Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong viêm túi mật cấp do sỏi

Đặt vấn đềViêm túi mật cấp do sỏi chiếm tỷ lệ 65 70% trong bệnh lý sỏi đường mật ở các nước Châu Âu và Châu Mỹ. ở Việt Nam, tỷ lệ này thấp hơn chỉ chiếm tỷ lệ từ 10 11%.Điều trị ngoại khoa bệnh lý của túi mật trên thế giới và nước ta từ cuối thập kỷ 80 trở về trước chủ yếu là phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật. Đến năm 1987, Philippe Mouret – người Pháp, đ• thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu tiên, Ngày nay, kỹ thuật nội soi cắt túi mật đ• được phổ biến và triển khai trên toàn thế giới., phẫu thuật nội soi cắt túi mật được nghiên cứu nhiều hơn và ngày càng trở nên hoàn thiện,ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức, rồi được triển khai dần cho các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc.Phẫu thuật nội soi được chấp nhận là một phẫu thuật chủ yếu để cắt túi mật khi có chỉ định, nhưng trong viêm túi mật cấp chưa được chỉ định rộng r•i. Hiện nay đ• có 1 số nghiên cứu về kết quả của PTNS trong viêm túi mật cấp, nhưng những nghiên cứu này chưa nhiều nên chưa được đỏnh giỏ rừ về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong viêm túi mật cấp do sỏi” nhằm các mục tiêu sau:1.Mô tả những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm túi mật cấp do sỏi.2.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi.

Đặt vấn đề

Viêm túi mật cấp do sỏi chiếm tỷ lệ 65 - 70% trong bệnh lý sỏi đ ờng mật ởcác nớc Châu Âu và Châu Mỹ ở Việt Nam, tỷ lệ này thấp hơn chỉ chiếm tỷ lệ từ 10

- 11%

Điều trị ngoại khoa bệnh lý của túi mật trên thế giới và nớc ta từ cuối thập kỷ

80 trở về trớc chủ yếu là phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật Đến năm 1987, PhilippeMouret – ngời Pháp, đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầutiên,

Ngày nay, kỹ thuật nội soi cắt túi mật đã đợc phổ biến và triển khai trên toànthế giới., phẫu thuật nội soi cắt túi mật đợc nghiên cứu nhiều hơn và ngày càng trởnên hoàn thiện,

ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng năm 1992 tại bệnh viện ChợRẫy, năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức, rồi đợc triển khai dần cho các trung tâmngoại khoa khác trên toàn quốc

Phẫu thuật nội soi đợc chấp nhận là một phẫu thuật chủ yếu để cắt túi mật khi

có chỉ định, nhng trong viêm túi mật cấp cha đợc chỉ định rộng rãi Hiện nay đã có 1

số nghiên cứu về kết quả của PTNS trong viêm túi mật cấp, nhng những nghiên cứunày cha nhiều nên cha được đỏnh giỏ rừ về vấn đề này

Chính vì vậy, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soicắt túi mật trong viêm túi mật cấp do sỏi” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm túi mật cấp do sỏi.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu túi mật và đờng mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật

1.1.1.1.Túi mật

Túi mật là túi giữ dịch mật trớc khi dịch mật chảy vào tá tràng Túi mật nằm

áp sát vào mặt dới gan, trong hố mật gọi là giờng túi mật

Túi mật hình quả lê dài khoảng 8-10cm, chỗ rộng nhất là 3cm và gồm 3 phần

là đáy, thân và cổ túi mật (Hình 1.1):

Hình 1.1 Giải phẫu túi mật và đờng mật ngoài gan

- Đáy túi mật ở phía trớc nhìn ngay ở chỗ khuyết của bờ gan trớc (khuyết túimật) Đối chiếu ra thành bụng, đáy túi mật tơng ứng với chỗ bờ sờn phải gặp bờngoài cơ thẳng to

- Thân túi mật chạy chếch ra sau, lên trên và sang trái Thân túi mật có phúcmạc bao phủ, giữa thân túi mật và giờng túi mật có tổ chức liên kết trong đó có độngmạch túi mật đi qua

- Cổ túi mật: Cổ túi mật phình ở giữa thành một bể con (còn gọi là phễu túimật) nơi mà hòn sỏi hay dừng lại Hai đầu thì hẹp, đầu trên gấp vào thân tạo nênmột góc mở ra trớc, đầu dới gấp vào ống túi mật Cổ túi mật cách xa gan độ 5-10cm, cómạc treo và trong đó có động mạch túi mật Phía trên có hạch bạch huyết (hạchMascagni) Hạch là một mốc quan trọng trong phẫu thuật

Mặt trong của túi mật không phẳng, niêm mạc có nhiều nếp để túi mật có thểcăng hoặc giãn to, nếp giới hạn có nhiều hố con Sỏi đợc tạo ở trong nếp hay nằm lạitrong các hố Hai đầu của cổ túi mật có hai van, van này tạo nên do chỗ gấp thân vào

cổ và chỗ gấp cổ vào ống túi mật [14], [18]

1.1.1.2 ống túi mật (hình 1.1):

ống túi mật nối từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài khoảng 1-3 cm, đ ờng kính2,5mm ống chạy chếch xuống dới, sang trái và hơi ra sau (đi ngợc hớng với chiềucủa cổ túi mật, nên cổ và ống túi mật gập góc thành góc mở ra sau) Khi tới ống ganchung thì chạy sát cạnh nhau nên hai ống khó tách rời nhất là hai ống lại dính vàonhau trên khoảng độ 2-3mm rồi lại hợp với nhau tạo thành ống mật chủ Mặt trongống túi mật có nhiều nếp tạo thành nhiều van dính vào với nhau theo một đờng xoáy

ốc gọi là van xoáy ốc (Hetster)[14], [18]

