Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương tiền ung thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường và hiệu quả điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TÊN NCS TÊN CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ Y TÊ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= TÊN NCS TÊN CHUYÊN ĐỀ Người hướng dẫn khoa học: Cho đề tài: Nghiên cứu mối liên quan tổn thương tiền ung thư cổ tử cung với nhiễm HPV, tế bào học bất thường hiệu điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG .3 1.1 Giải phẫu cổ tử cung 1.2 Cấu trúc mô học cổ tử cung .3 1.2.1 Cổ cổ tử cung: 1.2.2 Ống cổ tử cung: 1.2.3 Vùng chuyển tiếp cổ cổ cổ tử cung: 1.3 Sinh lý cổ tử cung .5 CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC 2.1 Các tổn thương nghi ngờ mặt tế bào học: 2.2 Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC 2.3 Các tổn thương nghi ngờ mô bệnh học: 2.4 Chẩn đoán tiền ung thư CTC: CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 10 3.1 Khái niệm sàng lọc .10 3.1.1 Tiêu chuẩn bệnh trắc nghiệm áp dụng sàng lọc 10 3.2 Tổ chức sàng lọc .11 3.3 Đối tượng tần suất 11 3.4 Các kỹ thuật sàng lọc .12 3.4.1 Quan sát cổ tử cung với acid acetic 12 3.4.2 Quan sát cổ tử cung sử dụng Lugol 14 3.4.3 Xét nghiệm tế bào cổ tử cung 16 3.4.4 Xét nghiệm ADN HPV 20 3.5 Ưu nhược điểm phương pháp sàng lọc 24 3.5.1 Phương pháp VIA 24 3.5.2 Phương pháp VILI 26 3.5.3 Tế bào học cổ tử cung – âm đạo 26 3.5.4 Xét nghiệm DNA HPV .29 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 33 4.1 Soi cổ tử cung 33 4.1.1 Vài nét lịch sử soi cổ tử cung .33 4.1.2 Máy soi cổ tử cung 34 4.1.3 Chỉ định 34 4.1.4 Các hình ảnh soi cổ tử cung 35 4.1.5 Cách phân biệt tổn thương cổ tử cung qua soi 38 4.1.6 Giá trị phương pháp soi cổ tử cung 39 4.2 Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học 40 4.2.1 Sinh thiết cổ tử cung 40 4.2.2 Phân loại tổn thương cổ tử cung theo mô bệnh học 41 4.2.3 Giá trị chẩn đốn mơ bệnh học .41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân loại, biểu VILI xử trí 14 Bảng 2: Phân loại, biểu VILI xử trí 16 Bảng3 Đánh giá phương pháp sàng lọc ung thư CTC 31 Bảng Khuyến cáo xử trí với đôi xét nghiệm HPV PAP 33 Bảng Phân loại hình ảnh soi CTC bất thường 37 Bảng Phân loại tổn thương soi CTC Dương Thị Cương năm 1972 38 DANH MỤC HÌNH Hình Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung Hình Mơ học lớp tế bào cổ tử cung Hình Biểu mơ vảy cổ tử cung .5 Hình Soi cổ tử cung bình thường 40 Hình Soi cổ tử cung bất thường 40 Hình 6: Phân loại mơ học CIN .41 Hình 7: CIN 41 Hình 8: CIN 41 Hình 9: CIN 3, CIS 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ung thư cổ tử cung nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ, chiếm 12% ung thư nữ giới 85% trường hợp xảy nước phát triển Năm 2012, có 528.000 trường hợp ung thư chẩn đoán 266.000 phụ nữ tử vong, phút có phụ nữ tử vong ung thư cổ tử cung [1], [2] Cùng năm này, Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc bệnh tỷ lệ mắc 13,6/100.000 dân; bệnh có xu hướng gia tăng thường phát giai đoạn muộn nên biện pháp can thiệp hiệu tỷ lệ tử vong tăng [3], [4] Nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung nhiễm Human Papilloma virus (HPV) sinh dục nguy cao mạn tính Nghiên