Trong thẩm phân phúc mạc, một trong các biến chứng thường gặp nhất liên quan đến catheter là bế tắt và/hoặc đầu catheter bị di lệch. Vì thế, mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính khả thi và các biến chứng cũng như lợi ích của cắt mạc nối lớn để phòng ngừa tắt catheter.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU CẮT MẠC NỐI LỚN THƯỜNG QUY NHẰM PHÒNG NGỪA TẮT CATHETER LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC Phạm Văn Bùi* TĨM TẮT Mở đầu: Trong thẩm phân phúc mạc (TPPM), biến chứng thường gặp liên quan ñến catheter bế tắt và/hoặc ñầu catheter bị di lệch Mục tiêu nghiên cứu ñánh giá tính khả thi biến chứng lợi ích cắt mạc nối lớn để phòng ngừa tắt catheter Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiền cứu thực trung tâm Từ 2001-tháng 9/2006, có 173 bệnh nhân bị suy thận mạn giai ñoạn cuối ñều ñược cắt mạc nối ñặt catheter Tenckhoff Để làm thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú Trung tâm Thận-Niệu Bệnh viện Nhân dân 115 Các thông số nghiên cứu gồm: cân nặng bệnh nhân mạc nối cắt ñược, khó khăn kỹ thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian hoạt ñộng catheter biến chứng liên quan đến cắt mạc nối lợi ích thủ thuật ñầu catheter bi di lệch Kết quả: Trong 173 TH, gồm 75 nam 98 nữ Tuổi trung bình 52,77 tuổi, 17,6% người lớn tuổi Cân nặng trung bình 50,77kg (46 – 80kg), mạc nối cắt cân nặng trung bình 325,12g (223 – 715g) Thời gian phẫu thuật trung bình 68± 18 phút Khơng có biến chứng liên quan đến cắt mạc nối lớn Có TH đầu catheter bị di lệch catheter hoạt ñộng tốt bảo ñảm siêu lọc nên khơng can thiệp thêm Kết luận: Nghiên cứu cho thấy cắt mạc nối lớn giúp phòng ngừa tắt catheter mạc nối quấn quanh Kỹ thuật tương đối an tồn khơng khó khăn Từ khóa: cắt mạc nối lớn, thẩm phân phúc mạc ABSTRACT STUDY OF THE ROLE OF ROUTINE OMENTECTOMY IN PREVENTION OF PDCATHETER OBSTRUCTION Pham Van Bui * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 31 - 36 Objectives: To evaluate the feasibility and omentectomy-related complications as well as the advantages of omentectomy when omentectomy is routinely performed through the unique incision made for PD catheter insertion Patients and Methods: This was a prospective and single-center study From 2001-Sep/2006, 173 patients with end-stage renal disease underwent catheter insertion (coiled Tenckhoff) associated with routine omentectomy to continuous ambulatory peritoneal dialysis at the Center of Nephrology-UrologyTransplantation, Popular 115 Hospital Patient and omentum weights, technical difficulties, operation time, catheter survival and omentectomy-related complications as well as the advantages of omentectomy in case of catheter migration were evaluated Results: Of 173 patients, the mean age was 52.77 year old with 75 male and 98 female Old people percentage was 17.6% The mean body weight was 50.77kg (46-80kg) The mean removed omentum weight was 325.12g (223715g) The mean operation time was 68 minutes ± 18.28 The operations were uneventful and smoothly; There was no any case of omentectomy-related complication nor catheter obstruction; though there were three cases with catheter migration, these catheters were always in good function with good ultrafiltration Conclusions: This technique, safe and technical feasible, helped to prevent