Đặc điểm nhiễm nấm candida máu và kết quả điều trị bằng amphotericin B tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2000 - 2003

Nghiên cứu tiền - hồi cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của 39 trường hợp nhiễm nấm Candida máu được điều trị bằng Amphotericin B tại Khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2000 - 2003. Kết quả cho thấy tỉ lệ nam : nữ là 1,7 : 1, trẻ sơ sinh chiếm 46,2%. Có 66,7% trẻ suy dinh dưỡng. Hầu hết bệnh nhi đều được điều trị kháng sinh phổ rộng (> 7 ngày), nuôi ăn đường tĩnh mạch, truyền lipid, phẫu thuật đường tiêu hóa.

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM NẤM CANDIDA MÁU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG AMPHOTERICIN B TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NĂM 2000 – 2003 Nguyễn Thò Diệu Huyền*, Nguyễn Thò Thanh Lan** TÓM TẮT Nghiên cứu tiền – hồi cứu đặc điểm dòch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng 39 trường hợp nhiễm nấm Candida máu điều trò Amphotericin B Khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng từ 2000 – 2003 Kết cho thấy tỉ lệ nam : nữ 1,7 : 1, trẻ sơ sinh chiếm 46,2% Có 66,7% trẻ suy dinh dưỡng Hầu hết bệnh nhi điều trò kháng sinh phổ rộng (> ngày), nuôi ăn đường tónh mạch, truyền lipid, phẫu thuật đường tiêu hóa Biểu lâm sàng kín đáo: sụt cân (87,2%), lừ đừ, cử động (69,2%), sốt (59%) Cận lâm sàng có 76,4% tăng CRP, 56,4% giảm tiểu cầu Thời gian trung bình từ lúc cấy máu lần đầu dương tính đến lúc bắt đầu điều trò Amphotericin B 6,67 ngày Biến chứng điều trò thấp so với người lớn, bao gồm: sốt cao lạnh run (7,7%), độc thận (7,7%), độc gan (15,4%) Không có trường hợp sốc phản vệ Tỉ lệ tử vong cao (46,2%) Các yếu tố gợi ý yếu tố nguy gây tử vong là: suy dinh dưỡng, phẫu thuật đường tiêu hóa, thời gian từ lúc cấy máu dương tính đến lúc điều trò dài.Biểu lâm sàng nhiễm nấm Candida máu trẻ em không rõ ràng, tỉ lệ tử vong cao, Amphotericin tương đối có hiệu an toàn SUMMARY FEATURES OF CANDIDEMIA IN CHILDREN AND THE EFFICACY OF AMPHOTERICIN B FOR THE TREATMENT IN ICU AT CHILDREN'S HOSPITAL NO2 FROM 2000 TO 2003 Nguyen Thi Dieu Huyen, Nguyen Thi Thanh Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 154 – 159 Retro – prospective and descriptive study for the demographic characteristis, clinical manifestations and laboratory signs of 39 cases of Candidemia who required Amphotericin B in ICU at Children’s Hospital NO from 2000 to 2003 The results showed male: female ratio of 1,7:1, the newborn were 46,2% The malnitrution were 66,7% Most patients remained on broad – spectrum antibiotics (> days), parenteral nutrition, fatty – acids infusion, digestive tract surgery The clinical manifestations were discrete: loss weight (87,2%), “not- doing- well” (69,2%), fever (59%) Laboratory showed 76,4% cases finding elevated CRP, 56,4% cases finding thrombopenia The median duration between the first positive blood culture and the onset of Amphotericin B was 6,67 days The complications of treatment were less than in adults: high fever with chills (7,7%), nephrotoxicity (7,7%), hepatoxicity (15,4%) No case of anaphylactic shock The global mortality was high (46,2%) The mortality risk factors suggested were: malnutrition, digestive tract surgery, long duration between the first positive blood