1.1.1.3 Động mạch túi mật:

Là một nhánh tách từ động mạch gan phải hoặc từ động mạch gan phải phụ

Động mạch đi trong tam giác Calot Động mạch đi từ dới lên trên, sang phải, ra trớc

đến túi mật chia một nhánh nông và một nhánh sâu Nhánh sâu chạy trong hố túimật giữa gan và túi mật Nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái túimật và cấp máu cho mặt tự do có phúc mạc che phủ của túi mật Nó có thể nhận ra

nh một thừng căng lồi ở tam giác Calot và túi Harmann khi kéo túi mật lên Sự phân

bố nh vậy có tỷ lệ từ 61% theo Anson và 87% theo Moosman [14], [18]

Có khi động mạch túi mật tách ra từ nhánh động mạch hạ phân thuỳ V hoặc

VI đi xuống qua mạc treo túi mật [14], [18]

1.1.2 Tam giác gan mật, tam giác Calot (hình 1.2)

- ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giácgan mật Trong tam giác này có động mạch túi mật Trong thủ thuật cắt bỏ túi mậtphải cặp động mạch túi mật ở trong tam giác gan mật gần cổ của túi mật Nh vậy sẽkhông làm tổn thơng đến động mạch gan, ống mật chính và cả tĩnh mạch

Hình 1.2 Tam giác Callot

- Tam giác Callot: Đã đợc Calot mô tả năm 1891 Tam giác Callot là tam giác

đợc giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ởtrên Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thờng của động mạch túi mật Vị trí

nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác chiếm khoảng 72% Những biến

đổi đợc ghi nhận về mặt nội soi của động mạch túi mật khoảng 22% và có một độngmạch túi mật chạy dới ống túi mật là 6% [14]

1.1.3 Đờng mật chính: (hình 1.1)

1.1.3.1 ống gan chung: Đợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.

ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi ống gantrái nhận mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi) Hai ống đi

từ trong gan ra và nằm trong rãnh ngang Hai ống đều ở phía trớc các cuống mạch.ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái Hai ống tiếp nối với nhau ở trớc chỗ trẽ

đôi của tĩnh mạch cửa và hơi chếch sang phải

ống gan chung, sau khi đợc tạo thành thì chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏxuống dới và hơi chếch sang trái dài độ 2-4cm, đờng kính đo đợc khoảng 5 mm

Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan chung, haiống (ống gan chung và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và dính vào nhau khoảng độvài milimet, nên thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ốnggan chung (chỗ này là kiềng ba chân của các ống dẫn mật) [19] [23] [24]

1.1.3.2 ống mật chủ

- Đờng đi : ống mật chủ tiếp theo ống gan chung bắt đầu từ bờ trên tá tràng

đến cục ruột to Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tụy trongmột rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater của cục ruột to vìthế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn

+ Đoạn trên tá tràng: Đoạn này có khi không có, trong trờng hợp này phảikéo khúc I tá tràng thì mới thấy đợc đoạn đó

+ Đoạn sau tá tràng

+ Đoạn sau tụy

+ Đoạn trong thành tá tràng

Kích thớc ống mật chủ trung bình dài 5-6 cm đờng kính đo đợc khoảng 5-6

mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Vater (2-3 mm) chỗ rộng nhất ở đoạn sau tá tràng

Hai đoạn đầu (đoạn trên và đoạn sau tá tràng) của ống mật chủ theo hớng củaống gan chếch sang trái và ra sau Đoạn dới ống mật chủ chạy chếch sang phải và ratrớc

Liên quan: ống mật chủ và ống gan là đờng dẫn mật chính, đờng này có 5

đoạn (trong rốn gan, trong mạc nối, sau tá tràng, sau tụy và trong thành tá tràng) hai

đoạn đầu của đờng dẫn mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạchmạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan

+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: Sau cùng là hai ngànhcùng của tĩnh mạch cửa, hai ngành này tạo góc 1000 ở giữa là hai ngành cùng của

động mạch gan riêng ở trớc đợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái

+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ, saucuống gan là khe Winslow Các thành phần ở đây xếp thành hai bình diện Phía sau làtĩnh mạch cửa Phía trớc bên phải là ống mật chủ, bên trái là động mạch gan riêng

+ Sau tá tràng và sau tụy Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân tán.Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy ống mật chủ chạy chếch sangphải Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam giác gánh chủ Độngmạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch gan riêng không còn nữa

+ Trong thành tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, ống mật chủ đi cùng với ốngWirsung cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ

điều hoà bài tiết mật và dịch tuỵ xuống tá tràng [19] [23] [24]

Theo B.Niederle thì ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng đợc phân bố

nh sau:

+ Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%

+ Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%

+ Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%

1.1.4 Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi [18]

1.1.4.1 Biến đổi giải phẫu túi mật

Những bất thờng quan trọng của túi mật thờng liên quan đến số lợng, vị trí vàhình dạng của túi mật

- Không có túi mật bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ gặp trong mổ là 0,03%

- Túi mật có thể nằm trong gan hay bên trái dây chằng tròn

- Sự sao chép gấp đôi túi mật với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mậtriêng là khoảng 1/400 (Hình 1.3) Túi mật phụ có thể nằm ở bên trái và ống túi mậtthờng đổ vào ống gan trái

Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật

-Túi mật có thể tìm thấy ở những vị trí khác nhau, điều này có ý nghĩa trongcát túi mật nội soi nh: Túi mật lơ lửng tự do trong ổ bụng, có khi túi mật hoàn toànbao bọc bởi phúc mạc mà không đợc treo vào gan Trờng hợp cá biệt túi mật đợctreo vào gan bởi một mạc treo trong đó có động mạch túi mật, thân và đáy gần tự do,tình trạng này dễ gây xoắn và hoại tử túi mật

1.1.4.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật (hình 1.4)

Hình 1.4 Biến đổi giải phẫu ống túi mật

Các dạng hợp nhất của ống túi mật và ống gan chung, có thể là tạo góc, songsong hoặc xoắn

- Tạo góc chiếm 75% trờng hợp (Kune 1970).

