Nghiên cứu mối liên quan giữa số lượng, chất lượng tinh trùng trước và sau lọc rửa với tỷ lệ có thai của kỹ thuật IUI tại bệnh viện trường đại học y hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong sống người, gia đình ln nguồn hạnh phúc động lực trường tồn nòi giống Khi cặp vợ chồng thực chức sinh sản họ phải đối mặt với nhiều áp lực gia đình xã hội Vì vô sinh (VS) không đơn loại bệnh lý y học mà vấn đề lớn xã hội Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), VS tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng, sinh hoạt tình dục đặn không sử dụng biện pháp tránh thai [1] Tùy theo nước tỉ lệ thay đổi từ 10% - 18% Ở Việt Nam tỷ lệ VS ngày tăng cao Tỷ lệ theo Nguyễn Khắc Liêu 13%, nguyên nhân chồng 40%, vợ 40% số lại không rõ nguyên nhân[2] Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra Uterine Insemination - IUI) có khơng kích thích buồng trứng kèm theo thường phương pháp điều trị áp dụng rộng rãi với hướng dẫn định cho cặp vợ chồng vơ sinh khơng rõ ngun nhân, có kháng thể kháng tinh trùng, lạc nội mạc tử cung nhẹ, vô sinh thiểu nhược tinh nhẹ IUI phương pháp điều trị rẻ hơn, xâm lấn hơn, đơn giản trước thực phương pháp khác cho bệnh nhân vô sinh ICSI, IVF Trên giới phương pháp thụ tinh nhân tạo cách bơm tinh trùng (TT) tươi vào buồng tử cung (BTC) đề cập từ nhiều năm Từ năm 1970 - 1980 kỹ thuật IUI sử dụng TT lọc rửa áp dụng làm thay đổi hẳn mặt kĩ thuật thụ tinh nhân tạo, đặc biệt ưu điểm kĩ thuật mức độ an tồn so với phương pháp bơm tinh dịch tươi Trong nghiên cứu trước tỷ lệ có thai IUI thay đổi theo tiêu chí lựa chọn bệnh nhân, diện yếu tố vô sinh khác nhau, phương pháp kích thích buồng trứng, số chu kỳ tiến hành, tham số tinh dịch trước sau chuẩn bị, phương pháp chuẩn bị tinh trùng…[3-10] Ở Việt Nam nay, phương pháp nàyđã triển khai rộng rãi đến tuyến tỉnh trung tâm y tế có cán đào tạo có đủ trang thiết bị đáp ứng cho kỹ thuật Nguyễn Xuân Bái cộng (2012) nghiên cứu trung tâm công nghệ phôi - Học viện Quân Y thấy tỷ lệ có thai 9,7% tỷ lệ có mối liên hệ với số lượng chất lượng TT người chồng[8] Theo Đỗ Tiến Dũng (2012) tỷ lệ có thai 17,7% nguyên nhân chồng (TT yếu, bất thường phóng tinh) chiếm 15,8%[11] Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội triển khai phương pháp điều trị từ năm 2012, nhiên chưa có nghiên cứu thống kê, đánh giá kết phương pháp mối liên quan với số lượng chất lượng tinh trùng Xuất phát từ sở khoa học thực tiễn nêu tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá đặc điểm mẫu tinh dịch trước sau lọc rửa bệnh nhân điều trị vô sinh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Nhận xét kết số yếu tố liên quan kỹ thuật bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, tình hình nguyên nhân vô sinh 1.1.1 Định nghĩa vô sinh Theo Tổ chức Y tế giới, VS tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng, sinh hoạt tình dục đặn khơng sử dụng biện pháp tránh thai [1] Đối với trường hợp mà nguyên nhân VS tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng đặt Ví dụ phụ nữ vơ kinh, đàn ông liệt dương, với cặp vợ chồng mà vợ 35 tuổi, sau tháng mong muốn có mà khơng có thai coi VS, cần