culture and treatment The clinical manifestations of Candidemia in children were unclear and the mortality rate was very high Amphotericin B was relatively safe and effective, thus this study suggest early therapy just after the first positive blood culture improved the survival of critically ill children * Bệnh viện Nhi Đồng ** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 154 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bệnh viện biến chứng thường gặp bệnh nhân nằm điều trò Khoa Hồi sức Các nghiên cứu gần cho thấy siêu vi nấm tác nhân gây bệnh đáng lo ngại có xu hướng ngày tăng Nhiễm nấm Candida spp chiếm 6,6 – 3,2% bệnh nhân nhập Khoa Hồi sức Hồi sức sơ sinh, tỉ lệ không ngừng gia tăng Với triệu chứng lâm sàng không điển hình, chẩn đoán nhiễm nấm Candida máu (NNCM) chủ yếu dựa vào cấy máu nên việc chẩn đoán thường chậm Thuốc có hiệu khuyến cáo sử dụng sớm có kết cấy máu (+) Amphotericin B (AMB) Tuy nhiên, số tác giả lo ngại tác dụng phụ thuốc nên có khuynh hướng trì hoãn việc điều trò, sử dụng thuốc kháng nấm khác hiệu Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm dòch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trò trường hợp NNCM, đồng thời ghi nhận hiệu tính an toàn việc sử dụng AMB điều trò NNCM trẻ em Mục tiêu nghiên cứu - Được điều trò AMB theo phác đồ liều thử nghiệm (liều test) tăng dần Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca, kết hợp tiền cứu hồi cứu * Các bước tiến hành ƒ Đưa vào nghiên cứu bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn bệnh ƒ Lập bệnh án mẫu, thu thập biến số nghiên cứu ƒ Điều trò AMB với phác đồ liều test tăng dần ƒ Theo dõi biểu lâm sàng bất thường xuất thời gian điều trò ƒ Thực xét nghiệm theo dõi khả dung nạp độc tính thuốc vào N0, N5, N10, N20, N25 ƒ Đánh giá kết điều trò vào N5, N10, N20, tuần sau * Một số tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu(4,5,6) - Xác đònh tỉ lệ triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng NNCM ƒ Chẩn đoán NNCM có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân cấy máu lần dương tính với Candida spp - Xác đònh tỉ lệ biến chứng sử dụng AMB, nhận xét yếu tố liên quan đến biến chứng ƒ Biến chứng độc thận tăng urê máu và/hoặc tăng creatinin máu > 30% trò số bình thường, tăng urê, creatinin máu trước điều trò - Xác đònh tỉ lệ đáp ứng điều trò, không đáp ứng điều trò, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ tử vong ƒ Biến chứng độc gan có tăng men gan gấp lần bình thường sau điều trò bất thường chức gan trước điều trò - So sánh đặc điểm nhóm tử vong nhóm sống, nhận xét yếu tố có liên quan đến tử vong ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tất bệnh nhi nhập khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng từ 1/1/2000 đến 31/12/2003 - Được chẩn đoán xác đònh NNCM ƒ Không đáp ứng điều trò: lâm sàng và/ cận lâm sàng không cải thiện (bao gồm tử vong), cấy máu dương tính, có biến chứng nấm lan toả sang quan khác, ngưng điều trò độc tính AMB ƒ Tái phát: cấy máu dương tính trở lại (với loài nấm) vòng tháng sau ngưng điều trò ƒ Tử vong xác đònh NNCM: tử vong 155 vòng ≤ ngày kể từ cấy máu cuối dương tính với nấm Candida tử thiết có chứng nấm lan tỏa quan KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 39 bệnh nhi thỏa đủ tiêu chuẩn chọn vào lô nghiên cứu Đặc