Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhi sau mổ tim hở tại đơn vị hồi sức Tim, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 02/2010 đến 02/2013. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT CƠNG TÁC CHĂM SĨC BỆNH NHI SAU MỔ TIM HỞ TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TIM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 SAU 3 NĂM THÀNH LẬP TỪ 02/2010 ĐẾN 02/2013 Huỳnh Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phan Vũ Minh Phương*, Lê Ngọc Ánh*, Thạch Lễ Tín* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát cơng tác chăm sóc bệnh nhi sau mổ tim hở tại đơn vị Hồi sức Tim, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 02/2010 đến 02/2013. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu – tiền cứu mơ tả. Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở được chăm sóc điều trị tại đơn vị Hồi sức tim từ tháng 02/2010‐ tháng 02/2013. Kết quả: Từ tháng 02/2010 đến 02/2013 có 435 bệnh nhi phẫu thuật. Lứa tuổi được phẫu thuật tim nhiều nhất trong 3 năm là từ 1 đến 3 tuổi 167 ca (38,4%), CIV 199 ca (45,7%), tứ chứng Fallot 109 ca (25,1%), bệnh nhi có đặt máy tạo nhịp 36 ca (8,3%), để hở xương ức 15 ca (3,5%), nhiễm khuẩn vết mở xương ức 8 ca (1,8%), lt tì đè 10 ca (2,3%), mổ lại 19 ca (4,4%), thẩm phân phúc mạc 25 ca (5,7%), bệnh tử vong 11 ca (3,2%). Kết luận: Cơng tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ tim hở của điều dưỡng đáp ứng khá tốt nhu cầu số bệnh nhân ngày càng tăng. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu về tai biến trong chăm sóc và biện pháp tăng cường kiểm sốt nhiễm khuẩn, phòng ngừa lt tì đè cho bệnh nhân được tốt hơn. Từ khóa: Mổ tim hở, hồi sức tim. ABSTRACT NURSING CARE FOR PEDIATRIC POSTOPERATIVE CARDIAC SURGERY PATIENTS AT CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT, CHIDREN’S HOSPITAL 2 FROM 02/2010 ‐ 02/2013 Huynh Thi Phuong Thao, Nguyen Thi Thu Trang, Phan Vu Minh Phuong, Le Ngoc Anh, Thach Le Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 1 ‐ 6 Objectives: To observe the nursing care for pediatric cardiac postoperative patients. Method: Retrospective observational study. Children following open‐heart surgery who underwent treatment at CICU from 02/2010 – 2013. Results: From 02/2010‐02/2013, 435 childrens following open‐heart surgery who underwent treatment in CICU. Most of cases ranging in age from 1 to 3 years old with 167 cases (38.4%). General conginetal heart disease were VSD 199 cases (45.7%), TOF 109 cases (25.1%). 36 cases (8.3%) needed pace‐maker. In this study, 8/15 cases delayed sternal closure had minor wound infection, 25 cases renal failure had peritoneal dylasis (5.7%). Mortality rate was 3.2% Conclusion: Nursing care is considered as safe and effective. Complication of nursing care, nosocomial infection are required to be studied to improve the practice of nursing staff. Key words: Heart surgery, cardiac intensive care. Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hội Tim mạch nhi và Tim bẩm sinh ĐD, để có hướng khắc phục phù hợp hơn, tốt hơn cho BN. * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: ĐD. Huỳnh Thị Phương Thảo, ĐT: 0909628273, Email: thaohoisuc@gmail.com. TPHCM, mỗi năm cả nước có 8.000 ‐ 10.000 trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh (tỉ lệ 8/1000 trẻ sinh sống): 80% trẻ bị thơng liên thất, còn lại thơng liên nhĩ, tứ chứng Fallot. Trong đó ½ trẻ sơ sinh mắc bệnh tim bẩm sinh nặng cần phải can thiệp ngay. Để giảm tải và đáp ứng nhu cầu phẫu thuật tim cho các bệnh nhân (BN), đơn vị Hồi sức tim hở bệnh viện Nhi Đồng 2 được thành lập từ tháng 02/2010, bước đầu phẫu thuật và thơng Mục tiêu Xác định tỉ lệ dịch tễ và đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu. Xác định tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nặng xin về, bệnh tử vong. Các kỹ thuật chăm sóc thường gặp: Thở máy, catheter, ống dẫn lưu, để hở xương ức, máy tạo nhịp, thẩm phân phúc mạc. TỔNG QUAN TÀI LIỆU càng tăng, đến nay số bệnh nhân được thơng Theo dõi và chăm sóc thường quy sau mổ tim tim can thiệp 6 – 8 ca/ tuần, mổ tim hở 4 ‐ 5 Chuẩn bị BN trước khi nhận bệnh: ca/tuần, thực hiện phẫu thuật cứu sống nhiều trẻ Máy thở: em mắc tim bẩm sinh phức tạp như: Tim một Lắp ráp tồn bộ hệ thống dây thở, kiểm tra hoạt động của máy trước khi sử dụng cho BN. tim 1 ca/tuần, sau đó tăng dần do nhu cầu ngày thất, teo van 3 lá, kênh nhĩ thất tồn phần, phổi về tim, thất phải 2 đường ra, hội chứng hẹp BS cài đặt kiểu thở, thơng số thở, các báo động. eo động mạch chủ trong đó vai trò của Điều Hệ thống hút đàm dưỡng (ĐD) góp phần không nhỏ vào thành Găng vô khuẩn 1 bàn, ống hút cỡ phù hợp, 2 chai nước muối 9‰ 100 ml, áp lực hút chỉnh trung bình – 100 mmHg. chuyển vị đại động mạch, bất thường tĩnh mạch cơng của cơng tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ tim hở. Bên cạnh việc vừa chăm sóc bệnh nhân vừa đào tạo thêm nguồn nhân lực tại chỗ, các ĐD đã phải nổ lực học tập, cập nhật kiến thức, trao đổi chuyên môn rút kinh nghiệm trong công tác chăm sóc bệnh nhân. Tuy nhiên, từ khi thành lập cho đến nay chưa có một thống kê hay tổng kết nào ghi nhận và đánh giá tình hình chăm sóc bệnh nhân của đơn vị. Vì vậy, chúng tơi tiến hành khảo sát này Bóng, mask giúp thở cỡ phù hợp. Monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, độ bảo hòa oxy. Hệ thống hút áp lực âm chỉnh – 15 cm H2O đến – 20 cm H2O (2) Máy bơm tiêm điện, máy truyền dịch, máy tạo nhịp tạm thời. Nhận bệnh từ phòng mổ Gắn BN vào các hệ thống máy thở, huyết áp động mạch xâm lấn. nhằm ghi nhận lại những việc đã làm tốt cũng Kiểm tra máy tạo nhịp. như chưa tốt trong cơng tác chăm sóc BN của Ủ ấm, đặt BN nằm đầu cao 15 độ. Chun Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Cố định tay chân và đầu BN. Nghiên cứu Y học Rửa vết mổ bằng dung dịch Povidin 10%. Đánh giá tình trạng BN, cố định và ghi nhận các ống dẫn lưu. Theo dõi và chăm sóc Thơng khí nhân tạo Theo dõi hoạt động của máy thở, đáp ứng của BN với máy thở. Kiểm tra mức cố định nội khí quản. Đảm bảo thơng khí hiệu quả: Hút đàm kỹ thuật vơ khuẩn với 