NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG QUÁ tải DỊCH TRONG hồi sức SAU PHẪU THUẬT TIM mở TIM bẩm SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Quá tải dịch có ảnh hưởng xấu đến kết điều trị bệnh nhân nằm điều trị khoa hồi sức nhi, đặc biệt tải dịch bệnh nhân nhi sau mổ tim mở tim bẩm sinh Trẻ em sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh có nguy cao bị tải dịch nhiều lý do, bao gồm tình trạng huyết động khơng ổn định[1], cần khối lượng lớn dịch để truyền hồi sức sau mổ Tỷ lệ tổn thương thận cấp sau mổ tim mở tim bẩm sinh cao[2-3] góp phần gây tải dịch sau mổ Các chiến lược sử dụng để phòng tải dịch sau mổ bao gồm lợi tiểu, trì hematocrit cao, sử dụng steroid để giảm rò rỉ mao mạch, liệu pháp thay thận (RRT) Các chiến lược phòng tránh tải dịch dựa giả thuyết tải dịch có tác động tiêu cực đến kết điều trị Tuy nhiên, tài liệu tác động tải dịch trẻ em sau mổ tim mở tim bẩm sinh chưa đầy đủ Một số nghiên cứu trẻ em không mắc bệnh tim điều trị liệu pháp thay thận liên tục (CRRT)[4-6] nghiên cứu trẻ em điều trị ECMO CRRT[7], tải dịch có liên quan đến tỷ lệ tử vong Ở bệnh nhân có tổn thương phổi cấp, tải dịch có liên quan đến tỷ lệ tử vong, giảm chức phổi, thời gian thở máy dài hơn[8-9] Ở bệnh nhân người lớn với tổn thương phổi cấp, kiểm sốt dịch chặt chẽ có Oxygenation index (OI) tốt số ngày thở máy cao hơn[10] Các nghiên cứu đối tượng bệnh nhân khác cho thấy tầm quan trọng tác động tải dịch lên kết điều trị Vì vậy, việc xác định tình trạng tải dịch, yếu tố nguy tải dịch tác động tải dịch lên kết điều trị bệnh nhân nhi sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh quan trọng Dựa vào hiểu biết này, tiến hành thử nghiệm kiểm soát dịch xác định nguyên tắc quản lý dịch bệnh nhân nhi sau mổ tim mở tim bẩm sinh Tại bệnh viện Nhi Trung ương, phẫu thuật mổ tim mở tiến hành từ năm 2003 ngày quan tâm Hàng năm bệnh viện tiến hành phẫu thuật tim mở cho 700 trường hợp tim bẩm sinh Khoa Hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Nhi Trung ương đảm nhận hồi sức bệnh nhi sau mổ Việc xác định tình trạng tải dịch ảnh hưởng tình trạng tải dịch đến kết điều trị cần thiết Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng tải dịch hồi sức sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu sau: Mô tả tình trạng tải dịch bệnh nhi hồi sức sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Đánh giá kết điều trị nhận xét số yếu tố liên quan đến tải dịch bệnh nhi hồi sức sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý bệnh nước điện giải [11] Nước chất điện giải thành phần thiếu tế bào, sinh vật Trong thể chúng ta, phản ứng sinh hóa, hoạt động diễn thiếu nước muối Chuyển hóa chúng, nước chất điện giải liên quan chặt chẽ với Khi rối loạn chuyển hóa nước chuyển hóa muối rối loạn ngược lại Những rối loạn nguyên nhân nhiều tình trạng bệnh lý khác với biểu mà thực tế lâm sàng hay gặp 1.1.1 Vai trò nước điện giải 1.1.1.1 Nước Chiếm từ 60 – 80% trọng