điểm dân số nghiên cứu Giới tính Tỉ lệ nam > nữ (1,7 : 1), phù hợp với y văn (11) Tuổi Tuổi nhỏ, đặc biệt lứa tuổi sơ sinh tỉ lệ NNCM cao Thời điểm xảy NNCM 11 Th aùn g Th aùn g aùn g Th Th aùn g Th án g Th án g Các yếu tố nguy can thiệp n 37 35 28 28 25 21 13 % 94,9 89,7 71,8 71,8 64 59 33,3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Đặc điểm lâm sàng: NNCM xảy nhiều từ tháng đến tháng 9, đỉnh cao vào tháng 7, tháng cao điểm mùa mưa, thời tiết đạt đỉnh cao nóng ẩm, tạo điều kiện cho vi nấm phát triển Bệnh lý 156 Tình trạng dinh dưỡng: Vào thời điểm nhập viện, có 33,3% bệnh nhi có suy dinh dưỡng Sau thời gian nằm viện, trẻ bò NNCM thời điểm này, tỉ lệ bệnh nhi suy dinh dưỡng tăng lên 66,7% Mối liên quan suy dinh dưỡng nhiễm trùng bệnh viện chứng minh qua nhiều nghiên cứu Suy dinh dưỡng yếu tố nguy bệnh vi nấm Candida(2,10) Yếu tố nguy Kháng sinh > ngày Nuôi ăn đường tónh mạch Ống thông dày Truyền lipid Phẫu thuật đường tiêu hóa Đặt nội khí quản, thở máy Catheter trung ương 10 Bệnh lý Phẫu thuật đường tiêu hóa Phẫu thuật khác: Thoát vò hoành Hirschprung Đa chấn thương Bệnh nội khoa: Sơ sinh non tháng Liệt hoành Tràn dưỡng trấp màng phổi U trung thất Viêm ruột Bệnh Crohn Viêm phổi Tổng số Đa số trường hợp NNCM có phẫu thuật đường tiêu hóa trước (64%) Theo y văn(11) phẫu thuật đường tiêu hóa yếu tố nguy NNCM Tần suất 25 Tỉ lệ% 64 1 5,1 2,6 2,6 2 1 39 5,1 2,6 5,1 2,6 2,6 2,6 5,1 100 Biểu lâm sàng kín đáo, có 20,5% có triệu chứng nhiễm trùng huyết nặng, rối loạn huyết động học Triệu chứng thường gặp không tăng cân (87,2%), lừ đừ cử động (69,2%) Sốt gặp 59% trường hợp (ít người lớn: 82 - 100%)(1) Đặc điểm cận lâm sàng: Các số xét nghiệm CRP tăng Tiểu cầu giảm Thiếu máu Bạch cầu tăng Bạch cầu giảm ≥ biến đổi cận lâm sàng n 30 22 17 16 38 % 76,9 56,4 43,6 41 15,4 97,4 Thời gian nằm hồi sức tính đến ngày NNCM Thời gian tính từ lúc nằm Hồi sức đến lúc NNCM nghiên cứu 20,9 ± 15,07 ngày, cao so với nghiên cứu tác giả Trương Ngọc Hải 1) thực bệnh nhân người lớn (17,97 ± 11,12 ngày), lại phù hợp với nghiên cứu khác thực Khoa Hồi sức Nhi 19 – 22 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ngày(11) Theo khuyến cáo tác giả Tăng Chí Thượng(3), nhiễm trùng huyết xảy muộn sau 30 ngày khoa Săn sóc tăng cường sơ sinh, tác nhân thường Candida Coagulase negative Staphylococcus Các liệu vi sinh học soát thường qui khả xâm lấn nấm vào quan khác, chưa đònh danh tên loài Candida Do đó, yếu tố đònh thời gian điều trò chủ yếu dựa vào tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng kết cấy máu kiểm tra Tổng liều sử dụng @ Tỉ lệ nấm Candida albicans nấm Candida spp khác albicans 53,8% 46,2% Tổng liều AMB sử dụng trung bình 17,18 ± 7,67 (mg/kg) So sánh với y văn(5) nhận thấy tổng liều nầy thay đổi tùy theo: @ Đặc biệt 41% trường hợp có phối hợp với vi trùng khác, cao ghi nhận y văn(5) @ NNCM catheter trung ương, nhiễm trùng huyết nặng: 10 – 15mg/ kg Nhận xét có ý nghóa quan trọng thực tế lâm sàng Khi theo dõi điều trò bệnh nhi NNCM, cần cảnh giác với khả nhiễm phối hợp thêm vi trùng khác để can thiệp điều trò kòp thời @ NNCM có biến chứng lan tỏa đa quan: 25 – 30mg/ kg Đặc điểm điều trò Thời gian từ lúc cấy máu đến lúc điều trò Thời gian từ lúc cấy máu đến lúc điều trò 6,67 ± 3,25 ngày, cao y văn(5), do: - Mẫu máu cấy môi trường cấy