catheter obstruction due to omentum Keywords: Omentectomy, Peritonealdialysis ĐẶT VẤN ĐỀ Có ba biến chứng liên quan ñến catheter ñược ñặt ñể làm thẩm phân phúc mạc (TPPM) dò dịch quanh catheter, nghẹt catheter, nhiễm khuẩn lỗ da hay ñường hầm da catheter với tỷ lệ 7%, 17%, 14%(3) Cùng với biến chứng khác liên quan ñến catheter nút chận bào mòn lỗ lòi ngồi da, đau vào dịch vị thành bụng, ba biến chứng gây nhiều vấn ñề phiền phức làm TPPM Nghiên cứu nhằm ñánh giá vai trò cắt mạc nối thường quy đặt catheter phòng ngừa bế tắt catheter, đặc biệt mạc nối quấn quanh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng thực nghiên cứu tiền cứu, mơ tả phân tích trường hợp suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược mổ * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV NguyễnTri Phương Tác giả liên hệ: PGS TS Phạm Văn Bùi, ĐT: 0913670965, Email: buimy55@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 31 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học ñặt catheter ñể làm TPPM liên tục ngoại trú (CAPD) Tất trường hợp ñều ñược cắt mạc nối thường quy thơng qua đường mổ dùng ñể ñặt catheter Phẫu thuật ñược thực kíp phẫu thuật viên Kỹ thuật mổ tóm tắt sau Bệnh nhân ñặt nằm tư ngửa, gây tê chỗ cạnh trái, thẳng bụng, dài khoảng – 4cm, dưới, ngang hay rốn tuỳ theo chiều cao bệnh nhân cho thích hợp với chiều dài đoạn catheter nằm bụng để tránh khơng bị gập hay vặn Catheter ñược sử dụng loại Tenchkoff đầu cuộn tròn có hai nút chận Đường rạch da song song với ñường bụng; sau qua da, cân cơ, mở lỗ nhỏ phúc mạc, qua dùng nhíp kẹp mép mạc nối kéo nhẹ khỏi ổ bụng Nếu mạc nối mỏng, mỡ đưa gần trọn mạc nối tiến hành cắt trọn gần sát thành ñại tràng; mạc nối dầy, nhiều mỡ, khơng thể đưa trọn lúc ngồi cắt dần dần, phần ñã cắt ñưa trả lại vào ổ bụng để có chỗ tiếp tục lấy cắt phần khác qua lỗ phúc mạc thấy trực tiếp quai ruột khơng bị mạc nối che phủ Chú ý, tránh cắt phạm vào ñại tràng, ñồng thời nên cột cầm máu đầu gần lại hai lần cột ñể phòng ngừa chảy máu tuột mối cột Sau cắt mạc nối, thấy rõ quay ruột, catheter, có nòng, đưa luồn sát thành bụng trước, đến chóp bàng quang, lách nhẹ catheter quai ruột để đặt vào vị trí túi Douglas Rút bỏ nòng, may đính cột phúc mạc quanh nút chận trong, đặt đoạn catheter lại trước phúc mạc đưa đầu ngồi da cho đoạn trước phúc mạc có hình U ngược nút chận cách lỗ da khoảng cm Sau kết thúc phẫu thuật, rửa kiểm tra ổ bụng với dung dịch NaCl 0,9% cho chảy qua dây truyền dịch kết nối catheter chai dịch; lượng dịch cho chảy vào ổ bụng khoảng 200 – 150ml/lần Trong lúc cho dịch vào ra, cần quan sát thơng thương (chảy thành dòng liên tục), rỉ màu sắc dịch: - Nếu dịch chảy ñỏ sau – lần rửa, cần phải mở lại lỗ phúc mạc kiểm tra dần vị trí cắt mạc nối - Nếu có rò rỉ dịch, cần may tăng cường cho thật kín Trong lúc kéo ngồi cắt mạc nối, cho bệnh nhân ngủ nhẹ, phẫu thuật tiến hành dễ dàng Các thông số theo dõi gồm: tuổi, phái, sinh hoá, biến chứng, trọng lượng bệnh nhân mạc nối cắt ñược, thời gian phẫu thuật, khó khăn kỹ thuật, hoạt động catheter bị di chuyển KẾT QUẢ Từ tháng 7/1998 đến tháng 9/2006 có 183 TH, chia thành hai ñợt: - Đợt ñầu năm 1998, thực sơ khởi 10 trường hợp (TH) với hệ thống dây thẳng, túi ñơn cơng ty B Braun Trong 10 TH, có TH bị tắt thông mạc nối lớn quấn quanh phải mổ lại, TH viêm phúc mạc kháng