cứu cộng đồng ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV khoảng 10% kết khác tùy theo vùng, miền, quốc gia giới Có 200 týp HPV phát hiện, đó, týp 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 58 nhóm týp nguy cao thường gặp cổ tử cung [2], [4], [5], [6] Các nghiên cứu HPV xâm nhập vào biểu mô cổ tử cung tạo nên biến đổi tế bào diễn tiến kéo dài từ 10 đến 20 năm với biểu từ tổn thương viêm nhiễm đơn giản đến tân sinh biểu mô, ung thư chỗ xâm lấn Trong giai đoạn tiền ung thư (CIN) kéo dài khoảng – năm, điều trị CIN cho phép khỏi bệnh hoàn toàn bảo tồn chức sinh sản Các nghiên cứu rằng, nửa số ung thư CTC không sàng lọc năm trước kể vaccin phịng HPV giúp phòng chống khoảng 70% ung thư CTC Chính vậy, chương trình tầm sốt ung thư cổ tử cung giúp phát sớm tổn thương tiền ung thư tế bào cổ tử cung, xét nghiệm HPV, soi cổ tử cung, sinh thiết để chẩn đoán, điều trị sớm tổn thương tiền ung thư CTC nhiệm vụ quan trọng nhằm giảm tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung phụ nữ hướng tới nâng cao chất lượng sống người phụ nữ [3], [5], [7], [8], [9], [10] Qua chương trình sàng lọc này, tổn thương cổ tử cung điều trị nhiều phương pháp đặt thuốc âm đạo, áp lạnh, đốt hóa chất, đốt điện cổ tử cung, đốt nhiệt, xạ quang nhiệt, LEEP, phẫu thuật khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung cắt tử cung toàn phần nhằm điều trị tổn thương từ lành tính đến ác tính, với tỷ lệ thành cơng phương pháp đạt từ 80% đến 97% [11], [12], [13], [14] Chính vậy, chun đề chúng tơi xin trình bày đặc điểm giải phẫu, sinh lý CTC, tổn thương CTC, phương pháp sàng lọc chẩn đoán tổn thương tiền ung thư ung thư CTC số nghiên cứu nước quốc tế vấn đề NỘI DUNG CẤU TẠO GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG 1.1 Giải phẫu cổ tử cung Cổ tử cung (CTC) có hình nón cụt, có âm đạo bám vào chia CTC thành phần: Phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám quanh CTC theo đường chếch xuống trước Phần nằm âm đạo cổ Phần tiếp nối với thân tử cung eo tử cung gọi cổ CTC âm đạo bám vào tạo thành túi trước, sau túi bên Phụ nữ chưa sinh có CTC trơn láng, đều, mật độ chắc, lỗ ngồi trịn Sau sinh đẻ, CTC trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ rộng khơng trịn trước lúc chưa đẻ CTC cấp máu nhánh động mạch CTC - âm đạo xếp theo hình nan hoa Nhánh động mạch CTC- âm đạo phải trái nối tiếp với nên có đường vơ mạch dọc CTC [15], [16] Hình Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung 1.2 Cấu trúc mô học cổ tử cung [15], [16] Mặt CTC biểu mơ vảy khơng sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào estrogen theo lứa tuổi phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối tháng thứ với hình ảnh niêm mạc CTC cịn lại từ 1- lớp tế bào mầm glycogen Tuổi dậy lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc CTC phát triển gần giống phụ nữ hoạt động sinh dục 1.2.1 Cổ cổ tử cung: Được bao phủ biểu mô vảy, lớp biểu mơ có từ 15-20 lớp, từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần độ trưởng Đối phụ nữ hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm lớp: Lớp tế bào đáy: Gồm hàng tế bào hình trịn hay hình bầu dục nằm sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm Trong nhân có nhiễm sắc thể mịn tiểu nhân