Mục tiêu của nghiên cứu nhằm khảo sát tỉ lệ, mức độ và các yếu tố liên quan đến tăng glucose máu sau phẫu thuật tim hở. Nghiên cứu thực hiện trên tất cả những bệnh nhân không đái tháo đường được phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể được đưa vào nghiên cứu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG TĂNG GLUCOSE MÁU TRONG GIAI ĐOẠN HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM HỞ CÓ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Nguyễn Thị Băng Sương*, Nguyễn Hồng Định**, Lê Minh Khơi*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tăng glucose máu thường gặp bệnh nhân bệnh nặng, chấn thương sau phẫu thuật Tăng glucose máu làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh tật bệnh nhân sau phẫu thuật tim Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỉ lệ, mức độ yếu tố liên quan đến tăng glucose máu sau phẫu thuật tim hở Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tất bệnh nhân không đái tháo đường phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hồn ngồi thể đươc đưa vào nghiên cứu Glucose máu định lượng trước mổ, sau mổ vào lúc sáng ngày bệnh nhân rời hồi sức Kết quả: Tăng glucose máu thường xuất 12 đầu với 41,3% bệnh nhân có glucose máu đỉnh cao 180 mg/dl Các yếu tố góp phần đưa đến tăng glucose máu hậu phẫu mức độ phức tạp bệnh lý nguyên nhân, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ, sử dụng corticoide phẫu thuật sử dụng vận mạch Kết luận: Tăng glucose máu thường gặp bệnh nhân phẫu thuật tim hở Đây vấn đề cần quan tâm nghiên cứu sâu rộng để có thái độ xử trí thích hợp Từ khóa: tăng glucose máu, phẫu thuật tim, ABSTRACT STUDY ON THE POST-OPERATIVE HYPERGLYCEMIA IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS Nguyen Thi Bang Suong, Nguyen Hoang Dinh, Le Minh Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 206 - 211 Introduction: Hyperglycemia is frequently encounted in critically ill patients,in trauma and after surgery Post-operative hyperglycemia is associated with an increased mortality and morbidity in patients undergoing cardiac surgery Objectives: To investigate the prevalence, degree of and factors associated with hyperglycemia after open heart surgery Patients and Methods: All patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were recruited Blood glucose was determined before, right after surgery and at am every day until discharge from the intensive care unit Results: Hyperglycemia usually occurred within the first 12 hours with 41.3 patients had peak blood glucose level above 180 mg/dl The factors associated with hyperglycemia were complexity of baseline pathology, duration * BM Hóa Sinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** BM Phẫu thuật Lồng ngực, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** BM Hồi sức-Cấp cứu-Chống độc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Nguyễn Thị Băng Sương ĐT: 0914 00 70 38, Email: bsuong@yahoo.com 206 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học of anesthesia, duration of cardiopulmonary bypass, aortic crossing time,intra-operative use of corticosteroids and vasoactive drugs Conclusions: Hyperglycemia was common in patients undergoing cardiac surgery This issue requires more comprehensive studies wth the aim at establishing an appropriate therapeutic attitude Keywords: hyperglycemia, cardiac surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng glucose máu stress biểu thường