khám điều trị sớm VS nguyên phát (VS I) chưa có thai lần nào, VS thứ phát (VS II) tiền sử có thai lần VS nam VS có ngun nhân hồn tồn người chồng, VS nữ nguyên nhân hoàn toàn người vợ VS không rõ nguyên nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dò kinh điển có mà khơng phát ngun nhân giải thích được[2] 1.1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh Thế giới: tùy nước, tỷ lệ VS thay đổi từ 10% - 18%, đột xuất có nơi lên tới 40% Tại Pháp VS chiếm khoảng 1/6 cặp vợ chồng, Ở Hoa Kỳ năm 1999 tỷ lệ 15% [2],[12] Về nguyên nhân VS theo tổ chức Y tế giới năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân VS nữ 40%, VS nam 40% hai 20% [2],[3],[12].Theo Irvine, tần suất VS nam báo cáo nhiều nghiên cứu lớn thay đổi từ khoảng 20% - 60% [13] Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, VS chiếm 13%[2] Nguyễn Viết Tiến cộng điều tra cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tỉnh đại diện cho vùng sinh thái nước Việt Nam tỷ lệ VS chung tồn quốc 7,7%, VS nguyên phát 3,9%, VS thứ phát 3,8%[14] Theo Cung Thị Thu Thủy (2009), nghiên cứu tỉnh phía bắc, tỷ lệ VS chung 7,1%, VS nguyên phát 3,6%, VS thứ phát 3,5%[15] Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh[16] năm 1993 - 1997 1000 trường hợp VS đầy đủ xét nghiệm thăm dò độ thơng đường sinh dục nữ, phóng noãn, TT, thấy tỉ lệ VS nữ chiếm 55,4%, VS nam 35,6% VS không rõ nguyên nhân 10% Theo nghiên cứu Nguyễn Thành Như cộng (2001) bệnh viện Bình Dân [17]nguyên nhân VS nam đơn 30% hai vợ chồng 20% Nghiên cứu Đào Xuân Hiền Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) (2007) 300 cặp vợ chồng, tỷ lệ VS vợ 38,6%, chồng 20,5%, hai vợ chồng 6% lại 34,9% khơng rõ ngun nhân [18] Theo Đỗ Tiến Dũng (2012) BVPSTW tỷ lệ có thai 17,7% nguyên nhân chồng (tinh trùng yếu, bất thường phóng tinh) chiếm 15,8%, vợ 41,8%, 2,8%, không rõ nguyên nhân 39,6% [11] 1.2 Sự thụ thai Sự thụ thai bao gồm hai trình: thụ tinh làm tổ phôi Thụ tinh kết hợp tế bào đực (tinh trùng) tế bào (noãn) để tạo thành tế bào hợp tử [19] 1.2.1 Tinh trùng tinh dịch đồ 1.2.1.1 Tinh trùng bình thường Tinh trùng (TT) bình thường với kích thước 5,0 x 3,5 µm, có đầu hình oval đặn, với phần acrosome dễ xác định chiếm khoảng 40 - 70% phần chóp nhọn đầu Dưới phần đáy đầu kéo dài thành đuôi (flagellium) gắn cân xứng với phần đầu Ngay phần đầu, phần đuôi coi phần (mid-piece) to chút so với phần đuôi, chiều ngang tối đa 1µm dài khoảng 7,0 - 8,0 µm Đường kính phần từ 0,4-0,5 µm dài khoảng 50 µm Đi khơng bị cuộn hay có đường kính khơng đồng Phần đuôi không gẫy khúc cách bất thường có điểm cuối dễ nhìn thấy Để tuân thủ việc đánh giá hình dạng, tất dạng không nằm ranh giới giới hạn bình thường kể coi bất thường [20] Hình 1.1 Hình dạng kích thước tinh trùng bình thường[20] 1.2.1.2.Sự chọn lọc tinh trùng tự nhiên Trong chu kỳ tự nhiên, quanh thời điểm phóng nỗn, chất nhầy cổ tử cung (CTC)có tác dụng hàng rào ngăn cản xâm nhập bạch cầu, prostaglandin (PG) tác nhân gây nhiễu khác có tinh dịch Hơn nữa, với tác dụng màng lọc, chất nhầy CTC cho phép TT di động nhanh, có hình dạng kích thước bình thường qua CTC để vào buồng tử cung (BTC) Ngoài