rõ Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào hay đa diện, nhân tương đối to ưa kiềm Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gần Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt, hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ trịn trung tâm Lớp sừng hố nội Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông thường lớp mỏng khó nhìn thấy tiêu Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành lớp biểu mô lát CTC Tế bào dẹt, nguyên sinh chất suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóa nhẹ Khác với tế bào lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đơng nhỏ Hình Mô học lớp tế bào cổ tử cung 1.2.2 Ống cổ tử cung: Được bao phủ lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên lớp tế bào trụ có tế bào nhỏ, dẹt, bào tương gọi tế bào dự trữ 1.2.3 Vùng chuyển tiếp cổ cổ cổ tử cung: Vùng có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mơ lát nhiều biểu mơ trụ tuyến Hình Biểu mô vảy cổ tử cung 1.3 Sinh lý cổ tử cung Thời kỳ sơ sinh ranh giới biểu mơ vảy trụ vượt bề ngồi CTC tạo nên lộ tuyến CTC bẩm sinh Qua thời kỳ thiếu niên ranh giới chui sâu vào CTC diễn tiến tiếp tục đến tuổi dậy ranh giới từ từ chuyển Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới nằm vị trí bình thường (lỗ CTC) Đến thời kỳ mãn kinh ranh giới lại chui sâu vào CTC niêm mạc teo lại pH dịch âm đạo có tính acid nhẹ pH thay đổi từ 3,8- 4,6 Môi trường acid tự nhiên liên quan đến số lượng trực khuẩn Doderlein có âm đạo với nhiệm vụ chuyển glycogen thành acid lactic mà liên quan đến lượng glycogen biểu mô vảy niêm mạc âm đạo- CTC phụ thuộc vào chế tiết estrogen Với môi trường 32 Đặc điểm Tế bào học CTC theo dõi giám sát Test VIA Test ADN HPV trường hợp dương tính Đã đánh giá Đã đánh - Đã đánh giá Ghi 50 năm qua giá trong 10 năm qua nhiều sở y tế 10 năm qua nhiều nước phát nước phát triển nhiều triển, đánh phát triển Cần sở y tế giá gần nước lặp lại sau vài nước năm độ nhạy thấp đang phát triển phát triển với - Do độ nhạy cao nên kết tốt sàng lọc với tần suất thưa Hiện tại, nhiều nước giới sử dụng phác đồ sàng lọc mới, Co – testing (HPV DNA PAP) lợi điểm sau 48:  Co – testing (HPV DNA PAP) tăng tỷ lệ phát tổn thương tiền ung thư ≥ CIN2  Co – testing tăng khả phát adenocarcimoma (chiếm 10 – 15% ung thư CTC)  Giúp định xử trí ASC-US: ASC-US có HPV âm tính nguy CIN thấp Bảng Khuyến cáo xử trí với đơi xét nghiệm HPV PAP (WHO) HPV Âm tính Bất kỳ Âm tính Âm tính PAP Âm tính Âm tính ASC-US LSIL Xử trí Làm lại sau năm Làm lại sau năm Làm lại sau năm Làm lại sau – 12 tháng 33 Khơng làm Dương tính Khơng làm Dương tính Bất kỳ Dương tính Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ ASC-US Âm tính LSIL LSIL ASH-H ASC-US HSIL Squamous cell carcinoma – SCC Atypical glandular cell – AGC Làm lại sau – 12 tháng Làm lại sau – 12 tháng Soi CTC Soi CTC Soi CTC Soi CTC Soi CTC Soi CTC Soi CTC CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG 4.1 Soi cổ tử cung [12], [17], 30, 32, 49 4.1.1 Vài nét lịch sử soi cổ tử cung [12],  17 , 49 Từ năm 1900 – 1910, nhiều tác Ottevon Franqué Schauenstein, Pronai, Rubis, Schottlander nói nhiều tới liên quan số TT nhìn đại thể CTC Trên sở ý kiến người Đức Hans Hinselmann năm 1925 có sáng kiến dùng dụng cụ quang học phóng to với luồng ánh