2 ĐD. Huyết động học ECG: Theo dõi liên tục trên monitor, cài báo động phù hợp cho từng BN. Đặc biệt rối loạn nhịp thường xảy ra sau mổ tim có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (7). Huyết áp động mạch xâm lấn : Theo dõi liên tục qua catheter động mạch, chuẩn hóa hệ thống khi thay đổi tư thế BN. (5) Thay băng vết mổ khi băng ướt. Thực hiện y lệnh cận lâm sàng Xét nghiệm khí máu 15 phút sau khi thở máy và sau mỗi lần đổi thơng số máy thở. Trung bình XN khí máu động mạch/4 giờ (làm Dextrostix cùng lúc với khí máu). Ion đồ, chức năng đơng máu, men tim và các xét nghiệm khác. ECG: Lúc nhận bệnh và sáng hơm sau. Xquang: Lúc nhận bệnh, sáng hơm sau và sau rút ODL. Theo dõi nhiệt độ cơ thể ít nhất /4 giờ. Theo dõi tiêu hóa, dinh dưỡng, thần kinh, vận động. Thực hiện thuốc, dịch truyền, điện giải theo y lệnh. Máy tạo nhịp: Theo dõi hoạt động của máy, ghi nhận tần số trên màn hình. Xoa bóp, xoay trở tư thế /4 giờ. Áp lực nhĩ phải được đo qua catheter đặt trong tĩnh mạch trung tâm. Vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, thay Vật lý trị liệu (khi cần). drap/ngày. Theo dõi lượng nước tiểu/giờ. Số lượng nước tiểu giảm là một dấu hiệu suy chức năng thận do cung lượng tim thấp. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vết mổ và ống dẫn lưu (ODL) Thiết kế nghiên cứu Theo dõi suốt trong thời gian nằm Hồi sức. Hút ODL với áp lực – 15 đến – 20 cm H2O Vuốt ODL/15 phút trong 1‐2 giờ đầu, sau đó 1 giờ/lần. Khi BN tỉnh, huyết động ổn định nên xoay trở tư thế để máu bên ứ được dẫn lưu tốt. Theo dõi hoạt động của hệ thống dẫn lưu, phát hiện sớm dấu hiệu chẹn tim do ODL bị tắc đột ngột: Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, tiểu ít 6 giờ sau mổ, chức năng đơng máu bình thường thì nghĩ đến chảy máu ngoại khoa. Chun Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Tính bilan xuất nhập mỗi 6 giờ hoặc 12 giờ. Tiền cứu, hồi cứu mơ tả. Đối tượng nghiên cứu Tất cả BN sau phẫu thuật tim hở được chăm sóc điều trị tại đơn vị Hồi sức tim từ tháng 02/2010‐tháng 02/2013. Cỡ mẫu Lấy trọn. Tiêu chí loại trừ Các BN thơng tim. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 02/2013, có tổng cộng 435 BN được phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học chúng tơi ghi nhận một số kết quả như sau: Tỉ lệ dịch tễ và đặc điểm lâm sàng Bảng 1. Tuổi Sơ sinh 2010 (n=82) < tuổi 11 - tuổi 36 Nhóm tuổi - tuổi 26 > tuổi Tổng cộng (n) 82 2011 2012 (n=108) (n= 245) 20 (8,1%) 69 28 (28,1%) 82 49 (33,5%) 50 20 (20,4%) 11 24 (9,9%) 245 108 (100%) Tổng cộng năm (n = 435 ) 20 (4,6 %) 108 (24,8%) 167 (38,4%) 96 (22,1%) 44 (10,1%) 435 (100%) Bảng 2. Giới tính 2010 Giới (n=82) Nam 47 Nữ 35 Tổng cộng (n) 82 2011 (n=108) 58 50 108 2012 Tổng cộng (n=245) năm (n = 435) 131 236 (54,3%) 114 199 (45,7%) 245 435 (100%) Bảng 3. Địa chỉ 2010 Địa (n=82) TP.HCM 22 Tỉnh 60 Tổng cộng (n) 82 2011 (n=108) 30 78 108 2012 (n=245) 81 164 245 Tổng cộng năm (n =435) 133 (30,6%) 302 (69,4%) 435 (100%) Bảng 4. Dạng bệnh phẫu thuật Dạng bệnh CIA CIV Tổng cộng năm (8,6%) (5,5%) 21 (8,5%) 