Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhi sau mổ tim hở tại đơn vị hồi sức Tim, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 02/2010 đến 02/2013. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TIM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 SAU 3 NĂM THÀNH LẬP TỪ 02/2010 ĐẾN 02/2013
Huỳnh Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phan Vũ Minh Phương*,
Lê Ngọc Ánh*, Thạch Lễ Tín*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhi sau mổ tim hở tại đơn vị Hồi sức Tim, bệnh viện Nhi Đồng 2
từ tháng 02/2010 đến 02/2013.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu – tiền cứu mô tả. Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở được chăm sóc
điều trị tại đơn vị Hồi sức tim từ tháng 02/2010‐ tháng 02/2013.
Kết quả: Từ tháng 02/2010 đến 02/2013 có 435 bệnh nhi phẫu thuật. Lứa tuổi được phẫu thuật tim nhiều nhất
trong 3 năm là từ 1 đến 3 tuổi 167 ca (38,4%), CIV 199 ca (45,7%), tứ chứng Fallot 109 ca (25,1%), bệnh nhi có đặt máy tạo nhịp 36 ca (8,3%), để hở xương ức 15 ca (3,5%), nhiễm khuẩn vết mở xương ức 8 ca (1,8%), loét tì đè
10 ca (2,3%), mổ lại 19 ca (4,4%), thẩm phân phúc mạc 25 ca (5,7%), bệnh tử vong 11 ca (3,2%).
Kết luận: Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ tim hở của điều dưỡng đáp ứng khá tốt nhu cầu số bệnh nhân
ngày càng tăng. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu về tai biến trong chăm sóc và biện pháp tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng ngừa loét tì đè cho bệnh nhân được tốt hơn.
Từ khóa: Mổ tim hở, hồi sức tim.
ABSTRACT
NURSING CARE FOR PEDIATRIC POSTOPERATIVE CARDIAC SURGERY PATIENTS
AT CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT, CHIDREN’S HOSPITAL 2 FROM 02/2010 ‐ 02/2013
Huynh Thi Phuong Thao, Nguyen Thi Thu Trang, Phan Vu Minh Phuong, Le Ngoc Anh,
Thach Le Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 1 ‐ 6
Objectives: To observe the nursing care for pediatric cardiac postoperative patients.
Method: Retrospective observational study. Children following open‐heart surgery who underwent treatment
at CICU from 02/2010 – 2013.
Results: From 02/2010‐02/2013, 435 childrens following open‐heart surgery who underwent treatment in
CICU. Most of cases ranging in age from 1 to 3 years old with 167 cases (38.4%). General conginetal heart disease were VSD 199 cases (45.7%), TOF 109 cases (25.1%). 36 cases (8.3%) needed pace‐maker. In this study, 8/15 cases delayed sternal closure had minor wound infection, 25 cases renal failure had peritoneal dylasis (5.7%). Mortality rate was 3.2%
Conclusion: Nursing care is considered as safe and effective. Complication of nursing care, nosocomial
infection are required to be studied to improve the practice of nursing staff.
Key words: Heart surgery, cardiac intensive care.
Trang 2Theo Hội Tim mạch nhi và Tim bẩm sinh
TPHCM, mỗi năm cả nước có 8.000 ‐ 10.000 trẻ
mắc bệnh tim bẩm sinh (tỉ lệ 8/1000 trẻ sinh
sống): 80% trẻ bị thông liên thất, còn lại thông
liên nhĩ, tứ chứng Fallot. Trong đó ½ trẻ sơ
sinh mắc bệnh tim bẩm sinh nặng cần phải can
thiệp ngay.
Để giảm tải và đáp ứng nhu cầu phẫu thuật
tim cho các bệnh nhân (BN), đơn vị Hồi sức tim
hở bệnh viện Nhi Đồng 2 được thành lập từ
tháng 02/2010, bước đầu phẫu thuật và thông
tim 1 ca/tuần, sau đó tăng dần do nhu cầu ngày
càng tăng, đến nay số bệnh nhân được thông
tim can thiệp 6 – 8 ca/ tuần, mổ tim hở 4 ‐ 5
ca/tuần, thực hiện phẫu thuật cứu sống nhiều trẻ
em mắc tim bẩm sinh phức tạp như: Tim một
thất, teo van 3 lá, kênh nhĩ thất toàn phần,
chuyển vị đại động mạch, bất thường tĩnh mạch
phổi về tim, thất phải 2 đường ra, hội chứng hẹp
eo động mạch chủ trong đó vai trò của Điều
dưỡng (ĐD) góp phần không nhỏ vào thành
công của công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ
tim hở.