sáng mạnh để xem xét lớp biểu mô CTC ÂĐ Sau Hinselmann đề xướng phương pháp nhiều nhà phụ khoa hưởng ứng như: Palmer, Bret Fernand Coupez (người Pháp), họ tìm hiểu kỹ thuật tác dụng soi CTC lĩnh vực phụ khoa Đồng thời, Hinselmann (1938) dùng test acid acetic 3% soi CTC gọi chứng nghiệm Hinselmann Năm 1927, Schiller công bố thí nghiệm bơi lugol vào CTC để phát tổn thương CTC, chứng nghiệm Schiller giúp cho thầy thuốc soi CTC nhận định lại hình ảnh quan sát bơi acid acetic lúc soi CTC Tại hội nghị quốc tế tế bào học Bruxelles xác định tế bào học soi CTC hai phương pháp khác lại bổ sung cho việc 34 phát chẩn đoán TT viêm, TT lành tính, TT nghi ngờ UTCTC Soi CTC phương pháp dùng hệ thống quang học phóng đại với nguồn sáng mạnh để đánh giá lớp biểu mô CTC- âm đạo Phương pháp giúp quan sát tế bào rõ ràng phương tiện đắt tiền cán phải tập huấn nên thực soi CTC trường hợp nghi ngờ tổn thương tiền ung thư, ung thư CTC để tìm thương tổn phối hợp với sinh thiết để chẩn đoán 4.1.2 Máy soi cổ tử cung Yêu cầu máy soi tốt là: - Tiêu cự 20 – 25 cm, thị trường phải có đường kính tối thiểu 25 mm để nhìn bao quát vùng quanh lỗ CTC - Nguồn ánh sáng nên có nguồn: + Vàng để soi bình thường + Trắng để xem TT sừng hóa + Xanh để xem hệ thống mạch máu 4.1.3 Chỉ định:  12 ,  17 ,  49 - Các trường hợp xét nghiệm tế bào học cổ tử cung có tổn thương sau đây: Tế bào vảy khơng điển hình chưa loại trừ tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (ASC-H), tế bào tuyến khơng điển hình (AGC), tổn thương nội biểu mơ vảy độ thấp (LSIL), tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) tế bào ung thư (biểu mô vảy tuyến) - Những trường hợp xét nghiệm tế bào khơng thể phân loại có xu hướng tiến triển bệnh nặng - Những trường hợp quan sát thấy có tổn thương: loét, sùi, chảy máu vết trắng 4.1.4 Các hình ảnh soi cổ tử cung  12 ,  17 ,  30 , [49]  Cổ tử cung bình thường 35 Mặt ngồi CTC cấu trúc biểu mô lát tầng trưởng thành - Khi soi CTC khơng chuẩn bị thấy mặt ngồi CTC vùng trơn nhẵn, hồng nhạt, khơng có mạch máu tân tạo, đặc biệt khơng có vùng đỏ hay trắng - Khi bôi acid acetic không xuất phản ứng đặc biệt - Test Lugol dương tính  Hình ảnh CTC khơng bình thường Khi soi CTC khơng chuẩn bị ta phát hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa mạch máu bất thường (soi kính lọc màu xanh) Khi soi acid acetic 3% bôi vào CTC, sau 20 – 30 giây hình ảnh soi rõ nét gọi chứng nghiệm Hinselmann Acid acetic hết tác dụng vòng – phút, cần soi lâu bơi thêm acid acetic Bơi acid acetic làm đóng vón protein nhân bào tương khiến cho protein trở nên đục trắng, acid acetic không làm ảnh hưởng đến biểu mô trưởng thành sản xuất glycogen acid acetic không thâm nhập vào 1/3 bề mặt biểu mô Các tế bào vùng nhân nhỏ chứa lượng lớn glycogen nên dường có màu hồng suốt trình soi Soi CTC sau bơi lugol 2% vào CTC (chứng nghiệm Schiller): bình thường niêm mạc ÂĐ, CTC bắt mầu Lugol CTC có màu nâu gụ Chứng nghiệm Schiller giúp cho nhận định lại hình ảnh TT quan sát soi CTC với acid acetic phát vùng iod âm tính thực Đồng thời, qua đánh giá trình trạng estrogen biểu mô vảy CTC mức độ thục biểu mơ vảy  Các hình ảnh tổn thương cổ tử cung  Tổn thương lành tính - Tổn thương viêm: viêm lan, viêm ổ, viêm teo có xuất huyết biểu mô - Tổn thương loạn