NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA QUÁ tải DỊCH tới TÌNH TRẠNG ÔXY máu và kết QUẢ điều TRỊ TRẺ dưới 36 THÁNG THỞ máy ở BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ mơn Nhi Trường Đại học Y dược Hải Phòng, Phòng đào tạo sau Đại học Y dược Hải Phòng Xin chân thành cảm ơn Viện Nghiên cứu sức khỏe trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi nhiệt tình giúp đỡ tơi suốt trình học tập tiến hành nghiên cứu Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS.BS Phan Hữu Phúc - Khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy ln tận tình bảo, trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất Thầy Cô Hội đồng chấm luận văn, dành thời gian đọc cho tơi đóng góp vơ q báu để hoàn chỉnh luận văn Xin gửi lời cảm ơn tới tất cán bộ, công nhân viên bệnh viện Nhi Trung ương giúp thu thập số liệu nghiên cứu giúp đỡ tơi hồn thành nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình bạn bè thân thiết, người động viên khích lệ hết lòng ủng hộ tơi trình học tập nghiên cứu khoa học Hải Phòng, ngày 30 tháng 10 năm 2018 Học viên Bùi Thị Thu Hường LỜI CAM ĐOAN Tôi Bùi Thị Thu Hường, học viên cao học Nhi khóa XII, Trường Đại học Y dược Hải Phòng Tơi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Phan Hữu Phúc Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết này! Hải Phòng, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Bùi Thị Thu Hường DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp BiPAP Bilevel Positive Airway Pressure Thơng khí nhân tạo áp lực dương hai pha CPAP Continuous Positive Airway Pressure Thở áp lực dương liên tục CRTT Continuous Renal Replacement Therapy Lọc máu liên tục ĐTTC Điều trị tích cực FO: Fluid Overload - Quá tải dịch OI Oxygenation Index PELOD-2 Pediatric logistic Organ Dysfunction Điểm suy chức quan trẻ em PIM-2 Paediatric Index of Mortality Chỉ số tử vong trẻ em VIS Vasoactive – Inotropic Score Chỉ số thuốc trợ tim vận mạch MỤC LỤC CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 10 1.1 Định nghĩa .10 1.2 Sinh lý học dịch thể 11 1.2.1 Sự điều hòa nhu cầu nước thể 11 1.2.2 Sự trao đổi nước thể 13 1.2.3 Điều hòa cân nước 14 1.3 Sinh lý bệnh tải dịch 16 1.4 Hậu tải dịch 18 1.5 Các phương pháp xác định tình trạng tải dịch 20 1.5.1 Cân nặng: 20 1.5.2 Cân dịch tích lũy: .21 1.5.3 Đường kính tĩnh mạch chủ .21 1.5.4 X-quang ngực thẳng 22 1.5.5 Siêu âm lồng ngực 22 1.5.6 Phân tích vector sinh học 22 1.6 Điều trị .22 1.6.1 Thuốc lợi tiểu 23 1.6.2 Liệu pháp thay thận 23 1.7 Quá tải dịch với bệnh nhân hồi sức thở máy 24 1.8 Tổng quan nghiên cứu tải dịch bệnh nhi nặng 26 1.8.1 Nghiên cứu giới 27 1.8.2 Nghiên cứu Việt Nam 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .1 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: 2.3 Nội dung nghiên cứu tiêu đánh giá 2.3.1 Sơ đồ nghiên cứu .2 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 2.4 Nhập xử lý số liệu 2.5 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .8 3.2 Mối liên quan tải dịch với tình trạng oxy máu 13 3.3 Mối liên quan tải dịch với kết điều trị .17 3.3.1 Mối liên tải dịch với tử vong 17 3.3.2 Mối liên quan tải dịch với lọc máu 20 3.3.3 Mối liên quan tải dịch thời gian thở máy 22 3.3.4 Mối liên quan tải dịch thời gian nằm hồi sức .24 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 24 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .25 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 25 4.1.2 Tình trạng mức độ tải dịch bệnh nhân nghiên cứu 29 4.1.3 Kết điều trị 32 4.1.4 Các yếu tố liên quan đến tải dịch nặng 33 4.2 Mối liên quan tải dịch nặng tình trạng oxy máu 34 4.3 Mối liên quan tải dịch kết điều trị .37 4.3.1 Mối liên quan