- ống túi mật chạy song song với ống gan chung và dính vào ống gan chungchiếm 20% trờng hợp

- ống túi mật xoắn trớc hoặc sau rồi đổ vào đờng mật chính bên trái chiếm5% trờng hợp

- Những trờng hợp ống túi mật không có hoặc rất ngắn thờng gây khó khăncho việc phẫu tích và gây tổn thơng đờng mật khác

- Với ống túi mật dài hợp nhất thấp với ống gan chung thì phần mỏm cụt củaống túi mật thờng bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏisau mổ

1.1.4.3 Biến đổi giải phẫu đờng mật chính:

- 6% ống mật phân thuỳ sau hoặc phân thuỳ trớc gan phải đổ vào ống gan trái(trong đó 5% ống mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan trái và 1% ống mật phân thuỳtrớc đổ vào ống gan trái)

- 3% không có ngã ba đờng mật

- 2% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào cổ túi mật hoặc đổ vào ống túi mật.Theo Healey và Schroy:

- 22% ống mật phân thuỳ trớc gan phải đổ vào ống gan chung

- 6% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào ống gan chung

- Những trờng hợp có 2 ống mật chủ có thể đứng song song hoặc 2 ống đổvào tá tràng tách biệt hoặc ống gan trái đổ trực tiếp vào tá tràng

1.1.4.4.Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật (hình 1.5):

Hình 1.5 Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật

- Những bất thờng của động mạch gan và động mạch túi mật gặp khoảng50% trờng hợp Khoảng 20% trờng hợp động mạch gan xuất phát từ động mạch mạctreo tràng trên Khoảng 5% trờng hợp có hai động mạch gan (một xuất phát từ độngmạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên)

- Động mạch gan phải có thể bị tổn thơng trong phẫu thuật cắt túi mật Đặcbiệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong mạc treo túimật (gặp 6-16%) Trong trờng hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo tạo thànhnhững khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật và có thể bị cặp cắt trong cắt túi

mật nội soi Động mạch gan thờng cho nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật Trong phẫuthuật nội soi khi thấy một động mạch túi mật to bất thờng cần phải thận trọng khiphẫu tích vì có thể nhầm với động mạch gan.

+ Động mạch gan phụ gặp 8% trờng hợp, thờng chạy phía dới gần với ống túimật và túi mật

+ Khoảng 10% trờng hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan tráihoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung

+ Khoảng 15% trờng hợp động mạch túi mật chạy trớc ống gan chung Khi

động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị tátràng, nó thờng chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằmdới ống túi mật.Trong trờng hợp này nó là cấu trúc đầu tiên gặp khi phẫu tích vùngcuống túi mật Trờng hợp hoán vị này có thể gặp khi cắt túi mật nội soi, động mạchtúi mật có thể phân biệt với ống túi mật vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp đậpcủa tim

+ Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trờng hợp và cả hai xuất phát từ

động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thờng

1.1.4.5 ống gan phụ lạc (hình 1.6)

Hình 1.6 ống gan phụ lạc

Sự có mặt của ống gan phụ lạc đợc ghi nhận khoảng 15% trờng hợp ống lớnthờng đơn độc có thể dẫn lu mật phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vào ống mậtchủ hay ống túi mật Những ống nhỏ (Luschka) thờng đổ trực tiếp từ gan vào túimật Trên thực tế nếu không thận trọng những ống này, không đợc phát hiện trong

mổ cắt túi mật và đây chính là nguyên nhân gây dò mật sau mổ

- Lớp cơ: gồm những bó cơ trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợi chun

- Thanh mạc: là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết Ngoàicùng là lớp trung biểu mô phủ trừ nơi giáp với giờng túi mật [1]

1.3 Sinh lý quá trình bài tiết mật

Mật đợc sản xuất ở gan và đổ vào tá tràng qua ống mật.Mật chứa đựng muốimật làm nhũ tơng hoá Lipit Muối mật là muối Natri của hợp chất Glycin hoặcTaurin (axit amin) với axit Cholic (axit mật) Chúng đợc gọi là Glycocholat vàTaurocholat Những muối này phân giải Lipit thành những hạt mỡ nhỏ trộn đềutrong nớc

Muối mật đợc tái hấp thu ở hồi tràng nhờ một cơ chế vận chuyển đặc biệt vàtrở về gan qua tĩnh mạch cửa, sau đó chúng lại đợc bài tiết xuống ống mật Muốimật tuần hoàn nh vậy khoảng 6 lần / ngày

Mật cũng là con đờng bài tiết những sản phẩm thoái hoá của hồng cầu dớidạng Bilirubin và Biliverdin, những chất này đợc gọi là sắc tố mật Khoảng 200mgBilirubin đợc tạo ra hàng ngày từ những hồng cầu thoái hoá Bilirubin không hoà tantrong nớc nó đợc giữ ở dạng dung dịch trong huyết tơng bằng cách kết hợp vớiAlbumin huyết tơng Khi nó tới gan phức hợp Bilirubin – Protein trớc gan không đ-

ợc lọc bởi cầu thận do đó không có Bilirubin xuất hiện trong nớc tiểu trong bệnhthiếu máu huyết tán

ở gan Albumin đợc lấy đi và thay thế bằng axit Glucuronid (một axit đợc tạothành từ Glucoza) Chất Bilirubin- Glucuronid tan trong nớc đi xuống ống dẫn mật

