Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chỉ định dopamine ngay trong và sau bù dịch tùy tình trạng huyết động. Vì rối loạn huyết động của bệnh nhân rất nặng ngay từ khi vào viện, hầu hết đều ở trong tình trạng nặng, huyết áp giảm và không đo được (74,5%), tri giác giảm (98%), thiểu vô niệu (92,2%)… nên đáp ứng với dopamine tốt chỉ có 31 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 30,4%. Còn lại các bệnh nhân được kết hợp hoặc chuyển sang noradrenaline
và adrenaline, đáp ứng tốt với các catecholamine là 20 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 19,6%. Như vậy trong nghiên cứu này đáp ứng tốt với các thuốc vận mạch chỉ có 50%. Một số trường hợp huyết động ổn định khi được kết hợp thêm dobutamine, 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 13,7%. Số bệnh nhân phải sử dụng tới 3 thuốc vận mạch là 27 trường hợp (26,5%), bệnh nhân dùng tới 4 thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim là 4 trường hợp (3,9%), đều có kết quả điều trị xấu (huyết động không ổn định, tử vong).
Liều lượng và thời gian sử dụng thuốc vận mạch (bảng 3.3.1). Các tài liệu tổng quan về sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim đã đưa ra liều lượng sử dụng thuốc: liều khởi đầu, liều tối đa, nâng liều để đạt hiệu quả huyết động mong muốn… Trong nghiên cứu này, liều khởi đầu cũng còn tùy tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, dopamine liều khởi đầu là 5 μg/kg/phút, noradrenaline là 0,05μg/kg/phút, adrenaline là 0,05 μg/kg/phút. Khi tổng kết, nghiên cứu chỉ xác định liều trung bình, tối đa, tối thiểu của thuốc vận mạch. Giá trị trung bình cũng có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân. Nhóm I được xác định là đáp ứng với dopamine có liều trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm III (7,5 μg/kg/phút so với 10 μg/kg/phút). Thời gian sử dụng trung bình của dopamine là 24 giờ. Các thuốc khác cách phân tích cũng tương tự. Tuy nhiên noradrenaline và adrenaline được sử dụng trong nghiên cứu này có liều trung bình thấp hơn so với 1 số tác giả nghiên cứu trong nước [4], [11], [12], [21]. G. Ceneviva và cộng sự xác định thuốc vận mạch (vasopressor) của dopamine là ≥ 10 μg/kg/phút, nordrenaline, phenylnephrine, và adrenaline là > 0,3 μg/kg/phút để tăng chỉ số sức cản mạch hệ thống (systemic vascular resistance index - SVRI) và để đảo ngược sốc ở trẻ em với SVRI < 800 dyne-sec/cm5/m2 sau bù dịch cấp cứu. Thuốc tăng cường co bóp cơ tim được xác định: dopamine liều 5-10 μg/kg/phút, dobutamine, milrinone, amrinone, và adrenaline liều < 0,3
μg/kg/phút [56]. Do vậy trong quá trình thực hành sử dụng thuốc vận mạch, hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều được nâng liều thuốc ở mức vận mạch (vasopressor) với các giá trị trung bình là dopamine 10 μg/kg/phút, noradrenaline 0,5 μg/kg/phút, adrenaline 0,45 μg/kg/phút.
Khi tiến hành nghiên cứu, đề tài này áp dụng phác đồ sử dụng thuốc vận mạch của J.A.Carcillo và các cộng sự thuộc Hội Hồi sức Hoa kỳ (phác đồ SSC-2002). Các tác giả đưa ra hướng dẫn thực hành lâm sàng hỗ trợ huyết động trong SNK trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh vào năm 2002, dựa trên cơ sở ý kiến các nhà chuyên môn, bằng chứng y học, đặc trưng tuổi, chứ không dựa theo hướng dẫn trong SNK người lớn. Phân tích tài liệu cho thấy ngay giờ đầu tiên cấp cứu, để đảm bảo đích điều trị hỗ trợ huyết động, cần phải thiết lập ngay đường truyền TMTT, lựa chọn ngay dopamine là thuốc đầu tiên, nếu có tình trạng kháng dopamine cần chuyển norepinephrine, đánh giá chính xác cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống. Nếu như cung lượng tim thấp thì epinephrine là thuốc lựa chọn đầu tiên khi có tình trạng kháng dopamine. Sau đó xác định nếu huyết động phụ thuộc vào epinephrine và nồng độ cortisone < 18 mg/dl, cần cho hydrocortisone liều chống stress hoặc liều chống sốc. Trường hợp khác cung lượng tim thấp, huyết áp bình thường, và sức cản mạch hệ thống cao có thể cho nitroprussid hoặc nitroglycerin là các thuốc giãn mạch đầu tiên khi có sốc kháng epinephrine và huyết áp bình thường. Khi có cung lượng tim cao, và sức cản mạch hệ thống thấp thì norepinephrine là thuốc lựa chọn đầu tiên cho các bệnh nhân kháng dopamine phụ thuộc tuổi. Nếu như huyết động phụ thuộc vào norepinephrine và nồng độ cortisone < 18 mg/dl, cần cho hydrocortisone. Với các trường hợp được xác định là sốc kháng catecholamine dai dẳng cần chú ý tới các tình trạng bệnh lý mắc kèm khác như: tràn dịch màng tim, tràn khí màng phổi, suy thượng thận, tổn
thương ổ bụng nặng nề, hoại tử mô… Sau khi các yếu tố bệnh lý trên loại trừ, cần tiến hành sử dụng màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) [52].
