NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI một ĐƯỜNG RẠCH điều TRỊ BỆNH NANG ỐNG mật CHỦ ở TRẺ EM

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang ống mật chủ (NOMC) dị tật đường mật thường gặp trẻ em, biểu tình trạng giãn thành túi dạng nang đường mật gan và/hoặc đường mật gan Nang OMC gặp lứa tuổi, 2/3 số trường hợp phát trước 10 tuổi, 1/4 số trường hợp phát trước tuổi biểu lâm sàng thay đổi tùy theo lứa tuổi Chẩn đoán dựa vào bệnh nhân có biểu lâm sàng đau bụng, sốt vàng da, siêu âm cộng hưởng từ có hình ảnh nang ống mật chủ Vấn đề chẩn đoán sớm, xác can thiệp ngoại khoa sớm cần thiết để tránh nguy ung thư hóa đường mật [26] Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật để bóc nang ống mật chủ lập lại lưu thơng mật –tiêu hóa Năm 1995, Farrelo (Ý) [14] tác giả thực phẫu thuật nội soi cắt NOMC nối ống gan chung với hỗng tràng Tuy nhiên tới 2004, loạt ca bệnh NOMC (35 trường hợp) thực phẫu thuật nội soi thành cơng cơng bố nhóm nghiên cứu Long Li (Trung quốc) [17] Tại Việt Nam, ca phẫu thuật nội soi điều trị NOMC thực vào năm 2006 (Nguyễn Thanh Liêm) [20], đến năm 2012, bệnh viện Nhi trung ương báo cáo kết phẫu thuật nội soi 400 bệnh nhi bị NOMC Các kết nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cho kết tương đương tốt so với mổ mở kinh điển Hiện phẫu thuật nội soi thông thường với port đặt vị trí khác điều trị NOMC trở thành thường qui nhiều trung tâm giới [16], [18] Năm 2011 2012 có báo cáo nhóm nghiên cứu Long Li [4] ứng dụng phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị nang ống mật chủ thành công điều trị NOMC trẻ em Năm 2015, tác giả Đinh Anh Đức báo cáo 145 bệnh nhi phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị bệnh NOMC Bệnh viện Nhi trung ương [12] cho kết tương đối tốt Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn bệnh viện hàng đầu Hà Nội với bảy đầu ngành, phẫu thuật nhi khoa số Khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn thành lập 28/03/2016, với phát triển chung bệnh viện, khoa Phẫu thuật Nhi không ngừng lớn mạnh triển khai nhiều kĩ thuật mới, tiên tiến giới, phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị bệnh NOMC bắt đầu thực từ năm 2016 dần trở thành thường quy, khoa Phẫu thuật Nhi trung tâm Việt Nam trung tâm thứ hai giới thực kỹ thuật Tuy nhiên, đến chưa có nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị NOMC trẻ em Bệnh viện Xanh Pơn, vị chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh NOMC trẻ em bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị bệnh NOMC trẻ em Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đường mật liên quan đến phẫu thuật Mật tiết tế bào gan chạy vào đường dẫn mật Đường dẫn mật chia làm hai khu vực [13] Đường mật gan - Đường mật gan phải: Tạo ống mật phân thùy sau ống mật phân thùy trước nhận mật hạ phân thùy V,VI,VII,VIII - Đường mật gan trái: Tạo hợp lại ống mật phân thùy (hạ phân thùy IV) hai ống phân thùy bên (hạ phân thùy II III) - Đường dẫn mật thùy đuôi:Vùng đuôi lưng thùy chảy vào ống gan phải.Vùng lưng lại đổ vào ống gan trái Đường mật gan: Hai ống gan phải trái nhận mật hai thùy gan phải trái Ống gan