Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về bụng. Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp vẫn là một thử thách lớn đối với các thầy thuốc. Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hưởng từ nhân,… thế nhưng việc chẩn đoán các trường hợp viêm ruột thừa không có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của viêm ruột thừa như viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa. Theo nghiên cứu mới nhất của Mỹ và châu Âu thì viêm ruột thừa khi đã xảy ra, không có biện pháp điều trị nào hiệu quả hơn là cắt bỏ ruột thừa. Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết các bệnh nhân đều hồi phục. Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm chí có thể tử vong. Bệnh nhân được nhập viện theo dõi và điều trị. Sau 1 ngày tình trạng toàn thân của bệnh nhân có tốt lên nhưng tình trạng đau bụng khu trú dần về hố chậu phải . Bệnh nhân được hội chẩn toàn viện và kết luận bị viêm ruột thừa cấp. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa ngày càng được sử dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở. Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc điều dưỡng. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh nhân mổ ruột thừa, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ƣơng Huế” nhằm mục tiêu Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về bụng Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp vẫn là một thử thách lớn đối với các thầy thuốc Ngày nay, dù đã có

sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hưởng từ nhân,… thế nhưng việc chẩn đoán các trường hợp viêm ruột thừa không có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng

ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của viêm ruột thừa như viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa

Theo nghiên cứu mới nhất của Mỹ và châu Âu thì viêm ruột thừa khi đã xảy ra, không có biện pháp điều trị nào hiệu quả hơn là cắt bỏ ruột thừa Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết các bệnh nhân đều hồi phục Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm chí có thể tử vong

Bệnh nhân được nhập viện theo dõi và điều trị Sau 1 ngày tình trạng toàn thân của bệnh nhân có tốt lên nhưng tình trạng đau bụng khu trú dần về hố chậu phải Bệnh nhân được hội chẩn toàn viện và kết luận bị viêm ruột thừa cấp

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa ngày càng được sử dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở

Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc điều dưỡng Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh nhân mổ

ruột thừa, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát công tác chăm sóc

sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ƣơng Huế” nhằm mục tiêu

Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.KHÁI NIỆM BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

1.1.1 Bệnh học

Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở tất cả bệnh viện, thường xảy ra ở người trẻ Nguyên nhân thường do phì đại các nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng

1.1.2 Sinh lý bệnh

Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa xuất hiện là yếu tố sớm của viêm ruột thừa Tắc nghẽn làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, làm đình trệ tình trạng máu lưu thông ở ruột thừa Tắc nghẽn, thiếu máu nuôi ruột thừa và giai đoạn này các vi khuẩn ở ruột tấn công và gây ra nhiễm trùng ruột thừa Giai đoạn cấp thành mạch máu dưới thanh mạc sung huyết, thanh mạc trở nên dày, lấm tấm hạt đỏ Tiếp theo là xuất tiết neutrophil gia tăng, sự mưng mủ xuất tiết quanh thanh mạc, áp-xe hình thành ở thành ruột thừa và loét, và những nốt hoại tử bắt đầu xuất hiện

Biến chứng của viêm ruột thừa bao gồm viêm phúc mạc ruột thừa, áp-xe ruột thừa, tắc mạch ruột thừa, ruột thừa hoại tử

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ bản của ruột thừa là đau bụng Giai đoạn đầu đau rất mơ

hồ, sau đó đau ở vùng thượng vị lan xuống rốn, sau hơn 4 giờ đau khu trú ở vùng hố chậu phải Đau bụng đôi khi không điển hình đối với một số người bệnh, đau âm ỉ, liên tục, người bệnh không thoải mái, tư thế đi nghiêng về bên phải Đau bụng kèm theo có rối loạn tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn Đôi khi người bệnh táo bón hay tiêu chảy Khám người bệnh có các điểm đau Mac–

Burney, điểm Lanz, phản ứng phúc mạc ở vùng hố chậu phải, đau tăng lên khi người bệnh cử động đột ngột, khi ho Người bệnh có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như sốt nhẹ 380C, môi khô, lưỡi bẩn Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng

1.1.4 Điều trị

Khi có chẩn đoán xác định viêm ruột thừa thì phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật, có thể mổ mở hay mổ qua ngã nội soi ổ bụng

– Viêm ruột thừa cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc

– Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có dẫn lưu hay không dẫn lưu

– Viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc tiểu khung: cắt ruột thừa, dẫn lưu

