Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ viêm gan b tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm

Tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, mỗi năm có một số sản phụ bị nhiễm virus viêm gan B vào viện đẻ, trong đó có một số trường hợp tiến triển thành viêm gan tối cấp, diễn biến phức tạp, tỷ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

NGUYỄN VĂN HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

NGUYỄN VĂN HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ Ở SẢN PHỤ VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ THỊ THANH VÂN

HÀ NỘI - 2011

lời cảm ơn

Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ

quý báu, tạo mọi điều kiện thuận lợi và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này

Tụi cũng xin bày tỏ sự biết ơn trước cỏc ý kiến đúng gúp quý giỏ của:

- PGS.TS Vương Tiến Hoà

- PGS TS Phạm Bỏ Nha

- PGS TS Lờ Hồng Hinh

- TS Phạm Thị Thanh Hiền

- TS Lờ Hoài Chương

Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

Và cuối cùng, tôi xin dành tình cảm yêu quý và biết ơn tới những người thân yêu trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đường sự nghiệp, đã dành cho tôi những tình cảm lớn lao, là nguồn động viên to lớn và là hậu phương vững chắc để tôi vượt qua mọi khó khăn thử thách trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2011

Nguyễn Văn Hiền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những kết quả của nghiên cứu này

Tác giả

Nguyễn Văn Hiền

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Anti- HBcAg : Antibody against Hepatitis B core antigen

(Kháng thể kháng nguyên lõi virus viêm gan B) Anti- HBeAg : Antibody against Hepatitis B encode antigen

(Kháng thể kháng nguyên e virus viêm gan B) Anti- HBsAg : Antibody against Hepatitis B Surface antigen

(Kháng thể kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

HBcAg : Hepatitis B core antigen

(Kháng nguyên lõi virus viêm gan B) HBeAg : Hepatitis B encode antigen

(Kháng nguyên e virus viêm gan B) HBsAg : Hepatitis B Surface antigen

(Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) HBV : Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)

SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

SSH : Sinh sợi huyết

Viện BVBMTSS : Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh

VYHLSCBNĐQG : Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới quốc gia

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13

1.1 VIRUS VIÊM GAN B 13

1.2 SINH LÝ CHỨC NĂNG GAN 15

1.2.1 Chức năng tạo mật 15

1.2.2 Chức năng chuyển hóa 16

1.2.3 Chức năng khử độc 16

1.2.4 Các chức năng khác 17

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA VGVR B 17

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VGVR B 19

1.4.1 Viêm gan tối cấp 19

1.4.2 Viêm gan cấp 20

1.4.3 Viêm gan bán cấp 21

1.5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VGVR B 22

1.6 TIẾN TRIỂN CỦA VGVR B 24

1.7 ĐIỀU TRỊ BỆNH VGVR B 25

1.8 VGVR B VÀ THAI NGHÉN 27

1.8.1 Ảnh hưởng của thai nghén đối với VGVR B 27

1.8.2 Ảnh hưởng của VGVR B đối với thai nghén 28

1.8.3 Thái độ xử trí sản khoa đối với các sản phụ bị VGVR B 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 34

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Nhóm nghiên cứu 34

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH THỰC HIỆN 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.3.3 Thu thập số liệu: 35

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 39

3.1.1 Các đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 43

3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 44

3.1.4 Mối tương quan giữa các triệu chứng và biến chứng 47

3.1.5 Ảnh hưởng của viêm gan virus B với thai 52

3.2 XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ 56

3.2.1 Xử trí sản khoa 56

3.2.2 Điều trị nội khoa 57

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 58

4.1.1 Các đặc điểm có liên quan 58

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 60

4.1.3 Cận lâm sàng 62

4.1.4 Biến chứng của viêm gan virus B 66

4.1.5 Ảnh hưởng của viêm gan virus B đối với thai 73

4.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TRONG CHUYỂN DẠ 76

4.2.1 Phương pháp đẻ 76

4.2.2 Điều trị nội khoa 78

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ VGVR B ở sản phụ đẻ tại BVPSTW theo năm 39

Bảng 3.2: Lý do chuyển viện 41

Bảng 3.3: Các triệu chứng cơ năng của VGVR B 43

Bảng 3.4: Các triệu chứng thực thể của VGVR B 43

Bảng 3.5 : So sánh giữa siêu âm và khám lâm sàng trong việc 44

Bảng 3.6: Liên quan giữa tỷ lệ prothrobin và sinh sợi huyết .44

Bảng 3.7: Nồng độ bilirubin máu 45

Bảng 3.8: Tỷ lệ tăng men gan 46

Bảng 3.9: Liên quan giữa nồng độ Bilirubin và vàng da 47

Bảng 3.10: Hội chứng suy thận 48

Bảng 3.11: Giá trị trung bình của các xét nghiệm 49

Bảng 3.12: Các hình thái tổn thương gan với các giá trị sinh sợi huyết tương ứng 50

Bảng 3.13: Liên quan giữa sinh sợi huyết và chảy máu sau đẻ 50

Bảng 3.14: Tỷ lệ biến chứng đối với mẹ và con 51

Bảng 3.15: Liên quan giữa hội chứng suy thận của sản phụ và suy thai 52

Bảng 3.16 : Liên quan giữa men gan và tỷ lệ đẻ non 52

Bảng 3.17: Liên quan giữa cân nặng sơ sinh và men gan 54

Bảng 3.18: Liên quan giữa chỉ số apgar và SGPT 55

Bảng 3.19: Liên quan giữa chỉ số apgar và SGOT 55

Bảng 3.20: Điều trị nội khoa trong chuyển dạ 57

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ sản phụ bị VGVR chuyển dạ đẻ với các tác giả khác 58

Bảng 4.2 Hình thái gan trong VGVR theo một số tác giả 61

Bảng 4.3 Mức tăng enzyme của gan so với các tác giả khác 65

Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ chảy máu với một số tác giả khác 67 Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ biến chứng suy thận ở các sản phụ bị tử vong 69

so với các nghiên cứu khác 69 Bảng 4.6 Tỷ lệ biến chứng hôn mê gan – tử vong trong nghiên cứu của chúng

tôi so với các tác giả khác 70 Bảng 4.7 Hậu quả của VGVR đối với thai qua một số nghiên cứu 75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sản phụ chuyển viện sau đẻ vì VGVR B theo năm 40

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố tuổi của sản phụ bị VGVR B 41

Biểu đồ 3.3: Tiền sử sản khoa 42

Biểu đồ 3.4: Hội chứng suy tế bào gan 47

Biểu đồ 3.5: Cân nặng trẻ sơ sinh 53

Biểu đồ 3.6: Tuổi thai lúc chuyển dạ đẻ 53

Biểu đồ 3.7: Chỉ số Apgar ở trẻ sơ sinh đánh giá ở phút thứ nhất 54

Biểu đồ 3.8: Phương pháp đẻ của các sản phụ VGVR B 56

Biểu đồ 3.9: Phân tích chỉ định mổ lấy thai 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virus (VGVR) là một bệnh truyền nhiễm Bệnh thường gặp chủ yếu ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao, hậu quả nặng nề

Có nhiều loại virus gây viêm gan Đến nay, khoa học đã phát hiện được

6 loại virus khác nhau, đó là virus viêm gan A, B,C,D,E và G Hiện nay, các nhà nghiên cứu còn đang chứng minh về sự hiện diện của một vài loại virus viêm gan khác nữa