Bên cạnh việc vừa chăm sóc bệnh nhân vừa
đào tạo thêm nguồn nhân lực tại chỗ, các ĐD đã
phải nổ lực học tập, cập nhật kiến thức, trao đổi
chuyên môn rút kinh nghiệm trong công tác
chăm sóc bệnh nhân. Tuy nhiên, từ khi thành
lập cho đến nay chưa có một thống kê hay tổng
kết nào ghi nhận và đánh giá tình hình chăm sóc
bệnh nhân của đơn vị.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát này
nhằm ghi nhận lại những việc đã làm tốt cũng
như chưa tốt trong công tác chăm sóc BN của
ĐD, để có hướng khắc phục phù hợp hơn, tốt hơn cho BN.
Mục tiêu
Xác định tỉ lệ dịch tễ và đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu.
Xác định tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nặng xin về, bệnh tử vong.
Các kỹ thuật chăm sóc thường gặp: Thở máy, catheter, ống dẫn lưu, để hở xương ức, máy tạo nhịp, thẩm phân phúc mạc.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU Theo dõi và chăm sóc thường quy sau mổ tim
Chuẩn bị BN trước khi nhận bệnh:
Máy thở:
Lắp ráp toàn bộ hệ thống dây thở, kiểm tra hoạt động của máy trước khi sử dụng cho BN.
BS cài đặt kiểu thở, thông số thở, các báo động.
Hệ thống hút đàm
Găng vô khuẩn 1 bàn, ống hút cỡ phù hợp, 2 chai nước muối 9‰ 100 ml, áp lực hút chỉnh trung bình – 100 mmHg.
Bóng, mask giúp thở cỡ phù hợp.
Monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, độ bảo hòa oxy.
Hệ thống hút áp lực âm chỉnh – 15 cm H2O đến – 20 cm H2O (2)
Máy bơm tiêm điện, máy truyền dịch, máy tạo nhịp tạm thời.
Nhận bệnh từ phòng mổ
Gắn BN vào các hệ thống máy thở, huyết áp động mạch xâm lấn.
Kiểm tra máy tạo nhịp.
Ủ ấm, đặt BN nằm đầu cao 15 độ.
* Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tác giả liên lạc: ĐD. Huỳnh Thị Phương Thảo, ĐT: 0909628273, Email: thaohoisuc@gmail.com.
Trang 3Đánh giá tình trạng BN, cố định và ghi nhận
các ống dẫn lưu.
Theo dõi và chăm sóc
Thông khí nhân tạo
Theo dõi hoạt động của máy thở, đáp ứng
của BN với máy thở.
Kiểm tra mức cố định nội khí quản.
Đảm bảo thông khí hiệu quả: Hút đàm kỹ
thuật vô khuẩn với 2 ĐD.
Huyết động học
ECG: Theo dõi liên tục trên monitor, cài báo
động phù hợp cho từng BN. Đặc biệt rối loạn
nhịp thường xảy ra sau mổ tim có chạy tuần
hoàn ngoài cơ thể (7).
Huyết áp động mạch xâm lấn (5): Theo dõi
liên tục qua catheter động mạch, chuẩn hóa hệ
thống khi thay đổi tư thế BN.
Máy tạo nhịp: Theo dõi hoạt động của máy,
ghi nhận tần số trên màn hình.
Áp lực nhĩ phải được đo qua catheter đặt
trong tĩnh mạch trung tâm.
Theo dõi lượng nước tiểu/giờ. Số lượng nước
tiểu giảm là một dấu hiệu suy chức năng thận
do cung lượng tim thấp.
Vết mổ và ống dẫn lưu (ODL)
Theo dõi suốt trong thời gian nằm Hồi sức.
Hút ODL với áp lực – 15 đến – 20 cm H2O
Vuốt ODL/15 phút trong 1‐2 giờ đầu, sau đó
1 giờ/lần. Khi BN tỉnh, huyết động ổn định nên
xoay trở tư thế để máu bên ứ được dẫn lưu tốt.
Theo dõi hoạt động của hệ thống dẫn lưu,
phát hiện sớm dấu hiệu chẹn tim do ODL bị tắc
đột ngột: Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, tiểu
ít < 1 ml/kg/giờ, mạch nhanh huyết áp tụt.