phải trái hợp lại thành ống gan chung (OGC) OGC chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ, xuống chếch sang phải Khi tới bờ khúc tá tràng nhận ống túi mật hình thành ống mật chủ Ống gan có thêm ống gan phụ dị dạng chỗ đổ ống gan phụ Tổn thương ống gan phụ mổ dẫn đến biến chứng sau mổ Ống mật chủ hình thành hợp lại OGC ống túi mật tương ứng bờ khúc tá tràng, ống sau khúc tá tràng lách vào sau đầu tụy để đổ vào bóng Vater, vào tá tràng qua nhú tá lớn phần xuống khúc hai tá tràng Ở người trưởng thành ống mật chủ dài 5-6cm, đường kính từ 56mm, nơi hẹp bóng Vater khoảng 3mm Ống mật chủ đơi gặp trường hợp NOMC, teo mật, u đường mật… Một trường hợp ống mật chủ đôi báo cáo năm 2014 Trung Quốc người đàn ông mắc bệnh NOMC [3] Ống mật chủ chia thành đoạn: Đoạn tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy đoạn thành tá tràng Ở đoạn thành tá tràng, OMC đổ vào điểm nối 1/3 2/3 khúc II tá tràng theo ba hình thái sau: - Đoạn chung ống mật ống tụy ngắn (ống mật tụy chung ngắn) - Đoạn chung ống mật ống tụy dài (ống mật tụy chung dài) - Khơng có đoạn chung mà ống đổ qua lỗ vào tá tràng Chiều dài trung bình ống mật tụy chung tăng tuổi, tuổi tối đa 3mm, tuổi tối đa 5mm [15] Ống mật tụy chung coi bất thường nằm thành tá tràng chiều dài lớn 5mm trẻ em 10mm người lớn Chiều cao bóng Vater lồi lên lòng tá tràng 2mm bình thường, lớn 2mm cần lưu ý túi sa OMC [29] Túi mật có vai trò lưu trữ đặc mật trước chảy vào tá tràng Túi mật hình lê, người trưởng thành dài cm, chỗ rộng dài 3cm chia ba phần cổ, thân đáy Cổ túi mật tiếp liền với ống túi mật dẫn mật đổ vào OMC Ống túi mật hợp với OGC ống gan phải với rãnh ngang rốn gan tạo thành tam giác mật có động mạch túi mật chạy mạc treo cổ túi mật, mốc để tìm động mạch phẫu thuật Liên quan thành phần cuống gan từ nông đến sâu OMC, hai nhánh động mạch gan phải, trái động mạch gan riêng, sau tĩnh mạch cửa Các thành phần chạy liềm mạc nối nhỏ phía sau khe Winslow [13] 1.2 Nang ống mật chủ - Nang OMC định nghĩa tình trạng giãn dạng cầu hay dạng thoi đường mật ngồi gan, mà khơng có tắc nghẽn nguyên phát OMC [1] Giãn OMC đến kích thước xem nang OMC kích thước đường mật trẻ em thay đổi tùy theo tuổi? Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho rằng: siêu âm OMC trẻ em giãn  10 mm xem nang OMC [22] Hiện tượng giãn đường mật không đơn OMC mà có phần lại đường mật gan, đường mật gan [19] 1.2.1 Tần suất Nang OMC dị tật tương đối gặp nước phương tây, với tần suất bệnh đánh giá từ 1/13.000 đến 1/2.000.000 trẻ đẻ sống Tuy nhiên, bệnh lại thường gặp nước phương đông, đặc biệt, theo nghiên cứu nhiều tác giả Nhật Bản tần suất bệnh lên đến 1/1.000 Ưu giới rõ rệt nữ với tỉ lệ nữ/nam ghi nhận từ – 4/1 [19] Bệnh gặp lứa tuổi, 2/3 số trường hợp phát trước 10 tuổi Số bệnh nhi phát sớm tuổi sơ sinh trước sinh ngày tăng nhờ vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt siêu âm [23] 1.2.2 Bệnh sinh nang OMC Hiện nay, người ta ghi nhận có khoảng 20 giả thiết đưa để giải thích cho bệnh, tất thống hình thành nang suy yếu thành OMC, hẹp đoạn cuối OMC, hay hai Có ba giả thiết chấp nhận nhiều cả: Rối loạn chức vận động hệ đường mật - Do thiếu vắng