tải dịch tử vong 37 4.3.2 Mối liên quan tải dịch lọc máu 40 4.3.3 Mối liên quan tải dịch thời gian thở máy 40 4.3.4 Mối liên quan tải dịch thời gian nằm hồi sức .41 KẾT LUẬN 43 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 24 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Cân nước xuất nhập thể người 24 người lớn khỏe mạnh 12 Bảng 1.2: Nhu cầu nước hàng ngày theo WHO 12 Bảng 1.3: Công thức Holliday Segar 13 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2 Chẩn đoán theo nhóm bệnh lý vào khoa điều trị tích cực8 Bảng 3.3 Kết điều trị (N= 245) 10 Bảng 3.4.Các yếu tố liên quan đến tải dịch nặng 12 Bảng 3.5 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến tải dịch nặng 12 Bảng 3.6 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến OI trung bình 13 Bảng 3.7 Phân tích đa biến mối liên quan đỉnh tải dịch nặng OI trung bình ngày 15 Bảng 3.8 Phân tích đa biến mối liên quan mức độ tải dịch với OI trung bình ngày 16 Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm tử vong nhóm sống .17 Bảng 3.10 Phân tích đa biến mối liên quan tải dịch nặng với tử vong 19 Bảng 3.11 Mối liên quan mức độ tải dịch tử vong (N=245, p mm bên) (b) Có Khơng Điểm PaO2 mmHg FiO2 thời điểm PaO2 thở oxy qua ống nội khí quản mask BE khí máu động mạch, mmol/L Thở máy lúc đầu hồi sức (c) Có Khơng Nhập ICU có chuẩn bị (d) Có Khơng Nhập ICU chờ bình phục sau mổ thủ thuật (e) Có Khơng Nhập ICU để chờ hồi phục mổ tim hở (f) Có Khơng Chẩn đốn với nguy cao Không Ngừng tim trước vào ICU (g) Kết hợp suy giảm miễn dịch nặng BCC u lympho, sau điều trị hóa chất giai đoạn Induction bệnh nhân BCC u lympho (m) Xuất huyết não tự phát (h) Bệnh tim viêm tim Thiểu sản tim trái (i) Nhiễm HIV Nhập ICU suy gan (i) Rối loạn gây thối hóa thần kinh (k) 10 Chẩn đốn với nguy thấp Khơng Nhập ICU hen phế quản Nhập ICU viêm tiểu phế quản (l) Nhập ICU ho Nhập ICU ngừng thở ngủ Nhập ICU toan ceton đái tháo đường Chú thích: (a) Ghi HATT bệnh nhân ngừng tim, ghi 30 bệnh nhân shock HATT thấp khơng thể đo (b) Phản xạ đồng tử sử dụng để đánh giá chức nặng não Không điền bất thường thuốc, độc chất, mắt có tổn thương khu trú (c) Thở máy bao gồm thở máy qua mask CPAP, BiPAP, áp lực máy thở âm (d) Nhập ICU có chuẩn bị (tức lên kế hoạch từ trước) sau mổ phiên nhập để tiến hành thủ thuật (ví dụ: đặt catheter trung tâm), theo dõi có chuẩn bị Nhập ICU phòng mổ có chuẩn bị định trì hỗn nhiều tiếng mà khơng có vấn đề xảy (e) Chờ bình phục sau mổ thủ thuật, không bao gồm bệnh nhân chờ hồi tỉnh sau mổ (f) Bệnh nhân sau mổ tim mở cần theo dõi, chăm sóc để bình phục sau mổ (g) Ngừng tim trước nhập ICU bao gồm viện ngồi viện, khơng bao gồm tiền sử ngừng tim (h) Xuất huyết não phải tự phát, không bao gồm xuất huyết chấn thương xuất huyết màng cứng (không phải xuất huyêt não) (i) Thiểu sản thất trái Bất kì độ tuổi bao gồm trường hợp sau phẫu thuật giai đoạn kỹ thuật tương đương giai đoạn sơ sinh để sống (j) Suy gan, cấp mạn tính khiến cho bệnh nhân nhập ICU, khơng gồm trường hợp bệnh nhân nhập để ghép gan (k) Rối loạn gây thối hóa thần kinh Bệnh sử có dần mốc quan trọng? (l) Bệnh nhân viêm tiểu phế quản có suy hơ hấp tím trung ương (m) Ngừng thở ngủ, bao gồm bệnh nhân sau mổ cắt amydal và/hoặc nạo VA nhập ICU ngừng thở ngủ PHỤ LỤC THANG ĐIỂM PELOD Điểm Điểm Glasgow 12 – 15 – 11 10 4–6 20 mắt (+) mắt (-) < 12 tuổi ≤ 195 > 195 ≥ 12 tuổi ≤ 150 > 150 HATT (mmHg) tháng – tuổi > 75 35 – 75 < 35 – 12 tuổi > 85 45 – 85 < 45 ≥ 12 tuổi Creatinin máu (mmol/l) > 95 55 – 95 < 55 < tuổi < 55 ≥ 55 – < 12 tuổi < 100 ≥ 100 < 140 > 70 ≥ 140 ≤ 70 ≤ 90 > 90 Thở máy Bạch cầu (x 109/l) Không ≥ 4,5 1,5 – 4,4 Có < 1,5 Tiểu cầu (x 109/l) SGOT (UI/L) ≥ 35 < 950 < 35 > 950 ≥ 60 < 60 (