dưỡng: lộ tuyến, polyp, tái tạo lành tính: nang Naboth, cửa tuyến, đảo tuyến 36  Tổn thương nghi ngờ (1) Các tổn thương sừng hóa: + Vết trắng thực nhìn thấy trước bơi acid acetic xuất có lớp keratin bề mặt lớp biểu mô + Vết trắng ẩn khơng xuất nhìn mắt thường bơi acid acetic bờ rõ lên, lugol không bắt màu + Chấm đáy: vết trắng nhìn rõ mạch máu Bản chất chấm đáy giãn đầu tận mao mạch bề mặt Khi tượng xuất vùng vết trắng ẩn có ranh giới rõ chứng tỏ vùng biểu mô lát bất thường, thường CIN + Hình khảm (mosaique) tận mao mạch bao xung quanh khối (mảng) trắng ẩn hình đa giác hay trịn tạo nên hình giống lợp ngói hình khảm Hình khảm hình thành hợp mạch máu chấm đáy hay từ mạch máu bao xung quanh lộ tuyến CTC + Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến + Giọt trắng: vết trắng phủ lên miệng nang tuyến bị bịt + Lát đá: vết trắng, nhìn thấy thân mạch máu chạy ngang dọc (2) Các tổn thương hủy hoại + Các mẫu mạch máu khơng điển hình: đặc trưng cho UTXN bao gồm quai mạch máu, mạch máu phân nhánh, mạch máu võng lưới + Vùng trợt vài lớp bề mặt biểu mơ + Vùng lt tồn biểu mơ, trơ đến lớp đệm + Vùng đỏ khơng điển hình 37 + Nhiễm HPV lâm sàng: TT nhiễm HPV lâm sàng bao gồm hình thái: cơnđilơm nhọn (sùi mào gà), cônđilôm phẳng, cônđilôm đảo ngược u nhú Bowen, u nhú u nhú đỏ  Theo hướng dẫn BYT có bảng phân loại hình ảnh soi CTC bất thường sau: 3 Bảng Phân loại hình ảnh soi CTC bất thường (Nhóm II) Loại tổn thương Hình khảm Chấm đáy Điển hình, khơng cần sinh Khơng điển hình, cần sinh thiết thiết Đều Khơng mỏng-cùng mức độ mức độ khác acid acetic (+) acid acetic (++) Đều Không mỏng-cùng mức độ mức độ khác acid acetic (+) acid acetic (++) Biểu mơ trắng mỏng, gờ nhẹ, bình dày, không đều, mức độ với acid acetic diện khác acid acetic (+) Mạch khơng hình máu Khơng điển acid acetic (++) Có 4.1.5 Cách phân biệt tổn thương cổ tử cung qua soi Rất nhiều tác giả ý đến TT khác mà đặc biệt TT nghi ngờ, cần có chẩn đốn phân loại để giúp cho thầy thuốc có hướng điều trị tiên lượng Vì vậy, có nhiều bảng phân loại CTC nhiều tác giả, bảng phân loại có phần chẩn đốn tiên lượng 38 nhiều khác đến chưa có cách phân loại hồn hảo, tiện lợi cho thầy thuốc lâm sàng cận lâm sàng (1) Phân loại Dương Thị Cương Bảng Phân loại tổn thương soi CTC Dương Thị Cương năm 1972  17 Phân loại Loại I Loại II Loại III Loại IV a b c Bình thường Lộ tuyến Sừng hóa ẩn Ung thư biểu Viêm Tái tạo lành tính cổ tử cung Sừng hóa rõ hủy hoại Ung thư xâm nhiễm mô (giai đoạn Ia) Phối hợp a + b Bảng phân loại giúp người thầy thuốc lâm sàng có thái độ dứt khốt: + Loại I II: lành tính + Loại III: TT nghi ngờ phải theo dõi tiến triển điều trị khỏi, khơng theo dõi tổn thương tiến triển thành UT biểu mô + Loại IV: phải điều trị (2) Phân loại soi CTC năm 2003 IFCPCC 30  Kết soi CTC bình thường A Biểu mơ vảy ngun thủy B Biểu mô trụ C Vùng chuyển đổi  Kết soi CTC bất thường Vết trắng ẩn Vết trắng Chấm đáy Biểu mô không bắt màu Lugol Lát đá Dạng mạch máu khơng điển hình A Dẹt B Dày, có vi nhú hay nếp gấp, nhỏ  Nghi ngờ ung thư biểu mô xâm nhập qua soi CTC  Kết soi CTC không thỏa đáng 39 A.Không thể thấy vùng chuyển tiếp B.Viêm nặng teo C Không thể thấy CTC  Những kết soi CTC khác A Bề mặt có vi nhú khơng vết trắng ẩn B Cônđilôm sùi C Viêm D Teo E Loét F Tổn thương