đến tá tràng nh sắc tố mật để đào thải theo phân Trong bệnh vàng da do tắc mật,dạng này của Bilirubin sau gan đợc tái hấp thu vào máu, nó hoà tan trong máu dớidạng Bilirubin- Glucuronid, chất này đợc đào thải qua nớc tiểu (Bilirubin trực tiếp).Ngoài ra, mật còn chứa đựng Cholesterol

Mật đợc tích luỹ và cô đặc trong túi mật, khi thức ăn mỡ đi xuống tá tràng thìyếu tố dịch thể Cholesystokinin (cũng nh là Pancreozymin) đợc giải phóng nó theomáu đến túi mật và gây co túi mật Lúc ấy chất chứa đựng trong túi mật đợc bơmvào ống mật rồi vào tá tràng Túi mật cũng co bóp đợc dới tác dụng của kích thíchthần kinh số X

1.4 quá trình tạo sỏi mật:

Dịch mật bình thờng đợc cấu tạo bởi nhiều yếu tố: Cholesterol, muối mật, sắc tốmật, protein, chất béo , nớc và các chất điện giải nh Na+, Cl-, K+, Ca++ bình thờng cácthành phần này cân bằng với nhau và hoà tan trong dịch mật Do ảnh hởng của cácnguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạo thành sỏi

Sỏi TM đợc hình thành do một số nguyên nhân sau:

- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm mạc

TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan Cholesterol Các tế bào viêm,phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kếttủa và hình thành sỏi

- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tợng tăng sự hấp thu nớc vàmuối mật ở thành TM làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đóhình thành sỏi

- Quá bão hoà Cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hìnhthành sỏi, bởi vì các phân tử Cholesterol d thừa sẽ có xu hớng tích tụ lại tạo nên cáctinh thể Cholesterol Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo thành sỏiCholesterol, thờng hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái đờng, phụ nữ mang thai,thiểu năng tuyến giáp

Tuy nhiên ngời ta thấy rằng khoảng 50% ngời bình thờng có sự bão hoàCholesterol trong dịch mật nhng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằnghiện tợng bão hoà Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó cha

đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của TM thìsỏi mới hình thành

Ba thành phần chiếm 80 - 95% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muốimật liên hợp, lecithin và cholesterol Cholesterol là sterol trung tính và lecithin làphospholipid, cả hai hầu nh hoàn toàn không tan trong nớc Tuy nhiên, muối mậtdạng kết hợp với lecithin có thể hình thành khối tập hợp đa phân tử (và các micel)hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịch nớc Sự thúc đẩy các tinh thể nhỏ

có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của Cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi,quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự cấu tạo nhân cuả các tinh thể Cholesterol (hoặcthiếu hụt các yếu tố chống tạo nhân), hoặc chậm làm rỗng TM Các yếu tố tạo nênsỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan máu mãn tính

ở Mỹ sỏi Cholesterol chiếm 75% các trờng hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏisắc tố ở Nhật nói riêng, các nớc châu á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố chiếmtới 60% Sỏi sắc tố đợc tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin calci, các phức

hợp chuỗi Bilirubin, các acid mật và những chất không xác định khác, có hai loại

đen và nâu

- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calcibilirubinat Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin không kếthợp và đợc thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong mật gia tăng Đây làtrờng hợp huyết tán và trong xơ gan

- Sỏi sắc tố nâu: đợc cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calcibilirubinat kết tủa Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, đợc thành lập do sự thuỷ phâncủa bilirubin kết hợp trong mật dới tác dụng của men glucuronidase của vi trùng.Bilirubin không kết hợp đợc giải phóng ra kết hợp với calci trong mật Cơ chế nàygiải thích cho sỏi dạng này thờng gặp trong đờng mật chính, đờng mật trong gan,sau nối mật ruột Đây cũng là hậu quả của giun chui đờng mật và nhiễm trùng đờngmật [15] [24]

1.5 Vài nét đại cơng về bệnh lý túi mật

1.5.1 Viêm túi mật do sỏi

Sỏi túi mật là một bệnh lý thờng gặp, có tới 20% dân số tuổi trởng thành mắcbệnh này Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, nhất là sau tuổi 40 Bệnh hay gặp ở nữhơn nam với tỷ lệ 3/1

Sỏi túi mật nếu không đợc điều trị đa phần gây viêm túi mật và cấu trúcthành túi mật bị biến đổi và thờng thấy các dạng sau:

- Viêm túi mật cấp do sỏi: Túi mật giãn, thành dầy, có những chỗ loét ở niêm mạc

- Viêm túi mật mãn do sỏi: túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật là tổchức xơ dày, chắc, có khi không còn dịch mật

- Túi mật ứ nớc: ống túi mật không lu thông, dịch mật không vào túi mật đợc,lòng túi mật chứa đầy dịch nhầy và trong đợc bài tiết từ niêm mạc

- Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật viêmdầy, có những vết họai tử, có khi thủng vào các tạng lân cận

- Sỏi túi mật không có viêm túi mật

- Tắc mật do sỏi kẹt cổ túi mật

Biểu hiện lâm sàng của sỏi túi mật thờng nghèo nàn, vì vậy bệnh nhân thờng

ít quan tâm và thờng chỉ đợc phát hiện khi có viêm túi mật hoặc có các biến chứng

Chẩn đoán viêm túi mật sỏi dựa vào:

- Lâm sàng:

+ Đau dới hạ sờn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéodài hàng giờ Ngoài ra ngời bệnh có thể có những triệu chứng không đặc hiệu nh:khó chịu ở thợng vị, ăn uống khó tiêu…

+ Sốt: Gặp trong 80% trờng hợp viêm túi mật cấp ở ngòi già, bệnh nhân suygiảm miễn dịch có thể không sốt