lượng thân thể Khi 10% tổng lương nước thể mà không bù đắp kịp thời bắt đầu xuất dấu hiệu bệnh lý Khi 20% tổng lượng nước thể gây tử vong Cơ thể trẻ chứa nhiều nước Bào thai chứa 90 – 97% nước, trẻ sơ sinh 85% nước, trẻ bú 75%, người lớn 65 – 70%, người già 60 – 65% Trong thể quan hoạt động nhiều nhiều nước ví dụ như: não, gan, thận, phổi, cơ, lách có tỷ lệ nước 70%, da 58%, sụn xương 40%, mô mỡ 10%, lơng móng 5% Vai trò nước là: - Duy trì khối lượng tuần hồn, qua góp phần trì huyết áp - Làm dung mơi cho chất dinh dưỡng, chuyển hóa, đào thải, vận chuyển chất thể đồng thời trao đổi chúng với ngoại môi - Làm môi trường cho phản ứng hóa học, đồng thời trực tiếp tham gia số phản ứng (thủy phân, oxy hóa, ngậm nước protein keo ) - Giảm ma sát màng - Tham gia điều hòa nhiệt 1.1.1.2 Các chất điện giải Bao gồm cation như: Na+, K+, Ca++, Mg++, Fe++ anion Cl-, HCO3-, HPO4 tham gia vào nhiều hoạt động thể, ví dụ Ca ++ dẫn truyền thần kinh; K+, Mg++, Na+ chuyển hóa lượng; Fe ++ vận chuyển Oxy, Cl- độ toan dày Tuy nhiên vai trò quan trọng chất điện giải là: - Quyết định chủ yếu áp lực thẩm thấu thể mà vai trò quan trọng Na+, K+, Cl-, HPO4 số lượng tiểu phân chúng lớn (nhờ khối lượng thấp) Để so sánh, ta thấy protein máu có khối lượng ngang chất điện giải đảm bảo 0.5% áp lực thẩm thấu, số tiểu phân protein nhiều (so với điện giải) phân tử lượng protein cao - Tham gia hệ thống đệm thể, định điều hòa nội mơi Bởi vậy, điện giải hay ứ đọng, chúng gây rối loạn bệnh lý 1.1.2 Sự phân bố trao đổi nước, điện giải khu vực thể 1.1.2.1 Sự phân bố Nước chất điện giải có nơi thể chúng chia thành khu vực ngồi tế bào Ngồi tế bào lại chia thành khu vực gian bào lòng mạch Các cơng trình nghiên cứu phân bố nước điện giải khu vực cho số trung bình tóm tắt bảng sau: Chất Nước (tính % khối lượng) Lòng mạch Gian bào 15 Tế bào 50 Cation: Na+ K+ Ca++ Mg++ Anion: ClHCO3PO4SO4Acid hữu Protein 147 mEq mEq mEq mEq 140 mEq 3,8 mEq mEq mEq 10 mEq 150 mEq mEq 28 mEq 109 mEq 28 mEq mEq mEq mEq 16 mEq 114 mEq 29 mEq mEq mEq 3,2 mEq 10 mEq 15 mEq 10 mEq 140 mEq 10 mEq 40 mEq 65 mEq Nhìn vào số bảng thấy: - Về nước: trẻ nặng 6kg, người chứa 4,5 lít nước, chúng phân sau:  Khu vực tế bào: nước chiễm 50% trọng lượng thân thể, tức lít  Khu vực gian bào: nước chiếm 15% trọng lượng thân thể, tức 0,9 lít  Khu vực lòng mạch: nước chiếm 5% trọng lượng thân thể tức 0,3 lít Hai khu vực gộp lại thành khu vực tế bào, với lượng nước 20% trọng lượng thân thể (1,2 lít), khu vực gian bào chứa nước gấp khu vực lòng mạch (tỷ lệ ¾ ¼) - Về điện giải: có khác biệt khu vực số ion, protein lòng mạch cao gian bào, Na + tế bào thấp ngoài, K+ cao rõ rệt; trái lại Cl - tế bào cao mà PO bên lại nhiều Trong đó, tính tổng số anion cation từng khu vực, khu vực chúng tương đương với Tình trạng có đặc điểm hoạt động màng ngăn cách 1.1.2.2 Trao đổi gian bào lòng mạch - Vách mao mạch màng ngăn gian bào lòng mạch Màng với khe, lỗ nhỏ cho phép nước, ion phân tử nhỏ (M