trị phải mổ rút bỏ catheter chuyển lại qua chạy thận nhân tạo, 2TH sống đến nay, TH tử vong tai biến mạch máu não sau năm thẩm phân phúc mạc Chỉ có TH theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu TH khác khơng đến tái khám, nên khơng ghi nhận kết Giai đoạn khơng có cắt mạc nối Do tỷ lệ biến chứng cao, chúng tơi tạm ngưng chương trình thẩm phân phúc mạc (TPPM) - Từ tháng 7/2001 thực lại TPPM, giai ñoạn ñầu hệ thống dây thẳng, túi đơn cơng ty B Braun, đến tháng 8/2004, công ty ngưng cung cấp dụng cụ dung dịch làm thẩm phân may mắn lúc có cơng ty Baxter, nên tất bệnh nhân cũ bệnh nhân ñều phải chuyển qua sử dụng hệ thống dây hình Y túi đơi cơng ty Trong 173 TH, có 20 TH tử vong vòng tháng đến năm ngun nhân khơng liên quan đến thẩm phân phúc mạc, tất bệnh nhân ñều người lớn tuổi có kèm bệnh lý tim mạch nặng, khơng thể chạy thận nhân tạo nên ñịnh làm TPPM ñể cứu sống người bệnh lúc hay lúc nấy; 01 ñược ghép thận 04 TH chuyển qua thận nhân tạo viêm phúc mạc kháng trị 171 TH cắt mạc nối, TH khơng cắt qua lỗ mở phúc mạc, khơng thấy có mạc nối Giới Nam: 75, nữ: 98 Tuổi, cân nặng bệnh nhân trọng lượng mạc nối cắt ñược ghi nhận (bảng 1) Bảng 1: Tuổi, cân nặng bệnh nhân trọng lượng mạc nối Tuổi Cân nặng bệnh Trọng lượng mạc nối nhân(kg) cắt ñược(g) (năm) Thấp 17 46 223 Trung bình 52,77 50,77 325,12 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 32 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Cao 80 80 Nghiên cứu Y học 715 Nhận xét: trung bình tuổi 52,77 tuổi, cân nặng bệnh nhân 50,77kg lượng mạc nối lớn cắt ñược 325,12g Thời gian phẫu thuật Trung bình 68+/- 18 phút Thời gian làm TPPM nghiên cứu Dưới tháng: 28,4% Từ tháng ñến năm: 20,3% Trên năm: 51,4% Các bệnh ñi kèm Suy tim: 2% Thiếu máu tim: 0,7% Tiểu ñường týp 2: 4,7% Viêm gan C: 1,4% Các số sinh hóa Bảng 2: Các số sinh hóa Chỉ số Tối thiểu Hồng cầu (triệu) 1.79 Hct (%) 15,9 Hgb (g/l) 5,32 Bạch cầu (/ml) 2700 BUN (mg %) 5,8 Creatinin (mg %) 0,68 Glucose (mg %) 47,7 HDL 22 LDL 34 Triglycerides 46 Tối ña 5.98 44,5 16 16700 113 14,37 272 89 159 163 Trung bình 3.88 30,96 10,21 2700 5,8 7,64 173,25 49,52 82,89 673 Nhận xét: đường huyết, trigycerides trung bình cao bình thường; Hemoglobin nằm giới hạn khuyến cáo Biến chứng ghi nhận 148 TH ñang tiếp tục ñiều trị lúc làm nghiên cứu - Khơng có biến chứng: 89,9% - Có biến chứng: 10,1% Các biến chứng bao gồm: - Viêm phúc mạc: 6% hay lần / BN - 60,67 tháng - Tắc catheter: 2% - Di chuyển catheter ổ bụng:2,1% Không ghi nhận trường hợp bị dò rỉ dịch, chảy máu hay nhiễm khuẩn lỗ ra/ñường hầm catheter Trong TH tắt catheter, TH fibrin sau viêm phúc mạc ñược ñiều trị hiệu thuốc làm tan sợi huyết; TH TH khơng thấy có mạc nối qua lỗ mở phúc mạc nói trên, mổ nội soi thám sát, lúc mổ thấy catheter bị mạc nối quấn quanh kéo lên nên ñã giải phóng catheter, khỏi mạc nối đặt lại vào túi Douglas, sau mổ catheter hoạt ñộng thời gian bị tắt lại nên chúng tơi phải ñịnh mổ mở ñể cắt bỏ mạc nối, mổ nhận thấy catheter, bị mạc nối quấn quanh kéo lên trước; từ sau mổ lần catheter hoạt ñộng tốt cho ñến Ba TH nhóm cắt mạc nối, catheter di chuyển khỏi vị trí đặt ban đầu nằm vị trí bụng, nhiên ba hoạt ñộng tốt, bảo đảm hiệu điều trị, nên khơng can thiệp ngoại khoa lại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 33 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình 1: đường rạch da Hình 2: bóc tách qua phúc mạc Hình 3: mạc nối lớn đưa ngồi Hình 4: mạc nối lớn cắt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 34 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Hình 5: phẫu thuật hoàn tất BÀN LUẬN Trong chạy thận nhân tạo, ñường mạch máu giữ vai trò quan trọng lọc máu sau này, thẩm phân phúc mạc, thông thương catheter, quan trọng không kém, ñịnh hoạt ñộng lâu dài thành công CAPD(2,6) Catheter Tenckhoff chuẩn luôn giúp dịch chảy vào ổ bụng nhanh dễ dàng Tuy nhiên, hiệu lượng dịch chảy khỏi ổ bụng lại thay ñổi O thời ñiểm cuối giai ñoạn thoát dịch từ ổ bụng, kháng lực ñối với dòng chảy tăng lên mạc nối quai ruột bị hút phía đầu lỗ bên catheter theo định luật Bernouilli(3) nên dòng chảy thường chậm lại Tắt ñường thường ñược phát lượng dịch chảy nhỏ lượng cho vào khơng có rỉ dịch quanh catheter Biến chứng thường xảy sớm sau ñặt catheter, xuất hay sau giai đoạn bị viêm phúc mạc(3) Nguyên nhân gây tắt catheter bị xoắn, gập (phải phẫu thuật ñặt lại hay rút bỏ catheter), sợi fibrin (có thể điều trị heparin hay thuốc tan sợi huyết)(9), táo bón, mạc nối quấn quanh …, Để giảm thiểu nguy gây bế tắt đường catheter, người ta thay ñổi hình dạng ñầu bụng catheter với nhiều kiểu dáng đa dạng kể loại TWH catheter, T-fluted catheter, Ash catheter, Coiled Tenckhoff catheter(1,2,3) … Dù vậy, tỷ lệ nghẹt ñường khoảng 17%(2) Trong nghiên cứu này, sử dụng loại catheter Tenckhoff cuộn tròn (Coiled Tenckhoff catheter), nhiên, có TH nghẹt đường ra, có TH mạc nối quấn quanh lúc mổ đặt catheter khơng cắt mạc nối Trong TH làm TPPM ñầu tiên năm 1998, chúng tơi có TH tắt đường mạc nối quấn quanh Ngược lại, tất TH cắt mạc nối, khơng có TH bị tắt ñường ra, ngoại trừ TH fibrin sau viêm phúc mạc, TH ñược ñiều trị bảo tồn thuốc tan sợi huyết Catheter di chuyển, thường bị mạc nối bám chặt kéo lệch xa khỏi vị trí đặt ban đầu khiến dịch chảy khó khăn; catheter bị mạc nối quấn quanh nguyên nhân gây bế tắt di lệch catheter Điều ñược ghi nhận nghiên cứu chúng tơi: tơng cộng có TH bị tắt catheter, có TH fibrin bệnh nhân bị viêm phúc mạc lại ñến TH mạc nối quấn quanh ñược chẩn đốn xác định phẫu thuật nội soi hay mổ mở Ngồi ra, có TH catheter di chuyển, nhờ ñã cắt mạc nối, nên ba, catheter ñều hoạt ñộng tốt, bảo ñảm siêu lọc khơng cần phải can thiệp khác Có ba phương pháp để di chuyển catheter vị trí ban ñầu: Phương pháp mù (chỉ ứng dụng ñược cho catheter Tenckhoff thẳng): cho bệnh nhân ngủ nhẹ, luồn nòng vào lòng catheter, xoay nhẹ nhàng đầu catheter di chuyển đến vị trí khác ổ bụng, nhiên khó tách catheter khỏi bám quanh mạc nối thông thương catheter tồn 30% thời gian Đặt lại catheter nội soi, tách bám dính mạc nối, song khơng thể cắt bỏ ñược mạc nối, nên khoảng 50% trường hợp giảm nhẹ ñược bế tắt thất bại rút bỏ catheter đặt lại mới(2,5) Mổ mở ñể ñặt lại ñầu catheter vào vị trí thích hợp sau tách khỏi mạc nối lúc cắt bỏ mạc nối(2) Đây ñiều trị triệt ñể nhất, bệnh nhân phải trải qua hai lần phẫu thuật Tỷ lệ thất bại ba phương pháp 20%(2) Khi thực kỹ thuật cắt mạc nối thường quy, chúng tơi chưa biết có tác giả thực hay chưa mà qua kinh nghiệm biến chứng tắt ống thơng trường hợp năm 1998, qua vài lần cắt thử mạc nối cho TH ñầu tiên ñã thấy kỹ thuật thực khơng khó khăn khơng biến chứng nên mạnh dạn ứng dụng thành kỹ thuật thường quy cho