+ Co cứng hạ sờn phải

+ Phản ứng thành bụng

+ Murphy(+) là biểu hiện dặc trng của bệnh

+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mật viêm

bị mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng

+ Siêu âm: Thành túi mật viêm dầyvà có dịch quanh túi mật Siêu âm pháthiện có sỏi túi mật và đánh giá đợc tình trạng đờng mật và túi mật

+ Dò túi mật xảy ra khi túi mật viêm dính với đờng tiêu hoá và thủng vào ờng tiêu hoá Tá tràng là vị trí hay gặp nhất sau đó là đại tràng Dò túi mật hỗngtràng và dạ dày rất hiếm

đ Điều trị:

+ Điều trị nội khoa:

*Dùng kháng sinh trớc mổ có tác dụng chống lại vi khuẩn đờngruột (tìm thấy ở nớc mật khoảng 80%của bệnh nhân có sỏi và viêm túi mật cấp) Những

vi khuẩn này gồm cả vi khuẩn Gram(+) và Gram(-), vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kị khí.Chỉ thấy một loại vi khuẩn đơn độc chiếm khoảng 40%, hai chủng vi khuẩn là 30%, bachủng vi khuẩn là 20%, còn lại là 4 loại vi khuẩn Do đó phải phối hợp kháng sinh mới

đạt đợc hiệu quả cao trong điều trị nhiễm khuẩn túi mật

* Chế độ kiêng mỡ

* Thuốc giảm tiết, giảm co thắt

* Thuốc làm tan sỏi

Thời gian điều trị kéo dài khoảng 3 năm, kết quả điều trị hạn chế 40-70%

+ Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động: Điều trị bằng tán sỏi ngoài cơthể, phối hợp với điều trị nội khoa, đựơc chỉ định cho sỏi túi mật không cản quang,kích thớc nhỏ hơn 20mm.

+ Mở bụng cắt túi mật :

Cắt túi mật qua đờng mở bụng kinh điển (cắt túi mật mở) có lịch sử trên 100năm kể từ thành công đầu tiên của Langenbuch Krankanhaus tại Berlin năm 1882.Cho đến nay phẫu thuật này vẫn đợc chấp nhận nh là phơng pháp điều trị với cácbệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng và các biến chứng của sỏi túi mật

+Cắt túi mật qua nội soi [11]

1.5.2 Viêm túi mật cấp tính không do sỏi

Chiếm 4 – 8 % trờng hợp viêm túi mật cấp Nguyên nhân của viêm túi mậtcấp không do sỏi cha rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố Tình trạng ứ mật xảy rakhi co bóp không đều do tác dụng kích thích của Cholecystokinin đợc phóng thíchbởi sự có mặt một vài sản phẩm tiêu hoá của hỗng tràng ứ mật còn có thể làm dễnhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật

Thiếu máu cục bộ thành túi mật, sự giảm dòng máu đến biểu mô túi mật cóthể làm cho nó bong ra và axit mật tập trung xâm nhập gây độc cho tổ chức sẽ làmtổn thơng thành túi mật

- Chẩn đoán:

+ Đau dới sờn phải

+ Nôn

+ Bệnh nhân có sốt

+ Chớng bụng hoặc giảm nhu động ruột

+ Sờ thấy túi mật dới sờn phải

- Điều trị: Điều trị nội khoa dùng kháng sinh

Điều trị ngoại khoa là mổ cắt túi mật [11]

1.6 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Năm 1901 George Kelling (Dresden, Đức) bơm khí trời vào ổ bụng chó vàdùng ống soi bàng quang để quan sát, ông gọi thủ thuật này là Kolioskopie và thôngbáo sau đó vào tháng 1 năm 1902 tại Đức

Năm 1910, Jacobeus ở Stockholm, Thụy Điển công bố báo cáo về soi ổ bụngnhằm mục đích chẩn đoán trong những bệnh lý ổ bụng nh lao, xơ gan, giang mai và

sản phụ khoa (khác với Kelling: Jacobeus đa kính soi bàng quang thẳng vào ổ bụngtrớc khi bơm hơi) trong vòng một năm Jacobeus đã thực hiện trên 100 ca chỉ gặp mộtbiến chứng là chảy máu phải chuyển mở bụng.

Trên hai thập niên sau đó nhiều loại khí đợc bơm vào ổ bụng nhằm tạo khoảngtrống thao tác nhng hiệu quả không mấy khả quan

Năm 1924 Richard Zollikofer (Thụy Sĩ) lần đầu tiên khuyên dùng khí CO2 vì

đợc phúc mạc hấp thụ nhanh sau mổ và tránh đợc nguy cơ cháy nổ trong ổ bụng.Năm 1929 Kalk ( Đức) đã sinh thiết gan qua nội soi ổ bụng

Năm 1933 Fervers (Đức) lần đầu tiên gỡ dính ruột qua nội soi ổ bụng trong ờng hợp tắc ruột

tr-Năm 1938 Janos Veress (Hungari) chế tạo kim bơm hơi có van an toàn ở đầutránh tổn thơng tạng trong ổ bụng khi đa kim vào qua thành bụng

Năm 1964 Kurt Semm (Đức) sử dụng bó cáp quang và hệ thống bơm hơi tự

động, cho phép điều chỉnh chính xác áp lực trong ổ bụng nhờ đó làm giảm ảnh hởngtối đa những ảnh hởng của khí trong ổ bụng về mặt huyết động, tổn thơng phổi Năm 1983 Lukichev và cộng sự đã tiến hành mở thông túi mật nội soi để điềutrị viêm túi mật cấp

Năm 1987 Philipe Mouret (Lyon- Pháp) là ngời đầu tiên thực hiện thành côngcắt túi mật nội soi , từ đó phơng pháp phẫu thuật mới đợc phổ biến và triển khainhanh chóng ở các nớc Âu, Mỹ và thế giới