Nhiễm virus viêm gan, đặc biệt là virus viêm gan B (HBV) là một vấn đề mang tính toàn cầu Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới năm 1997, trên thế giới ước tính có hơn 2 tỷ người nhiễm HBV, hơn 350 triệu người mang HBV mạn tính, trong đó 60 triệu chết vì ung thư gan nguyên phát và 45 triệu chết vì xơ gan Những người mang HBV mạn tính, khă năng bị ung thư nguyên phát cao gấp 200 lần so với người không mang HBV, [10], [14], [39], [47], [58]

Việt Nam là một nước có tỷ lệ VGVR lưu hành cao Theo điều tra năm

1996, ở Hà Nội có khoảng 12.9% số phụ nữ có thai bị nhiễm virus viêm gan

B [32] Ở những thai phụ bị nhiễm virus viêm gam B, đặc biệt với các sản phụ chuyển dạ đẻ có rất nhiều tai biến cho con như đẻ non, chết chu sinh Tử vong

mẹ cao do chảy máu sau đẻ và hôn mê gan

Tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, mỗi năm có một số sản phụ bị nhiễm virus viêm gan B vào viện đẻ, trong đó có một số trường hợp tiến triển thành viêm gan tối cấp, diễn biến phức tạp, tỷ lệ sản phụ tử vong sau đẻ rất cao do chảy máu ồ ạt và hôn mê sâu [21]

Để hạn chế đến mức thấp nhất những tai biến do VGVR gây ra, đặc biệt với các sản phụ VGVR B cấp trong chuyển dạ đẻ, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các thầy thuốc sản khoa thầy thuốc truyền nhiễm nhằm phát hiện bệnh sớm,

nắm được các yếu tố tiên lượng, có thái độ xử trí sớm và đúng đắn để đạt được kết quả tốt cho cả mẹ và con

Cho tới nay, ở nước ta VGVR trên phụ nữ có thai, đặc biệt là VGVR B cấp trong chuyển dạ chưa được nghiên cứu nhiều

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và phương pháp xử trí trong chuyển dạ ở sản phụ viêm gan B tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2006 - 2010)”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VIRUS VIÊM GAN B (HBV)

Năm 1965, Blumberg B.S và cộng sự đã mô tả kháng nguyên đặc trưng của thổ dân châu Úc gọi là kháng nguyên Australia (Au), kháng nguyên Au được Prince cho là có mối liên quan mật thiết với viêm gan B và sau này được xác nhận đó chính là kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Hepatitis B surface antigen – HBsAg) Mười năm sau khi phát hiện HBsAg, người ta đã phát hiện và

mô tả đầy đủ lần lượt virus, các kháng nguyên, các kháng thể của HBV

Có 3 hệ thống kháng nguyên đặc hiệu cho HBV là: HBsAg, HBcAg, HBeAg

và các kháng thể tương ứng là: Anti- HBsAg, Anti- HBcAg và Anti- HBeAg

HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV HBsAg, xuất hiện sớm trong huyết thanh, trước khi có biểu hiện lâm sàng vàng da từ khoãng 1 tuần đến 1 tháng HBsAg mất đi sau 2 đến 3 tháng, nhưng có thể tồn tại đến 6 tháng hay

suốt cả cuộc đời Những người có HBsAg(+) trong huyết thanh kéo dài trên 6 tháng đều được coi như là người mang virus mạn tính [5], [52]

HBcAg là kháng nguyên lõi của HBV HBcAg chỉ có thể tìm thấy ở trong nhân của tế bào gan khi sinh thiết gan của người nhiễm HBV [11], [20]

HBeAg là kháng nguyên nhân, xuất hiện sớm ngay từ thời kỳ ủ bệnh gần như cùng một lúc với HBsAg trước khi có dấu hiệu lâm sàng và tổn thương gan HBeAg (+) chứng tỏ HBV đang hoạt động nhân lên trong máu và khẳ năng lây truyền của HBV lúc này rất lớn, đặc biệt là lây truyền từ mẹ sang con tới 95.31% [32]

HBsAg xuất hiện sau khi HBsAg mất đi Sự hiện diện của HBsAg(+) và HBsAg(-) chứng tỏ bệnh đã khỏi hoàn toàn, hoặc bệnh nhân đã được tiêm phòng có hiệu quả Jean, Figueroa và Caurnes gọi giai đoạn HBsAg mất đi trong khi Anti-HBsAg chưa xuất hiện là giai đoạn “cửa sổ miễn dịch” sau khi bị lây nhiễm và việc chẩn đoán nhiễm HBV ở giai đoạn này phải dựa vào sự có mặt của Anti-HBsAg loại IgM [20], [75]

Anti-Anti-HBc xuất hiện sớm trước Anti-HBsAg, thường vào lúc bắt đầu có triệu chứng lâm sàng Có hai loại Anti-HBcAg: IgM và IgG Anti-HBcAg IgM(+) ở giai đoạn nhiễm HBV cấp tính, đến giai đoạn mạn tính hoặc hồi phục thì mất dần, thay vào đó là Anti- HBcAg IgG có thể tồn tại lâu dài và có thể suốt đời Anti-HBcAg không có vai trò bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của virus nhưng sự có mặt của nó là một chỉ điểm tốt cho thấy HBV đang ở giai đoạn cấp, mạn, hồi phục, người mang virus mạn tính hoặc đã nhiễm virus trong tiền sử [43], [54], [70]

Anti-HBeAg xuất hiện sớm, thường tìm thấy ở cuối giai đoạn cấp tính Trong viêm gan B cấp, nếu có mặt của HBeAg sẽ nói lên nhiễm virus ở giai đoạn đầu thì sự xuất hiện của Anti-HBeAg là một dấu hiệu tốt chứng tỏ cơ thể

người bệnh đang hình thành đáp ứng miễn dịch đầy đủ và không trở thành người mang virus mạn tính [43], [70]

Dịch tễ học

Viêm gan B là một vấn đề mang tính toàn cầu, tồn tại ở ngay cả những nơi xa xôi nhất trên thế giới Viêm gan B phổ biến nhất ở các nước đang phát triển như Châu Phi, Trung Quốc, Đông Nam Á, một phần Nam Mỹ và các đảo Thái Bình Dương Ở các nước, tỷ lệ người lành có HBsAg(+) cao nên tần xuất nhiễm HBV ở phụ nữ có thai cũng rất cao Ở Pháp, theo Hevré, chỉ có 0.5 đến 2.5% phụ nữ có thai mang HBsAg(+) [77] Trong khi đó, theo kết quả nghiên cứu của Bart ở Đài Loan, tỷ lệ này là 5% [42] Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới Tại thành phố Hà Nội, Cao Thanh Thuỷ và Vũ Thị Tường Vân nghiên cứu 12.9% đến 13.03% các thai phụ có HbsAg(+) [31], [32] Martin, Madjine và Trepo đều nhận thấy tỷ lệ nhiễm HBV cao hơn ở những thai phụ có mức sống thấp, dinh dưỡng kém [56], [57], [74] Tỷ lệ HBV có biến chứng của các thai phụ ở Ấn Độ, Châu Phi cao gấp 50 lần so với ở Mỹ và các nước Đông Âu VGVR B thường xảy

ra ở 3 tháng cuối, thường gặp nhất là vào tháng 9 của thời kỳ thai nghén

HBV lây truyền qua đường máu, đường quan hệ tình dục và lây từ mẹ sang con

Lây từ mẹ sang con: qua rau thai 10%, trong khi sinh 53%, và 37% là lây qua sữa mẹ [36]