ra, để tăng cường khả thụ tinh, chất nhầy CTC có tác dụng nơi chứa TT tạm thời Từ nơi chứa này, TT phóng thích vào lòng tử cung (TC) di chuyển lên vòi tử cung (VTC) Dựa vào tượng xảy thể, người ta xây dựng nên nguyên lý việc chuẩn bị TT để sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Theo đó, tinh dịch TT chết, bất động hay có hình dạng bất thường phải loại bỏ, để cuối thu nhiều TT với chất lượng tốt Ngoài ra, trình chuẩn bị TT, chất ngăn cản phản ứng khả hoạt hóa bị loại bỏ, số trường hợp, người ta thêm vào chất kích thích phản ứng xảy 1.2.1.3 Sức sống khả hoạt hóa tinh trùng Sức sống lực hoạt động TT biểu lộ chuyển động nhờ Nhờ đi, TT tự chuyển động đường sinh dục người nữ (âm đạo, TC, VTC) với tốc độ - mm/phút Ở người TT khỏe TT chuyển động sau 50 sau xuất tinh Những TT yếu thường chết sau 15 phút Trên tinh dịch đồ (TDĐ), để đánh giá khả thụ tinh, người ta xác định tinh dịch tốt phải chứa 80% TT chuyển động sau xuất tinh 50% TT chuyển động sau xuất tinh 12 25% TT chuyển động sau xuất tinh 28 [21] Giảm khả thụ tinh giảm tỷ lệ phần trăm TT có khả chuyển động Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức sống lực TT thụ tinh cho nỗn: mơi trường kiềm, TT chuyển động tích cực mau chóng sử dụng hết chất dinh dưỡng nên chết sớm Nồng độ CO2 môi trường cao TT thải làm giảm lực hoạt động TT Mật độ TT đơn vị thể tích đóng vai trò quan trọng Nếu mật độ giảm, sức sống lực TT thụ tinh cho nỗn giảm Nhiệt độ mơi trường ảnh hưởng nhiều đến khả hoạt động sức sống TT Nhiệt độ thấp trì sức sống lực TT, nhiệt độ từ 36 - 400C làm cho TT hoạt động mạnh di chuyển nhanh lại làm cho TT suy kiệt chết Nhiệt độ cao 400C TT hoạt động nhanh chết 1.2.1.4 Tinh dịch đồ Trong trình khám chẩn đốn cặp vợ chồng VS, tinh dịch đồ xét nghiệm thường quy, bắt buộc Tinh dịch đồ (TDĐ) xét nghiệm đơn giản, dễ thực xét nghiệm bản, làm để đánh giá bước đầu khả sinh sản người chồng [21] Để chuẩn hóa kết giúp cho việc nghiên cứu thực hành lâm sàng, WHO đưa tiêu chuẩn mẫu tinh dịch bình thường vào năm 1980 Các tiêu chuẩn thay đổi vào năm 1987, 1992, 1999 2010 Bảng 1.1 Một số giá trị bình thường TDĐ Chỉ số TDĐ Thể tích Độ ly giải pH Mật độ tinh trùng(/ml) Tổng số tinh trùng Di động Tỷ lệ sống Hình dạng bình thường Bạch cầu 1999 ≥ ml < 60 phút 7,2 – ≥ 20x106 ≥ 40x106 A > 25% Hoặc A+B ≥ 50% ≥ 75% ≥ 30% < 1x106 2010 ≥ 1,5 ml < 60 phút ≥ 7,2 ≥ 15x106 ≥ 39x106 PR ≥ 32% PR + NP ≥ 40% ≥ 58% ≥ 4% < 1x106 * Độ di động TT đánh sau: Trong tiêu chuẩn WHO 1999: A: di động tiến tới, nhanh Ở nhiệt độ 370C, soi kính hiển vi tốc độ di chuyển TT ≥ 25 µm/giây tương đương lần chiều dài đầu, 1/2 lần chiều dài đuôi ≥ 20 µm/giây nhiệt độ 200C B: di động tiến tới, chậm C: di động không tiến tới (nhúc nhích chỗ < µm/giây) D: khơng di động Trong A số quan trọng Trong tiêu chuẩn WHO 2010: PR (progressive motility): di động tiến tới, TT di động nhanh, thành đường thẳng vòng tròn lớn mà khơng tính đến tốc độ di chuyển NP (non - progessive motility): di động không tiến tới di động chỗ bao gồm tất di động lại bao gồm di chuyển thành vòng tròn nhỏ, di động khó khăn đầu nhúc nhích quan sát thấy nhúc nhích Nghiên cứu Willem Ombelet (2014) bốn yếu tố quan trọng tinh dịch ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai tổng số TT, số lượng TT di động, hình thái TT bình thường, tỷ lệ di động Trong đótác giả nhấn mạnh tỷ lệ hình thái TT bình thường ≥ 4% tỷ lệ TT di động ≥ 30% hai tiêu chuẩn khắt khe để có kết khả quan sau IUI [22] Một nghiên cứu Mac Leod Wang (1979) phát có 10% số người đàn ông khỏe mạnh độ tuổi sinh sản có mật độ TT < 20 x 106/ml Thêm vào đó, mật độ TT thấp coi thơng số có ý nghĩa với sức khỏe sinh sản [23] Theo kinh điển, giới hạn bình thường mật độ TT 40 x 106/ml, WHO lấy giới hạn 15 x 106/ml Tuy nhiên thực tế, theo kinh nghiệm Nguyễn Khắc Liêu, mật độ TT tối thiểu để có thai tự nhiên tính 40 x 106/ml Nếu TT giới hạn khơng có nghĩa VS mà khả có thai bị giảm [24] 1.2.1.5 Các bệnh lý rối loạn trình tạo tinh trùng Khả sinh sản nam giới phụ thuộc vào số lượng, chất lượng tinh trùng yếu tố đảm bảo di chuyển tinh trùng từ nơi sinh vào đường sinh dục nữ kết thúc gặp noãn bào[25] Các bệnh lý rối loạn trình tạo TT chia làm hai nhóm: - Rối loạn q trình tạo TT rối loạn hormon hướng sinh dục (nguyên nhân trước tinh hoàn) - Rối loạn TT bệnh lý tinh hoàn (nguyên nhân tinh hoàn)  Rối loạn trình tạo TT rối loạn hormon hướng sinh dục  Suy giảm hormon hướng sinh dục nguyên phát: thiếu hụt hormon vùng đồi, rối loạn chức bất thường hình thái vùng đồi dẫn đến suy giảm GnRH Điều dẫn đến thay đổi trình sinh tổng hợp chế tiết hormon hướng sinh dục, giảm nồng độ LH, FSH máu Hậu trình sinh tinh bị giảm phần hoàn toàn  Suy giảm hormon hướng sinh dục tăng nhiều hormon khác: - Sản xuất nhiều androgen: androgen không tổng hợp riêng tế bào Leydig mà tổng hợp tuyến thượng thận  Rối loạn trình tạo TT bệnh lý tinh hoàn  Các bệnh lý tinh hoàn rối loạn gen: Gồm rối loạn nhiễm sắc thể giới tính q trình biệt hóatinh hồn: Hội chứng Klinefelter: bệnh rối loạn số lượng nhiễm sắc thể (47,XXY) Tổn thương tinh hoàn diễn cách từ từ  Rối loạn q trình tạo TT tinh hồn số nguyên nhân khác: tổn thương tế bào dòng tinh ngoại mơi: tế bào dòng tinh ống sinh tinh phân chia với tốc độ cao để tạo TT Vì nhiều tác động ngoại cảnh ảnh hưởng tới trình tạo tinh trùng 10 1.2.1.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng tinh trùng Gần theo nhiều nghiên cứu giới người ta nhận thấy mật độ tinh trùng có xu hướng giảm Câu hỏi đặt là: điều làm suy giảm khả sinh tinh chất lượng TT Qua nghiên cứu người ta thấy giảm sút chất lượng TT liên quan tới tác nhân vật lý, hóa học, bệnh lý nhiễm trùng cấp mãn tính, bệnh lây truyền qua đường tình dục, tiền sử dùng thuốc, tiền sử phẫu thuật chấn thương sinh dục[26]  Tuổi Liệu người nam giới có tuổi sản sinh TT có khơng vàchất lượng tinh trùng có ảnh hưởng khơng? Vào năm 2000 nghiên cứu Đức Krause thực 253 người đưa kết là: thể tích tinh dịch, số lượng độ di động TT không thay đổi theo tuổi [27] Gần năm 2005 báo cáo Bairdvà cộng tiến hành nghiên cứu thấy có tăng lên đáng kể bất thường chromosomes TT nam giới lớn tuổi[28] Theo thời gian, người đàn ông có tuổi khối lượng giảm, khối lượng mỡ thể tăng liệu số BMI cao ( Body Mass Index) khả sản sinh tinh trùng có ảnh hưởng khơng? Đó câu hỏi mà nhà