Áp-xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa

Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, theo dõi sát người bệnh và có thể hẹn mổ chương trình 3 tháng sau

1.2 QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

1.2.1 Nhận định tình trạng người bệnh

Đau bụng: đau thượng vị sau vài giờ lan xuống hố chậu phải, đau ở điểm Mac Burney Đau tăng khi ho hay cử động bụng Phản ứng thành bụng, co cơ bụng Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, khô môi miệng, niêm mạc khô, miệng đắng, lưỡi bẩn

Theo dõi dấu hiệu rối loạn tiêu hoá như nôn, chán ăn, táo bón hay tiêu chảy

Hô hấp: thở nông, nhanh, nếu người bệnh choáng nhiễm khuẩn thì có các dấu hiệu mạch nhanh, huyết áp giảm, sốt cao, thở khó…

Tư thế giảm đau: thường người bệnh co đầu gối làm giảm căng cơ thành bụng

1.2.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng

+ Người bệnh đau bụng do bệnh lý viêm ruột thừa

Lượng giá về cách diễn tả cơn đau của người bệnh như vị trí, di chuyển cơn đau, tính chất đau khi thu thập dữ kiện để chẩn đoán xác định Giúp người bệnh giảm đau bằng tư thế như co chân vào thành bụng tránh căng bụng, tránh

di chuyển đột ngột, tránh thăm khám quá nhiều Thực hiện thuốc giảm đau khi

có chẩn đoán xác định, không dùng thuốc xổ hay thụt tháo người bệnh, không cho người bệnh ăn

+ Người bệnh lo sợ do phải mổ cấp cứu

Lượng giá mức độ căng thẳng của người bệnh và gia đình Nâng đỡ tinh thần cho người bệnh và gia đình, cung cấp thông tin về cuộc mổ, phương pháp gây mê, tai biến hay biến chứng sau mổ, đồng thời giáo dục người bệnh cách hợp tác sau mổ Đánh giá lại và tiếp tục khám cũng như chuẩn bị trước mổ

1.2.3 Chăm sóc trước mổ

Công tác tư tưởng cho người bệnh và gia đình: cung cấp thông tin về phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa như vết mổ nhỏ, ruột thừa được lấy qua lỗ rốn, ít đau sau mổ, ít biến chứng tắc ruột sau mổ Nếu ở bệnh viện chưa có phương tiện mổ nội soi thì thường phẫu thuật cắt ruột thừa vùi gốc Thường người bệnh được dùng phương pháp gây mê hay gây tê tuỷ sống Không cho người bệnh ăn uống, thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu, thuốc giảm đau

Thực hiện công việc chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu, luôn luôn thực hiện thuốc kháng sinh, ngăn ngừa choáng cho người bệnh trước mổ

1.3 QUY TRÌNH CHĂM SÓC SAU MỔ VIÊM RUỘT THỪA

1.3.1 Nhận định tình trạng người bệnh

Theo dõi dấu chứng sinh tồn, nước xuất nhập Quan sát băng thấm dịch, dẫn lưu ra máu không, tình trạng tri giác sau mổ nếu người bệnh gây mê Tình trạng cảm giác, vận động chi nếu gây tê tuỷ sống Tình trạng bụng như đau, tình

trạng nhu động ruột, nghe nhu động ruột Dấu hiệu chảy máu qua vết mổ, dẫn lưu ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ

1.3.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dƣỡng

+ Người bệnh sau mổ ruột thừa không biến chứng

Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm để tránh biến chứng liệt ruột, viêm phổi, giúp người bệnh thoải mái Nếu không nôn ói thì 6–8 giờ cho ăn Vết mổ không nhiễm trùng thì sau 7 ngày cắt chỉ Nếu người bệnh

mổ nội soi viêm ruột thừa điều dưỡng chú ý tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng, đau vai

+ Người bệnh sau mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng

Cho người bệnh ngồi dậy càng sớm càng tốt Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, hồi sức đủ nước, ổn định điện giải Vết mổ thấm dịch thay băng, phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ Chăm sóc dẫn lưu theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất mỗi ngày và chú ý rút sớm khi hết dịch

+ Nguy cơ xuất huyết nội do bục chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa

Nhận định dấu hiệu xuất huyết nội: đau bụng, huyết áp giảm, mạch nhanh, thở nhanh, da xanh niêm nhạt, Hct giảm, máu qua ống dẫn lưu,…

