Khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2

Bài viết trình bày khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KHẢO SÁT CƠNG TÁC CHĂM SĨC BỆNH NHÂN CĨ THẨM PHÂN PHÚC MẠC SAU PHẨU THUẬT TIM TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Phan Thị Huỳnh Nhi*, Huỳnh Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phan Vũ Minh Phương*, Huỳnh Thị Thu Hương*,Nguyễn Đăng Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát cơng tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả tất bệnh nhân đơn vị Hồi sức tim từ 2/2015-9/2015 điều dưỡng tham gia chăm sóc Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân có định thẩm phân phúc mạc 7,7% 62,5% bệnh nhân sau thẩm phân phục hồi lại chức thận Điều dưỡng thực bước như: gắn hệ thống thẩm phân 100%, theo dõi lượng dịch chu kỳ 100%, theo dõi màu sắc dịch 100%, thay túi dịch 25%, thay băng chân catheter, soạn dụng cụ đầy đủ kiểm tra túi dịch đạt 66,7% Kết luận: Nhóm tuổi thường gặp biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật tim sơ sinh nhũ nhi Cơng tác chăm sóc theo dõi bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc tốt, nhiên bước chưa làm tốt thay túi dịch giờ, bước chưa đạt tỉ lệ cao thay băng chân catheter ngày, soạn dụng cụ đầy đủ kiểm tra túi dịch Từ khóa: thẩm phân phúc mạc, chăm sóc điều dưỡng, phẫu thuật tim, đơn vị chăm sóc đặc biệt ABSTRACT OBSERVE NURSING CARE OF PATIENTS UNDERGOING PERITONEAL DIALYIS AFTER CARDIAC SURGERY IN INTENSIVE CARE UNIT - CHILDREN´S HOSPITAL Phan Thi Huynh Nhi, Huynh Thi Phuong Thao, Nguyen Thi Thu Trang, Phan Vu Minh Phuong, Huynh Thi Thu Huong, Nguyen Dang Khoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 156 - 161 Objective: Observe nursing care of patients undergoing peritoneal dialyis after cardiac surgery in Intensive Care Unit - Children´s Hospital Method: cross section study numbers of patients underdoing PD in ICU in the period time from Feb 2015 till Sept 2015 Result: Most of patients underdoing PD in ICU are neonates or small infants Percentage of patient has PD indication is 7.7%, 62.5% patients underdoing PD improves renal function 100 % of nurse follow steps of procedure For example : 100 % set up right system, 100 % calculate the fluid balance every cycle, 100 % make remark on change of color of the the removal fluid, 25% change the bag of dialysis fluid on time, 66.7% practices good hygiene and keeps the catheter taped down on the skin Conclusion: Most of the nurses have good practice of PD care Some steps must be improved are changing the bags and good hygiene on the exit site *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ĐD Phan Thị Huỳnh Nhi, ĐT: 090 133 1636, Email: tomato20686@yahoo.com.vn 156 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Keywords: Peritoneal Dyalysis, Nursing care, Cardiac Surgery, Intensive Care Unit dịch chân catheter, tắc catheter, tụt catheter, ĐẶT VẤN ĐỀ nhiễm trùng chân catheter Suy thận cấp bệnh nhân sau phẫu thuật Xác định tỉ lệ điều dưỡng thực tim