khoa học quan tâm Một nghiên cứu thực gầy trung tâm hỗ trợ sinh sản Atlanta, Mỹ báo cáo kết nghiên cứu từ 117 nam giới 66 người có số BMI cao Người ta nhận thấy có mối liên hệ người đàn ơng có số BMI cao suy giảm nồng độ testosteron người Nồng độ testosteron máu người giảm 24% so với người nhóm chứng Hơn nghiên cứu lưu ý người đàn ơng có số BMI cao có TT khơng bình thường [29] 56 Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ (2000) Kết phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Bản tin: Hiếm muộn- Vô sinh vấn đề liên quan, Số Tháng 11- 12, 57 Nguyễn Châu Phương Mai (2002) Hiệu phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung điều trị vô sinh trường hợp thiểu tinh trùng Vô sinh vấn đề mới, nhà xuất Y học, 71-74 58 Tô Thị Minh Hương (2006) Đánh giá kết điều trị vô sinh muộn phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Hội nghị vô sinh hỗ trợ sinh sản, 100-105 59 Đào Thị Thúy Phượng (2004) Nghiên cứu đánh giá hai phương pháp lọc rửa tinh trùng bơi lên bậc thang nồng độ, luận văn thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 60 J A Hamilton, M Cissen, M Brandes et al (2015) Total motile sperm count: a better indicator for the severity of male factor infertility than the WHO sperm classification system Hum Reprod, 30(5), 1110-1121 61 U Dorjpurev, A Kuwahara, Y Yano et al (2011) Effect of semen characteristics on pregnancy rate following intrauterine insemination J Med Invest, 58(1-2), 127-133 62 Hồ Mạnh Tường (2002) Tinh dịch đồ Thụ tinh ống nghiệm, nhà xuất Y học, 89-100 63 S M Luco, C Agbo, B Behr et al (2014) The evaluation of pre and post processing semen analysis parameters at the time of intrauterine insemination in couples diagnosed with male factor infertility and pregnancy rates based on stimulation agent A retrospective cohort study Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 179, 159-162 64 V M Lee, J S Wong, S K Loh et al (2002) Sperm motility in the semen analysis affects the outcome of superovulation intrauterine insemination in the treatment of infertile Asian couples with male factor infertility BJOG, 109(2), 115-120 65 E F Branigan, M A Estes et C H Muller (1999) Advanced semen analysis: a simple screening test to predict intrauterine insemination success Fertil Steril, 71(3), 547-551 66 H E Duran, M Morshedi, T Kruger et al (2002) Intrauterine insemination: a systematic review on determinants of success Hum Reprod Update, 8(4), 373-384 67 D C Miller, B K Hollenbeck, G D Smith et al (2002) Processed total motile sperm count correlates with pregnancy outcome after intrauterine insemination Urology, 60(3), 497-501 68 B J Van Voorhis, M Barnett, A E Sparks et al (2001) Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization Fertil Steril, 75(4), 661-668 69 R Hauser, L Yogev, A Botchan et al (2001) Intrauterine insemination in male factor subfertility: significance of sperm motility and morphology assessed by strict criteria Andrologia, 33(1), 13-17 70 G Makkar, E H Ng, W S Yeung et al (2003) Prognostic factors for successful outcome in patients undergoing controlled ovarian stimulation and intrauterine