Can thiệp điều dưỡng: giữ đường truyền thật tốt, thực hiện truyền máu theo y lệnh, theo dõi sát huyết áp, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại

* Chảy máu vết mổ

Nhận định điều dưỡng: máu tươi, chảy thành dòng và đông lại

Can thiệp điều dưỡng: dùng gạc ấn ngay điểm chảy máu, băng ép, báo bác sĩ khâu vết mổ lại Đánh giá số lượng máu mất, Hct,

+ Tắc ruột sau mổ

Nhận định điều dưỡng: đau bụng từng cơn, dấu hiệu rắn bò…

Can thiệp điều dưỡng: theo dõi nhiệt độ, nghe nhu động ruột, thực hiện các bước chăm sóc người bệnh như trong bài chăm sóc người bệnh tắc ruột Để phòng ngừa, điều dưỡng cho người bệnh ngồi dậy sớm, vận động, hít thở sâu

+ Viêm phúc mạc

Nhận định điều dưỡng: sốt cao, bụng đau, chướng, bụng cứng như gỗ.Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc phòng ngừa choáng nhiễm trùng, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại

+ Áp-xe và viêm tấy thành bụng

Do kỹ thuật chăm sóc không bảo đảm vô khuẩn, do nhiễm trùng bệnh viện, do bệnh lý

Nhận định tình trạng người bệnh: dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ như đau, sưng, nóng, đỏ Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: nhiệt độ cao, môi khô, lưỡi bẩn…

Can thiệp điều dưỡng: thực hiện kháng sinh dự phòng cho những người bệnh viêm ruột thừa đến trễ Chăm sóc vết mổ bằng phương pháp vô khuẩn Sau

mổ nếu có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ điều dưỡng báo bác sĩ và thực hiện cắt

bỏ mối chỉ và rửa sạch vết mổ, thực hiện kháng sinh theo y lệnh Ghi vào hồ sơ tình trạng vết mổ, nhiệt độ và tình trạng nhiễm trùng của người bệnh

+ Áp-xe túi cùng Douglas

Nhận định điều dưỡng: đau bụng, sốt cao, tiêu chảy, phân nhầy…

Can thiệp điều dưỡng: theo dõi nhiệt độ, cơn đau, giúp thầy thuốc thăm khám lâm sàng Nhận định tình trạng dẫn lưu Douglas về số lượng và nhất là tính chất dịch chảy ra Thực hiện kháng sinh Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại

+ Rò phân

Nhận định tình trạng người bệnh: chăm sóc vết mổ hay lỗ dẫn lưu cần chú

ý đến tính chất dịch chảy ra là phân, dịch ruột

Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc lỗ rò, ghi số lượng dịch chảy ra Thực hiện y lệnh bù nước đầy đủ cho người bệnh, theo dõi nước xuất nhập Ngừa rôm lở da cho người bệnh Cung cấp cho người bệnh nhiều dinh dưỡng giúp lỗ rò mau lành

+ Người bệnh chưa tự chăm sóc sau mổ

Giáo dục người bệnh tự chăm sóc theo sự hướng dẫn của điều dưỡng: vận động đi lại, tắm rửa nhưng nên tham khảo ý kiến của thầy thuốc

1.3.3 Giáo dục người bệnh

Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ

Hướng dẫn người bệnh vận động, đi lại, tập thể dục Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu tắc ruột như đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện Khi có các dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến bệnh viện ngay

Chăm sóc vết mổ tại nhà

Trong trường hợp người bệnh bị dò vết mổ nên đến cơ sở y tế gần nhất để chăm sóc, bảo đảm dinh dưỡng tốt

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Người bệnh đang điều trị tại Khoa ngoại Tiêu hóa Bệnh viện trung ương Huế từ ngày 2 đến ngày 15 tháng 5 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh sau mổ nội soi RTV đang điều trị tại khoa

- Người đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người có khiếm khuyết khả năng nghe nói

- Người không đồng ý tham gia phỏng vấn

- Người quá mệt không thể trả lời phỏng vấn

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 2/5/2013 đến ngày 15/5/2013 tại Khoa ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn 35 bệnh nhân đang điều trị từ ngày 2 đến ngày 15 tại tại

Khoa ngoại Tiêu hóaBVTW Huế

2.2.4 Phương pháp điều tra số liệu

- Dùng phiếu điều tra gồm 10 câu hỏi ngắn gọn, dễ hiểu phù hợp với mọi trình độ và nhận thức của đối tượng nghiên cứu

