Nghiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương

bộ giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội nguyễn thị tú anh NGHiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa ĐIềU TRị bệnh viện phụ sản trung ơng (Từ 1/1998-12/2007) luận văn THạC sỹ y học Hà nội - 2008 giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội ngun thÞ tú anh NGHiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa ĐIềU TRị bệnh viện phụ sản trung ơng (Từ 1/1998-12/2007) luận văn THạC sỹ y học chuyên ng nh : s¶n phơ khoa M sè : 60.72.13 Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: ts ngun qc tn Hµ néi - 2008 đặt vấn đề Viêm phúc mạc sản khoa l hình thái nhiễm khuẩn to n thân nặng hình thái nhiễm khuẩn sản khoa (NKSK) Viêm phúc mạc sản khoa (VPMSK) gây tổn hại kinh tế cho bệnh nhân, gia đình v x hội m l m sức lao động, ảnh hởng chức sinh đẻ chí cớp sinh mạng ngời phụ nữ [33],[34] Nhiễm khuẩn sản khoa chiếm tỷ lệ cao tai biến sản khoa v l nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt nớc phát triển có ViÖt Nam Theo Vorherr tû lÖ NK chiÕm 3-4% số phụ nữ có thai v đẻ[50] Theo Nguyễn Thìn v cộng tỷ lệ NK sau đẻ năm 1985 l 1,06% v năm 1987 l 1,3%[27] Theo Atrash nghiên cøu t¹i mü (1990) tû lƯ tư vong mĐ nhiƠm khn s¶n khoa chiÕm kho¶ng 8% sè 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986[37] Theo Alan H Decherney nghiên cứu ý (1990), tỷ lệ tử vong mẹ nhiễm khuẩn sau đẻ chiếm khoảng 8% số nguyên nhân gây tử vong mĐ[34] Theo Ho ng chÝ Long (1997) tû lƯ tư vong nhiƠm khn hËu s¶n chiÕm 8,33% sè 26 trờng hợp tử vong mẹ tỉnh thái nguyên, đứng h ng thứ t số nguyên nhân gây tử vong mẹ[23] Theo kết nghiên cứu Trung tâm BVBMTE & KHHGĐ Thái Bình (2002) tỷ lệ tư vong mĐ nhiƠm khn s¶n khoa (1991-2000) l 17,6% [24] Ng y nay, VPM gặp nớc có kinh tế phát triển, điều kiện sống v chăm sóc y tế cao nh Tây Âu v Bắc Mỹ Nhng Việt Nam hình thái nặng nh viêm phúc mạc sản khoa l số hình thái nhiễm khuẩn sản khoa v l nguyên nhân gây tử vong mẹ Theo tác giả Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ VPMSK so với nhiễm khuẩn sản khoa 10 năm 1976-1985 Viện BVBMTSS l 3,6% (68/1879), có 77,5% bệnh nhân từ tỉnh gửi v có tới 18 bƯnh nh©n tư vong chiÕm tû lƯ 26,5% tổng số VPM [28] Theo tác giả Nguyễn Hữu Cần tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa Viện BVBMTSS năm (1992 - 1998) ng y c ng giảm v nửa so với năm (1988 -1992) [11] Theo tác giả Nguyễn Tuấn Anh tỷ lƯ VPM l 5,58% tỉng sè ca NK hËu sản điều trị BVPSTƯ từ 6/1997-/6/2000[1] Cùng với thời gian, sù tiÕn bé vÒ håi søc, phÉu thuËt v ®iỊu trÞ cïng víi sù ®êi cđa h ng loạt hệ kháng sinh đ l m thay đổi phần mặt lâm s ng VPMSK Do đặc điểm BVPSTƯ l viện đầu ng nh nớc, phải tiếp nhận nhiều trờng hợp nhiễm khuẩn sản khoa gửi về, đặc biệt l truờng hợp VPM, có nhiều yếu tố v nguyên nhân cần b n đến Để chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời hạn chế đợc biến chứng nặng nề, giảm tỷ lệ tử vong v góp phần giảm tỷ lệ VPMSK tiến tới giải triệt để bệnh n y tiến h nh nghiên cứu đề t i: "Nghiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa điều trị BVPSTƯ từ 1/1998 - 12/2007" nhằm hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm s ng, cận lâm s ng v nguyên nhân VPMSK điều trị BVPSTƯ 10 năm từ 1/1998 - 12/2007 Nhận xét kết điều trị VPMSK điều trị BVPSTƯ thời gian từ 1/1998 - 12/2007 Chơng tổng quan tài liệu 1.1 Điểm qua lịch sử nhiễm khuẩn sản khoa giới Từ xa xa cha biết đợc nguyên nhân NKSK thầy thuốc cổ xa đ mô tả chứng "sốt" sản phụ sau đẻ Hypocrate, Gallien, Hải Thợng L n Ông, đ mô tả biến chứng sốt sau đẻ m hậu đ l m cho h ng loạt b mẹ chết sau đẻ Một nguyên nhân lớn khác sản khoa l m cho ngời thầy thuốc lo lắng từ nhiều kỷ l sảy thai nhiễm khuẩn Năm 1664 bệnh viện Hotel-Dieu (Paris) vụ dịch "sốt sau đẻ" đ l m chết 33% sản phụ, sau vụ dịch Lyon(1750), London (1760), Copenhagen, Dublin, Edinburg khoảng 1765- 1778 đ l m chết nhiều sản phụ Có tác giả cho nguyên nhân l đọng sản dịch, có tác giả lại cho phần rau đọng tử cung l m th nh chất độc máu Năm 1839 Ronton v Semmelweiss 1847 (áo), Tarnier 1857 (Pháp) đ phát sốt cã tÝnh chÊt l©y trun tõ b n tay cđa thầy thuốc v ngời vừa mổ tử thi, từ đ đề phơng pháp phòng rửa dụng cụ, rửa tay nớc pha vôi, tăng cờng vệ sinh phòng đẻ v cách ly bệnh nhân đ l m giảm tỷ lệ tử vong cách rõ rệt Năm 1879 Parteur phát liên cầu khuẩn sản dịch sản phụ chết nhiễm khuẩn sau đẻ Sau Widal đ chứng minh liên cầu khuẩn có mặt tất thể lâm s ng "sốt hậu sản" Doleris, Doderlein, Brindeau, đ chứng minh ngo i liên cầu khuẩn có nhiều chủng vi khuẩn khác ẩn náu đờng sinh dục, nơi rau bám v gây NK Từ ngời ta đ đề phơng pháp khử khuẩn v vô khuẩn phẫu thuật nh sản khoa Năm 1929 Fleming phát minh kháng sinh l penicillin v tiếp đến năm 1935 Sulfonamid lần dùng để điều trị bệnh nhiễm khuẩn, sau h ng loạt loại kháng sinh khác đ đời nh Ampicillin, Gentamycin, đ l m cho nhiễm khuẩn sản khoa giảm cách đáng kể VPM v NKH sản khoa giảm hẳn nớc tiên tiến, với phòng đẻ đại 1.2 Đặc điểm sinh lý - giải phẫu quan sinh dục nữ Cơ quan sinh dục nữ l đờng thông thơng từ bên ngo i (qua lỗ âm đạo) v o ổ bụng (qua lỗ ngo i vòi trứng) Cơ quan sinh dục nữ gồm hai phần: + Cơ quan sinh dục ngo i: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn + Cơ quan sinh dơc trong: tư cung, vßi tư cung, bng trøng 1.3.1 Bình thờng * Cơ quan sinh dục ngo i - Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé l nếp da gấp lại, tạo khe kẽ dễ lắng đọng chất tiết Môi lớn che phủ vùng tiền đình v che lấp lỗ niệu đạo tiểu, nớc tiểu không đợc b i tiết thẳng ngo i m lại chảy xuống dới, phần nớc tiểu xâm nhập v o âm đạo - Âm đạo l khoang ảo, có nhiều nếp nhăn Thờng ẩm ớt có nhiều dịch Đây l nơi thuận tiện cho vi khuẩn c trú v phát triển Bình thờng âm đạo có tới 20 loại vi khuẩn tồn gây bệnh cho ngời phụ nữ Do nằm hai c¬ quan b i tiÕt n−íc tiĨu v b i tiết phân phía sau âm đạo có nguy bị mầm bệnh xâm nhập v o gây bệnh Âm đạo có tuyến Bertholin tiết dịch v l nơi ẩn nấp tốt loại vi khuẩn [20] * Cơ quan sinh dơc - Tư cung L mét t¹ng quan träng, tử cung đợc cấu tạo lớp trơn d y, l nơi l m tổ v phát triển thai nhi từ l phôi thai cho ®Õn tr−ëng th nh Tư cung cã cÊu t¹o ba líp, tõ ngo i v o l : + Phúc mạc: phủ mặt trớc v sau tử cung, hai bên tử cung hai lớp phúc mạc chập lại với th nh dây chằng rộng + Lớp tư cung: cã ba líp c¬, ngo i l líp dọc, l