insemination Hong Kong Med J, 9(5), 341345 71 J M van Weert, S Repping, B J Van Voorhis et al (2004) Performance of the postwash total motile sperm count as a predictor of pregnancy at the time of intrauterine insemination: a meta-analysis Fertil Steril, 82(3), 612-620 72 P Y Tay, V R Raj, A Kulenthran et al (2007) Prognostic factors influencing pregnancy rate after stimulated intrauterine insemination Med J Malaysia, 62(4), 286-289 73 Đỗ Quang Minh (2002) Hiệu bơm tinh trùng vào buồng tử cung điều trị vô sinh không rõ nguyên nhân Tạp chí sinh sản & sức khỏe, 2, 67-69 74 S M Plosker, W Jacobson et P Amato (1994) Predicting and optimizing success in an intra-uterine insemination programme Hum Reprod, 9(11), 2014-2021 75 M Aboulghar, R Mansour, G Serour et al (2001) Controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination for treatment of unexplained infertility should be limited to a maximum of three trials Fertil Steril, 75(1), 88-91 76 Lê Thị Hương Liên (2008) Nghiên cứu chất lượng tinh trùng nam giới đến khám bệnh viện Phụ Sản Trung ương số yếu tố liên quan, luận văn chuyên khoa II, trường Đại học Y Hà Nội Phụ lục Số phiếu: Số hồ sơ: PHIẾU ĐIỀU TRA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỐ LƢỢNG, CHẤT LƢỢNG TINH TRÙNG TRƢỚC VÀ SAU LỌC RỬA VỚI TỶ LỆ CÓ THAI CỦA KỸ THUẬT IUI TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Họ tên chồng: Tuổi: Họ tên vợ: Tuổi: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày bơm IUI: Số chu kỳ làm IUI 1 2 3 Thứ tự chu kỳ IUI (nếu làm nhiều lần): Loại vô sinh:  Vô sinh nguyên phát  Vô sinh thứ phát Thời gian vô sinh:  < năm  2-5 năm  > năm Tinh dịch đồ trƣớc lọc rửa V(ml): Mật độ tinh trùng(106/ml): Tổng số tinh trùng(106): Độ di động: A= A + B= Hình dạng bình thường(%): Sau lọc rửa: Mật độ(106/ml): Tổng số tinh trùng di động(106): Có thai  Xét nghiệm β hCG  Có UI/l  Khơng  Siêu âm:  Có túi ối buồng tử cung  Khơng có túi ối buồng tử cung Số lƣợng thai 1 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ THANH TUYỀN NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN GIữA Số LƯợNG, CHấT LƯợNG TINH TRùNG TRƯớC Và SAU LäC RưA VíI TØ LƯ Cã THAI CđA KÜ THUậT IUI TạI BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NéI Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐỨC HINH HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ mơn Phụ Sản, Bộ mơn Mơ Phơi, Thư viện phòngban Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản công nghệ mô ghép Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban giám hiệu, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Thái Bình Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới: GS TS Vương Tiến Hòa PGS TS Phạm Thị Thanh Hiền PGS TS Nguyễn Khang Sơn PGS TS Lê Hoàng TS Hồ Sỹ Hùng Những người thầy cho ý kiến đóng góp kinh nghiệm quý báu hội đồng đề cương, q trình tơi hồn thành luận văn thời gian học tập nghiên cứu Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Đặc biệt, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Đức Hinh, Hiệu trưởng Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đáng kính, dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, chia