tế bào hạch thần kinh đoạn cuối OMC, gây tình trạng tắc nghẽn, làm phình giãn OMC phía trên, tạo thành nang Nó giống chế hình thành bệnh giãn đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung’s dease) [4] - Tương tự nguyên nhân tắc nghẽn học giả thuyết không chấp nhận rộng rãi tượng giãn có xuất tồn đường mật cách đặn có dạng hình thoi Thêm vào chưa có chứng tổn thương thần kinh đoạn cuối OMC Sai lệch trình tái rỗng hố đường mật Theo phơi thai học, đường mật phát triển bào thai từ phần cuống túi thừa mặt bụng thành tá tràng Trong giai đoạn sớm, tượng tăng sản tế bào biểu mơ, lòng đường mật bị bít tắc hồn tồn Sau đó, q trình tái rỗng hóa đường mật bắt đầu xuất hoàn tất dần tháng thứ thai kỳ, để hình thành nên đường mật hoàn chỉnh Saito Ishida cho sai lệch q trình tái rỗng hóa đường mật dẫn đến yếu kém, trương lực thành OMC (do rỗng hóa mức) làm hẹp đoạn cuối OMC (do trình tái rỗng hóa dừng lại q sớm) Chính áp lực tăng cao lòng đường mật lưu thơng mật ruột bị cản trở đoạn hẹp cuối OMC kết hợp với tượng yếu thành đường mật, làm cho OMC có khuynh hướng giãn dần hình thành nang Nhiều chứng tìm thấy để ủng hộ cho giả thiết này: Nhiều trường hợp nang OMC phát sớm, từ thời kỳ sơ sinh hay trước sinh; kèm với dị dạng bẩm sinh khác đường mật như: giãn đường mật gan, OMC đôi, túi mật đôi Tuy nhiên, giả thiết khơng giải thích khiếm khuyết lớp thành nang xuất không thường xuyên lớp biểu mô thành nang vi thể Trên thực nghiệm, thân tượng tắc nghẽn đoạn xa OMC không đủ để tạo thành nang, mà phải có thêm hư hại lớp biểu mô sợi đàn hồi đường mật Giả thiết kênh chung mật - tụy dài Giả thiết chấp nhận nhiều nhất, Babbitt đề xuất lần vào năm 1969 Theo Wong Lister, chỗ nối OMC ống tụy (OTC) nằm thành tá tràng tuần thứ thai kỳ Sau đó, chỗ nối di chuyển dần phía lòng tá tràng nằm thành tá tràng, lớp nông Nếu trình di chuyển chấm dứt sớm, chỗ nối OMC OTC nằm cao tạo kênh chung mật tụy (KCMT) (Hình 1.1) Bình thường, KCMT vòng bóng gan - tụy bao bọc (cơ Oddi) kiểm soát Mặc dù áp lực OTC (30 – 50 cm nước) cao áp lực đường mật (25 – 30 cm nước), kiểm sốt vòng nên dịch tụy khơng thể trào ngược vào đường mật [9, 15] Ở trẻ em KCMT có chiều dài nhỏ 5mm Nếu KCMT dài bình thường, góc hợp lưu OMC OTC khơng nhọn chỗ nối khơng chịu kiểm sốt vòng bóng gan - tụy [24] Điều tạo điều kiện cho tượng trào ngược tự dịch tụy vào đường mật (Hình1.2) Hình 1.1 Trào ngược tụy - mật qua kênh chung mật - tụy dài (Nguồn: O’Neill, 1998) [24] Các men tiêu protein tụy dịch mật hoạt hóa, thấm qua lớp niêm mạc, vào lớp niêm làm thối hóa sợi chun, làm cho thành đường mật bị yếu dễ giãn áp lực Dịch tụy gây nên đợt viêm đường mật tái phát, làm cho đoạn cuối OMC hẹp dần, dẫn đến tăng áp lực lòng đường mật, hình thành nan Theo Ito, trypsin nguyên nhân gây nên tượng thoái hóa đường mật trẻ sơ sinh sản xuất amylase Thêm vào đó, tượng tắc nghẽn phần xa bất thường hay co thắt chặt phức hợp vòng Oddi góp phần vào việc tạo thành nang [30] Thực tế, nhiều người có KCMT dài có nồng độ amylase tăng cao dịch mật khơng có nang OMC Những trường hợp nang OMC teo đoạn cuối OMC trường hợp giãn đường mật gan đơn không kèm theo giãn đường mật ngồi