chuẩn, sau chuyển sang môi trường Sabouraud nên cho kết sau ngày - Hầu hết bệnh nhi phải chờ kết cấy máu lần thứ dương tính để xác đònh chẩn đoán NNCM điều trò, thời gian bò kéo dài Nghiên cứu gần Pacheco(11) cho thấy có liên quan tỉ lệ tử vong thời gian từ lúc cấy máu dương tính đến lúc khởi đầu điều trò Do đó, khuyến cáo nay(7),(11),(12) nên tiến hành điều trò sau lần cấy máu dương tính, đặc biệt trẻ nhỏ sơ sinh Thời gian điều trò Thời gian điều trò trung bình 19,28 ± 7,61 ngày, phù hợp với khuyến cáo y văn tối thiểu từ 14 – 21 ngày(6,11) Các tác giả thống thời gian điều trò từ – tuần, tùy theo đáp ứng lâm sàng, cận lâm sàng mức độ xâm lấn quan Mặt khác, nấm Candida tropicalis parapoilosis, cần phải kéo dài thời gian điều trò hơn(12) Nghiên cứu chưa thực tầm Biến chứng Các biến chứng xuất sớm: Biến chứng Sốt Ói Tiêu chảy Sốc phản vệ Số ca % 1 nghiên cứu % người lớn (1) 7,7 47 – 48 2,6 2,6 - Các biến chứng xuất sớm sau điều trò không nhiều, đặc biệt biến chứng sốt, lạnh run gặp 7,7% trường hợp, thấp so với người lớn Nguyên nhân khác biệt do: ƒ Áp dụng phác đồ liều test tăng dần với thời gian truyền qui đònh – (y văn chứng minh có liên quan tốc độ truyền AMB biến chứng sốt người lớn(9)) ƒ Khả dung nạp với AMB trẻ em, đặc biệt trẻ sơ sinh tốt so với người lớn(10) Các biến chứng xuất sau Biến chứng độc thận: 3/39 trường hợp (7,7%), tỉ lệ thấp ghi nhận y văn(4,7,8) Thường xuất N10 N20 (trung bình N16) Đặc điểm trường hợp có biến chứng độc thận: Liều AMB trung bình / ngày cao Tổng liều AMB cao Có sử dụng thuốc khác có khả gây độc thận 157 So sánh đặc điểm nhóm tử vong nhóm sống Biến chứng độc gan: 6/31 trường hợp (15/4%) Đặc điểm Biến chứng nặng, tử vong 100% Đặc điểm trường hợp có biến chứng độc gan: Tuổi nhỏ (sơ sinh, tháng tuổi) NNCM Candida khác albicans Nhiễm phối hợp với vi trùng khác Có yếu tố khác gây tác hại xấu đến gan (nuôi ăn đường tónh mạch toàn phần, có sử dụng thuốc khác có khả gây độc gan, truyền lipid ) Các biến chứng khác: Tiểu cầu giảm: 12,8% Hạ kali máu: 10,3% Thiếu máu: 25,6% Viêm tắc tónh mạch: 2,5% (1 trường hợp viêm tắc tónh mạch đùi phải) Kết điều trò Tỉ lệ tử vong thô Tỉ lệ tử vong thô cao (46,2%) so với nghiên cứu khác Tác giả Tỉ lệ tử vong thô (%) Quốc gia Stanos (1995) 19 Hoa Kỳ Kremery (2000) 35,5 Tiệp Khaéc Priessen (1996) 45 Nam Phi Pacheco (1997) 46,5 Mexico Leibovitz (2002) 50 Israel Narany (1998) 55 Ấn Độ Shian (1993) 56 Hàn Quốc Chúng 46,2 Việt Nam Các kết khác Tỉ lệ tái phát: 0% Ngưng điều trò biến chứng nặng AMB: 5,1% Tỉ lệ không đáp ứng điều trò: 46,2% Tỉ lệ đáp ứng điều trò: 53,8%, thấp so với y văn Nhóm tử vong Nhóm sống (%) (%) Lứa tuổi sơ sinh 61,1 33,3 Suy dinh dưỡng lúc NNCM 88,9 39,1 Phẫu thuật đường tiêu hóa 83,3 47,6 Nhiễm phối hợp vi trùng khác 50 33,3 Thời gian từ lúc cấy máu đến lúc 7,94 ± 3,37 5,57 ± 2,77 điều trò (ngày) Có biến chứng gan 40 Qua so sánh, nhận thấy có khác biệt đáng kể nhóm tử vong nhóm sống Điều gợi ý yếu tố yếu tố có liên quan đến tử vong bệnh nhi NNCM Y văn giới chứng minh suy dinh dưỡng, phẫu thuật đường tiêu hóa, thời gian từ lúc cấy máu đến lúc điều trò dài yếu tố nguy gây tử vong trẻ NNCM(11) Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân thiết kế nghiên cứu không phù hợp để xác đònh yếu tố nguy cơ, nên cần có nghiên cứu sâu vấn đề này, sở loại trừ yếu tố gây