sẻ khó khăn với tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2016 Bùi Thị Thanh Tuyền LỜI CAM ĐOAN Tôi Bùi Thị Thanh Tuyền, Học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Đức Hinh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2016 Tác giả luận văn Bùi Thị Thanh Tuyền DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung ương CASA Computer Assisted Sperm Analysis CC Clomiphen Citrat CI Confidence Interval CTC Cổ tử cung FSH Follicle Stimulating Hormone GIFT Gamete Intra- Fallopian Transfer hCG Human chorionic gonadotropin HMG Human menopausal gonadotropin ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection IUI Intra Uterine Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) IVF In Vitro Fertilisation LH Luteinizing Hormone LNMCT Lạc nội mạc tử cung NMTC Niêm mạc tử cung PG Prostaglandin TC Tử cung TDĐ Tinh dịch đồ TSTT Tổng số tinh trùng TT Tinh trùng VS Vô sinh VTC Vòi tử cung WHO World Heath Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, tình hình ngun nhân vơ sinh 1.1.1 Định nghĩa vô sinh 1.1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh 1.2 Sự thụ thai 1.2.1 Tinh trùng tinh dịch đồ 1.2.2 Noãn bào 14 1.2.3 Sự di chuyển tinh trùng noãn 15 1.2.4 Sự thụ tinh làm tổ 17 1.3 Lọc rửa tinh trùng 19 1.3.1 Các phương pháp lọc rửa tinh trùng 19 1.3.2 Lợi ích từ việc lọc rửa tinh trùng 21 1.4 Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung 21 1.4.1 Khái niệm 21 1.4.2 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung 22 1.4.3 Tai biến bơm tinh trùng vào buồng tử cung 24 1.5 Một số nghiên cứu lọc rửa tinh trùng bơm tinh trùng vào buồng tử cung 24 1.5.1 Các tác giả nước 24 1.5.2 Ở Việt Nam 31 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 35 2.2.4 Xử lý số liệu 38 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Tuổi người chồng điều trị IUI 39 3.1.2 Phân loại vô sinh 39 3.1.3 Số năm vô sinh 40 3.2 Kết xét nghiệm mẫu tinh dịch trước sau chuẩn bị 40 3.2.1 Kết khảo sát đặc tính TDĐ người chồng nghiên cứu 40 3.2.2 Phân loại nguyên nhân vô sinh theo tinh dịch đồ 41 3.2.3 Kết nghiên cứu chất lượng tinh trùng trước sau lọc rửa 42 3.2.4 So sánh số số tinh trùng trước sau chuẩn bị 44 3.3 Tỷ lệ có thai bơm tinh trùng sau lọc rửa vào buồng tử cung số yếu tố liên quan 46 3.3.1 Tỷ lệ có thai sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung 46 3.3.2 Tỷ lệ có thai tiêu chuẩn để đánh giá kết phân tích tinh dịch trước lọc rửa 47 3.3.3 Tỷ lệ có thai tiêu chuẩn để đánh giá kết phân tích tinh dịch sau lọc rửa 51 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 56 4.2 Kết xét nghiệm mẫu tinh dịch trước sau chuẩn bị 57 4.2.1 Kết khảo sát đặc tính TDĐ người chồng nghiên cứu 57 4.2.2 Kết chất lượng tinh trùng trước sau lọc rửa 58 4.2.3 So sánh số số tinh trùng trước sau chuẩn bị 59 4.3 Tỷ lệ có thai 61 4.4 Mối liên quan số mẫu tinh dịch trước sau chuẩn bị với tỷ lệ có thai 62 4.2.1 Mối liên quan mật độ tinh trùng trước lọc rửa tỷ lệ có thai 62 4.2.2 Mối liên quan tổng số tinh trùng trước lọc rửa tỷ lệ có thai 64 4.2.3 Mối liên quan tỷ lệ tinh trùngdi động tiến tới tỷ lệ tinh trùng tiến tới