lớp đan chéo bao quanh mạch máu, sau đẻ n y co lại chèn v o mạch máu l m cho máu tự cầm, lớp l lớp vòng + Niêm mạc: l biểu mô tuyến gồm ba lớp: lớp đặc, lớp xốp, lớp đáy Khi h nh kinh lớp đặc v lớp xốp rụng lại lớp đáy Từ lớp đáy tổ chức niêm mạc tử cung, tuyến v hệ tĩnh mạch xoắn lại tiếp tục phát triển v chu kỳ kinh nguyệt lại bắt đầu [19] Trong mang thai, niêm mạc tử cung phát triển th nh ngoại sản mạc, gồm ba phần: + Ngoại sản mạc tử cung l phần liên quan đến tử cung + Ngoại sản mạc trứng l phần liên quan đến trứng + Ngoại sản mạc tử cung rau l phần ngoại sản mạc xen lớp tử cung v vùng rau bám Đây l nơi gai rau bám v o v ph¸t triĨn c¸c hå hut [19] - Vòi tử cung Vòi tử cung chạy từ sừng tử cung tới ổ phúc mạc, d i khoảng 12 cm, lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp khoảng 1mm Vòi tử cung tạo đờng thông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc có tác dụng giúp no n thụ tinh tạo th nh trứng phát triển th nh ph«i v chun vỊ bng tư cung[19] Khi bng tử cung bị nhiễm khuẩn lan lên vòi tử cung gây viêm phần phụ lan v o ổ bụng gây viêm phúc mạc[33] 1.3.2 Trong thời kỳ hậu sản Đây l thời kỳ m đờng sinh dơc cđa ng−êi phơ n÷ cã rÊt nhiỊu thay ®ỉi vỊ c¶ gi¶i phÉu v sinh lý [12] Thêi kỳ n y đờng sinh dục ngời phụ nữ dễ bị tổn thơng v ảnh hởng trực tiếp tới trình phục hồi sức khoẻ mẹ v việc chăm sóc, phát triển sau n y * âm đạo + âm đạo sinh gi n cực cho thai nhi thoát ngo i v sau đẻ co lại nhanh + Trong thời kỳ hậu sản âm đạo l đờng thoát ngo i sản dịch từ buồng tử cung chảy * Sản dịch + Sản dịch l dịch từ tử cung v đờng sinh dục dới chảy ngo i ng y đầu thời kỳ hậu sản + Sản dịch có th nh phần gồm: máu cục, máu lo ng, ngoại sản mạc, sản b o, biểu mô cổ tử cung - âm đạo thoái hóa v bong + Tính chất: m u sắc ba ng y đầu sản dịch có mầu đỏ sẫm nh nớc b trầu gồm có m¸u cơc m¸u lo ng, tõ ng y thø t− trở đến ng y thứ lợng máu dần, m u sản dịch hồng nhạt (lờ lờ máu cá) Từ ng y thứ trở sản dịch không m u l dịch (thanh dịch) + Số lợng sản dịch thay đổi theo tùy ngời 10 ng y đầu nhiều đặc biệt ng y thø nhÊt v thø hai, sau ®ã Ýt dần Số lợng trung bình kỳ sản dịch v o khoảng 1500ml, sản dịch dần v hết sau đẻ tuần + Bình thờng sản dịch có mùi nồng, vô khuẩn, pH kiềm tính âm đạo, sản dịch tính chất vô khuẩn, nhiƠm khn thÊy cã mïi h«i, pH trë th nh acid, m sản dịch l môi tr−êng hÕt søc thn lỵi cho vi khn sinh sèng v phát triển âm đạo, lan lên buồng tử cung để gây bệnh [12] * Thay đổi tử cung - Thay đổi thân tư cung Ngay sau sỉ rau, tư cung co nhá lại, rắn th nh khối an to n, khối lợng khoảng 1000 gam, cao vệ 13 cm Sau ng y tử cung co rút đợc 1cm, - ng y đầu co nhanh (2 cm/ ng y), trọng lợng giảm đi, hết tuần đầu tử cung nặng khoảng 500g, sau tuần tử cung nấp sau khớp vệ, nặng khoảng 50- 70 gam [12] - Thay đổi lớp tử cung Sau đẻ tử cung d y tới - cm, th nh tr−íc v th nh sau tử cung co chặt để cầm máu Sau lớp mỏng dần sợi nhỏ v ngắn lại, số sợi thoái hoá mỡ v tiêu Mạch máu co lại co hồi lớp đan - Thay đổi đoạn dới v cổ tử cung + Đoạn dới tử cung sau đẻ gấp lại nh đèn xếp, ngắn lại, sau - ng y trë vỊ th nh eo tư cung l m lỗ cổ tử cung đóng lại Lỗ ngo i cổ tử cung đóng muộn hơn, khoảng sau 12- 13 