biến chứng nặng Phương pháp thẩm thao tác kỹ thuật TPPM phân phúc mạc (TPPM) có hiệu quả, giảm chi phí điều trị biến chứng so với chạy thận TỔNG QUAN Y VĂN (1,7,3,6,4) nhân tạo lọc máu liên tục Thẩm phân phúc mạc phương pháp sử Tại đơn vị hồi sức tim (HST) – khoa Hồi sức - Bệnh viện nhi đồng 2, năm đầu thành lập (2009) tiếp nhận phẫu thuật cho 82 trường hợp bệnh tim bẩm sinh, năm 2012 tăng lên 245 trường hợp(5) Bên cạnh phẫu thuật tim bẩm sinh thường gặp, bệnh viện tiến hành phẫu thuật cho nhiều trường hợp tim bẩm sinh phức tạp Do đó, số bệnh nhân gặp biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật tim tăng lên, bệnh nhân cần thẩm phân phúc mạc ngày nhiều Do đó, việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tim có thẩm phân phúc mạc; theo dõi lượng dịch vào đề phòng thừa dịch thiếu dịch quan trọng, góp phần cứu sống bệnh nhân qua giai đoạn nguy hiểm Tuy nhiên, công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc bệnh nhân nhi thường khó khăn nhiều so với bệnh nhân người lớn, đặc biệt bệnh nhân nhi vừa sau phẫu thuật tim Vì vậy, làm nghiên cứu nhằm khảo sát cơng tác chăm sóc theo dõi bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng để phát huy mặt tốt khắc phục mặt hạn chế để cơng tác chăm sóc bệnh nhân ngày hoàn thiện Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ bệnh nhân có TPPM sau phẫu thuật tim đơn vị hồi sức tim-Khoa hồi sức Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có TPPM Xác định tỉ lệ tai biến xảy ra: chảy máu, rỉ Chuyên Đề Nhi Khoa dụng màng bụng người bệnh làm màng lọc thay cho thận suy, để lọc chất chuyển hóa, nước điện giải khỏi thể người bệnh giúp cân nội môi Với phương pháp thẩm phân phúc mạc, thay lọc máu màng lọc nhân tạo bên thể, máu lọc bên thể thông qua phúc mạc Đây màng mỏng bao quanh bên tạng ổ bụng Nguyên tắc hoạt động phương pháp thẩm phân phúc mạc Dịch thẩm phân đưa vào bụng thông qua ống thông Sau chất độc hấp thu dịch thẩm phân chế khuếch tán nước hấp thu chênh lệch nồng độ glucose có dịch thẩm phân máu bệnh nhân thông qua phúc mạc Dịch lọc chứa chất thải nước đưa thay lượng dịch cho lần thẩm phân sau Phúc mạc cho phép chất thải thể thấm qua từ mạch máu nhỏ Bằng cách đưa dung dịch thẩm phân vào khoang phúc mạc, thông qua ống gọi ống thông Tenckhoff, sau đưa ngồi trở lại, chất thải lọc khỏi máu Ưu điểm phương pháp thẩm phân phúc mạc Thẩm phân phúc mạc cung cấp trình lọc máu tốt, hiệu cao cần phải theo dõi cẩn thận Quá trình phải thực ngày ngưng tiến hành có bất thường xảy 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nhược điểm phương pháp thẩm phân phúc mạc Có thể có vấn đề dịch bị rỉ vùng bẹn xung quanh ống thông thẩm phân Chu kỳ thẩm phân Thông thường chu kỳ 60 phút (có thể chu kỳ 30 phút, tùy theo y lệnh Bác sĩ) Nhiễm trùng nguy lớn xảy ra, nhiễm trùng thường thấy lượng dịch thoát ổ bụng, quan trọng viêm phúc mạc Thể tích dung dịch cho vào chu kỳ dựa vào số cân nặng BN (kg) Trong thời gian dài, phúc mạc có tượng dày lên làm cho q trình thẩm phân khơng hiệu Dịch thẩm