Gần đây trong phác đồ hướng dẫn điều trị NKN và SNK (SSC-2008), R.P. Dellinger và cộng sự sử dụng phương pháp nghiên cứu Delphi, trong mục III dành cho NKN nhi khoa: khẳng định dopamine là thuốc lựa chọn đầu tiên cho SNK trẻ em có hạ huyết áp tái diễn sau bù dịch. Thuốc vận mạch cần cho ngay ở giai đoạn cấp cứu ban đầu, kể cả khi tình trạng thiếu hụt khối lượng tuần hoàn vẫn chưa hoàn chỉnh. Sau đó cần phân tích huyết động theo cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống để thay thế, bổ sung kịp thời các thuốc vận mạch (norepinephrine hoặc epinephrine), nếu như có tình trạng sốc kháng dopamine. Chỉ định dobutamine nếu bệnh nhân có cung lượng tim thấp, tăng sức cản mạch hệ thống (chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, nước tiểu giảm, nhưng huyết áp bình thường sau bù dịch cấp cứu). Việc chỉ định thuốc vận mạch cần dựa chính vào lâm sàng, với bệnh nhân có tình trạng cung lượng tim giảm kéo dài, sức cản mạch hệ thống cao dù đã cho thuốc tăng cường co bóp và bù đủ dịch, chỉ định thuốc giãn mạch có thể có hiệu quả. Khi bệnh nhân có huyết áp trong giới hạn, cung lượng tim thấp, và sức cản mạch hệ thống cao dù đã cho epinephrine và giãn mạch, có thể chỉđịnh thuốc ức chế phosphodiesterase III. Trong trường hợp sức cản mạch hệ thống rất thấp dù đã dùng norepinephrine, có thể chỉđịnh vasopressin, tuy nhiên các bằng chứng hiệu quả của vasopressin chưa rõ ràng ở SNK trẻ em [62].
Nghiên cứu đa trung tâm của Hội Hồi sức cấp cứu châu Âu năm 2004 đặt ra câu hỏi “Sử dụng dopamine trong sốc có làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị hay không ?”. Nghiên cứu xác định được 462 bệnh nhân SNK, chiếm 14,7% số bệnh nhân sốc chung. Norepinephrine là loại catecholamine được sử dụng nhiều nhất (83,5%), sử dụng là thuốc đơn độc ở 26,6% số bệnh nhân
SNK. Dopamine được sử dụng ở 39,2% và là thuốc sử dụng đơn độc trong sốc ở 6,7% bệnh nhân, kết hợp dopamine và norepinephrine là thông thường nhất chiếm 13,9%. Epinephrine được sử dụng ít hơn (27,3%) và ít khi là thuốc sử dụng đơn độc (3,5%). Dobutamine được sử dụng kết hợp với các catecholamine khác ở 36,8%, thông thường nhất với norepinephrine (15,8%). Tỷ lệ dùng đến 3 thuốc vận mạch chiếm 14,9%, 4 thuốc vận mạch là 4,3% số bệnh nhân SNK. Các biến nghiên cứu được phân tích đa biến với các yếu tố phụ thuộc tử vong tại hồi sức, sử dụng dopamine được xác định là biến độc lập liên quan đến nguy cơ tử vong của các bệnh nhân SNK, OR = 2,05, 95% CI là 1,25 - 3,37. Cao hơn so với các yếu tố được xác định là yếu tố độc lập (điểm SOFA, cân bằng dịch, bệnh lý ung thư, tuổi già, và nhập viện vì nguyên nhân nội khoa). Các tác giả trong nghiên cứu đưa ra một số lý do để giải thích không hẳn là tỷ lệ tử vong tăng ở bệnh nhân sốc sử dụng dopamine, mà chỉ là làm ảnh hưởng đến kết quảđiều trị sốc:
(1) Dopamine gây ra nhịp nhanh, nhưng nhịp tim tăng bù trừ giúp cho tăng cung lượng tim và như vậy cải thiện tưới máu tạng. Khi sử dụng dobutamine kết hợp norepinephrine cũng có tình trạng nhịp tim nhanh như vậy.