gặp bệnh nhân bệnh nặng chấn thương xem phần phản ứng có cội nguồn lâu đời q trình tiến hóa có tên “đánh hay chạy trốn” (“fight or flight”) Tăng glucose máu stress đề cập từ 130 năm trước Claude Bernard(4) Từ nhiều năm trước, biết bệnh nhân hồi sức thường có tăng glucose máu nhiều nguyên nhân khác Thay đổi chuyển hóa glucose bao gồm đề kháng insulin tình trạng thường gặp Có nhiều chế thích nghi tăng tiết catecholamine tăng nồng độ cortisol glucagons dẫn đến tăng glucose máu(3) Cho đến gần tăng glucose máu stress xem đáp ứng thích nghi có lợi lượng glucose máu gia tăng xem nguồn cung cấp lượng dồi cho não, hệ vận động, tim quan khác vào thời điểm nhu cầu chuyển hóa thể tăng cao Tuy nhiên nghiên cứu gần chứng tỏ tăng glucose máu bệnh nặng làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh tật Ví dụ, nghiên cứu kết luận tỉ lệ tử vong tăng 3,9 lần nhóm bệnh nhân nhồi máu tim cấp không mắc đái tháo đường có nồng độ glucose máu từ 109,8 đến 144 mg/dL(2) Trong phẫu thuật tim, tỉ lệ tử vong có tương quan với nồng độ glucose máu tỉ lệ tử vong thấp nhóm có glucose máu < 150 mg/dl Bệnh nhân ĐTĐ giai đoạn hậu phẫu có nồng độ glucose máu cao có gia tăng tỉ lệ mắc nhiễm trùng nặng bao gồm nhiễm trùng huyết, viêm phổi nhiễm trùng vết mổ Tỉ lệ tử vong hồi phục chức sau đột quỵ bệnh nhân khơng mắc ĐTĐ có liên quan với nồng độ glucose máu(6,9,12) Kể từ cơng trình mang tính Chuyên Đề Ngoại Khoa đột phá Van den Berghe cộng Viện Nghiên Cứu Leuven cơng bố vào năm 2001, vai trò điều trị insulin tăng glucose máu bệnh nhân hồi sức quan tâm đặc biệt với luồng ý kiến khác nhau, trái chiều(5) Ở Việt Nam, vấn đề tăng glucose máu bệnh nhân nặng nằm hồi sức nói chung bệnh nhân hồi sức sau mổ tim mở chưa quan tâm mức Xuất phát từ thực tế thực nghiên cứu “Nghiên cứu tình trạng tăng glucose máu giai đoạn hậu phẫu bệnh nhân mổ tim hở có hỗ trợ tuần hoàn thể” Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình trạng tăng glucose máu bệnh nhân hậu phẫu mổ tim mở có hỗ trợ tuần hoàn thể Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát tỉ lệ tăng glucose máu bệnh nhân giai đoạn hồi sức hậu phẫu mổ tim mở Tìm hiểu yếu tố gây tăng glucose máu nhóm bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân mắc bệnh tim phẫu thuật tim mở có hỗ trợ tuần hoàn thể Khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh thu nhận vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường trước mổ Bệnh nhân phẫu thuật tim khơng có hỗ trợ tuần hồn ngồi thể 207 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Phân bố bệnh tim Đây nghiên cứu tiến cứu, quan sát, mô tả cắt ngang theo thời gian Chúng phân chia bệnh nhân thành nhóm sau đây: Nhóm gồm bệnh có luồng thơng trái phải (thơng liên thất, thơng liên nhĩ) chiếm 54%; Nhóm gồm bệnh tim có tím có hẹp đường thất phải chiếm 11%; Nhóm gồm bệnh van tim chiếm 24% Nhóm gồm bệnh khác chiếm 11% Xét nghiệm glucose máu thực Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Glucose máu định lượng máy sinh hóa tự động, theo phương pháp dùng enzyme glucose oxidase Phân tích thống kê thực phần mềm thống kê STATA 10.0 Trong nghiên cứu thực paired t test cho biến số bắt cặp, tìm tương quan tuyến tính yếu tố nguy với glucose máu thời điểm khác Kết mơ tả trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Dân số nghiên cứu Từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2011 có tổng cộng 109 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 18,8 ± 17,3 tuổi (nhỏ tuổi, cao 64 tuổi) Có 64 trẻ từ đến 15 tuổi chiếm 58,7% Tỉ lệ nam/nữ: 1/1,3 (47/62), p = 0,09 BMI trung bình 16,3 ± 3,5 kg/m2 (thấp 10,8 cao 31,9) Giá trị glucose máu theo thời gian Giá trị trung bình glucose máu theo thời gian trước mổ (TM), sau mổ (SM) vào buổi sáng ngày (N1-N4) trình bày Hình 160 * 140 * * 120 Đường máu (mg/dl) Tất bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh định lượng glucose máu vào thời điểm trước mổ, sau mổ, sáng vào ngày bệnh nhân rời phòng hồi sức Mỗi bệnh nhân theo dõi chi tiết theo phiếu nghiên cứu có đầy đủ tất phần hành chính, tuổi, giới, cân nặng, chẩn đốn, phương pháp gây mê phẫu thuật, diễn tiến trình hồi sức 100 80 60 40 20 TM SM N1 N2 N3 N4 Thời điểm xét nghiệ m đường máu Hình 1: Giá trị glucose máu trung bình thời điểm xét nghiệm khác (*) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) so với TM Tuy nhiên xét đêm hậu phẫu có nhiều bệnh nhân tăng glucose máu Do lấy giá trị glucose máu cao 12 đầu glucose máu đỉnh sau mổ 163±66,8 mg/dl Để có nhìn chi tiết biến đổi glucose máu, phân glucose máu thành nhóm biểu Bảng Bảng 1: Giá trị glucose máu theo thời gian theo mức độ Glucose máu (mg/dl) Trước mổ Ngay sau mổ Glucose đỉnh 12 đầu Ngày Ngày Ngày Ngày Glucose máu đỉnh hậu phẫu 208 Trung bình 90,7±11,8 140,1±52,0 163±66,8 141,6±39,8 126,6±25,2 116,7±23,4 117,8±31,1 175,5±52,7 240n (%) Tổng 13(12) 96 (88) 0 109 8(7,3) 59(54) 16(14,7) 21(19,2) 5(4,8) 109 7(6,4) 43(39,4) 14(12,8) 31(28,4) 14(13) 109 1(0,9) 62(57,4) 33(30,6) 10(9,2) 2(1,9) 108 44(77,2) 10(17,5) 3(5,3) 57 21(84) 4(16) 0 25 7(77,8) 1(11,1) 1(11,1) 33(30,3) 30(27,5) 35(32,1) 11(10,1) 109 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Các yếu tố ảnh hưởng đến glucose máu BÀN LUẬN Chúng tơi phân tích yếu tố có khả ảnh hưởng đến glucose máu tuổi, BMI, thời gian gây mê, thời gian chạy tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ, có sử dụng corticoid lúc mỏ hay khơng, có sử dụng vận mạch hay không Ở trình bày liên quan có ý nghĩa (Bảng 2) Ngoại trừ thuốc vận mạch lại yếu tố khác ảnh hưởng đến glucose máu sau mổ Dân số nghiên cứu Bảng 2: Ảnh hưởng yếu tố lên glucose máu giai đoạn hậu phẫu Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ Ngày Ngày Thời gian gây mê Trên 300 phút Dưới 300 phút 154,4±56,5 136,56±50,0 Thời gian tuần hoàn thể Trên 90 phút Dưới 90 phút 152,2±55,3 132,9±49.4 Thời gian kẹp động mạch chủ Trên 60 phút Dưới 60 phút 151,9±57,8 (n=37) 132,8±48,2 (n=69) Sử dụng corticoid lúc mổ Có dùng Khơng dùng 176,76±55,9 128,3±45,5 (n=67) (n=25) Thuốc vận mạch Có vận mạch Khơng có vận mạch 144,2±54,3 (57) 135,7±49,6 (47) 148,8±46,4 (56) 134,0±30,7 (46) 129,7±26,1 (44) 113,7±14,5 (9) p=0,054 p=0,0326 p=0,0367 Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu lứa tuổi bệnh nhân thay đổi giới hạn rộng khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh phẫu thuật trẻ em lẫn người lớn Tuy nhiên trẻ em từ 15 tuổi trở xuống chiếm tỉ lệ cao với 58,7% Tỉ lệ nữ cao nam khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê BMI bệnh nhân thấp (16,3 ± 3,5 kg/m2) chứng tỏ phần lớn bệnh nhân có biểu tình trạng suy dinh dưỡng ảnh hưởng bệnh tim Về lỉ lệ bệnh tim phẫu thuật, nghiên cứu hai nhóm chiếm tỉ lệ cao bệnh tim có luồng thơng trái-phải (thơng liên thất, thơng liên nhĩ) bệnh lý van tim Điều phản ánh đặc trưng mơ hình bệnh tim Việt Nam bệnh lý van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ quan trọng cộng đồng Tăng glucose máu hậu phẫu p