nhiễu để có kết luận mang tính thuyết phục KẾT LUẬN * Nhiễm nấm Candida máu có xu hướng ngày gia tăng khoa Hồi sức Ở trẻ em, đối tượng thường bò NNCM lứa tuổi sơ sinh tháng tuổi, có yếu tố nguy (cơ đòa can thiệp), có thời gian nằm khoa Hồi sức lâu > 21 ngày * Triệu chứng lâm sàng kín đáo, thường gặp không tăng cân, lừ đừ, cử động Dấu hiệu sốt gặp hơn, không giống người lớn * Giá trò CRP tăng tiểu cầu giảm biến đổi cận lâm sàng thường gặp * 41% trường hợp có nhiễm phối hợp với vi trùng khác * Điều trò Amphotericin B với phác đồ liều test tăng dần tỏ tương đối có hiệu an toàn trẻ em, tỉ lệ tử vong cao (46,2%) * Cần có nghiên cứu nhằm cải thiện khả chẩn đoán, theo dõi can thiệp điều trò sớm trường hợp NNCM nhằm đạt hiệu cao 158 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Ngọc Hải (2003), “Khảo sát yếu tố nguy nhiễm nấm Candida máu Khoa Săn sóc đặc biệt”, Kỷ yếu Hội Nghò Hồi sức cấp cứu chống độc toàn quốc lần thứ IV, 2003, tr 94 – 103 Trần Xuân Mai cộng (1994), “Bệnh vi nấm candida”, Ký sinh trùng y học, Giáo trình Đại học Trung Tâm Đào Tạo Bồi Dưỡng Cán Y tế TP.HCM, tr 336 – 349 Tăng Chí Thượng (2000), “Ngăn ngừa nhiễm trùng bệnh viện khoa Sơ sinh”, Hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện BV Nhi Đồng 1, tr 109 - 116 Anaissie EJ et al (1996), “ Management of Invasive Candidal Infections: Results of a Prospective, Randomizes, Multicenter Study of Fluconazole Versus Amphotericin B and Review of the Literature”, Clinical Infectious Diseases, 23: 964 – 72 Butler KM et al (1990), “Amphotericin B as a single agent in the treatment of systemic candidiasis in neonates”, Pediatr Infec Dis J., 9:51 – 56 Driessen M et al (1996), “Fluconazole vs amphoteùricine B for the treatment of neonatal fungal septicemia: a prospective randomized trial”, Pediatr Infec Dis J., 15: 1107 – 12 10 11 12 Edwards E.J, et al (1997), “International Conference for the development of a consensus on the management and prevention of severe candidal infections”, Clinical Infectious Diseases, 25: pp 43 – 59 Deray G (2002), “Amphotericin B nephrotixicity”, Journals of Antimicrobiol Chemotherapy, 49, Suppl S1: 37 – 41 Gallis HA., Drew RH., and Pickard WW (1990), “Amphotericin B: 30 Years of Clinical Experience”, Reviews of Infectious Diseases, vol 12, NO 2, March – April Koenig H., Ball C., Donato L (2001), “Mycose de l’enfant”, Encycl Med Chir, Pediatrie, 4-313-A-10, 16p Pacheco – RA et al (1997), Mortality associated with systemic candidiasis in children”, Arch of Med Research vol 28, No 2, pp 229 – 32 Rex JH et al (2000), “ Practice Guidelines for the Treatment of Candidiasis”, Clinical Infectious Diseases, 30: 662 – 78 159 ... ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tất b nh nhi nhập khoa Hồi sức B nh viện Nhi Đồng từ 1/1 /20 00 đến 31/ 12/ 2003 - Được chẩn đoán xác đònh NNCM ƒ Không đáp ứng điều trò:... * 20 05 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhi m trùng b nh viện biến chứng thường gặp b nh nhân nằm điều trò Khoa Hồi sức Các nghiên cứu gần cho thấy siêu vi nấm tác nhân gây b nh đáng lo ngại có xu hướng ngày tăng Nhi m. .. Tạo B i Dưỡng Cán Y tế TP.HCM, tr 336 – 349 Tăng Chí Thượng (20 00), “Ngăn ngừa nhi m trùng b nh viện khoa Sơ sinh”, Hướng dẫn thực hành kiểm soát nhi m khuẩn b nh viện BV Nhi Đồng 1, tr 109 - 116