(2) Dopamine kém hiệu quả hơn norepinephrine trong việc tưới máu niêm mạc ruột. Một số nghiên cứu cho rằng pH niêm mạc ruột ở bệnh nhân dùng norepinephrine lại tăng cao hơn ở bệnh nhân dùng dopamine. Nghiên cứu của De Backer lại thấy không có sự khác biệt về lưu tốc máu các tạng và khoảng trống PCO2 giữa sử dụng dopamine hay norepinephrine ở 20 bệnh nhân SNK.
(3) Dopamine liều thấp (< 5 μg/kg/phút) được cho là kém hiệu quả hơn so với norepinephrine, nhưng một số trung tâm HSCC châu Âu vẫn sử dụng liều
thấy này của dopamine để tăng cung lượng nước tiểu, và trong nghiên cứu SOAP này quan sát thấy không có nhu cầu cho điều trị hỗ trợ thận giữa bệnh nhân đang điều trị dopmine và các bệnh nhân khác.
(4) Dopamine là giảm giải phóng một số hormone thùy trước tuyến yên, như là Prolactin, là hormone có vai trò quan trọng trong bảo vệ miễn dịch. Tuy nhiên khi sử dụng dopamine trong thời gian ngắn, ảnh hưởng này chỉ là thoáng qua, và thậm chí tác động này còn có hiệu quả trong SNK nếu như đáp ứng vật chủ bị tăng quá mức [125].
Nghiên cứu của D. De Backer và cộng sự [32] về ảnh hưởng của dopamine, norepinephrine, và epinephrine lên tuần hoàn các tạng ở bệnh nhân SNK, câu hỏi đặt ra là loại nào có giá trị nhất? Kết luận đưa ra là dopamine và norepinephrine có tác động tương tự nhau lên huyết động, còn epinephrine làm suy giảm tuần hoàn các tạng trong SNK nặng. Nghiên cứu này trên bệnh nhân người lớn SNK, xác định SNK trung bình khi HATB > 65 mmHg, còn SNK nặng khi HATB < 65 mmHg. Các bệnh nhân được chỉ định ngay khi vào với dopamine liều tăng dần lên tới 20 μg/kg/phút, sau đó được thay thế bằng hoặc norepinephrine, hoặc là epinephrine nhằm duy trì HATB ổn định ở nhóm SNK trung bình và HATB > 65 mmHg ở nhóm SNK nặng. Thăm dò xâm nhập mạch máu: động mạch xâm nhập, động mạch phổi, áp lực nhĩ phải, lưu tốc máu các tạng và gan, khí máu động mạch, tĩnh mạch trộn, tĩnh mạch gan…Bàn luận của nghiên cứu này cho biết ảnh hưởng của các thuốc vận mạch lên SNK phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng sốc, đặc biệt là epinephrine. Bệnh nhân với mức độ sốc trung bình, norepinephrine và epinephrine có tác động tương tự nhau lên các vùng nội tạng, nhưng nếu dùng dopamine thì có lợi thế hơn về huyết động, phản ánh bởi chênh lệch nồng độ thấp hơn giữa độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch gan và máu tĩnh mạch trộn. Bệnh nhân SNK nặng, epinephrine tác động ít hiệu quả hơn norepinephrine về
cân bằng nhu cầu và tiêu thụ oxy trong các tạng. Điều này kết hợp chuyển dịch con đường chuyển hóa với tăng nồng độ lactate trong các tạng và giảm thanh thải indocyanine green. Do vậy nếu có tình trạng giảm tưới máu niêm mạc ruột cần phải tránh sử dụng epinephrine ở liều cao.
Dopamine so với các tác nhân khác (epinephrine, norepinephrine), tương tự nhau về lưu tốc dòng máu các tạng và khoảng trống PCO2, nhưng cân bằng cung cấp và tiêu thụ oxy của dopamine tốt hơn. ảnh hưởng chuyển hóa thì tương tự nhau giữa 3 thuốc. Nghiên cứu thực nghiệm lại cho rằng
dopamine có ảnh hưởng không tốt đến tưới máu các tạng, đặc biệt là niêm mạc ruột, tuy nhiên nghiên cứu này tác động trên nền huyết động bình thường với liều dopamine thấp, trên đối tượng huyết áp thấp thì không mô tả. Trong nghiên cứu này khẳng định không quan sát thấy bất cứ ảnh hưởng bất lợi nào của dopamine lên tuần hoàn các tạng.