phân cần phải thay đổi bệnh nhân phải đổi sang phương pháp chạy thận nhân tạo Thời gian lưu dịch ổ bụng khoảng 20 – 25 phút Nghẹt catheter Tụt catheter(8) Theo quy trình TPPM BYT quy trình TPPM bệnh nhân nhi khoa Hồi sức, BV Nhi Đồng Gồm bước sau : Bước 1: Mang trang, rửa tay thường quy Bước 2: Soạn dụng cụ Bước 3: Gắn hệ thống thẩm phân Kiểm tra túi dịch Sát trùng tay nhanh Mang găng vô khuẩn Tách rời hai túi hai dây Cắt ngang dây dẫn van xanh 0,5 cm Bẻ van màu xanh Gắn dây truyền dịch 20 giọt vào túi dịch Treo túi dịch lên trụ treo, đuổi khí Gắn vào ba chia gồm: catheter thẩm phân, đầu nối lại dây truyền dịch, túi đong nước tiểu theo Bước 4: Gắn vào máy truyền dịch, cho dịch vào theo y lệnh Bước 5: Ngâm dịch Bước 6: Xả dịch Thời gian cho dịch vào thường từ 10 – 20 phút Thời gian xả dịch khoảng 30 phút Bước 7: Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ Chăm sóc theo dõi Dung dịch thẩm phân phải làm ấm phù hợp với bệnh nhân Khóa đường cho dịch vào, khóa đường vào cho dịch Lượng dịch  lượng dịch vào Theo dõi sát số lượng, tính chất, màu sắc dịch Theo dõi tình trạng ổ bụng nơi đặt catheter Để tránh nghẹt catheter nên pha Heparin vào dung dịch thẩm phân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân phẫu thuật tim hở khoa Hồi sức từ tháng 2/2015 đến tháng 9/2015 có định TPPM Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu khơng xác suất Cỡ mẫu Lấy tồn mẫu Thu thập số liệu Dựa vào: 158 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 - Bệnh án mẫu thiết kế sẵn (đính kèm) Nghiên cứu Y học Tổng cộng 16 100% - Phiếu chăm sóc hồ sơ bệnh án Thời gian lưu catheter - Huấn luyện điều dưỡng quan sát Bảng 5: Thời gian lưu catheter KẾT QUẢ Nội dung Thời gian(ngày) Thấp Cao 15 Qua thời gian nghiên cứu có 16 trường hợp sau phẫu thuật tim có TPPM Chúng tơi ghi nhận số kết sau: Lượng nước tiểu trước TPPM Tỉ lệ bệnh nhân có TPPM Bảng 6: Lượng nước tiểu trước TPPM Tại đơn vị Hồi sức tim từ 2/2015 - 9/2015 có 207 trường hợp phẫu thuật tim Chỉ định TPPM: 16 trường hợp (7,7%) Đặc điểm lâm sàng bệnh lý mắc phải Nhóm tuổi Nội dung Số lượng (n=16) Tỉ lệ(%) Thiểu niệu 56,3% Vô niệu 43,7% Tổng cộng 16 100% Lượng nước tiểu sau TPPM Bảng 7: Lượng nước tiểu sau TPPM Bảng 1: Nhóm tuổi Nội dung Số lượng (n=16) Tỉ lệ(%) Nước tiểu bình thường 10 62,5% 62,5% 37,5% Thiểu niệu 6,2% 16 100% Vô niệu 31,3% Tổng cộng 16 100% Nhóm tuổi Số lượng (n=16) Tỉ lệ (%) Dưới tuổi 10 Từ 1-3 tuổi Tổng cộng Giới tính Các tai biến Bảng 2: Giới tính Giới tính Số lượng (n=16) Tỉ lệ (%) Nam 56,3% Nữ 43,7% Tổng cộng 16 100% Phân loại bệnh Bảng 3: Phân loại bệnh Chẩn đoán Số lượng (n=16) Tỉ lệ (%) Chuyển vị đại động mạch 31,3% Tứ chứng Fallot 25% Bất thường TMP tim 18,8% Hẹp khí quản,còn ống động mạch 12,5% Thất P hai đường 6,2% Thông liên thất Tổng cộng 16 Các tai biến Số lượng (n=16) Tỉ lệ (%) Nghẹt catheter 0% Tụt catheter 0% Rỉ máu chân catheter 0% Vùng da xung quanh catheter sưng nề 12,5% Rỉ dịch chân catheter 6,3% Nhiễm trùng chân catheter 0% Trong Bảng 9: Các tai biến Tai biến