ng y, nhng không l hình trụ m thờng l hình nón đáy d−íi l m cho cỉ tư cung cã h×nh phƠu sau lần đẻ Nếu thấy có nhiễm khuẩn lỗ ngo i tử cung đóng chậm mở [12] - Niêm mạc tử cung Khi bong rau, rau chØ bong ë líp xèp v sỉ ngo i rau mang theo lớp đặc ngoại sản mạc Lớp m ng rụng nguyên vẹn v sÏ phơc håi l¹i néi m¹c cđa tư cung[12] - vùng rau bám: lớp chỗ rau bám máng, kiĨm so¸t tư cung thÊy vïng n y lõm v o sần sùi sau tử cung đ co cứng, hồ huyết v tĩnh mạch tắc lại, huyết cục phồng lên nh nhũng nấm nhỏ - vùng m ng bám: không tợng hồ huyết v tĩnh mạch tắc lại nh vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn Sau đẻ để phục hồi, niêm mạc tử cung trải qua hai giai đoạn để trở lại chức phận niêm mạc tử cung bình thờng [12], [38]: + Giai đoạn thoái triển: xảy 14 ng y đầu sau đẻ Trong 2- ng y đầu sau đẻ, lớp m ng rụng lại biệt hóa th nh lớp Lớp bề mặt gồm ống tuyến, sản b o bị hoại tử v thoát ngo i sản dịch để lại lớp đáy gồm đáy tuyến nguyên vẹn l nguồn gốc lớp niêm mạc tử cung + Giai đoạn tái tạo: dới ảnh hởng estrogen v progesteron niêm mạc tử cung tái tạo v phục hồi ho n to n sau đẻ tuần để thực kỳ kinh nguyệt nh không cho bú 1.3 NhiƠm khn s¶n khoa NhiƠm khn s¶n khoa l nhiƠm khuẩn xuất phát từ phận sinh dục nữ xảy thời kỳ hậu sản (6 tuần lễ sau đẻ), sau sảy - nạo phá thai, sau phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến sản khoa [33] Các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa bao gồm: - Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung - viêm niêm mạc tử cung - Viêm tử cung to n - Viêm tử cung v phần phụ - Viêm phúc mạc tiểu khung - Viêm phúc mạc to n - Nhiễm khuẩn huyết - Viêm tắc tĩnh mạch tài liệu tham khảo tài liệu tiếng việt Nguyễn Tuấn Anh (2000) "Nghiên cứu lâm s ng trờng hợp nhiễm khuẩn hậu sản điều trị Viện BVBMTSS năm từ 6/1997 6/2000" Luận văn thạc sỹ Trờng Đại học y H Nội Phan Kim Anh (1986)." Ph©n lËp vi khuÈn nhiễm khuẩn sản phụ khoa" Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học v điều trị năm 1986 Viện BVBMTSS, tr:49 -53 Lª Ngäc Anh (1987)." Mét sè nhËn xét nhiễm khuẩn khoa Sản III năm 1985 1987 Viện BVBMTSS" Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học v điều trị năm 1987 Viện BVBMTSS, tr: 41 - 44 Phan Kim Anh (2003) T×nh hình nhiễm khuẩn hậu sản Viện BVBMTSS năm 2001 - 2002 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa khóa 1997 -2003 Tròng đại học Y H Nội Bộ môn Dợc lý - Trờng đại học Y H Nội (2004)." Thuốc kháng sinh" Dợc lý học lâm s ng Nh xuất Y học, tr: 241 - 249 Bé Y tÕ (2002) Metronidazole D−ỵc th− quèc gia ViÖt Nam, tr: 694 - 696 Bộ Y tế (2002) Định hớng sử dụng Cefalosphorin.Dợc th− quèc gia ViÖt Nam, tr: 68 - 71 Bộ Y tế, Vụ sức khoẻ sinh sản (2004) Tử vong mĐ ë ViƯt Nam Nh xt b¶n Y häc, tr: 80 TrÇn Ngäc Can (1978)." NhiƠm khn hËu s¶n" S¶n phơ khoa Nh xt b¶n Y häc, tr: 295 - 302 10 TrÇn Ngäc Can (1975) " Viêm phúc mạc v nhiễm khuẩn huyết" Tổng kết năm 1971 -1974 Viện BVBMTSS Nội san Sản phụ khoa 2/ 1975, tr:73 - 76 11 Nguyễn Hữu Cần (1997) Tình hình viêm phúc mạc sản khoa Viện BVBMTSS từ năm 1992 -1996 Công trình nhiên cứu khoa học Viện BVBMTSS 1997, tr: 21 -24 12 Dơng Thị Cơng (1978)." Hậu sản thờng" Sản