34 (7,8%) 53 42 104 199 (64,6%) (38,9%) (42,5%) (45,7%) 2010 (n=82) Bất thường TM (7,3%) phổi tim 13 Tứ chứng Fallot (15,9%) Chuyển vị đại (0%) động mạch Kênh nhĩ thất (2,4 %) Thất phải (1,2%) đường Hẹp eo động mạch chủ Tổng cộng 2011 (n=108) 2012 (n= 245) (7,5%) 15 (6,1%) 29 (6,7%) 47 109 49 (20,0%) (43,6%) (25,1%) (0,9%) 12 (4,9 %) 13 (2,9%) (0,9 %) (1,6 %) (1,6%) (2,7%) (3,3 %) 12 (2,8%) 82 2011 (n=108) 2,5 2012 (n=245) 3,1 1,2 0,8 (0,9%) (2,1%) 2011 (n=108) 108 1,8 2012 (n=245) 245 1,9 16 2011 (n=10) 2012 (n=24) 15 2,3 3,1 Bảng 6. Ống dẫn lưu (ODL). Thủ thuật BN có đặt ODL Ngày trung bình lưu ODL Tai biến rút ODL Chảy máu chân ODL 2010 (n=82) 82 3,2 0 Bảng 7. Để hở xương ức 2010 (n=82) BN có để hở xương ức (ca) Thời gian để hở xương ức 7,0 trung bình ( ngày ) Thủ thuật Bảng 8. Lưu catheter – lấy máu xét nghiệm (XN) 2010 2011 2012 ( n=82) (n=108) (n= 245) Thủ thuật Thời gian trung bình lưu catheter tĩnh mạch trung ương (ngày) Thời gian trung bình lưu catheter động mạch (ngày) Số lần trung bình lấy máu XN / ngày ( lần) 3,0 3,6 4,1 2,9 3,5 3,8 3,2 2,8 2,7 Bảng 9. Các thủ thuật xâm lấn khác 2010 (n=82) BN mổ lại Thẩm phân phúc mạc BN có đặt máy tạo nhịp Thủ thuật 2011 (n=108) 2012 Tổng cộng (n=245) năm 10 19 (4,4%) 16 25 (5,7%) 14 13 36 (8,3%) Tỉ lệ nhiễm khuẩn, loét tì đè trong chăm sóc Bảng 10. Nhiễm khuẩn( NK) 32 (13,1%) 32 (7,4%) 108 245 435 (100%) Tỉ lệ các thủ thuật, kỹ thuật chăm sóc thường gặp Bảng 5. Thơng khí hỗ trợ 2010 ( n=82 ) Ngày trung bình thở máy 1,7 Ngày trung bình thở 0,5 NCPAP Số lần hút đàm NKQ trung bình/ngày Nghẹt đàm NKQ (0 %) Thủ thuật Loại NK NK vết mở xương ức NK chân ODL NK vết mổ Cấy đàm (+) 2010 (n=82) 2011 (n=108) 2012 Tổng cộng (n=245) năm (1,8%) 0 0 1 18 (0,2%) (0,9%) 19 (4,4%) Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Cấy máu (+) Viêm phổi Xẹp phổi 24 34 15 26 (5,9%) 48 (11%) 31 (7,1%) Bảng 11. Loét tì đè Tình trạng 2010 loét (n=82) Hâm đỏ da Loét da Hoại tử da Tổng cộng 2011 (n=108) 0 0 2012 (n=245) Tổng cộng năm 5 10 (2,3%) Bảng 12. Tỉ lệ bệnh nặng xin về, bệnh tử vong Bệnh nhân Nặng xin Tử vong 2010 2011 (n=82) (n=108) 0 (4,6%) 2012 (n=245) (0,8%) (2,5%) Tổng cộng năm (0,5%) 11 (3,2%) BÀN LUẬN Qua khảo sát trong thời gian 3 năm (02/2010 – 02/2013), chúng tơi ghi nhận có 435 BN phẫu thuật tim nằm điều trị và chăm sóc tại đơn vị Hồi sức tim. Nhóm tuổi BN phẫu thuật nhiều nhất là từ 1 đến 3 tuổi, tỉ lệ BN nam và nữ khơng chênh lệch nhiều, nhưng BN ở tỉnh chiếm tỉ lệ gần gấp đơi BN ở TP.HCM. Nhìn chung, các vấn đề theo dõi và chăm sóc BN thường quy sau phẫu thuật tim qua 3 năm khơng thay đổi nhiều như: Thơng khí hỗ trợ, thời gian lưu ODL, catheter, các xét nghiệm cận lâm sàng. Trong năm 2010, bắt đầu triển khai phẫu thuật tim hở, BVNĐ2 thực hiện phẫu thuật những trường hợp tim bẩm sinh thường gặp, chủ yếu thơng liên thất, tứ chứng Fallot (80,5%), đa số trẻ > 1 tuổi (87%). Số BN ngày càng tăng, BV chúng tơi bắt đầu thực hiện phẫu thuật trên trẻ mắc tim bẩm sinh phức tạp hơn, lứa tuổi nhỏ hơn, nhiều nhất là năm 2012 có 245 trường hợp, trẻ