nhanh (A)với tỷ lệ có thai 64 4.2.4 Mối liên quan tổng số tinh trùngdi động trước rửavà tỷ lệ có thai 65 4.2.5 Mối liên quan hình thái tinh trùngvà tỷ lệ có thai 66 4.2.6 Mối liên quan mật độ tinh trùng sau lọc rửa tỷ lệ có thai 67 4.2.7 Mối liên quan tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa tỷ lệ có thai 67 4.2.8 Mối liên quan đặc điểm bệnh nhân tỷ lệ có thai 69 4.2.9 Mối liên quan số lần bơm tinh trùng vào buồng tử cung tỷ lệ có thai 70 4.2.10 Mối liên quan tuổi chất lượng tinh trùng 72 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số giá trị bình thường TDĐ Bảng 3.1 Tuổi người chồng điều trị IUI 39 Bảng 3.2 Số năm vô sinh 40 Bảng 3.3 Kết khảo sát đặc tính TDĐ người chồng nghiên cứu 40 Bảng 3.4 Phân loại nguyên nhân vô sinh theo tinh dịch đồ 41 Bảng 3.5 Kết nghiên cứu chất lượng tinh trùng trước lọc rửa 42 Bảng 3.6 Tỷ lệ loại tinh trùng di động mẫu tinh dịch trước lọc rửa 43 Bảng 3.7 Kết nghiên cứu chất lượng tinh trùng sau lọc rửa 43 Bảng 3.8 Kết tinh trùng trước sau chuẩn bị 45 Bảng 3.9 Tỷ lệ có thai sau IUI 46 Bảng 3.10 Kết thai nghén sau IUI 46 Bảng 3.11 Mối liên quan tỷ lệ di động tiến tới nhanh tỷ lệ có thai 49 Bảng 3.12 Mối liên quan tổng số tinh trùng di động trước lọc rửavà tỷ lệ có thai 50 Bảng 3.13 Kết mật độ tinh trùng sau lọc rửa tỷ lệ có thai 51 Bảng 3.14 Kết tổng số tinh trùng di động sau lọc rửa tỷ lệ có thai 52 Bảng 3.15 Mối liên quan tuổi bệnh nhân tỷ lệ có thai 53 Bảng 3.16 Mối liên quan số năm vơ sinh tỷ lệ có thai 53 Bảng 3.17 Mối liên quan loại vô sinh tỷ lệ có thai 54 Bảng 3.18 Mối liên quan số lần IUI tỷ lệ có thai 54 Bảng 3.19 Mối liên quan tuổi bệnh nhân chất lượng tinh trùng 55 Bảng 4.1 Kết tỷ lệ có thai số nghiên cứu 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại vô sinh 39 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tinh trùng di động sau lọc rửa 44 Biểu đồ 3.3 Sự phân bố mật độ tinh trùng trước sau lọc rửa 44 Biểu đồ 3.4 So sánh tổng số tinh trùng di động trước sau lọc 45 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan mật độ tinh trùng trước lọc rửa tỷ lệ có thai 47 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan tổng số tinh trùng trước lọc rửa tỷ lệ có thai 48 Biểu đồ 3.7 Mối liên quan tỷ lệ TT di động trước lọc rửa tỷ lệ có thai 48 Biểu đồ 3.8 Mối liên quan hình thái tinh trùng tỷ lệ có thai 51 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình dạng kích thước tinh trùng bình thường Hình 1.2 Sơ đồ minh họa chế phóng nỗn 14 Hình 1.3 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung 24 ... 80x10 tỷ lệ có thai sau lần IUI 12,9% Nghiên cứu Dadkhah (2002) với mục đích tìm mối liên quan tham số tinh dịch trước sau lọc rửa cho th y tỷ lệ có thai 7,84% theo chu kỳ, tỷ lệ có thai có liên quan. .. tạo có đủ trang thiết bị đáp ứng cho kỹ thuật Nguyễn Xuân Bái cộng (2012) nghiên cứu trung tâm công nghệ phôi - Học viện Quân Y th y tỷ lệ có thai 9,7% tỷ lệ có mối liên hệ với số lượng chất lượng. .. mối liên quan với số lượng chất lượng tinh trùng Xuất phát từ sở khoa học thực tiễn nêu tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá đặc điểm mẫu tinh dịch trước sau lọc rửa