phụ khoa Nh xuất Y học, tr: 128 - 130 13 Trần Thị Trung Chiến, Đỗ Trọng Hiếu v cộng (1997) " Tư vong mĐ ë ViƯt Nam" Nghiªn cøu qua tư vong tuổi sinh đẻ Vĩnh Phúc, Quảng Ng i,v Sông Bé Nh xuất Y học, tr: 70 -71 14 Denis Caranagh, Ralph E Sweet (1986)." C¸c nhiƠm khuẩn đe doạ tính mạng" Các cấp cứu sản khoa, tập 1,1986, tr: 108 -147 15 Nguyễn Cảnh Chơng (1999)." Tình hình nhiễm khuẩn sản phụ khoa khoa sản III Viện BVBMTSS năm 1996" Tạp chí thông tin Y dợc chuyên đề sản phụ khoa 12/1999, tr: 203 - 206 16 Lê Huy Chính (2003) " Các vi khuẩn gây bệnh thờng gặp" Vi sinh y học Nh xuất Y học, tr: 142 17 Trần Thị Chính (2003)." Sinh lý bệnh trình viêm" Sinh lý bệnh Nh xt b¶n y häc, tr: 143 -152 18 Chư Quang Độ (2002) Góp phần nghiên cứu hình thái lâm s ng v yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn sau mổ đẻ Viện BVBMTSS từ 1/ 2000 - 6/ 2002 Luận văn thạc sỹ Y khoa Trờng Đại học Y H Nội 19 Phạm Thị Minh Đức (2001)." Đặc điểm cấu trúc máy sinh lý sinh sản nữ" Sinh lý học, tập Nh xuất Y häc, tr:136 - 138 20 V−¬ng TiÕn Ho (2005)." Nhiễm khuẩn hậu sản" Sản khoa v sơ sinh Nh xuất Y học, tr:104 - 110 21 Phạm Thị Linh (1994) Tình hình nhiễm khuẩn hậu sản Viện BVBMTSS từ 1988 - 1992 Công trình nghiên cứu khoa häc - ViÖn BVBMTSS, tr: 22 - 26 22 Nguyễn Thị Phơng Liên (2005) Tình hình viêm nội mạc tử cung sau đẻ BVPSTƯ từ 6/2004 - 5/2005 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II Trờng đại học Y H Nội 23 Ho ng TrÝ Long v céng sù (2000)." NhËn xÐt qua 26 trờng hợp tử vong mẹ năm 1997 Thái Nguyên" Néi san S¶n phơ khoa Héi s¶n phơ khoa ViƯt Nam, tr: 22 - 24 24 Trung tâm Bảo vệ b mẹ trẻ em v Kế hoạch hoá gia đình Thái bình (2002) "Nhận xét tình hình tử vong mẹ giai đoạn 1991 - 2000 Thái Bình" Nội san S¶n phơ khoa Héi s¶n phơ khoa ViƯt Nam, tr:12 - 16 25 Đinh Thế Mỹ, Phạm Bá Nha (1999) "Tình hình viêm phúc mạc Viện BVBMTSS từ 1991 -1995" Tạp chí thông tin Y dợc chuyên đề sản phơ khoa 12/1999 ViƯn th«ng tin th− viƯn Y häc Trung ơng tr: 210 - 211 26 Ngô Văn T i (2002) " Tình hình nhiễm khuẩn hậu sản từ năm 2001 2002 khoa sản III Viện BVBMTSS" Tạp chí thông tin y dựơc học Viện thông tin th viƯn Y häc Trung −¬ng, tr: 21 - 27 27 Nguyễn Thìn, Phạm Xuân Tiêu (1988) Tình hình nhiễm khuẩn sản khoa to n quốc Chống nhiễm khuẩn công tác bảo vệ sức khoẻ BMTSS v KHHGĐ 1998, tr: 17 - 21 28 NguyÔn ViÕt TiÕn (1986) NhËn xÐt 68 trờng hợp viêm phúc mạc sản khoa Viện BVBMTSS Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Trờng §¹i häc Y H Néi 29 Ngun Qc Tn (1996) Nhận xét tình hình nhiễm khuẩn huyết sản khoa Viện BVBMTSS từ 1983 -1995 Luận văn thạc sỹ Y khoa Trờng Đại học Y H Nội 30 Lê Thanh Tùng (2001) Xác định giá trị CRP chẩn đoán nhiễm khuẩn ối ối vỡ non Luận văn thạc sỹ Y khoa Trờng đại học Y H Nội 31 Cấn Bá Quát (2007) Nghiên cứu số hình thái nhiễm khuẩn hậu sản đợc điều trị BVPSTƯ từ tháng 1/2005- 06/2007 Luận văn thạc sỹ Y khoa Trờng Đại học Y H Nội 32 Trần Thị Vinh (1997) Tình hình mổ lấy thai th nh phố Hải Phòng Sản Phụ khoa t i liệu nghiên cøu 1997, tr:1 - 10 33 Ngun §øc Vi (2002) "NhiƠm khn hËu s¶n" B i gi¶ng s¶n phơ khoa, tập2 Nh xuất Y học, tr: 148 -157 tài liÖu tiÕng anh 34 Alan H Decherney, Lauren, Nathan (1990) "Postpartum and puerperal infection" Current Obstetrics and Gynecology Dianosis and Treatment: 9th edition, pp: 541 - 545 35 Charles R.B Backmann, Frank W Ling, Dougla W Laube, Roger P Smith, Barbara M Barzasky, William N.P Herbert (2002) "Postpartum infection" Obstetrics and gynecology, Fourth edition, Lipicott William & Willkins, New York, pp 182-190 36 Clyne B., Olsaker J.S (1999) "The C-reactive protein" Journal Emegency Medicine, Vol 17(6), pp 1019 -1025 37 Cunningham F.G., MacDolnald P.C., Ganl N.F., GilstrapLc., Levono K.J., pritchart J.M (1993) Puerpural infection Williams Obstetrics, Chap 28, 19th edition, Appleton and Langer, New York, pp 672-630 38 Eschenbach D.A (1989) "Serious postpartum infection" Obstetric, Gynecologic, (39), pp 1-14 39 Gilles R.G Monif, David A Baker, Eighteen Other Contribution (1988) "Postpartum Endometritis / Endomyometritis" Infection diseases in Obstetrics and Gynecology, pp 540- 544 40 Goransson J., Jonsson S., Lasson A (1998) "Screening of concentration of C-reactive protein and various plasma protease inhibitors preoperatively for the prediction of postoperative complications" Eropean Journal Surgery, Vol 164(2), pp 89-101 41 Hollier L.M, Scott L.L (1997) "Postpartum endometritis cause by Herper simplex virus" Obstetrics and Gynecology, 1997; May; 89(5), pp: 836 -838 42 Maccato M.L (1991) "Ciprofloxacin versus Gentamycin/ Clindamycin for Postpatum Endometritis" The Journal of Rephroductive Medicin, December, 36(12), pp 857- 861 43 Mead B.P (1990) "Postpartum endometritis" Contemporary Obstetrics and Gynecology, December, pp 29 - 39 44 Monif L.G (1991) "Intrapartum bacteriuria and postpartum endometritis" Obstetric and Gynecology, 1991; August;78(2), pp: 245 -248 45 Powell.L (1997) "C- reactiver proterin: a review" American Journal of Medical Technology, Vol 45 (2), pp: 553 - 584 46 Romeo R., Mazor M (1998) "Infection and preterm labor" Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol 31(3), pp: 553 - 584 47 Jorge D Blanco, Ronald, Gibbs (1991) " Intramiotic and pospartum infection " Sciara Gynecology and Obstetrics Vol 3, Chap 37, Lippincott- Raven, Philadelphia, pp: 1-15 48 Stavent P, Suonio SA, Saarikoshi S, Kauhanen.O (1998), "Creactive protein (CRP) level after normal and complicated cesarean section", Ann Chir Gynecol, Vol 78(2), pp 142-145 49 Steven G G, Jennifer R.N, Joe Leigh Simpson, Nelson B.I and Jonh H.G III (1991) "Perinatal infectious" Obstetrics normal and problem pregnamcies, Second edition: Chap 40 Churchill living stone, New York, London, Tokyo, pp: 1278-1282 50 Vorherr H " Puerperal gennitourinary infection " Obstetric and Gynecology,2 (91), pp: - 31 51 Watts D.H, Eschenbach D.H (1989) "Early postpartum endometritis: the role of bacteria, genital mycoplasma and Chlamydia trachomatis" Obstetric, Gynecol, 1989 MÉu phiÕu thu thËp th«ng tin Sè thø tù: Họ v tên: Địa chỉ: Ng y v o viện: Nghề nghiệp: Cán công chøc L m rng NghỊ kh¸c Sè lần đẻ: Con so Lần 10 Thời gian ph¸t hiƯn bƯnh: ≤ ng y -10 ng y Sè bƯnh ¸n: Ti: Ng y viƯn: ≥ 3LÇn 10 - 15 ng y ≥ 15 ng y đẻ thờng Forceps, giác hút Mổ lấy thai Bãc rau, KSTC SÈy thai sãt rau Vỡ tử cung Nạo hút thai Phá thai to 12 Nơi can thiệp đầu tiên: Tại nh BV hun BV H Néi Tr¹m y tế BV tỉnh BVPSTƯ 11 Ho n cảnh dÉn tíi VPM: 13 NhiƯt ®é: 1.