Trong bài tổng quan về sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim của tác giả R.J. Beale thì thuốc vận mạch được chỉ định để duy trì HATB trên 65 mmHg ở người lớn, dùng ngay trong và sau khi bù đủ dịch cấp cứu ban đầu. Norepinephrine hoặc dopamine là các thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiên để điều trị SNK. Kết hợp norepinephrine và dobutamine khi có tình trạng cung lượng tim thấp. Epinephrine, phenylnephrine và vasopressin không được chỉ định là thuốc đầu tiên trong SNK. Vassopressin là thuốc cân nhắc chỉ định như là biện pháp cuối [38].
P.E. Bollaert và cộng sự [43] nghiên cứu tác động của epinephrine lên huyết động và chuyển hóa oxy ở bệnh nhân SNK kháng dopamine. Tác giả nhận thấy epinephrine có thể sử dụng ở các tình trạng SNK nặng, khi có kháng bù dịch và kháng dopamine. Hiệu quả của epinephrine so với norepinephrine lên huyết động và chuyển hóa là: nâng được HATB, tăng DO2 và VO2. Có thể dễ dàng và phù hợp hơn cho điều trị theo đích trong SNK.
Tuy nhiên cũng còn chưa có bằng chứng thuyết phục là có thể làm giảm tử vong trong SNK, cần có nghiên cứu thuyết phục hơn về đích điều trị cả lâm sàng và đích theo sinh lý bệnh.
Một số nghiên cứu trong nước về sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim trong SNK trẻ em và người lớn cũng khẳng định thuốc lựa chọn đầu tiên là dopamine, khi có tình trạng kháng bù dịch /kháng dopamine có thể chuyển ngay sang các thuốc noradrenaline hoặc adrenaline [4], [11], [12], [19], [21]. Tuy nhiên một số tác giả vẫn còn nghi ngại khi sử dụng sớm adrenaline, hầu hếu chỉ sử dụng thuốc này khi tình trạng bệnh quá nặng, ở giai đoạn sốc mất bù [12], [19]. Do đặc điểm huyết động học trong SNK trẻ em có sự khác biệt, chủ yếu là tình trạng sốc lạnh, với biểu hiện cung lượng tim giảm và sức cản mạch hệ thống cao, khác với người lớn với biểu hiện cung lượng tim cao và sức cản mạch hệ thống giảm [50], [51], [56]. Do vậy chỉ định ngay ban đầu adrenaline nếu như có biểu hiện cung lượng tim thấp trên lâm sàng cho SNK trẻ em. Cần sử dụng kết hợp với các thuốc vận mạch và tăng cường co bóp khác để tránh sử dụng adrenaline liều cao, gây nhịp nhanh và giảm tưới máu tạng. Noradrenaline được chỉ định ngoài nâng huyết áp, còn có giá trịđảm bảo lưu lượng và tưới máu tạng tốt.
Trong nghiên cứu có sử dụng dobutamine cho 51 bệnh nhân. Không có trường hợp nào dùng đơn độc, kết hợp cùng dopamin ở 24 trường hợp, và các trường hợp khác là 27. Hiệu quả kết hợp của thuốc này làm ổn định huyết động ở nhóm kết hợp với dopamine là: 16/24 bệnh nhân, kết hợp với dopamine + adrenaline: 9/16 bệnh nhân, kết hợp với dopamine + noradrenaline: 5/11. Nghiên cứu này không đánh giá riêng hiệu quả tăng cường co bóp của dobutamine được vì đôi khi sử dụng dopamine và adrenaline cũng ở giới hạn liều tác động tăng cường co bóp cơ tim. Tổng quan tài liệu của R.J. Beale cho rằng dobutamine chỉ định để tăng cung lượng tim,
nhưng không được sử dụng cho mục đích tăng cung lượng tim cao hơn giới hạn sinh lý.
Tóm lại: Sử dụng dopamine trong và ngay sau bù dịch cấp cứu (liều trung bình 10 μg/kg/phút). Sử dụng liều khởi đầu, nâng gấp rưỡi sau mỗi 15 phút đến khi đạt huyết áp mong muốn. Nếu không đáp ứng cần kết hợp / chuyển sang sử dụng adrenaline (liều trung bình 0,45 μg/kg/phút) hoặc noradrenaline (liều trung bình 0,5 μg/kg/phút). Kết hợp dobutamine khi có tình trạng suy tim (liều trung bình 10μg/kg/phút).