1.2 SINH LÝ CHỨC NĂNG GAN

Gan là một cơ quan đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể [23]

1.2.1 Chức năng tạo mật

Mật được tiết ra từ tế bào gan Trong mật có muối mật và sắc tố mật Muối mật đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu hoá mỡ, còn trong sắc tố

mật có chủ yếu là bilirubin Bilirubin tự do là sản phẩm độc sinh ra do sự phân huỷ hemoglobin của hồng cầu, theo máu đến gan Tại đây, nó được este hoá nhờ men glucuronat transferase của gan để trở thành bilirubin trực tiếp không độc, xuống ruột, phân huỷ thành urobilinogen và stercobilinogen, một phần urobilinogen và stercobilinogen sẽ quay lại gan trong chu trình gan – ruột để tạo ra bilirubin, phần còn lại được đào thải ra ngoài qua phân và nước tiểu dưới dạng urobilin và stercobilin [23]

1.2.2 Chức năng chuyển hóa

- Gan có vai trò điều hoà đuờng huyết Khi nồng độ glucose trong máu tăng thì gan giảm sản xuất glucose, tăng tổng hợp glycogen từ glucose Khi nồng độ glucose trong máu giảm, gan lại tăng cường phân ly glycogen và các thành phần không phải là gluxit để tạo glucose, nhờ đó, duy trì nồng độ đường máu ổn định [23], [26]

- Gan cũng tổng hợp toàn bộ albumin của huyết tương và các protein tham gia vào quá trình đông máu như: fibrinogen, prothrombin, yếu tố V, VII, IX

- SGOT (còn gọi là SAT) và SGPT (còn gọi là ALT) là các men có vai trò chuyển đổi các nhóm amin của các acid amin trong quá trình chuyển hoá protid trong cơ thể SGPT có chủ yếu ở trong bào tương của tế bào gan, còn SGOT có ở nhiều nguồn: trong bào tương và trong ty lạp thể của tế bào gan; trong các cơ quan khác như tim, cơ, xương, phổi… Khi tế bào gan bị tổn thương, các men này sẽ được giải phóng vào máu [25], [77]

1.2.3 Chức năng khử độc

Gan đóng vai trò chủ yếu trong việc chống chất độc nội sinh Bình thường, trong cơ thể, amoniac (NH3) là sản phẩm độc đối với hệ thần kinh, được sinh ra do quá trình khử các acid amin và do các vi khuẩn lên men thối ở ruột sinh ra, được tế bào gan chuyển hoá thành urê là sản phẩm không độc để đào thải qua thận

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA VGVR B

Cho tới nay, sinh lý bệnh của VGVR B vẫn chưa được sáng tỏ, song các tác giả đều nhận định rằng: tổn thưong huỷ hoại của tế bào gan không phải do tác động trực tiếp của một loại virus viêm gan nào mà là do đáp ứng miễn dịch tế bào của cơ thể quyết định [31] Sinh bệnh học của VGVR B được hiểu biết cặn kẽ chủ yếu là qua nghiên cứu về viêm gan của Jean D và Hadler S.C Các tác giả đã mô tả cơ chế gây bệnh của HBV như sau: khi HBV xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ gắn và trình diện kháng nguyên HBsAg trên màng

tế bào gan làm cho màng tế bào gan trở thành tự kháng nguyên, ADN của virus sẽ xâm nhập và nhân lên ở trong tế bào gan Sau đó, có sự nhận dạng và kích hoạt lympho của đại thực bào, rồi lympho T độc tế bào, tế bào Kuffer sẽ đến phá huỷ những tế bào gan bị nhiễm HBV Như vậy, VGVR B có sinh lý bệnh giống như bệnh “thải mảnh ghép” để chống lại kháng nguyên của virus hiện diện ở trên màng tế bào gan [20], [52] Các nghiên cứu khác cũng chứng minh rằng: các thể bệnh và mức độ tổn thương của tế bào gan là do mức độ đáp ứng miễn dịch của cơ thể quyết định [26], [75]

- Nếu phản ứng của cơ thể mạnh, trên lâm sàng sẽ biểu hiện thể viêm gan cấp tính để đào thải nhanh virus lưu hành trong máu và các tế bào gan bị

nhiễm bệnh hoặc là thể viêm gan tối cấp do cơ thể sinh kháng thể nhiều và sớm làm cho các tế bào gan bị hoại tử rộng

- Nếu phản ứng của cơ thể vừa phải, bệnh nhân không có biếu hiện về triệu chứng lâm sàng, bệnh sẽ tự khỏi

- Nếu phản ứng miễn dịch yếu, bệnh nhân sẽ bị viêm gan thể mãn tính, rồi chuyển thành xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát sau vài tháng hoặc vài năm

- Nếu cơ thể không có phản ứng: bệnh nhân sẽ trở thành người lành mang bệnh, dung nạp sự nhân lên của virus

Nhiều nghiên cứu về rối loạn chức năng của gan và của các cơ quan khác ở những bệnh nhân bị VGVR đã cho thấy có sự tăng các men gan, nhất

là SGPT trong máu Nhiều tác giả coi sự tăng hàm lượng các transaminase trong huyết thanh là một chỉ điểm về tổn thương gan [12], [24], [30]

Ở các bệnh nhân viêm gan nặng, Phan Thu Anh, Trịnh Thị Ngọc, Brissot đều thấy có sự giảm rõ rệt các yếu tố đông máu như fibrinogen, prothrombin, các yếu tố V, VII, X [2], [24], [84] Một số tác giả khác thấy có đông máu nội mạch rải rác ở các bệnh nhân này dẫn đến chảy máu nội tạng [26], [28], [69]

Ngoài ra, các biến loạn khác do VGVR B cũng được nêu rõ trong y văn, đó là sự giảm khẳ năng tổng hợp protid mà chủ yếu là albumin, xảy ra ở những bệnh nhân VGVR B đã có suy gan nặng, do đó tỷ lệ albumin/globulin

sẽ hạ thấp, bệnh nhân dễ bị hạ đường máu khi xa bữa ăn Rối loạn chuyển hóa muối nước, protein trong huyết tương giảm gây giảm áp suất keo, nước sẽ thoát ra ngoài mạch máu gây phù gian bào Gan là cơ quan duy nhất thuỷ phân hormone chống bài liệu của tuyến yên Trong viêm gan nặng, tế bào gan

bị huỷ hoại, hormone này tích lại góp phần gây thiểu niệu, phù, huyết áp hạ

Rối loạn chức phận chuyển hoá mật xảy ra ở tất cả các bệnh nhân VGVR B: tế bào gan bị sưng to gây chèn ép những vi quản mật trong gan hoặc bản thân các ống mật này cũng bị viêm và gây tắc, bệnh nhân sẽ bị vàng

da, bilirubin sẽ tăng cao trong máu, nhất là bilirubin trực tiếp, sắc tố mật, muối mật sẽ xuất hiện trong nước tiểu [12], [26], [77]

Ở các bệnh nhân VGVR B có suy tế bào gan thì: gan bị huỷ hoại không chuyển hoá được NH3 thành urê, NH3 sẽ tăng lên rất nhiều, theo tuần hoàn lên não, làm giảm sự tiêu thụ oxy ở não, dẫn đến hôn mê gan Bất cứ thuốc nào được dùng cũng không được gan khử độc và có thể kéo dài tác dụng một cách quá mức ở những bệnh nhân này