- Phỏng vấn trực tiếp 35 đối tượng nghiên cứu tại Khoa ngoại Tiêu hóa BVTW Huế

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê thông thường với Excel 2007

- Tính tỉ lệ % đơn thuần

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua điều tra 35 bệnh nhân về Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi

có kết quả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Nhận xét: Đa số < 30 tuổi với tỉ lệ 42,8%

42,800%

34,300%

22,900%

< 30 31-45

>45

3.1.3 Phân theo nghề nghiệp

Bảng 3.2.Phân theo nghề nghiệp

Trình độ học vấn ≥ Trung học phổ thông chiếm đa số với 65,7%

28,6

65,7

Tỷ lệ %

TĐHV

3.2 CHĂM SÓC SAU MỔ RUỘT THỪA VIÊM

3.2.1 Dấu hiệu sinh tồn

Bảng 3.3 Dấu hiệu sinh tồn

3.2.3 Chế độ vận động

Bảng 3.5 Chế độ vận động

Vận động trước 12h 20 57,1 Vận động từ 12 – 24h 12 34,3

Nhận xét: Vận động trước 12 giờ chiếm 57,1%

3.2.4 Thay băng vết thương

Bảng 3.6 Thay băng vết thương

Thay băng vết thương n Tỷ lệ %

Thay băng 1 lần/ngày 32 91,4 Thay băng 2 lần/ ngày 0 0,0

có bệnh nhân nào đau nhiều

Tình trạng rất đau không xuất hiện sau 48 giờ

3.2.8 Thời gian trung tiện sau mổ

Bảng 3.10 Thời gian trung tiện sau mổ

Thời gian trung tiện sau mổ n Tỷ lệ %

Thái độ trả lời cáu gắt 2 5,7

Bệnh nhân tự tìm đến trò chuyện với nhân

viên y tế

2 11,4

Nhận xét: Đa số nhân viên y tế chăm sóc nhiệt tình với 74,3%

3.2.10 Sự hài lòng của bệnh nhân

Bảng 3.12 Sự hài lòng của bệnh nhân

Sự hài lòng của bệnh nhân n Tỷ lệ %

Chương 4 BÀN LUẬN

Qua điều tra 35 bệnh nhân về Khảo sát công tác chăm sóc sau mổ nội soi ruột thừa viêm tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi

có kết quả như sau:

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Bệnh viêm ruột thừa là một bệnh cấp cứu ngoại khoa có thể xảy ra ở bất

cứ ai, tuy nhiên bệnh thường xảy ra ở người trẻ tuổi và nam giới Bệnh do phì đại các nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa Chế độ ăn cũng góp phần đáng kể trong việc gây nên bệnh Với chế độ ăn ít chất xơ là một yếu

tố đáng kể Trong điều tra của chúng em, nam giới chiếm đa số với tỉ lệ 57,1% ( bảng 3.1) và chủ yếu gặp ở người < 30 tuổi với tỉ lệ 42,9% ( biểu đồ 3.1) Cán

bộ công nhân viên và sinh viên học sinh chiếm đa số với 68,6%

Trình độ học vấn ≥ Trung học phổ thông chiếm đa số với 65,7%

4.2 CHĂM SÓC SAU MỔ RUỘT THỪA VIÊM

4.2.1 Dấu hiệu sinh tồn

Theo dõi sau mỗ rất quan trọng nhất là những dấu hiệu sinh tồn Mặc dù bệnh nhân được mỗ nội soi, nhưng những phản ứng của cơ thể sau mỗ cũng như những biến chứng sớm hoặc sốc phản vệ cũng có thể xảy ra vì vậy theo dõi nhưng dấu hiệu sinh tồn cần phải được quan tâm trong thời gian sau mỗ Trong điều tra của chúng em bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn từ < 24 h đến

> 72 giờ chiếm 100% (bảng 3.3)

4.2.2 Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn

Mỗ ruột thừa là một cuộc mỗ can thiệp vào ống tiêu hóa, tuy rằng là mỗ nội soi thì vẫn tuân thủ một số nguyên tắc về chế độ ăn sau mỗ Mỗ nội soi viêm ruột thừa thì thời gian được ăn tương đối sớm hơn mỗ ruột thừa theo phương pháp cổ điển Bệnh nhân có thể ăn nhẹ sau 12 giờ, mặc dù có tài liệu hướng dẫn