gan, khơng thể giải thích chế Gần đây, có tác giả cho bệnh sinh NOMC đột biến gen kép 17q12, nhiên chưa có nghiên cứu cỡ mẫu lớn [5] 1.2.3 Phân loại nang OMC Phân loại NOMC theo Todani ứng dụng rộng rãi thực tế [29] (Hình 2.2): Hình 1.2 Phân loại nang đường mật theo Todani (Nguồn: Todani, 1998) [30] Loại I: nang OMC đơn thuần, bao gồm ba nhóm nhỏ + Ia: giãn OMC thành nang có dạng cầu + Ib: giãn đoạn OMC thành nang + Ic: giãn OMC thành nang có dạng thoi Loại II: túi thừa đường mật gan Loại III: túi sa OMC Loại IV: nang OMC kết hợp với giãn đường mật gan, chia thành hai nhóm nhỏ: + IVa: giãn đường mật gan phối hợp + IVb: giãn đường mật gan thành nhiều nang Loại V: giãn đường mật gan thành nhiều nang Ở trẻ em, tuyệt đại đa số trường hợp (> 95%) nang OMC type I IVa, thể loại khác gặp trẻ em [24] 1.3 Chẩn đoán NOMC 1.3.1 Lâm sàng NOMC gặp lứa tuổi, 2/3 số trường hợp phát trước 10 tuổi, 1/4 số trường hợp phát trước tuổi biểu lâm sàng thay đổi tùy theo lứa tuổi Trước đây, người ta ghi nhận nang OMC thường biểu tam chứng kinh điển: vàng da, đau bụng khối u sườn phải [26] Vàng da Ở bệnh nhi lớn, vàng da xuất thành đợt, tự hết hay sau điều trị nội khoa Cơ chế tắc mật chèn ép phần cuối nang làm tắc nghẽn, gập khúc đoạn cuối OMC [19] Đôi vàng da kết hợp với sốt rét run dấu hiệu viêm đường mật, nhiên biến chứng thường gặp người lớn trẻ em Đau bụng Đa số trường hợp nang OMC có đau bụng dấu hiệu trung thành bệnh nhi lớn Biểu đau quặn mật 1/4 phải bụng, thường kèm theo nôn Các đau lúc đầu biểu thưa thớt thường tự khỏi mà không cần điều trị đặc hiệu Đau 10 bụng nang căng, hay viêm đường mật dịch tụy trào ngược vào nang qua kênh chung mật tụy sỏi di chuyển [19] Khối u sườn phải Nếu nang OMC to thường sờ thấy sườn phải, nhẵn, ranh giới rõ thay đổi kích thước theo thời gian Do có phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại phát bệnh sớm trước kia, tam chứng kinh điển (đau bụng, vàng da, khối u sườn phải) ngày gặp, 10 – 20% Sốt Sốt kèm theo vàng da, cho thấy có tình trạng nhiễm trùng đường mật Trước sốt triệu chứng thường hay gặp, sau gặp bệnh phát sớm trước có nhiễm trùng Nang OMC khơng có biểu lâm sàng nhiều năm phát có biến chứng tình cờ [19] Gan to Gan to thường hay gặp trường hợp tắc mật, xơ gan [19] Phân bạc màu nước tiểu sẫm màu Trẻ có biểu phân bạc màu kèm theo nước tiểu sẫm màu nang ống mật chủ gây tắc mật có sỏi đường mật kèm theo gây tắc mật [19] Biến chứng: Theo Sanchez [2] bệnh nhân NOMC gây sinh lý lượng dịch mật đường tiêu hóa gây gầy sút cân, có 10,8 % bệnh nhân nghiên cứu ơng có cân nặng thấp, sau phẫu thuật tháng cân nặng trở bình thường Bệnh diễn biến kéo dài lâu ngày không phát điều trị kịp thời có biến chứng nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc mật hoại tử NOMC, xơ gan, ung thư đường mật [26] 1.3.2 Cận lâm sàng 32 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu: Phân bố nhóm tuổi nghiên cứu: Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân phẫu thuật Lứa tuổi SL Tỷ lệ (%) < tuổi 1- tuổi – 10 tuổi > 10 tuổi – 16 tuổi Tổng số Bảng 3.2: Lý lúc nhập viện Lý lúc nhập Đau bụng Nôn Sốt Vàng da Chướng bụng Phân bạc màu SL Tỷ lệ (%) 