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VGVR B

Khi nghiên cứu gan của những bệnh nhân bị viêm gan, Trịnh Quang Huy và Phạm Song thấy: gan to ra, mềm, phù nề Tổn thương vi thể bao gồm tổn thương nhu mô xen kẽ với dấu hiệu tái tạo nhu mô, tổn thương ứ mật tế bào và có phản ứng viêm của tổ chức liên kết Với thể viêm gan vàng da lành tính, giải phẫu hoàn toàn trở về bình thưòng khi bệnh khỏi [18], [26]

1.4.1 Viêm gan tối cấp

Đối với thể viêm gan tối cấp, Rokitanski đã mô tả bệnh này từ năm

1842 gọi là teo gan vàng cấp với sự xuất hiện vàng da rồi tiếp đó chưa đầy 4 ngày sau, bệnh nhân đi vào hôn mê Thường 90% trường hợp đã tử vong sau 3-10 ngày phát sinh hoặc tối đa là sau 20 ngày

Những dấu hiệu sinh học bị rối loạn đều rất sớm và nặng

- Đại thể:

Gan nhạt màu và nhão Vỏ gan hơi nhăn nhúm và ráp, đôi khi mầu loang lổ và điểm những chấm đỏ hồng khi chết, gan hầu như bao giờ cũng bị teo, nhưng chưa teo nhiều thuỳ gan trái teo nặng hơn

- Vi thể:

Hoại tử tể bào xẩy ra rất sớm ngay sau 2 đến 3 ngày có triệu trứng lâm sàng Hoại tử khuếch tán thành từng mảnh rộng lớn, mới đầu là hoại tử toan tính nhưng sau đó tế bào bị tan vỡ nhanh chóng Tế bào mô gan ở đây trở thành một đám bùng nhùng những mảnh tế bào Tế bào gan tương đối lành mạnh chỉ còn thưa thớt ở vùng chu vi tiểu thuỳ Không có hình ảnh tái tạo tế bào gan

Tuy nhiên, khối liên võng vẫn được bảo tồn, tế bào Kupffer nở to Khoảng cửa phù nề, xâm nhập tế bào viêm các loại, nhiều nhất là bạch cầu đa nhân và tương bào [20], [26]

1.4.2 Viêm gan cấp

Thường gặp hơn thể tối cấp, có thể kéo dài tới 5 – 6 tuần, 90% trường hợp bị tử vong Tuy nhiên nếu điều trị tích cực và có phương pháp thì tỷ lệ tử vong có thể hạ xuống 80%

+ Lưới liên võng vẫn được bảo tồn

Trong trường hợp sống sót, sự tái tạo hoạt động mạnh dần từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau giai đoạn hôn mê Cấu trúc gan có thể trở lại như cũ do lưới liên võng được bảo tồn [18], [26]

1.4.3 Viêm gan bán cấp

Bệnh có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng

Tỷ lệ sống sót khá cao, có thể lên tới 30- 35% các trường hợp Tử vong thường xẩy ra từ ngày thứ 20 đến thứ 100 của bệnh

Đặc điểm tổn thương chủ yếu là sự phối hợp giữa hoại tử, xơ hoá và tái tạo Khác viêm gan cấp ở chỗ có sự tái tạo và xơ hoá Nó khác xơ gan là có hoại tử tế bào mạnh mẽ và không đảo lộn cấu trúc gan

- Đại thể:

Trong trường hợp tử vong quá sớm, gan teo nặng nhất là gan trái Mật

độ gan không đồng đều, có chỗ nhão, có chỗ chắc Mầu sắc trên diện cắt cũng không đồng đều, có chỗ đỏ thẫm, có chỗ xám, có chỗ vàng xanh do ứ mật

Nếu tiến triển kéo dài, những hạt tái tạo không đều nhau được hình thành rải rác, lồi trên mặt gan Trên mặt cắt các hạt gan này có kích thước không đồng đều và mầu sắc không giống nhau

- Vi thể:

Hoại tử lan rộng có khi toàn tiểu thuỳ hoặc nhiều tiểu thuỳ Các ổ hoại

tử phân bổ không đều trong toàn bộ gan Các tế bào gan hầu như biến mất Những phản ứng của tổ chức sớm xảy ra mạnh mẽ (tăng sinh tổ chức xơ) Các xoang huyết quản xung huyết mạnh, xâm nhập nhiều tế bào hoại tử hoặc hạt sắc tố [18], [26]

Tế bào viêm xâm nhập mạnh mẽ ở khoảng cửa và vách các tiểu thuỳ, mới đầu là các bạch cầu đa nhân trung tính, những tương bào, sau đó là những

tế bào lympho và đại thực bào đến thay thế

Viêm nội mạc tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ gặp khá phổ biến

Cấu trúc của hệ thống lưới lien võng bị rối loạn, có chỗ bị tan ra hoàn toàn, có chỗ những sợi liên võng mạc biến thành những sợi tạo keo, tạo điều kiện hình thành những dải xơ cụt xâm lấn vào nhu mô gan hoặc biến những xoang huyết quản thành những huyết quản trưởng thành Bên cạnh những vùng hoại tử, rải rác có những hạt nhu mô gan được hình thành, có kích thước không đều nhau và có cấu trúc không giống một tiểu thuỳ bình thường

Đây là kết quả của những tế bào gan tái tạo thành từng đám ở những nơi mà các khuôn lien võng đã bị phá vỡ hoặc do kết quả của mô xơ xâm lấn, chia cắtvà bao quanh phần nhu mô gan còn lại

Những hạt nhu mô này cũng có những tổn thương thoái hoá, hoại tử tể bào ở những mức độ nặng nhẹ khác nhau

Toàn thể những tổn thương trên cho thấy ở những trường hợp sống sót, gan thường dẫn đến tổn thương viêm mạn hoặc xơ gan có hạt to và không đều

1.5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VGVR B

Các triệu chứng của viêm gan từ lâu đã được nghiên cứu và trở thành lý thuyết kinh điển trong y văn Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của các loại viêm gan về cơ bản là như nhau [20] Các tác giả đều thấy, với thể viêm gan lành tính, ở giai đoạn tiền hoàng đản, bệnh nhân thường có các triệu chứng ngoài gan như mệt mỏi rã rời, có hội chứng giả cúm: nhức đầu, sốt nhẹ, đau

cơ đau khớp, kèm theo rối loạn tiêu hoá: chán ăn, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải [5], [9], [22] Xét nghiệm ở giai đoạn này thấy enzyme gan tăng cao gấp từ 5 – 10 lần bình thường, có giá trị chẩn đoán sớm

Thời kỳ hoàng đản: kéo dài từ 2 đến 8 tuần, các triệu chứng ngoài gan giảm dần, bệnh nhân hết sốt, nhưng thay vào đó là triệu chứng ứ mật: da và củng mạc mắt vàng đậm dần, nước tiểu ít và vàng sẫm, 50% trường hợp có ngứa, phân bạc màu Bệnh nhân thường đau tức hạ sườn phải do bao gan

Glíon bị căng, gan to mềm và ấn tức gặp ở 50% bệnh nhân Theo Phạm Song, 20% bệnh nhân có lách to và khi đó, tiên lượng sẽ xấu hơn [26]