≤ 37o C 37o C 14 Số lợng bạch cầu(x 103/mm3): 10 - < 9 - < 15 15 - < 20 15 H m l−ỵng Hb (g/l): > 110 90 - < 110 70 - < 90 16 H m l−ỵng CRP: - < 24 48 - < 96 ≥ 192 24 - < 48 96 - < 192 17 Cấy sản dịch: Dơng tính 18 Cấy máu: Âm tính 19 Cấy nớc tiểu: Dơng tính Âm tính 20 Vi khuấn gây bệnh: 20 < 70 Dơng tính Âm tính 21 Kháng sinh đồ: Nhạy cảm: Nhạy cảm vừa: Không nhạy cảm: 22 Kết Xq: Có Không 23 Kháng sinh điều trị: 2loại: 3lo¹i: 4lo¹i: 24.Thêi gian hÕt sèt sau dïng kh¸ng sinh: ≤ ng y -7 ng y > ng y 24 Ph−¬ng pháp điều trị: Nội khoa đơn Ngoại khoa + néi khoa: Néi soi DÉn l−u ỉ bơng Cắt TCBP Cắt TCHT Sản khoa: Dẫn lu Douglas Nạo buồng tử cung 25 Thời gian điều trị: < 10 ng y 10 -15 ng y > 15 ng y 26 Kết điều trị: Khái Chun viƯn ChÕt 27 BiÕn chøng: Dính ruột Tắc ruột áp xe tồn d NhiƠm khn hut To¸c vÕt mỉ th nh bụng Lời cảm ơn Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn đà nhận đợc nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa Đà tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới: TS Nguyễn Quốc Tuấn, Phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản - Trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy đà tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với tất lòng kính trọng xin gửi lời cảm ơn tới giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cơng bảo vệ luận văn đà đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho trình nghiên cứu hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp Song gia đình thiếu việc giúp đỡ động viên để hoàn thành luận văn Đó tình cảm bố mẹ giành cho tôi, tình yêu chồng hai con, động viên ngời thân,bạn bè đồng nghiệp đà chia sẻ khó khăn với suốt trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! H Nội, ng y 20 tháng 12 năm 2008 Nguyễn Thị Tú Anh Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đề t i nghiên cứu "Nghiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ơng từ 1/1998 12/2007 l đề t i tự thân thực Các số liệu luận văn l ho n to n trung thực, cha đợc công bố công trình n o khác Nguyễn Thị Tú Anh Danh mục chữ viết tắt BN Bệnh nhân BVpstw Bệnh viện phụ sản Trung ơng cbcnvC Cán công nhân viên chức CRP C - Reactive protein ctc Cỉ tư cung KSTC KiĨm so¸t tư cung NK NhiƠm khn nkh NhiƠm khn hut nksk NhiƠm khn s¶n khoa tc Tư cung tsm Tầng sinh môn Viện BVBMTSS Viện Bảo vệ b mẹ trẻ sơ sinh vnmtc Viêm niêm mạc tử cung VPM Viêm phúc mạc VPMTB Viêm phúc mạc to n VPMTK Viêm phúc mạc khu tiểu khung mục lục Đặt vÊn ®Ị Ch−¬ng Tỉng quan t i liÖu 1.1 Điểm qua lịch sử nhiễm khuẩn sản khoa giới: 1.2 Đặc điểm sinh lý - giải phẫu quan sinh dục nữ 1.3.1 Bình th−êng 1.3.2 Trong thêi kú hËu s¶n 1.3 NhiÔm khuÈn s¶n khoa 1.4 Viêm phúc mạc sản khoa 12 1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh 12 1.4.2 §−êng v o cđa vi khn 14 1.4.3 C¸c yếu tố nguy gây VPM 14 1.4.4 Triệu chứng v chẩn đoán 16 1.4.5 §iỊu trÞ 19 1.4.6 Tiên lợng 21 Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 22 2.1 Đối tợng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän 22 2.1.2 tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Ph−¬ng pháp nghiên cứu 22 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 22 2.2.2 Cì mÉu nghiªn cøu 22 2.2.3 Phơng pháp thu thập thông tin 23 2.2.4 Phơng tiện nghiên cøu 23 2.2.5 BiÕn sè nghiªn cøu 23 2.2.6 Xư lý sè liƯu 26 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 26 Ch−¬ng KÕt nghiên cứu 27 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 27 3.1.1 Số bệnh nhân viêm phúc mạc sản khoa điều trị BVPSTƯ 27 3.1.2 Tuổi đối tợng nghiên cứu 28 3.1.3 NghỊ nghiƯp đối tợng nghiên cứu 29 3.1.4 Ho n cảnh dẫn đến VPMSK 30 3.2 Đặc điểm lâm s ng v cËn l©m s ng 31 3.2.1 Đặc điểm lâm s ng 31 3.2.2 Đặc ®iĨm cËn l©m s ng 33 3.3 Kết điều trị VPMSK 41 Ch−¬ng B n luËn 46 4.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 46 4.1.1 Số viêm phúc mạc sản khoa điều trị BVPSTƯ 46 4.1.2 Độ tuổi đối tợng nghiên cứu 47 4.1.3 Nghề nghiệp đối tợng nghiên cứu 47 4.2 NhËn xÐt vÒ nguyên nhân gây viêm phúc mạc sản khoa 48 4.3 B n vấn đề chẩn đoán viêm phúc mạc 53 4.3.1 Thêi gian ph¸t hiƯn bƯnh 53 4.3.2 Đặc điểm lâm s ng 53 4.3.3 Đặc điểm cận lâm s ng 56 4.4 Kết điều trÞ 60 4.4.1 Các kháng sinh điều trị 60 4.4.2 Thêi gian hÕt sèt sau dïng kh¸ng sinh 61 4.4.3 Phơng pháp điều trị VPM v hiệu phơng pháp 61 4.4.4 Thời gian điều trị 63 4.4.5 Kết điều trị 63 4.4.6 BiÕn chứng sau viêm phúc mạc 64 KÕt luËn 65 KiÕn nghÞ 67 T i liƯu tham kh¶o Phụ lục danh mục bảng Bảng 1.1 Bảng 3.1 B¶ng 3.2 B¶ng 3.3 B¶ng 3.4 B¶ng 3.5 B¶ng 3.6 B¶ng 3.7 B¶ng 3.8 B¶ng 3.9 B¶ng 3.10 B¶ng 3.11 B¶ng 3.12 B¶ng 3.13 B¶ng 3.14 B¶ng 3.15 B¶ng 3.16 B¶ng 3.17 B¶ng 3.18 B¶ng 3.19 B¶ng 3.20 B¶ng 3.21 B¶ng 3.22 B¶ng 3.23 B¶ng 4.1 B¶ng 4.2 B¶ng 4.3 Tỷ lệ nhiễm loại vi khuẩn 13 Số viêm phúc mạc 27 Nhóm tuổi đối tợng nghiên cứu 28 VPMSK ph©n theo nghỊ nghiƯp 29 Ho n c¶nh dÉn ®Õn VPMSK 30 Nơi can thiệp 31 Thêi gian ph¸t hiƯn VPMSK 31 TriÖu chøng l©m s ng 32 Số lợng Bạch cầu 33 H m l−ỵng Hb 34 H m l−ỵng CRP 35 KÕt qu¶ cÊy sản dịch 36 Kết cấy máu 36 Các loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc 37 Kết kháng sinh đồ E coli 38 Kết kháng sinh đồ liên cầu 39 Kết chụp Xquang bụng không chuẩn bị 40 Các kháng sinh thờng dùng điều trị VPMSK viện 41 Số kháng sinh phối hợp điều trị bệnh nhân 42 Thêi gian hÕt sèt sau dïng kh¸ng sinh 43 Phơng pháp điều trị v hiệu phơng pháp 43 Thời gian điều trị khỏi 44 Kết điều trị 45 BiÕn chøng sau VPM 45 So s¸nh tû lƯ VPM theo mét sè t¸c gi¶ 46 So víi mét số tác giả trứơc 52 Số loại vi khuẩn so với tác giả 58 33-35,42 1-32,36-41,43-81 ... anh NGHiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa ĐIềU TRị bệnh viện phụ sản trung ơng (Từ 1/1998-12/2007) luận văn THạC sỹ y học chuyên ng nh : sản phụ khoa M sè : 60.72.13 Ng−êi h−íng dÉn khoa. .. khoẻ cho sản phụ ngo i không nhằm mục đích n o khác 27 Chơng Kết nghiên cứu 3.1 đặc điểm đối tợng nghiên cứu 3.1.1 Số bệnh nhân viêm phúc mạc sản khoa điều trị BVPSTƯ Bảng 3.1 Số viêm phúc mạc Năm... Chơng Bàn luận 4.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 4.1.1 Số viêm phúc mạc sản khoa điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Trong 10 năm từ 01/1998 - 12/2007 có 75 trờng hợp VPMSK điều trị BVPSTƯ Trong