khác 4.1.6 Giá trị phương pháp soi cổ tử cung - Chỉ cần soi CTC mà không cần làm xét nghiệm khác chẩn đốn xác định CTC hồn tồn bình thường, hay có TT lành tính điều trị (các loại viêm, lộ tuyến TT loạn dưỡng) - Soi CTC giúp ta phát TT nghi ngờ, khu trú TT để sinh thiết chỗ giúp cho chẩn đoán tổ chức học xác định xác Hình Soi cổ tử cung bình thường Hình Soi cổ tử cung bất thường 4.2 Sinh thiết cổ tử cung – mô bệnh học 28,29,30,32 4.2.1 Sinh thiết cổ tử cung  32 40 Sinh thiết phương tiện sau chẩn đốn tổn thương CTC, điều trị giai đoạn sớm bệnh Chỉ định giống soi CTC Khi bệnh nhân có định khoét chóp, cắt cụt CTC thực sau chứng nghiệm Schiller nhằm sinh thiết vị trí tổn thương (ranh giới lành ác tính) Khi sinh thiết cần bấm sâu để lấy chiều dày biểu mô, tổ chức mơ đệm phía vị trí khác nhau, đó, mẫu bấm nằm ranh giới biểu mơ trụ- tuyến; mẫu cịn lại bấm vào tổn thương nghi ngờ (mảng trắng, chấm đáy, sần sùi…), lỗ CTC hẹp, nghi ngờ tổn thương ống CTC dùng thìa Keruokian nạo sinh thiết Khi TT nằm hoàn toàn CTC → kht chóp CTC với mục đích chẩn đốn cần thiết, mảnh sinh thiết đem cố định dung dịch Bouin mảnh sinh thiết có đủ bề dày (bao gồm tổ chức lành) nhờ xác định lan tỏa TT nghịch sản so với màng đáy 4.2.2 Phân loại tổn thương cổ tử cung theo mơ bệnh học Đã trình bày phần 2.4 chuyên đề 4.2.3 Giá trị chẩn đốn mơ bệnh học Chẩn đốn MBH khơng có giá trị xác định lại chẩn đoán TBH mà đánh giá kết soi CTC Tỷ lệ chẩn đoán MBH 86% - 88%, tỷ lệ chẩn đoán sai 6% - 8%, có MBH chẩn đốn tính chất TT định thái độ điều trị cho loại TT  Một số hình ảnh mơ bệnh học CTC: 41 Hình 6: Phân loại mơ học CIN Hình 7: CIN Hình 8: CIN Hình 9: CIN 3, CIS TÀI LIỆU THAM KHẢO Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Maxwell D, et al, (2015), “Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBACAN 2012”, Int J Cancer, 136, pp E359- E386 World Health Organization/ICO Information Centre (HPV Information Centre), (2010), “Human Papilloma virus and Related Cancers in World”, Summary Report 2010, Data sccessed, WHO Press Genva, Switzerland Bộ Y tế, (2011), Tài liệu hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung, Ban hành theo Quyết định số 1476/QĐ- BYT ngày 16 tháng năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế Bosch F.X, Burchell A.N, Schiffman M, Giuliano A.R, de Sanjose S., Bruni L, et al, (2008), “Epideminology and Natural History of Human Papilloma virus Infection and Týp-Specific Implications in Cervical Neoplasia”, Vaccine, 26S, pp K1- K16 Burchell A.N, Winer R.L, De Sanjos S, Franco Eduardo L, (2006), "Chapter 6: Epidemiology and transmission dymanics of genital HPV infection", Vaccine, 24S3, pp S3/52- S53/61 Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage J.C, Castle P.E, (2011), “Human Papilloma virus Testing in the Prevention of Cervical Cancer”, J Natle Cancer Inst, 103, pp 368- 383 Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Dược Huế, (2007), "Nhiễm Human Papilloma virus tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung", Chuyên đề Sản Phụ khoa, Nhà Xuất Đại học Huế, tr 38- 51 Nguyễn Sào Trung (2007), "HPV tổn thương cổ tử cung", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11(Phụ số 3- chuyên đề Giải phẫu bệnh- Tế bào bệnh học), tr 1- Nguyễn Vượng (2007), "Virus sinh u nhú người (HPV): Mối liên quan với viêm, u, ung thư, đặc biệt ung thư cổ tử cung", Số đặc biệt: Virut sinh u nhú người (HPV) mối liên quan với u đường sinh dục, đặc biệt ung thư cổ tử cung, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 330, tr 1- 49 10 Schiffman M, Castle P.E, Rodriguez QA.C, Wacholder S, (2007), “Human Papilloma virus and Cervical cancer”, The Lancet,370, pp 890907 11 Vương Tiến Hòa, (2012), "Điều trị theo dõi tổn thương cổ tử cung", Một số vấn đề bệnh lý cổ tử cung, Nhà Xuất Y học, tr 115- 139 12 Trần Thị Phương Mai (2007), "Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung; phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung; ung thư cổ tử cung", Soi cổ tử cung phát sớm ung thư cổ tử cung, tr 19- 28 13 Jacob M, Broekhuizen F.F, Castro W., Sellors J., (2005), “Experience using cryotherapy for treatment of cervical precancerous lesions in lowresource setting”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 89, pp S13- S20 14 Martin H PPL, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO, Keep SL, (2010), “Surgery for cervical intraepithelial neoplasia (review)”, The Cochrane Database CD001318 15 of Systematic Review 2010, Issue 6, Doi: 10.1002/146518 58 CD001318.pub2 Cao Ngọc Thành, Runge HM (2004), "Giải phẫu sinh lý hệ sinh sản, Nội tiết sinh sản- Nam học ", Nhà Xuất Y học, Hà Nội, tr 2- 18 16 Đỗ Kính (2002), "Chương 16, Hệ sinh dục nữ, sách giáo khoa Mô học, Đại học Y Hà Nội", Nhà xuất Y học, tr 531-594 17 Dương Thị Cương (1994) Bệnh lý lành tính CTC, tổn thương nghi ngờ CTC, UTCTC, hướng dẫn soi CTC Bộ môn phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội, 10-41 18 Dương Thị Cương (1998) Kết điều trị loạn sản cổ tử cung phương pháp đốt điện Tài liệu nghiên cứu Sản phụ khoa, 62 19 Châu Khắc Tú, Nguyễn Vũ Quốc Huy (2011) Ung thư cổ tử cung - từ dự phòng tới can thiệp, Nhà xuất Đại học Huế, 365 tr 20 Trịnh Quang Diện (1995), Phát dị sản, loạn sản ung thư CTC phương pháp TBH, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, Tr 54 - 140 21 Phạm Thị Hồng Hà (2000), “Giá trị phiến đồ CTC-ÂĐ, Soi CTC MBH phát sớm ung thư CTC”, Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 22 Đặng Thị Việt Bắc, Bùi Diệu, Nguyễn Văn Hiếu CS (2008), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, MBH số yếu tố nguy tái phát, di sau điều trị UT CTC giai đoạn I-II Bệnh viện K Tạp chí Ung thư học Việt Nam – Chuyên đề đặc biệt 2008, 287-292 23 Nguyễn Quốc Trực, Lê Văn Xuân, CS (2000), “Chẩn đoán điều trị tổn thương tiền ung thư CTC”, Tạp chí thơng tin Y Dƣợc chun đề Ung thư T8/2000, Tr 220-231 24 Papanicolaou WG (1954) Atlas for exfoliative cytology, Cambridge, Harvard University Press 25 Richart RM (1973) Cervical Intraepithelial Neoplasia, Pathol Annu New York, Appleton-century-corfts, 301-328 26 Cao Ngọc Thành Nguyễn Quốc Huy (2001) Tế bào âm đạo, soi cổ tử cung, chẩn đoán xử lý thương tổn tiền xâm lấn âm hộ, âm đạo cổ tử cung Tài liệu dịch, Trường Đại học Y Khoa Huế 27 Nayar R, Wilbur D C, & Solomon D (2008) The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology In Comprehensive Cytopathology (pp 77– 90) Elsevier Inc 28 Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, Young N (2002) The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology In JAMA : the journal of the American Medical Association (Vol 287, pp 2114–2119) 29 Nayar R, Wilbur DC (2014) The Pap Test and Bethesda 2014: "The reports of my demise have been greatly exaggerated." (after a quotation from Mark Twain) Acta Cytol 2015; 59(2): 121-32 doi:10.1159/000381842 Epub 2015 May 19 30 Walker P (2003) International Terminology of colposcopy Obstetrics and Gynecology, 101(1), pp.175-177 31 Cao Ngọc Thành Nguyễn Quốc Huy (2001) Tế bào âm đạo, soi cổ tử cung, chẩn đoán xử lý thương tổn tiền xâm lấn âm hộ, âm đạo cổ tử cung Tài liệu dịch, Trường Đại học Y Khoa Huế 32 Bộ Y tế (2016), Kế hoạch hành động quốc gia: Dự phòng kiểm soát ung thư CTC giai đoạn 2016 – 2025 33 Kitchener HC, Castle PE, Cox JT 2006 Chapter 7: Achievements and limitations of cervical cytology screening Vaccine; 24 Suppl 3:S3/63– S3/70 34 Denny L, Quinn M, Sankaranarayanan R 2006 Chapter 8: Screening for cervical cancer in developing countries Vaccine; 24(Suppl.3):S71–S77 35 Agurto I, Arrossi S, White S, et al 2006 Involving the community in cervical cancer prevention programs International Gynaecology and Obstetrics; 89(Suppl 2):S38–S45.) Journal of 36 Debbie Saslow, Diane Solomon, Herschel W Lawson et al 2012 American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer CA Cancer J Clin 2012 May-Jun; 62(3): 147–172 37 Anco M., Berhard K., Wim Q., Leen-J.D (2005) Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV) infections Journal of Clinical Virology 32:43–51 38 Tạ Thành Văn (2010) PCR số kỹ thuật Y sinh học phân tử Sinh học phân tử Nhà xuất Y học Trang 28-95 39 Phạm Hùng Vân (2009) PCR real-time PCR: Các vấn đề áp dụng thường gặp Sinh học phân tử Nhà xuất Y học Trang 9-35 40 Thomas C Wright Jr, Mark H Stoler, Catherine M Behrens, et al (2012) The ATHENA human papillomavirus study: design, methods, and baseline results American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 206, Issue 1, Pages 46.e1–46.e11, January 2012 41 Takashi Y., Tohru K (2009) Molecular mechanisms of cervical carcinogenesis by high-risk human papillomaviruses: novel functions of E6 and E7 oncoproteins Rev Medical Virology 2009; 19: 97–113 42 Sankaranarayanan R, Rajkumar R, Esmy PO, Fayette J.M, Shanthakumary S, et al, (2007), “Effectiveness, safety and acceptability of ‘see and treat’ with cryotherapy by nurses in a cervical screening study in India”, British Journal of Cancer, 96(5), pp 738- 743 43 Sauvaget C, Muwonge R, Sankaranarayanan R, (2013), “Meta-analysis of the effectiveness of cryotherapy in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia”, International Journal of Gynecology and ... cổ tử cung: 1.3 Sinh lý cổ tử cung .5 CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CTC 2.1 Các tổn thư? ?ng nghi ngờ mặt tế bào học: 2.2 Các tổn thư? ?ng nghi ngờ qua soi CTC 2.3 Các tổn thư? ?ng. .. 70% ung thư CTC Chính vậy, chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung giúp phát sớm tổn thư? ?ng tiền ung thư tế bào cổ tử cung, xét nghiệm HPV, soi cổ tử cung, sinh thiết để chẩn đoán, điều trị. .. trúc giải phẫu cổ tử cung Hình Mơ học lớp tế bào cổ tử cung Hình Biểu mơ vảy cổ tử cung .5 Hình Soi cổ tử cung bình thư? ??ng 40 Hình Soi cổ tử cung bất thư? ??ng 40