Phân tích kết quả của các xét nghiệm sinh hoá ở những bệnh nhân VGVR, Nguyễn Hữu Chí [5] thấy SGOT và SGPT bắt đầu tăng vào cuối thời

kỳ ủ bệnh, tăng cao nhất trong tuần đầu thời kỳ vàng da gấp 4-5 lần, có khi tăng cao hơn từ 20 dến 40 lần giá trị bình thường, trong đó SGPT tăng cao hơn SGOT (5) Tuy nhiên, Trịnh Thị Ngọc và Jean thấy mức tăng enzyme gan không tương quan chính xác với mức độ tổn thương tế bào gan [20], [24] Bên cạnh đó, tất cả các tác giả đều nhận thấy hội chứng ứ mật rõ rệt ở những bệnh nhân viêm gan Beaudevin thấy bilirubin máu tăng cao gấp 5-6 lần bình thường, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp Theo tác giả này, bệnh nhân sẽ có vàng da khi bilirubin toàn phần ≥ 34 µmol/l [80] Các tác giả khác thấy có muối mật và sắc tố mật trong nước tiểu Ngoài ra, bệnh nhân còn có hội chứng viêm, biểu hiện qua việc tăng globulin khi điện di protein huyết tương,

cơ sở của các phản ứng Gros – Maclagan và tủa Thymol Hội chứng suy tế bào gan chỉ thoáng qua đối với viêm gan lành tính, biểu hiện là tỷ lệ prổthmbin giảm nhẹ không bao giờ dưới 60% [26]

Để chẩn đoán xác định viêm gan, ngoài lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá, phải dựa vào phản ứng huyết thanh học để tìm các dấu ấn của virus gây viêm gan: HBsAg, HBeAg hoặc anti- HBc loại IgM đối với viêm gan B

Với phụ nữ mang thai, Beaudevin và Bourel đều khẳng định: các triều chứng của viêm gan không hề thay đổi trong thời gian mang thai, và trong thực tế, chỉ có 60% bệnh nhân vàng da trong thời kỳ có thai là do viêm gan [80], [81] nên triệu chứng vàng da của viêm gan ở các thai phụ cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như:

- Hội chứng HELLP trong rối loạn tăng huyết áp thai nghén

- Vàng da do ngộ độc các thuốc: Tetracyclin; thuốc điều trị lao

- Sỏi mật

- Vàng da tái phát ở phụ nữ có thai

1.6 TIẾN TRIỂN CỦA VGVR B

Các nghiên cứu cho thấy: thể viêm gan lành tính thường tiến triển tốt sau 2-6 tuần, 90% bệnh nhân sẽ tự khỏi, biểu hiện bằng đái nhiều, ăn trở nên ngon miệng, các triệu chứng lâm sàng mất dần, các xét nghiệm sinh hoá dần trở về vị trí số bình thường [9], [33]

Tuy nhiên, nhiều tài liệu đã đề cập đến viêm gan ác tính hay hoại tử gan lớn, biến chứng đáng sợ nhất của viêm gan là phần lớn bệnh nhân bị hôn

mê và tử vong Phạm Song thấy rằng, thể viêm gan này thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ trong độ tuổi từ 20 đến 30, có lẽ do hoạt động gắng sức nhiều với các biểu hiện ở thời kỳ vàng da: dấu hiệu thần kinh xuất hiện sớm ( mệt lả, ngủ

gà, rối loạn tâm thần, có hành vi bất thường rồi kích động và đi nhanh vào hôn mê), hơi thở có mùi gan do rối loạn chuyển hoá của một số acid amin nhân thơm Tác giả này nhấn mạnh 2 dấu hiệu đặc trưng của thể bệnh này là gan: gan nhỏ dần và tỷ lệ prothrombin tụt thấp [26] Sự thay đổi tỷ lệ Prothrombin phản ánh trung thành mức độ tổn thương của tế bào gan, vì thế, nhiều nhà lâm sàng khuyên nên sử dụng tỷ lệ prothrombin như là yếu tố tiên lượng bệnh [3], [39], [66] Các biểu hiện khác cũng thường gặp như hạ đường huyết, rối loạn đông máu nghiêm trọng gây xuất huyết nhiều nơi, ở phụ nữ có thai, khi chuyển dạ dễ bị chảy máu do rối loạn đông máu Nusinovisi thấy tỉ lệ chảy máu trong viêm gan tối cấp thay đổi từ 41 đến 73%, trong đó chảy máu đường tiêu hoá là một trong những dấu hiệu tiên lượng xấu cho các bệnh nhân

bị hôn mê gan [84] Ngoài ra, bệnh nhân còn bị rối loạn tuần hoàn, phù toan chuyển hoá, truỵ tim mạch, tụt huyết áp do giảm khối lượng tuần hoàn mặc dù bệnh nhân vẫn được truyền dịch [3], [66] Cũng theo Nusinovici: nếu suy gan kéo dài sẽ dẫn đến suy thận Suy thở và suy thận là những biến chứng ở giai

đoạn cuối theo kết quả của một số nghiên cứu, biến chứng hôn mê gặp ở 13% đến 38% các bệnh nhân viêm gan [21], [39], [50], [51], [63], [68] Tỷ lệ tử vong do hôn mê là từ 68% đến gần 100% tuỳ từng tác giả [19], [49], [61] Tuy nhiên, nếu bệnh nhân thoát khỏi hôn mê được thì vẫn có thể hồi phục hoàn toàn về sinh hoá và mô học [5] Tỷ lệ tử vong ở các sản phụ bị viêm gan

từ 1% đến 20% theo các tác giả nước ngoài [39], [50], [51], [63], [68] và theo

Vũ Khánh Lân thì tỷ lệ này là 33.3% [21] Một trong những nguyên nhân gây

tử vong ở những bệnh nhân viêm gan tối cấp, theo Vũ Bằng Đình là do phù não cấp dẫn đến mất não không hồi phục [9] Trịnh Ngọc Phan và Bourel cũng thấy rằng, trong viêm gan ác tính, dấu hiệu suy gan còn biểu hiện rõ rệt qua các xét nghiệm: giảm albumin máu, giảm urê máu và Cholesterol máu, nhưng nếu bệnh nhân có biện chứng suy thận thì urê huyết thanh và creatinin huyết thanh lại tăng [33], [27] Sự hoại tử nhanh và rộng của tế bào gan được thể hiện qua trị số của enzyme gan tăng trong máu, song Hussaini và một vài tác giả khác lại thấy enzyme gan tụt xuống ở một số bệnh nhân sắp tử vong [9], [68], [83]

- Đối với viêm gan thể thông thường:

Cần phải cho nhập viện những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng trung bình và nặng kèm theo rối loạn chức năng gan, nhất là phhụ nữ có thai vì có nguy cơ tiến triển thành VGVR thể nặng [28] Phương châm điều trị là nâng

đỡ, điều trị triệu chứng, ngăn ngừa và xử lý sớm các biến chứng Phần lớn các tác giả cho rằng bệnh nhân không nên gắng sức trong thời kỳ cấp tính và nên nằm nghỉ tại giường trong giai đoạn cấp [26], [28], [75] Về chế độ dinh dưỡng, các tác giả đều khuyến cáo phải ăn nhiều đường và đạm [5], [26], [28] Cần hạn chế tối đa các thuốc không cần thiết, nhất là những thuốc chuyển hoá tại gan như thuốc an thần, estrogen, mặt khác, có thể dùng thuốc nhuận tràng lợi mật (Magie-sunphat, Artichaud, Nhân trần, Chophytol), vitamin (3B, B12, C), vitamin K nếu tỷ lệ prothrombin giảm [28] Nên theo dõi đường huyết hàng ngày và cần cung cấp cho bệnh nhân tối thiểu 4g glucose/kg/24h bằng việc truyền dung dịch ngọt kết hợp uống để hạn chế tối