Nếu máu ra ≥ 1 ml/kg/giờ gọi là chảy máu (7).
Sau 3 giờ nếu còn tiếp tục chảy máu → cần
kiểm tra lại chức năng đông máu toàn bộ và Hct.
Nếu chảy máu > 6 giờ sau mổ, chức năng
đông máu bình thường thì nghĩ đến chảy máu
ngoại khoa.
Rửa vết mổ bằng dung dịch Povidin 10%. Thay băng vết mổ khi băng ướt.
Thực hiện y lệnh cận lâm sàng
Xét nghiệm khí máu 15 phút sau khi thở máy và sau mỗi lần đổi thông số máy thở. Trung bình XN khí máu động mạch/4 giờ (làm Dextrostix cùng lúc với khí máu).
Ion đồ, chức năng đông máu, men tim và các xét nghiệm khác.
ECG: Lúc nhận bệnh và sáng hôm sau. Xquang: Lúc nhận bệnh, sáng hôm sau và sau rút ODL.
Theo dõi nhiệt độ cơ thể ít nhất /4 giờ.
Theo dõi tiêu hóa, dinh dưỡng, thần kinh, vận động.
Thực hiện thuốc, dịch truyền, điện giải theo
y lệnh.
Xoa bóp, xoay trở tư thế /4 giờ.
Vật lý trị liệu (khi cần).
Vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, thay drap/ngày.
Tính bilan xuất nhập mỗi 6 giờ hoặc 12 giờ.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, hồi cứu mô tả.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả BN sau phẫu thuật tim hở được chăm sóc điều trị tại đơn vị Hồi sức tim từ tháng
02/2010‐tháng 02/2013.
Cỡ mẫu Lấy trọn.
Tiêu chí loại trừ
Các BN thông tim.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 02/2013, có tổng cộng 435 BN được phẫu thật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 2,
Trang 4Tỉ lệ dịch tễ và đặc điểm lâm sàng
Bảng 1. Tuổi
Nhóm tuổi 2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n= 245)
Tổng cộng 3 năm (n = 435 )
< 1 tuổi 11 28 (28,1%) 69 108 (24,8%)
1 - 3 tuổi 36 49 (33,5%) 82 167 (38,4%)
Tổng cộng (n) 82 108 (100%) 245 435 (100%)
Bảng 2. Giới tính
Giới 2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n=245)
Tổng cộng 3 năm (n = 435)
Bảng 3. Địa chỉ
Địa chỉ 2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n=245)
Tổng cộng 3 năm (n =435)
Bảng 4. Dạng bệnh phẫu thuật
Dạng bệnh 2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n= 245)
Tổng cộng 3 năm
CIA 7 (8,6%) 6 (5,5%) 21 (8,5%) 34 (7,8%)
CIV (64,6%) 53 (38,9%) 42 (42,5%) 104 (45,7%) 199
Bất thường TM
phổi về tim 6 (7,3%) 8 (7,5%) 15 (6,1%) 29 (6,7%)
Tứ chứng Fallot (15,9%) 13 (43,6%) 47 49 (20,0%) (25,1%) 109
Chuyển vị đại
động mạch 0 (0%) 1 (0,9%) 12 (4,9 %) 13 (2,9%)
Kênh nhĩ thất 2 (2,4 %) 1 (0,9 %) 4 (1,6 %) 7 (1,6%)
Thất phải 2
đường ra 1 (1,2%) 3 (2,7%) 8 (3,3 %) 12 (2,8%)
Hẹp eo động
Tỉ lệ các thủ thuật, kỹ thuật chăm sóc
thường gặp
Bảng 5. Thông khí hỗ trợ
Thủ thuật 2010
( n=82 )
2011 (n=108)
2012 (n=245)
Ngày trung bình thở
Số lần hút đàm NKQ
(0 %)
1 (0,9%)
5 (2,1%)
Bảng 6. Ống dẫn lưu (ODL).