Số lượng Nơi đặt catheter Thời gian lưu 6,2% Vùng da sưng nề Khoa HS 8-14 ngày 100% Rỉ dịch Khoa HS ngày Nơi đặt catheter Tỉ lệ Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân có TPPM qui trình Bảng 4: Nơi đặt catheter Nội dung Số lượng (n=16) Tỉ lệ(%) Tại phòng mổ 56,3% Tại khoa hồi sức 43,7% Chuyên Đề Nhi Khoa Bảng 8: Các tai biến Qua khảo sát có 12 điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân có TPPM Kết sau: 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng 10: Điều dưỡng tham gia chăm sóc bệnh nhân có TPPM qui trình trường hợp trước TPPM có 43,7% trường hợp có biểu vơ niệu, lại thiểu niệu Nội dung ĐD thực (n=12) Tỉ lệ(%) Sau TPPM, bệnh nhân phục hồi chức Rửa tay trước chuẩn bị dụng cụ 11 91,6% thận cao (62,5% bệnh nhân có nước tiểu Soạn dụng cụ đầy đủ 66,7% Kiểm tra túi dịch 66,7% Gắn hệ thống thẩm phân 12 100% thương thận sau phẫu thuật tim Bên cạnh đó, Cho dịch vào 11 91,6% bệnh nhân gặp tai biến TPPM chiếm tỉ lệ bình thường) Điều cho thấy TPPM thật có hiệu bệnh nhân nhi có tổn Cho dịch 11 91,6% ít, có trường hợp có dấu hiệu sưng Theo dõi lượng dịch chu kỳ 12 100% nề xung quanh chân catheter (12,5%), rỉ dịch Theo dõi màu sắc dịch 12 100% chân catheter có trường hợp (6,3%), trường Thay túi dịch 24 h 25% hợp biến chứng có thời gian lưu catheter Thay túi dịch qui trình 11 91,6% tương đối lâu ngày (8-14 ngày), nơi đặt Thay băng chân catheter 66,7% catheter khoa Hồi sức tim Do đó,vấn đề Ghi chép hồ sơ 10 83,3% đặt catheter nơi cần vô trùng cao BÀN LUẬN phòng mổ rút catheter sớm hết định Thứ nhất, tỉ lệ bệnh nhân có TPPM có TPPM cần thiết để phần làm giảm tỉ biến chứng suy thận sau phẫu thuật tim lệ nhiễm khuẩn cho bệnh nhi giảm khoảng gần 10% Tỉ lệ phù hợp với tình bớt chi phí điều trị Kết phù hợp với hình bệnh viện tiến hành phẫu nghiên cứu Bùi Quốc Thắng Yuji thuật cho nhiều trường hợp bệnh khó, phức Hiramatsu năm 2012(2) là: TPPM phương tạp chuyển vị đại động mạch (31,2%), pháp đơn giản, an toàn, hiệu kịp thời tứ chứng Fallot (25%) Trong đó,nhóm tuổi hồi phục chức thận sau phẫu thuật tim chiếm tỉ lệ cao cần TPPM nhóm trẻ trẻ em trẻ sơ sinh, biến chứng thẩm tuổi (62,5%), nhóm từ đến phân xảy tuổi (37,5%) Với kết ta thấy, năm vừa qua nhóm trẻ thường gặp biến chứng nặng sau phẫu thuật tim khoa Hồi sức sơ sinh nhũ nhi Điều cho thấy tuổi bệnh nhân nhỏ có nguy xảy biến chứng nặng sau phẫu thuật lớn phẫu thuật tim, thủ thuật TPPM có biến chứng suy thận bệnh nhân nhi thường khó khăn, từ quy trình đặt catheter Bác sĩ quy trình chăm sóc theo dõi điều dưỡng Thứ hai, ghi nhận 16 160 Thứ ba, kỹ thuật theo dõi chăm sóc bệnh nhân nhi điều dưỡng tốt Tuy nhiên, bên cạnh bước đạt tỉ lệ cao (100% điều dưỡng thực hiện), tỉ lệ điều dưỡng thay túi dịch thời gian đạt 25%, tỉ lệ điều dưỡng có thay băng chân catheter ngày, soạn dụng cụ đầy đủ có kiểm tra túi dịch đạt tỉ lệ chưa cao (66,7%) Điều phù hợp với tình hình bệnh nhân phẫu thuật tim ngày tăng, điều dưỡng trẻ ngày nhiều chưa đào tạo chuyên nghiệp TPPM cho bệnh nhân nhi, lúng túng thiếu