đa sự phân giải protein của cơ thể [37] Về liệu pháp corticoid, có nhiều ý kiến khác nhau: theo Trepo [74] và Jean [20], cần chống chỉ định dùng corticoid vì sẽ làm bệnh kéo dài hơn và tiên lượng bệnh nặng lên Ở Việt Nam, Vũ Bằng Đình [9] cho rằng, Corticoid có tác dụng: phong bế kìm hãm men AND polymerase của virus, chống viêm không đặc hiệu, hạn chế quá trình đáp ứng miễn dịch tổ chức

- Đối với viêm gan virus thể ác tính có suy tế bào gan nặng hoặc hôn

mê gan: Việc điều trị nhằm 2 mục đích: thứ nhất là hồi sức nội khoa để chống phù não, suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận và chảy máu, thứ hai là tìm cách loại chất độc làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh Hai mục đích điều trị này

đều nhằm kéo dài thời gian sống để gan của bệnh nhân tự phục hồi [26] Nusinovici [84] khuyến cáo nên cho bệnh nhân dùng kháng sinh diệt vi khuẩn đường ruột như Neomycin, Metronidazol vì có nhiều bệnh nhân trong số này

bị biến chứng nhiễm trùng vi khuẩn gram âm với các nội độc tố gây rối loạn chức năng vi mạch, giảm lượng oxy vào tổ chức làm suy nhược toàn thân Các kháng sinh đường ruột này cũng có vai trò ức chế vi khuẩn đường ruột sinhh NH3 Với những bệnh nhân có chảy máu tiêu hoá, một số tác giả

khuyên thụt tháo hoặc rửa ruột cho bệnh nhân, hoặc dùng thuốc nhuận tràng với mục đích loại bỏ sự tích luỹ men ở ruột, loại bỏ nguồn sinh NH3 Cần cung cấp cho bệnh nhân những acid amin như acid glutamic, morrihepamin

để chuyển hoá và tăng đào thải NH3 qua thận Bên cạnh đó, việc theo dõi tỷ

lệ prothrombin, hàm lượng fibrinogen là không thể thiếu được để kịp điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có, đặc biệt là chảy máu sau đẻ bằng truyền máu tươi, tiêm vitamin K Một số tác giả khác đã dùng corticoid liều rất cao truyền tĩnh mạch đối với viêm gan nặng [22], [26] Ngoài ra, Santiago cũng cho rằng: cần theo dõi điều chỉnh cân bằng thể dịch, thăng bằng kiềm toan, nước – điện giải, truyền Mantiol nếu có suy thận Trên thế giới, ở các nước có nền y học hiện đại, người ta đã áp dụng các phương pháp điều trị mà Việt Nam chưa thể áp dụng được như: ghép gan cấp cứu cho những bệnh nhân bị suy gan cấp, loại bỏ các chất chuyển hóa do hoại tử tế bào gan sinh ra làm ảnh hưởng tới chức phận của não bằng cách thay máu, thay huyết tương có nhiều anti-HBs, truyền máu người bệnh qua gan lợn, thẩm phân máu [20], [60]

1.8 VGVR B VÀ THAI NGHÉN

1.8.1 Ảnh hưởng của thai nghén đối với VGVR B

Cho tới thời điểm này, có nhiều nghiên cứu ở trong nước đưa ra con số

sụ thể về tỷ lệ VGVR B ở phụ nữ có thai Trên thế giới, một số tác giả đã nghiên cứu về vấn đề này và cho các kết quả không hoàn toàn giống nhau Theo Drobeniuc, tỷ lệ các sản phụ bi VGVR là 2.3% đến 3% [43], nhưng trong các nghiên cứu của: Ward C, Martin L, Faulques và Newell, tỷ lệ này dao động trong khoảng từ 0.14% đến 0.3% [73], [57], [47], [62]

Về ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh VGVR B, một số nghiên cứu đã cho thấy rằng: ở các nước phương Tây, thai nghén không làm thay đổi các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm kinh điển cũng như tiên lượng của VGVR

B, Nguyễn Duy Thanh nhận thấy: bệnh cảnh lâm sàng và diễn biến của

VGVR B giống như ở người phụ nữ không mang thai [28] Ngược lại theo

Neil: ở các nước kém phát triển, nếu bệnh nhân bị VGVR B trong thời gian mang thai, tỷ lệ biến chứng viêm gan tối cấp sẽ tăng lên làm tăng tỷ lệ tử vong Tác giả này giải thích sự gia tăng của viêm gan tối cấp và biến chứng tử

vong trong lúc mang thai là do “điều kiện y tế chăm sóc sức khoẻ kém, dinh dưỡng lại thiếu thốn” Phạm Song [26] Nguyễn Kim Nữ Hiếu [16] cũng có chung nhận xét trên; VGVR B ở phụ nữ có thai ở Châu Á và Châu Phi thường có nét đặc trưng là hay gây thể teo gan cấp hây tối cấp so với các đối tượng khác, tỷ lệ teo gan cấp có thể xảy ra ở 20% các trường hợp thai nghén mắc viêm gan B cấp Theo Trịnh Ngọc Phan: viêm gan ở phụ nữ mang thai có đặc điểm: B cấp Theo Trịnh Ngọc Phan: viêm gan B ở phụ nữ mang thai có đặc điểm: triệu chứng lâm sàng ở thời kỳ vàng da rất rõ và nhất là vàng da kiểu ứ mật với biểu hiện ngứa và tình trạng thai nghén không làm tăng thêm khẳ năng mắc bệnh này Đa số, bệnh sẽ khỏi sau 6 tuần không để lại di chứng; riêng ở các nước chậm phát triển, thường xuyên gặp thể viêm gan nặng làm chết mẹ trong 1/4 đến 1/2 trường hợp [33]

1.8.2 Ảnh hưởng của VGVR B đối với thai nghén

Theo kết quả của các nghiên cứu, VGVR B có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào của thai nghén, nhưng 2/3 xuất hiện vào 3 tháng cuối [5], [7], [22], [57], [77] Một số tác giả cho rằng, VGVR B hình như không có ảnh hưởng đến tiến trình của thai nghén và cũng không có nguy cơ đối với thai nhi Ngược lại, đa số các tác giả lại thấy: nếu viêm gan xảy ra vào 3 tháng đầu, nhất là nếu xảy ra vào những ngày đầu hoặc tuần đầu mới mang thai, sẽ gây sảy thai [5], [33], [80], [83] Theo Hohlfeld, tỷ lệ đẻ non ở các bệnh nhân

có thai 3 tháng giữa và 3 tháng cuối là 35% [84], tỷ lệ này trong nghiên cứu của Vũ Khánh Lân là 45% và dao động từ 22 đến 38.5% theo các tác giả nước ngoài [41], [53],[61], [72] Theo kết quả của một số nghiên cứu VGVR, có từ

5% đến 15% thai bị chết lưu [21], [58], [83], Martin [57] và F.Gary [46] cũng nhận định: VGVR B làm tăng nguy cơ đẻ non, tăng nguy cơ chết thai, hậu quả của VGVR B đối với thai cũng như trẻ sơ sinh phụ thuộc vào sự kéo dài, mức