Thuật ngữ “Chirurgie Coelioscopique” đợc dùng chỉ các phẫu thuật tiến hànhbằng phơng pháp nội soi Các tác giả Mỹ dùng từ “Laparoscopic Cholecystectomy”.Trong hơn một thập kỷ, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã phát triển rất mạnh ở nhiều nớctrên thế giới ở Hoa Kỳ phẫu thuật nội soi ổ bụng đợc áp dụng từ năm 1988 nhngchỉ đến đầu năm 1992 đã có trên 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phơng phápphẫu thuật này

Cắt túi mật nội soi đợc tiếp nhận vào Australia từ tháng 2 năm1990 nhng tớinăm 1992 số trờng hợp cắt túi mật nội soi đã chiếm gấp đôi so với cắt túi mật mở

ở châu á, đa số các trờng hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên thực hiện năm 1990(Singapo, Nhật Bản, Hồng Kông…) Tại Trung Quốc từ tháng 2 năm 1991 đếntháng 12 năm 1992 đã thực hiện đợc 3.924 trờng hợp cắt túi mật nội soi

Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi ổ bụng đợc Robert Cordon ởWinconsin coi nh là sự bùng nổ của ngành phẫu thuật trong thập kỷ qua

Nhiều tác giả coi đó nh là cuộc cách mạng của phẫu thuật nội soi (Revolution

of Laparoscopic Surgery)

Những yếu tố góp phần vào thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật nội soi, trớchết phải kể đến vai trò quan trọng của sự phát triển và tiến bộ nhanh chóng của khoahọc và công nghệ nên đã sản xuất ra các phơng tiện sử dụng trong phẫu thuật nội soi

nh : nguồn sáng, cáp quang, hệ thống camera….Đặc biệt quan trọng hơn nữa là sự hoànthiện về kỹ thuật của các phẫu thuật viên và công tác gây mê hồi sức[2] [7] [23]

ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi đợc tiến hành đầu tiên tại bệnh việnChợ Rẫy Từ tháng 9/1992 đến tháng 3/1995 có 200 trờng hợp mổ cắt túi mật nội soi

đợc thực hiện

Bệnh viện Việt Đức bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 11/1993 vàtới tháng 1/1998 có 265 trờng hợp đợc tiến hành phẫu thuật nội soi trong đó có 210trờng hợp cắt túi mật[29]

1.6.1 Chỉ định và chống chỉ định cắt túi mật nội soi :

1.6.1.1.Chỉ định:

-Sỏi túi mật có triệu chứng (đau dới sờn phải, sốt …)

-Viêm túi mật cấp hoặc mãn tính

-Rối loạn vận động túi mật

-Sỏi túi mật gây viêm tuỵ cấp

1.6.2.1 Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi:

* Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt trocart:

Xảy ra khi chọc kim Palmer, veress bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên đợc

đặt theo một cách “mù”.Mặc dù kỹ thuật đã đợc chuẩn hoá nhng vẫn có trờng hợpcác tạng và mạch máu bị tổn thơng Tỷ lệ tổn thơng vào khoảng 0,025 – 0,2% Cácbiến chứng thờng gặp là:

-Tổn thơng mạch máu lớn trong ổ bụng: Chỗ chia đôi của động mạch chủ nằmngay dới vị trí rốn Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thơngnhất Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thơng hơn do nó nằm ở phía sau bên so với động mạchchủ.Tỷ lệ tổn thơng mạch máu vào khoảng 0,017 – 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 -13% Nguyên nhân chính là do chọc trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ (vìvậy thành bụng không căng), khi giãn cơ không đủ (vì vậy thành bụng quá gần vớimạch máu) và không chọc kim theo góc 450 (nh vậy đờng đi giữa thành bụng vàmạch máu quá ngắn, đây là do phẫu thuật viên)

- Tổn thơng tạng: Các tạng tổn thơng thờng gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng,bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách Tỷ lệ chiếm 0,06 -0,14% và tỷ lệ tử vongvào khoảng 5% của tổng số tai biến Biến chứng này thờng xảy ra do ổ bụng dínhnhiều Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và trocar chọc và các tạng là ổ bụng có sẹo

mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chớng hơi Khi có các yếu tố nguy cơ này, tốt nhấtnên dùng kỹ thuật mở (Hasson)

- Tổn thơng mạch máu thành bụng: Chảy máu có thể do tổn thơng mạch máuthành bụng chỗ chọc trocart vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 – 2,5% Thờng là tổn thơngmạch thợng vị và các nhánh của nó Tai biến này có thể tránh đợc bằng cách qua soithành bụng để nhận biết và tránh chọc vào Khi bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửathờng có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp một.Máu có thể tự ngừng nhng nếu vẫn chảy thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điệnhoặc cầm máu tạm thời bằng ống thông Foley có bóng ép tại chỗ Nếu các phơngpháp này không đợc, có thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu

* Biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm nh tắc mạch khí

- Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoảng giữa khoang phúc mạcvà lớpcơ thành bụng, biểu hiện tăng áp lực nhanh chóng với một lợng nhỏ bơm hơi vào

Đây là biến chứng thờng liên quan đến sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: Biến chứng này thờng xảy ra khi áplực bơm hơi cao >15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông và

có thể do khí thoát qua đờng khoang sau phúc mạc Tình trạng này kết hợp với CO2máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi

- Tắc mạch khí: Là biến chứng hiếm gặp nhng rất nguy hiểm của bơm khí ổbụng, có thể dẫn đến tử vong do CO2 đợc bơm trực tiếp vào máu Nguyên nhân th-ờng gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào một mạch máulớn Điều này thờng xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật Biểu hiện lâm sàng là ngừng tuầnhoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên, trên điện tâm đồ làkhoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng rangay lập tức và đặt t thế bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu thấp Xoa bóp tim ngoàilồng ngực để làm tan bọt khí trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạchphổi Khi đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim qua tĩnh mạch trung ơng

để hút khí còn lại.Tăng thông khí với áp lực oxy cao Tiên lợng của tắc mạch khíphụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy

* Biến chứng của hơi ổ bụng

Tăng CO2 máu là một hậu quả tất yếu của khí CO2 trong ổ bụng, nó phải đợctheo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tơng đối hoặc giảm lu lợng và

áp lực bơm hơi Trong một vài trờng hợp tăng CO2 máu quá cao và không thể khốngchế đợc sẽ phải ngừng phẫu thuật Để tránh tai biến này nhiều tác giả đề xuất một sốgiải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác nh argon, hoặc chọn phơng pháp khôngbơm hơi ổ bụng

Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40% Nguyên nhân thờng gặp là do tháo hơikhông hết, thời gian phẫu thuật kéo dài Khối lợng khí bơm vào ổ bụng cũng có thểliên quan đến tỷ lệ đau sau mổ Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khốilợng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ

1.6.2.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túimật nội soi thờng gặp là chảy máu, tổn thơng ống mật chủ và tổn thơng các tạng lâncận Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều hoặc khó khăn

về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn cha đầy đủ

Trong số các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi các tác giả đều tập trung vàophân tích hai tai biến hay gặp là chảy máu và tổn thơng ống mật chủ

- Chảy máu: Là tai biến thờng gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới

mổ những ca đầu tiên Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giácCallot làm tổn thơng động mạch túi mật hay chảy máu ở giờng túi mật do tổn thơngnhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thuỳ 5 gây ra

- Thủng túi mật, gặp khoảng 40% Thờng xảy ra khi thành túi mật mỏng, haykhi thành túi mật viêm dày và dính Hậu quả là dịch mật, mủ và sỏi ở dới gan, ổbụng Đây có thể là nguyên nhân của biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát sau mổ nh :

áp xe dới hoành, Douglas Do đó trong mổ cần bơm rửa sạch và đặt dẫn lu nếu cần

- Tổn thơng ống mật chủ: Là tai biến nặng thờng gặp của phẫu thuật cắt túimật nội soi ống gan phải dễ nhầm với cổ túi mật bị kẹp clip và cắt đôi Tổn thơng

đờng mật có thể do cắt, do đốt điện, laser, do kẹp bóc tách, cắt đôi ống mật chủ haymột phần ống mật chủ

Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho chấn thơng đờng mật trongcắt túi mật qua nội soi ổ bụng

Hình 1.15: Các dạng tổn thơng đờng mật

Dạng 1: là cắt đứt một phần của ống mật chủ hay ống gan chung

Dạng 2: là dạng hẹp ống gan chung có hay không dò mật, nguyên nhân tổn

thơng do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan

Dạng 3: là cắt bỏ một đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm cả

chỗ đổ của ống túi mật vào ống gan

Dạng 4: là tổn thơng ống gan phải do tắc hay cắt phải

- Dò mật sau mổ: Biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi,

có tỷ lệ từ 0,2 đến 1,5% Nguyên nhân là do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống

cổ túi mật hay tổn thơng đờng mật chính

- Tắc mật sau mổ:

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt vào đờng mật chính Chẩn đoánxác định bằng chụp đờng mật ngợc dòng Khi xác định có tổn thơng cần phải mổsớm để xử lý

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đờng mật một phần do kẹp clip haykhâu một phần ống mật chủ Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ.Một số có biểu hiện nhiễm trùng đờng mật

- NhiÔm trïng sau mæ: BiÕn chøng nµy gÆp 1-2% Cã thÓ lµ tô mñ s©u díigan, ¸p xe díi hoµnh, hoÆc ¸p xe Douglas.

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIấN CỨU

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

2.2 Đối tợng nghiên cứu

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

Gồm các bệnh nhân cú chẩn đoỏn viờm tỳi mật cấp do sỏi, chấp nhận PTNS

và được PTNS cắt tỳi mật tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ thỏng9/2009 đến 10/2010

2.2.2.Tiêu chuẩn loai trừ

- Bệnh nhân không chịu đợc cuộc gây mê toàn thân

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phơng pháp can thiệp tiến cứu khụng nhúm chứng

Z2 (1-/2) Hệ số giới hạn tin cậy Z2

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Kỹ thuật cắt túi mật nội soi [7]

Trang thiết bị: Dùng dàn mổ nội soi Karl Storz để tiến hành phẫu thuật cắt túimật nội soi Các trang thiết bị này bao gồm:

Hình 2.1 Bộ máy mổ nội soi (ảnh chụp).

- Máy bơm CO2

- Đầu video- camera- màn hình

- Nguồn sáng (xenon hoặc halogen)

- Dao điện, máy hút

- Các dụng cụ chuyên dùng

Hình 2.2 Các dụng cụ phẫu thuật nội soi (ảnh chụp).

Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đợc chuẩn bị có chẩn đoán xác định bệnh lýcủa túi mật cần phải mổ Vào viện và tiến hành chuẩn bị giống nh các trờng hợp mổbụng khác

T thế bệnh nhân:

Gây mê nội khí quản Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng một góc 90 độ, cố

định chắc chắn vào bàn mổ, đầu cao hơn so với mặt phẳng ngang một góc 150,nghiêng sang trái để cho vùng dới sờn phải hơi cao hơn

Vị trí nhóm phẫu thuật:

Phẫu thuật viên đứng bên trái ngang mức xơng hông bệnh nhân

Ngời cầm camera đứng giữa hai chân bệnh nhân

Ngời phụ (nếu có) đứng bên phải bệnh nhân

Ngời đa dụng cụ đứng bên trái bệnh nhân phía chân ngời bệnh, bàn để dụng cụngay trên chân ngời bệnh

Màn hình chính đặt bên phải ngời bệnh ngang chỗ vai, sao cho trục từ giữa haimắt của phẫu thuật viên đi qua túi mật tới màn hình là một đờng thẳng Màn hìnhthứ hai (nếu có) đặt ở bên trái ngời bệnh

Kỹ thuật mổ:

- Đặt Trocart: Thông thờng một trờng hợp cắt túi mật cần đặt từ 3 Trocart Vị trícủa các Trocart sắp xếp theo nguyên tắc trục làm việc Thờng đợc bố trí nh sau:

Hình 2.3 Các vị trí đặt trocart

+ Trocart đầu tiên 10mm đặt ngay mép trên rốn, dùng để đặt camera

+ Trocart thứ hai 10mm đặt trên đờng giữa trên rốn, ngay dới mũi ức, cách mũi ứckhoảng 1cm, đây là Trocart cho kênh làm việc chính nh dụng cụ phẫu tích, clip, ốnghút, kéo, móc đốt

+ Trocart thứ ba 5mm, đặt trên đờng giữa đòn phải, dới bờ sờn 1,5cm Trocartnày dành cho kẹp phẫu thuật để trợ gíup cho thao tác

- Bơm hơi ổ phúc mạc:

+ Bơm hơi ổ bụng theo phơng pháp mở Hasson nh đã nêu ở phần đặt trocart

đầu tiên Đây là phơng pháp mà các phẫu thuật viên hiện nay thờng áp dụng

- Sau khi đặt các Trocart, qua ống soi tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng pháthiện xem các dấu hiệu thơng tổn tạng do đặt Trocart hay các bệnh lý kèm theo, đặcbiệt chú ý tình trạng gan và vùng dới gan xem có tổn thơng bệnh lý, có viêm dínhtrong ổ bụng hay không? và mức độ dính Dùng kẹp phẫu thuật nhẹ nhàng nâng mặtdới gan lên để quan sát đánh giá tình trạng vùng cuống gan xem ống mật chủ có giãn,viêm dày, các cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan có nhận biết đợc rõ ràng hay không để

có phơng án phẫu thuật

- Sau khi đánh giá ổ bụng, phẫu tích gỡ dính trong ổ bụng nếu có Tiến hành kỷ

và theo trình tự để vào vùng túi mật, tránh làm tổn thơng tạng

- Tiến hành cắt túi mật:

+ Trớc hết nếu có viêm dính quanh túi mật cần gỡ dính Nếu dính do viêm cấp,

có thể nhẹ nhàng tách ra bằng cách lách kẹp phẫu tích hay mũi kéo vào khoang tổchức ngay sát túi mật Trong trờng hợp dính đã tổ chức hoá thì phải gỡ dính bằngkéo hoặc dao điện Luôn nhớ đi sát với thành túi mật và chỉ cắt hay đốt sau khi đãphẫu tích nhận biết rõ cấu trúc giải phẫu để tránh làm thơng tổn các nội tạng xungquanh Gỡ dính tiến hành tuần tự từng bớc, đi từ đáy túi mật cho tới phình cổ túi mật

và cho tới bờ phải cuống gan

+ Trong hầu hết các trờng hợp cắt túi mật theo kỹ thuật xuôi dòng Thì đầu tiênphẫu tích tìm ống cổ túi mật và động mạch túi mật Bằng cách kẹp và kéo căngphình cổ túi mật sang phải sẽ bộc lộ đợc tam giác Callot (trong đó có ống cổ túi mật

và dộng mạch túi mật)

Hình 2.6 Mở thanh mạc mặt trớc tam giác Callot

+ Trớc hết mở một cửa sổ thanh mạc ở mặt trớc tam giác Callot, chú ý cách xaống gan chung và ống mật chủ Sau đó dùng móc hay kéo phẫu tích các tổ chức lỏnglẻo trong tam giác Callot để bộc lộ ống cổ túi mật và động mạch túi mật.

động mạch giữa các clip Còn lại ống cổ túi mật ta thả chùng kẹp ở phình cổ túi mật

và đáy túi mật để đảm bảo rằng đờng mật chính không bị kéo gập góc sang phải

Đặt một clip vào ống cổ túi mật, thờng là ngay sát phình cổ túi mật

+ Khi xác định chắc chắn trong ống mật chính không có có sỏi hay chít tắc dobệnh lý, ta kẹp 2 clip vế phía gần chỗ ống cổ túi mật đổ vào đờng mật chính (chú ýkhông kẹp vào đờng mật chính nhng cũng không để đoạn ống cổ túi mật còn lại quádài có thể là nguồn gốc hội chứng ống cổ túi mật sau này) Sau đó cắt đứt đôi ống cổtúi mật giữa các clip

+ Phẫu tích túi mật khỏi giờng túi mật: Kẹp vào phình cổ túi mật đã cắt rời kéolên trên và sang phải Dùng dao điện hình móc hoặc kéo phẫu tích cắt dần tổ chứclỏng lẻo nằm giữa thành túi mật và bao Glisson của gan để cắt túi mật Khi phẫu tíchgiờng túi mật chú ý luôn đi sát thành túi mật, để tránh nhầm vào phía nhu mô gan sẽdẫn tới chảy máu khó kiểm soát nhất là khi phạm vào nhánh tận của tĩnh mạch trên gancủa hạ phân thuỳ 5 thờng chạy rất nông sát giờng túi mật Cũng có khi gặp một nhánhnhỏ ống mật đi từ các nhánh của ống gan hạ phân thuỳ 5 đổ vào các nhánh này cần đợckẹp clip trớc khi cắt để tránh dò mật sau mổ Khi cắt tới rìa đáy túi mật sát bờ gan, dùng