Thủ thuật 2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n=245)
Bảng 7. Để hở xương ức
Thủ thuật 2010
(n=82)
2011 (n=10)
2012 (n=24)
Thời gian để hở xương ức
Bảng 8. Lưu catheter – lấy máu xét nghiệm (XN)
Thủ thuật 2010
( n=82)
2011 (n=108)
2012 (n= 245)
Thời gian trung bình lưu catheter tĩnh mạch trung ương (ngày)
3,0 3,6 4,1 Thời gian trung bình lưu
Số lần trung bình lấy máu XN
Bảng 9. Các thủ thuật xâm lấn khác
Thủ thuật 2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n=245)
Tổng cộng
3 năm
Thẩm phân
BN có đặt máy
Tỉ lệ nhiễm khuẩn, loét tì đè trong chăm sóc
Bảng 10. Nhiễm khuẩn( NK)
Loại NK 2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n=245)
Tổng cộng
3 năm
NK vết mở
Trang 5Cấy máu (+) 0 2 24 26 (5,9%)
Bảng 11. Loét tì đè
Tình trạng
loét
2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n=245)
Tổng cộng
3 năm
Bảng 12. Tỉ lệ bệnh nặng xin về, bệnh tử vong
Bệnh nhân 2010
(n=82)
2011 (n=108)
2012 (n=245)
Tổng cộng
3 năm
BÀN LUẬN
Qua khảo sát trong thời gian 3 năm (02/2010
– 02/2013), chúng tôi ghi nhận có 435 BN phẫu
thuật tim nằm điều trị và chăm sóc tại đơn vị
Hồi sức tim. Nhóm tuổi BN phẫu thuật nhiều
nhất là từ 1 đến 3 tuổi, tỉ lệ BN nam và nữ không
chênh lệch nhiều, nhưng BN ở tỉnh chiếm tỉ lệ
gần gấp đôi BN ở TP.HCM. Nhìn chung, các vấn
đề theo dõi và chăm sóc BN thường quy sau
phẫu thuật tim qua 3 năm không thay đổi nhiều
như: Thông khí hỗ trợ, thời gian lưu ODL,
catheter, các xét nghiệm cận lâm sàng.
Trong năm 2010, bắt đầu triển khai phẫu
thuật tim hở, BVNĐ2 thực hiện phẫu thuật
những trường hợp tim bẩm sinh thường gặp,
chủ yếu thông liên thất, tứ chứng Fallot (80,5%),
đa số trẻ > 1 tuổi (87%). Số BN ngày càng tăng,
BV chúng tôi bắt đầu thực hiện phẫu thuật trên
trẻ mắc tim bẩm sinh phức tạp hơn, lứa tuổi nhỏ
hơn, nhiều nhất là năm 2012 có 245 trường hợp,
trẻ < 1 tuổi chiếm 36%, trong đó có 20 trẻ sơ sinh,
ngoài 104 trường hợp bị thông liên thất chiếm
42,5%, 49 trường hợp tứ chứng Fallot (20%), 21
trường hợp thông liên nhĩ (8,5%), còn lại 71
trường hợp chiếm 28% gồm các dạng bệnh tim
bẩm sinh phức tạp như: Hẹp eo động mạch chủ
(13,1%), bất thường tĩnh mạch phổi về tim
(6,1%), chuyển vị đại động mạch (4,9%), thất
phải 2 đường ra (3,3%), kênh nhĩ thất (1,6%).
Do đó, thời gian lưu catheter tĩnh mạch
trung ương, thời gian lưu catheter động mạch tăng dần theo từng năm; các thủ thuật xâm lấn kèm theo như: Để hở xương ức, mổ lại, thẩm phân phúc mạc số lượng cũng ngày càng tăng, tuy nhiên tính tỉ lệ theo tổng số bệnh của từng năm thì hầu như không chênh lệch đáng kể. Điều đó giải thích phần nào tỉ lệ NK như:
NK vết hở xương ức, vết mổ, chân ODL, cấy đàm, cấy máu dương tính, viêm phổi, xẹp phổi, loét tì đè năm 2012 tăng cao hơn so với 2 năm đầu.