độ trầm trọng của bệnh mẹ Kết quả nghiên cứu của Vũ Khánh Lân cho thấy:

tỷ lệ thai bị chết trong chuyển dạ là 9.2%, theo Hohlffeld tỷ lệ này là 4.8% [83] và theo Tsega là 6.2% [72] Tất cả các tác giả đều nhấn mạnh nguy cơ xuất hiện trầm trọng lúc sổ thai do rối loạn đông máu ở những sản phụ bị viêm gan có suy giảm chức năng gan Nghiên cứu 48 trường hợp sản phụ bị viêm gan cấp ở 1 bệnh viện sản ở Egypt, Medhat nhận thấy: tỷ lệ biến chứng của thai và biến chứng sản khoa ở các bệnh nhân bị viêm gan cấp cao hơn hẳn

so với các sản phụ không bị viêm gan; đặc biệt, viêm gan làm biến chứng chảy máu sau đẻ tăng lên nhiều lần Cũng theo kết quả nghiên cứu của tác giả này: khi có biến chứng viêm gan nặng, tỷ lệ biến chứng cho thai tăng lên, từ 18,6% đối với viêm gan thông thường đến 100% khi viêm gan nặng, bao gồm: đẻ non, thai chết lưu hoặc thai chết trong chuyển dạ, sảy thai…., tỷ lệ chảy máu sau đẻ cũng tăng lên, từ 18.8% đối với viêm gan thông thường lên 40% đối với viêm gan nặng [58] Tương tự, theo nghiên cứu của Đinh Thị Bình thì: tỷ lệ chảy máu sau đẻ ở nhóm bệnh nhân VGVR là 34,8%, cao gấp 3 lần so với nhóm sản phụ không bị viêm gan (11.8%), tỷ lệ đẻ phải can thiệp cũng cao hơn ở nhóm các bệnh nhân bị viêm gan (58.9% so với 32.5%), không có sự khác biệt vể tuổi thai và trọng lượng trẻ sơ sinh giữa 2 nhóm [4] Biến chứng viêm gan nặng chủ yếu xảy ra vào 3 tháng cuối của thai kỳ [46] Bernuau cho rằng: biến chứng suy thận có thể gặp nhiều hơn ở các thai phụ bị VGVR B Tác giả này khẳng định: “hậu quả của viêm gan B nặng đối với sản khoa là rất nghiêm trọng: thai thường chết, cuộc đẻ có thể tiến triển bình thường nhưng thường có biến chứng băng huyết sau đẻ do các tế bào gan bị hoại tử rộng và cấp tính” [79] Tử vong mẹ sau khi hôn mê do viêm gan nặng

là 75% theo Caumes [73] và là 66% trong một nghiên cứu trên 106 thai phụ bị

VGVR B nặng của Acharya [37] Hầu hết các tác giả đều nhận thấy: gan teo nhỏ, độ hôn mê sâu, phù não, mức tăng bilirubin máu ≥15mg/dl, tỷ lệ prothrombin hạ là những yếu tố để tiên lượng khẳ năng sống của bệnh nhân

[3], [15], [77] Tất cả các nghiên cứu về vấn đề chảy máu sau đẻ đều có chung một nhận xét: máu chảy không đông, các bệnh nhân này đều được kiểm soát

tử cung và tiêm oxytocin, một số trường hợp vẫn tiếp tục bị chảy máu dù tử cung co tốt

Vũ Khánh Lân [21], sau khi nghiên cứu tình hình viêm gan tại Bệnh Viện C nay là ( Bệnh viện Phụ sản Trung ương) năm 1978, đã kết luận: bệnh nhân mắc bệnh VGVR B càng gần đến ngày chuyến dạ thì càng nặng và tiến triển càng nhanh Nếu bệnh nhân bị viêm gan cấp vào viện, 60% có vàng da, 45% bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin giảm dưới 60% Vũ Khánh Lân cũng nhận thấy, các bệnh nhân này có đầy đủ các triệu chứng của VGVR kinh điển song enzyme gan không tăng nhiều, hội chứng tắc mật rõ hơn, thai phát triển hoàn toàn bình thường với 86 trẻ đẻ ra có cân nặng từ 2000 đến 3500 g, chỉ có

2 trẻ sơ sinh bị tử vong vì non tháng Tỷ lệ đẻ đường dưới là chủ yếu, tỷ lệ mổ lấy thai chỉ có 3% trong nghiên cứu của Vũ Khánh Lân, [21] và là 4,2% trong nghiên cứu của Medhad [58] và chỉ định mổ lấy thai ở đây không liên quan đến bệnh lý viêm gan mà hoàn toàn là lý do về sản khoa Cũng theo kết quả nghiên cứu của Vũ Khánh Lân, có 5% bệnh nhân phải mổ cắt tử cung không hoàn toàn do bị chảy máu sau đẻ, 22% bệnh nhân có rối loạn đông máu Tỷ lệ viêm gan ác tính rất cao trong nghiên cứu này: 18/54 trường hợp, với biểu hiện hôn mê, chảy máu dạ dày và tử vong dù đã được truyến máu Tác giả nhận thấy, hôn mê và tử vong mẹ thường xảy ra sau khi thai bị chết trong chuyển dạ

Đối với thai, ngoài những nguy cơ trên, tất cả các tác giả đều nhấn mạnh đến khẳ năng lây truyền dọc của HBV từ mẹ sang con Có rất nhiều nghiên cứu đã đề cập đến sự lây truyền dọc của HBV Sự lây nhiễm này chủ yếu xảy ra trực tiếp trong cuộc đẻ do trẻ nuốt máu hoặc dịch âm đạo của mẹ

có chứa HBV hoặc truyền sang cho trẻ qua tổn thương ở da, niêm mạc Sự lây truyền cũng có thể xảy ra trong thời kỳ hậu sản thông qua việc trẻ bú mẹ, HBV cũng có thể vượt qua hang rào rau thai để sang thai nhi từ trong tử cung nhưng phương thức lây truyền này thấp [61], [65] Theo Đinh Thị Bình nguy

cơ lây truyền dọc này là 66,7% [4] và là 93,5% theo Vũ Tường Vân [32] nếu

cả HBsAg và HBeAg đều (+) ở mẹ Hậu quả là, gần 85% số trẻ này trở thành người mang virus mãn tính và là nguồn lây quan trọng trong cộng đồng, sau phát Do vậy, cần phát hiện và diều trị sớm các sản phụ bị viêm gan khi khám thai 3 tháng cuối, ít nhất là xét nghiệm HBsAg trước tháng thứ 8 của thai kỳ [79]; nếu thai phụ có HBsAg (-), nên tiêm phòng viêm gan cho họ, nếu HBsAg (+), cần xét nghiệm các chức năng gan để phát hiện thể viêm gan không có triệu chứng, mọi trường hợp men gan tăng cao khi có thai đều là bất thường [77] Con của các sản phụ có HBsAg (+) phải được tiêm đồng thời 0,5

ml huyết thanh có chứa kháng thể miễn dịch chống viêm gan và vaccine trong vòng 12 giờ đầu sau đẻ ở 2 vị trí khác nhau, rồi tiêm chủng nhắc lại sau đó1 tháng, 2 tháng và 1 năm[5], [46] Việc tiêm phòng này cho phép tránh lây nhiễm HBV cho 80% trẻ sơ sinh

1.8.3 Thái độ xử trí sản khoa đối với các sản phụ bị VGVR B

Về vấn đề xử trí sản khoa đối với các sản phụ bị VGVR 3 tháng cuối, cho tới nay, vẫn chưa có một phác đồ cụ thể và thống nhất giữa các nhà sản khoa

