống ở thời