sót thực quy trình khó tránh khỏi Chun Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT LUẬN Qua kết trên, chúng tơi có kết luận sau: TÀI LIỆU THAM KHẢO Bonilla–Félix M (2009), Peritoneal dialysis in the pediatric intensive care unit setting Perit Dial Int; 29(Suppl 2):S183–5 Bùi Quốc Thắng, Yuji Hiramatsu (2012), Sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em trẻ sơ sinh Tạp chí y học Tập 16 Số trang 388 Chan KL, Ip P, Chiu CS, Cheung YF (2003), Peritoneal dialysis after surgery for congenital heart disease in infants and young children Ann Thorac Surg; 76:1443–9 Dittrich S, Dähnert I, Vogel M, Stiller B, Haas NA, Alexi– Meskishvili V, et al(1999), Peritoneal dialysis after infant open heart surgery: observations in 27 patients Thorac Surg; 68:160–3 Huỳnh Thị Phương Thảo(2013) Khảo sát công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ tim hở đơn vị Hồi sức tim - BV Nhi đồng sau năm thành lập Tạp chí y học Tập 17 Số 6,trang Pederson KR, Hjortdal VE, Christensen S, Pederson J, Hjortholm, Larsen S, et al (2008) Clinical outcome in children with acute renal failure treated with peritoneal dialysis after surgery for congenital heart disease Kidney Int Suppl; (108):S81–6 Ramage IJ, Beattle TJ (1999) Acute renal failure following cardiac surgery Nephrol Dial Transplant; 14:2777 Ree L (2008) Peritoneal dialysis clinical practice guidelines for children and adolescents; p6, 29, http://www.renal.org/docs/default-source/special-interestgroups/bapn/clinical-standards/bapn-pd-standards-andguidelines.pdf?sfvrsn=2, xem 9/2015 Nhóm tuổi thường gặp biến chứng suy thận cấp cần TPPM sơ sinh nhũ nhi Loại bệnh nhân có biến chứng suy thận cao chuyển vị đại động mạch tứ chứng Fallot TPPM đơn vị Hồi sức tim- khoa Hồi sức đạt hiệu tốt xảy biến chứng Cơng tác chăm sóc bệnh nhân có TPPM tốt, đa số điều dưỡng thực tốt kỹ thuật theo dõi chăm sóc, nhiên bước chưa hoàn chỉnh cần khắc phục KIẾN NGHỊ Qua kết trên, chúng tơi có kiến nghị sau: Thường xuyên tái huấn luyện quy trình theo dõi chăm sóc bệnh nhân có TPPM Tăng cường giám sát thực quy trình TPPM khoa Hồi sức, đặc biệt đơn vị Hồi sức tim Cần có đội ngũ điều dưỡng đào tạo chuyên nghiệp hạn chế luân chuyển điều dưỡng làm việc đơn vị HST Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Ngày nhận báo: 06/5/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/6/2016 Ngày báo đăng: 25/7/2016 161 ... bệnh nhân qua giai đoạn nguy hiểm Tuy nhi n, công tác chăm sóc bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc bệnh nhân nhi thường khó khăn nhi u so với bệnh nhân người lớn, đặc biệt bệnh nhân nhi vừa sau phẫu. .. nhi vừa sau phẫu thuật tim Vì vậy, chúng tơi làm nghiên cứu nhằm khảo sát cơng tác chăm sóc theo dõi bệnh nhân có thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng để phát huy... gặp biến chứng suy thận cấp sau phẫu thuật tim tăng lên, bệnh nhân cần thẩm phân phúc mạc ngày nhi u Do đó, việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tim có thẩm phân phúc mạc; theo dõi lượng dịch