tất TH đặt catheter từ đến nay(7) Chỉ viết nghiên cứu này, thấy y văn đề cập đến vai trò cắt mạc nối lớn TPPM khơng nhiều tìm báo tóm tắt tác giả Nicholson ML cộng Các tác giả ñã Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 35 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học thực mổ mở ñể ñặt catheter làm CAPD cho 300 TH vòng năm với 138TH (38%) có kết hợp với cắt phần mạc nối lới; phân tích nguy cơ/lợi ích, tác giả nhận thấy kỹ thuật ñã giúp kéo dài thời gian sử dụng phòng ngừa tắt thơng mạc nối quấn quanh cách có ý nghĩa thống kê(8) Trong TH viêm phúc mạc, có hai TH kháng trị, có định mổ để rút bỏ catheter, mổ lại thấy cắt mạc nối lớn thực qua lỗ phúc mạc nhỏ ñường mổ dài khoảng 3-4cm ñể ñặt catheter, gần tồn thể mạc nối lớn ñược cắt bỏ ñến sát bờ ñại tràng Ở trẻ em, mạc nối thường dính vào mạc treo hay cấu trúc khác bụng nguyên nhân thường gặp gây tắt catheter Cắt mạc nối lúc ñặt catheter giúp giám nguy tắt mạc nối(4, 10) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi thấy để phòng ngừa tắt catheter mạc nối quấn quanh, biến chứng thường gặp gây phiền phức khơng cho bệnh nhân lẫn thầy thuốc, nên cắt bỏ mạc nối lớn lúc ñặt catheter Đây kỹ thuật khơng khó khăn, khơng có tai biến biến chứng quan trọng mang lại lợi ích không nhỏ cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Ash SR et al (2000): Clinical trials of the Ash advantages peritoneal dialysis catheter Perit Dial Int; 20: S46 Ash Sr, Daugirdas JT (2001): Peritoneal access devices In Handbook of Dialysis, Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, 3thEd, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Ash SR, Janie EM (1993): T-fluted peritoneal dialysis catheter Adv Perit Dial; 9:223-225 Brandt ML, Brewer ED (2002): Peritoneal catheter placement in children In Dialysis Therapy, Nissenson Fine, 3th Ed, Hanley & Belfus, Inc, Philadelphia Bùi P.V., Hải H.T.L., Thảo M.T (2004): Khảo sát biến chứng CAPD ñiều trị suy thận mãn giai ñoạn cuối, Luận Văn tốt nghiệp Bás sỹ Y khoa Bui P.V.(2007); Dialysis in Viet Nam Perit Dial Int; 27:400-408 GadallhaMF et al (1999): Peritoneoscope versus surgical placement of peritoneal dialysis catheter Am J Kidney Dis; 33: 118-122 Nicholson ML et al (1991): The role of omentectomy in continuous ambulatory peritoneal dialysis Perit Dial Int; 11:330-332 Sahani MM et al (2000): Tissue plasminogen activator can effectively declot peritoneal dialysis catheter Am J Kidney Dis; 36: in press 10 Susan R.M., Richard N.F., Amir Tejani (2006): Dialysis in Infants and chidren In Handbook of Dialysis, Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, 3thEd, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 36 ... ñặt catheter, gần tồn thể mạc nối lớn cắt bỏ ñến sát bờ ñại tràng Ở trẻ em, mạc nối thường dính vào mạc treo hay cấu trúc khác bụng nguyên nhân thường gặp gây tắt catheter Cắt mạc nối lúc ñặt catheter. .. dụng phòng ngừa tắt thơng mạc nối quấn quanh cách có ý nghĩa thống kê(8) Trong TH viêm phúc mạc, có hai TH kháng trị, có định mổ để rút bỏ catheter, mổ lại thấy cắt mạc nối lớn thực qua lỗ phúc mạc. .. nguy tắt mạc nối( 4, 10) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi thấy để phòng ngừa tắt catheter mạc nối quấn quanh, biến chứng thường gặp gây phiền phức không cho bệnh nhân lẫn thầy thuốc, nên cắt bỏ mạc