Tỉ lệ nhiễm khuẩn trong 3 năm nghiên cứu: 31,5% (137/435), kết quả cấy máu và cấy đàm dương tính: 32,8% (45/137), theo Algra SO và cộng sự tỉ lệ nhiễm khuẩn 25%, trong số trẻ bị nhiễm khuẩn sau mổ có 26% kết quả cấy bệnh phẩm dương tính
Bệnh nặng xin về trong 3 năm chỉ có 2 trường hợp chiếm 0,5%: 1 trường hợp bất thường tĩnh mạch phổi về tim – CIA; 1 trường hợp tứ chứng Fallot đều được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn:
‐ Trường hợp bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần thể trên tim, CIA là một bệnh nhân sơ sinh được phẫu thuật đóng CIA nối ống góp vào nhĩ trái. Sau mổ bệnh nhân có triệu chứng giảm cung lượng tim nặng, để hở xương
ức, thẩm phân phúc mạc, diễn tiến bệnh ngày càng phức tạp: tổng trạng xấu, rung giật toàn thân, vàng da, phù, tím 2 bàn chân, nhiễm khuẩn vết hở xương ức, suy thận cấp, được điều trị các thuốc vận mạch, truyền hồng cầu lắng, tiểu cầu tình trạng bệnh không cải thiện bệnh nhi được xin về trong tình trạng nặng sau 25 ngày điều trị.
‐ Trường hợp tứ chứng Fallot là một bệnh nhân 2 tuổi, được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Sau mổ sinh hiệu không ổn định, giảm cung lượng tim, để hở xương ức 7 ngày, nhiễm khuẩn vết mổ, sốt cao liên tục, phù toàn thân, tràn dịch màng phổi phải, chảy máu ống dẫn lưu, được truyền hồng cầu lắng, tiểu cầu. Diễn tiến bệnh ngày càng xấu, bệnh nhân được xin về sau 20 ngày điều trị.
Trang 6Sara K. Pasquali và cộng sự tỉ lệ tử vong 3,9%,
nghiên cứu của Welke KF 4,6%, tại Nam Phi
4,2%, theo Chodchanok Vijarnsorn thực hiện tại
Thái Lan là 6,1%.
Qua nghiên cứu trên, chúng tôi ghi nhận
kết quả phù hợp với tình hình BN ngày càng
nhiều, tình trạng BN ngày càng phức tạp, bên
cạnh nhân viên ĐD chăm sóc cho bệnh nhân
ngày càng trẻ hơn, chủ yếu được đào tạo tại
chỗ và phải vừa học vừa cập nhật chuyên môn
trong công tác chăm sóc cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Lứa tuổi được phẫu thuật tim nhiều nhất
trong 3 năm là từ 1 đến 3 tuổi 167 ca (38,4%),
CIV 199 ca (45,7%), tứ chứng Fallot 109 ca
(25,1%), bệnh nhi có đặt máy tạo nhịp 36 ca
(8,3%), để hở xương ức 15 ca (3,5%), NK vết mở
xương ức 8 ca (1,8%), loét tì đè 10 ca (2,3%), mổ
lại 19 ca (4,4%), thẩm phân phúc mạc 25 ca
(5,7%), bệnh tử vong 11 ca (3,2 %).
Thường xuyên cập nhật và tái huấn luyện
chăm sóc bệnh nhi sau mổ tim cho nhân viên tại
đơn vị Hồi sức tim.
Đảm bảo tuân thủ tốt quy trình kiểm soát
nhiễm khuẩn.
Bác sĩ xem xét chuyển bệnh nhi ra khỏi Hồi
sức tim sớm nhất khi có thể.
Tăng cường điều dưỡng khi số bệnh nhi tăng cao.
Cần nghiên cứu thêm về các tai biến trong
chăm sóc bệnh nhi sau mổ tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Algra SO (2012). Bedside prediction rule for infections after
pediatric cardiac surgery, Intensive Care Med, 38, pp. 474–481
2 Bojar RM (1994). Manual of perioperative care in Cardiac and Thoracic Surgegy, 2 nd edition;8, pp.404‐409.
Volume 2011, Article ID 254321, pp.9.
Heart Surgery Outcomes and Arterial‐mixed Venous Oxygen Saturation Differences, Journal of Cardiovascular and Thoracic Research, 4(2), pp. 41‐44.
5 Marino P (1998). Arterial Blood pressure. Sharon R. Zinner. The ICU Book, 2 nd edition. Williams & Wilkins, USA.
6 Pasquali SK (2012). Association of Center Volume With Mortality and Complications in Pediatric Heart Surgery, Pediatrics Vol. 129 No. 2, pp. e370 ‐e376
of Patient Care in Cadiac Surgery, 6 th edition.Williams & Wilkins, USA.
8 Welke KF (2009). Comparison of pediatric cardiac surgical mortality rates from national administrative data to contemporary clinical standards, Ann Thorac Surg, Volume
87, Issue 1, pp. 216‐223.
Ngày phản biện nhận xét bài báo 08‐11‐2013.