33 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng hai nhóm tuổi 50 Tổng TB ± SD (nhỏ - lớn nhất) Bảng 3.5: Đặc điểm dịch mật siêu âm Tỷ lệ (%) 34 Dịch mật SL Tỷ lệ (%) Có sỏi Bùn Xác giun Đục Bình thường Tổng Đặc điểm đường mật gan siêu âm: Bảng 3.6: Giãn đường mật gan Giãn đường mật gan SL Tỷ lệ (%) Có giãn ĐM gan Khơng giãn ĐM gan Tổng Bảng 3.7: Kích thước đường kính nang hình ảnh MRI Kích thước nang (mm) SL Tỷ lệ (%) 10 – 50 >50 Tổng TB ± SD (nhỏ - lớn nhất) Đặc điểm bach cầu: 40,3 ± 18,4 (10-111) Bảng 3.8: Bảng số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu Bình thường ( 5-10 G/l ) Tăng ( >10 G/l ) SL Tỷ lệ (%) 35 Tông Đặc điểm Prothrompin ( PT ): Bảng 3.9: Thay đổi chức đông máu trước mổ Rối loạn chức đông máu SL Tỷ lệ (%) Có ( PT100% ) Bình thường ( PT:70-100% ) Tổng Bảng 3.10: Men gan bệnh nhân trước mổ Men gan GOT GPT SL Tỷ lệ (%) Bình thường ≤ 49 U/L Tăng >49 U/L Bình thường ≤ 48 U/L Tăng >48 U/L Bảng 3.11: Billirubin máu bệnh nhân trước mổ Bilirubin SL Tỷ lệ (%) Bình thường ≤ 20,4 U/L Tăng >20,4U/L Tổng Bảng 3.12: Tình trạng gan, túi mật, đường mật Các số SL Tỷ lệ (%) 36 Nang OMC viêm dính Túi mật căng Túi mật viêm Gan ứ mật Ống gan chung mổ: Bảng 3.13: Đường kính ống gan chung Kích thước ống gan chung ≤5 mm 5- ≤10 mm >10 mm TB ± SD (nhỏ - lớn nhất) SL Tỷ lệ (%) 37 Thời gian phẫu thuật: Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ SL Tỷ lệ (%) 130– 150 phút 151-180 phút 180-240 phút >240 phút TB ± SD (nhỏ - lớn nhất) (phút) Bảng 3.15: Mối liên quan thời gian mổ với tuổi mổ kích thước nang Nhóm BN Các số Tuổi Kích thước nang Thời gian mổ ≤ 150 phút >150 phút (n=16) (n=129) SL (%) SL (%) P ≤ tuổi > tuổi ≤ 50 mm > 50 mm Biến chứng mổ: Ghi nhận bệnh nhân cần đặt thêm troca, chảy máu mổ… 3.2 Kết phẫu thuật Biến chứng sau mổ (trong nằm viện): Ghi nhận rò miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, apxe tồn dư Kết sau mổ đến viện: Bảng 3.16: Đánh giá kết sau mổ Kết Tốt Khá SL Tỷ lệ (%) 38 Tổng: Kết bệnh nhân khám Bảng 3.17: Kết theo dõi sau mổ KQ theo dõi SL Tỷ lệ (%) Đau bụng Đau bụng+ sốt + vàng da ( Tam chứng kinh điển ) Hẹp miệng nối + phải mổ lại Bảng 3.18: Xét nghiệm men gan máu bệnh nhân cao Trước mổ (SL) Sau mổ Sau mổ Sau mổ tháng tháng tháng GOT GPT Kết Billirubin: Sau tháng khơng có bệnh nhân tăng Billirubin Sau mổ 12 tháng 39 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Thị Hiền, Nguyễn Gia Khánh Nguyễn Thanh Liêm (2000), "Nghiên cứu biểu lâm sàng siêu âm để chẩn đoán giãn ống mật chủ trẻ em", Tạp chí Y học thực hành 391, tr 218-221 Sanchez Galan, A et al (2016), "[Growth in children with choledochal cyst]", Cir Pediatr 29(3), pp 105-109 Chen, G et al (2014), "Double common bile duct with choledochal cyst and cholelithiasis: report of a case", Surg Today 44(4), pp 778-82 Diao, M et al (2013), "Single-incision versus conventional laparoscopic cyst excision and Roux-Y hepaticojejunostomy for children with choledochal cysts: a case-control study", World J Surg 37(7), pp 1707-13 Kotalova, R et al (2018), "Choledochal Cyst with 17q12 Chromosomal Duplication", Ann Hum Genet 82(1), pp 48-51 Madadi-Sanjani, O., Petersen, C., Ure, B (2017), "Minimally Invasive Hepatobiliary Surgery", Clin Perinatol 44(4), pp 805-818 Madadi-Sanjani, O et al (2017), "Choledochal Cyst and Malignancy: A Plea for Lifelong Follow-Up", Eur J Pediatr Surg Shah, O J et al (2013), "Cystic dilatation of the cystic duct: a type biliary cyst", Indian J Surg 75(Suppl 1), pp 500-2 Soares, K C et al (2017), "Pediatric choledochal cysts: diagnosis and current management", Pediatr Surg Int 33(6), pp 637-650 10 Wang, S E et al (2017), "Robotic assisted excision of type I choledochal cyst with Roux-en-y hepaticojejunostomy reconstruction", Hepatobiliary Surg Nutr 6(6), pp 397-400 11 Chen, Jingyu et al (2015), "Clinical Value of Ultrasound in Diagnosing Pediatric Choledochal Cyst Perforation", American Journal of Roentgenology 204(3), pp 630-635 12 Đinh Anh Đức Trần Ngọc Sơn (2015), "Nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi đường rạch rốn điều trị NOMC trẻ em", Đại học Y Hà Nội 13 Đỗ Xuân Hợp (1985), Giải phẫu Gan, Nhà xuất Y học Hà Nội, 164-171 14 Farello G.A., Cerofolini A., Rebonato M (1995), "Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment", Surg Laparosc Endosc 5, pp 354-358 15 Guelrud M., Morera C Rodriguez M (1999), "Normal and anomalous pancreaticobiliary union in children and adolescents", Gastrointest Endosc 50(2), pp 189-193 16 Vũ Mạnh Hoàn, (2013), Đánh giá kết điều trị u nang ống mật chủ type I IVa phẫu thuật nội soi, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 17 Li L et al (2004), "Laparoscopic- assisted total cyst excision of choledochal cyst and Roux-en-Y hepatoenterostomy", J Pediatr Surg 39(11), pp 1663-1666 18 Liem N.T., Hien P.D Hoan V.M (2011), "Is the Laparoscopic operation as safe as open operation for choledochal cyst in children ?", J Laparoendosc adv surg Tech 21(4), pp 367-370 19 Liêm, Nguyễn Thanh (2000), Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, Nhà xuất Y học 20 Liêm, Nguyễn Thanh Hiền, Phạm Duy (2007), "Kết điều trị 276 trường hợp u nang ống mật chủ kỹ thuật cắt nang nối mật ruột kiểu Roux-en-Y quai ruột biệt lập", Tạp chí Thơng tin Y dược 5, tr 31-35 21 Michael AJ Sawyer (2018), "Imaging in Choledochal Cyst", medscape 22 Miyano G., Yamataka A Shimotakahara A (2005), "Cholecystectomy alone is inadequate for treating forme fruste choledochal cyst: evidence from a rare but important case report", Pediatr Surg Int 21(1), tr 61-63 23 Miyano T., Yamataka A., Kato Y (1997), Choledochal cyst, Curr Opin Pediatr 9, 283-288 24 O’Neill J.A (1998), Pediatric Surgery, 5, Mosby, 1483-1429 25 Okada A., Higaki J Nakamura T (1992), "Roux-en-Y versus interposition biliary reconstruction", Surg Gynecol Obstet 174(4), pp 313-316 26 Sawyer M.A.J (2004), "Choledochal cysts", E Medicine, tr 1-10 27 Sethi, S et al (2015), "Choledochal cyst of the cystic duct: Report of imaging findings in three cases and review of literature", Indian J Radiol Imaging 25(3), pp 315-20 28 Tan H.L., Shankar K.R., Ford W.D (2003), "Laparoscopic resection of type I choledochal cyst", Surg Endosc 17, pp 1495 29 Todani T., Watanabe Y., Narusue M (1977), "Congenital bile duct cysts: Classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst", Am J Surg 134(8), pp 263-269 30 Todani T., Watanabe Y., Urushihara N (1995), "Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst", J Pediatr Surg 30(3), pp 478-481 31 Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Xuân Hoàn (2013), "Phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị nang ống mật chủ trẻ em", Y học thành phố Hồ Chí Minh 2013 phụ 17 (3), tr 80-84 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu đường mật liên quan đến phẫu thuật .3 1.2 Nang ống mật chủ 1.2.1 Tần suất 1.2.2 Bệnh sinh nang OMC 1.2.3 Phân loại nang OMC .8 1.3 Chẩn đoán NOMC 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 11 1.4 Điều trị NOMC 13 1.5 Theo dõi tiên lượng 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Mẫu phương pháp chọn mẫu 17 2.3 Phương pháp nghiên cứu .18 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .18 2.3.2 Nội dung nghiên cứu .18 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu .31 2.6 Xử lý phân tích số liệu 31 2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .31 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .32 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Kết phẫu thuật 37 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .39 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân phẫu thuật 32 Bảng 3.2: Lý lúc nhập viện 32 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng hai nhóm tuổi 33 Bảng 3.4: Kích thước đường kính nang hình ảnh siêu âm .33 Bảng 3.5: Đặc điểm dịch mật siêu âm 34 Bảng 3.6: Giãn đường mật gan 34 Bảng 3.7: Kích thước đường kính nang hình ảnh MRI 34 Bảng 3.8: Bảng số lượng bạch cầu 35 Bảng 3.9: Thay đổi chức đông máu trước mổ 35 Bảng 3.10: Men gan bệnh nhân trước mổ .35 Bảng 3.11: Billirubin máu bệnh nhân trước mổ .36 Bảng 3.12: Tình trạng gan, túi mật, đường mật 36 Bảng 3.13: Đường kính ống gan chung 36 Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật 37 Bảng 3.15: Mối liên quan thời gian mổ với tuổi mổ kích thước nang .37 Bảng 3.16: Đánh giá kết sau mổ .38 Bảng 3.17: Kết theo dõi sau mổ .38 Bảng 3.18: Xét nghiệm men gan máu bệnh nhân cao 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Trào ngược tụy - mật qua kênh chung mật - tụy dài .7 Hình 1.2 Phân loại nang đường mật theo Todani Hình 1.3 Hình chụp đường mật mổ nang ống mật chủ 12 Hình 1.4 Cắt nang, nối ống gan-hỗng tràng theo Roux-en-Y 13 Hình 2.1 Dụng cụ nội soi .22 Hình 2.2 Tư bệnh nhân nhìn thẳng 23 Hình 2.3 Tư bệnh nhân nhìn nghiêng .24 Hình 2.4 Vị trí đặt Trocar .25 ... Liêm tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý nang ống mật chủ từ năm 2006 Tác giả cho phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý nang OMC an toàn, dễ dàng, có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật qui ước... nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị NOMC trẻ em Bệnh viện Xanh Pôn, vị chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh NOMC trẻ em. .. em bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đường rạch điều trị bệnh NOMC trẻ em Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đường mật liên quan đến phẫu thuật