Đối với các tác giả nước ngoài thì: viêm gan thể nhẹ thường ít có nguy

cơ sản khoa, không cần phải đình chỉ thai nghén, cuộc chuyển dạ thường diễn

ra bình thường Riêng với những trường hợp viêm gan nặng đã có suy gan

trầm trọng, hầu hết các tác giả đều có chung một quan điểm là: nên chấm dứt thai kỳ và ghép gan cho bệnh nhân để đảm bảo an toàn tính mạng [67] Theo Schaer [68], mổ lấy thai thường được chỉ định khi thai suy hoặc khi chuyển

dạ bị ngừng trệ; những bệnh nhân con so lớn tuổi mà bị viêm gan nặng thường có biến chứng chảy máu dạ dày, ruột, giảm sinh sợi huyết, giảm tiểu cầu và tỷ lệ prothrombin, đòi hỏi phải mổ cấp cứu; trước khi mổ lấy thai, cần phải điều chỉnh bổ sung các rối loạn trên [68] Shabot [70] đã tiến hành mổ lấy thai cứu sống cả mẹ và con cho một trường hợp viêm gan B nặng đã có biến chứng rối loạn đông máu ở tuổi thai 38 tuần Quan điểm của Gétin [85] là: cần cho bệnh nhân vào viện để điều trị sớm những trường hợp viêm gan vàng da đậm ở 3 tháng cuối thai kỳ, phối hợp chặt chẽ với khoa hồi sức để điều chỉnh rối loạn tháng cuối thai kỳ, phối hợp chặt chẽ với khoa hồi sức để điều chỉnh rối loạn đông máu bằng việc truyền máu Theo tác giả , thái độ xử trí sản khoa là tuỳ thuộc vào tim thai và tình trạng của mẹ: nếu có suy thai, cần phải lấy thai ra mà thông thường là bằng phẫu thuật, nếu thai đã chết thì gây chuyển dạ bằng Oxytocin rồi cho đẻ đường dưới Tác giả nhận thấy, tiên lượng bệnh chỉ được cải thiện nếu tiến hành hồi sức chống rối loạn đông máu cho bệnh nhân và lấy thai sớm vì thực tế cho thấy: sau khi chấm dứt thai kỳ, chức năng gan đa số trở lại bình thường nhanh chóng tuy vẫn còn nguy cơ xảy ra biến chứng rối loạn tâm thần kinh [85]

Quan điểm của các tác giả trong nước về vấn đề này như sau: bệnh nhân đến với các nhà sản khoa đa số là khi đã có dấu hiệu chuyển dạ đẻ

Theo phác đồ của Bệnh viện Phụ sản Trung ương: cần đánh giá chức năng gan và các yếu tố đông máu thông qua các xét nghiệm, cố gắng cho đẻ thường, để phòng biến chứng băng huyết sau đẻ bằng kiểm soát tử cung, truyền máu tươi, truyền fibrinogen và tiêm Transamin [34] Các tác giả: Trần Hán Chúc, Vương Tiến Hoà và Nguyễn Văn Kính có chung một ý kiến rằng:

VGVR là bệnh nguy hiểm đối với phụ nữ có thai ở bất kỳ tuổi thai nào, tất cả các can thiệp sản khoa xảy ra vào lúc bệnh nhân đang bị viêm gan cấp đều có thể gây tử vong cho mẹ, những bệnh nhân này thường có rối loạn đông máu

và biến chứng bệnh não, do vậy cần tránh các thủ thuật và phẫu thuật sản khoa vì nguy cơ chảy máu nặng, phải điều chỉnh, ngăn chặn rối loạn đông máu bằng việc truyền máu hoặc truyền huyết tương tươi [7], [17], [19] Tác giả Nguyễn Thìn chủ trương để cho thai phát triển bình thường trong trường hợp viêm gan nhẹ và đợi chuyển dạ đẻ tự nhiên; ngay cả với viêm gan nặng, tác giả cũng để thai sổ tự nhiên tuy vẫn phải đề phòng choáng và chảy máu lúc sổ rau [29] Còn Vũ Khánh Lân nêu rõ: cần phát hiện và điều trị bệnh sớm ngay từ thời kỳ tiền vàng da, điều trị trì hoãn để kéo dài thời gian chờ đẻ nếu tim thai còn tốt, tránh để chuyển dạ xảy ra khi bệnh đang tiến triển vì dễ xảy

ra 2 biến chứng là chảy máu và hôn mê gan đưa đến tử vong Tác giả này nhấn mạnh: đối với bệnh nhân viêm gan thể teo gan vàng cấp, nếu biến chứng hôn mê nặng lên cùng với dấu hiệu suy thai cấp thì phải điều chỉnh rối loạn đông máu rồi mổ lấy thai để cứu mẹ và con Đối với viêm gan nhẹ, tác giả chủ trương cho bệnh nhân đẻ đường dưới, có kiểm soát tử cung và dùng thuốc tăng co sau đẻ nếu có chảy máu, chỉ định mổ cắt tử cung bán phần được đặt ra khi các phương pháp cầm máu nội khoa thất bại [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Tại bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nhóm nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồ sơ bệnh án của các sản phụ được chẩn đoán là VGVR B chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 01/2006 đến hết tháng 12/2010

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Những sản phụ chuyển dạ đẻ tại BVPSTW được chẩn đoán là viêm gan virus B, chủ yếu dựa vào xét nghiệm đặc hiệu là

- HBsAg(+)

- HBeAg

+ Tuổi thai từ 28 tuần trở lên

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh lý khác gây vàng da trong thời kỳ mang thai, nhưng không phải là do VGVR B, chúng tôi đều loại bỏ khỏi nghiên cứu này, các bệnh lý đó là:

- Tắc mật do sỏi: ngoài hội chứng tắc mật, bệnh nhân có thêm hội chứng nhiễm trùng như sốt cao, rét run, đau nhiều vùng gan, túi mật căng to

và đau Siêu âm: thành túi mật dày, đường mật giãn

- Vàng da tái phát ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối: bệnh nhân có tiền sử

bị vàng da kèm theo ngứa ở những lần có thai trước Sau đẻ bệnh tự khỏi

- Viêm gan nhiễm độc (do thuốc, hoá chất), hoặc viêm gan do các nhóm virus gây viêm gan không phải HBV

- Hội chứng HELLP trong nhiễm độc thai nghén nặng

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH THỰC HIỆN

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi

cứu mô tả cắt ngang để thực hiện đề tài này Mỗi bệnh án đều được nghiên cứu các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm (theo một mẫu thu thập số liệu được thiết

kế sẵn)

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: đây là phương pháp lấy mẫu theo thời gian, vì

vậy chúng tôi lấy tất cả các sản phụ bị VGVR B chuyển dạ đẻ trong 5 năm từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2010 tại Bệnh viện phụ sản trung ương

2.3.3 Thu thập số liệu:

2.3.3.1 Chọn bệnh nhân:

Các sản phụ vào đẻ ở bệnh viện phụ sản Trung Ương được chẩn đoán

là nhiễm HBV với đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân như trên từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010

2.3.3.2 Thời điểm thu thập số liệu:

Những thông tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi được ghi vào hồ sơ nghiên cứu

Thời điểm lấy số liệu là trước và sau khi thai phụ kết thúc thai nghén

2.3.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Hồ sơ bệnh án

- Sổ sách lưu tại phòng hồ sơ

- Phiếu thu thập thông tin

2.3.3.4 Biến số nghiên cứu:

2.3.3.4.1 Đặc điểm sản phụ

Ngày tháng năm vào viện và ra viện

Tuổi của sản phụ

Tuổi thai

Tiền sử sản khoa

2.3.3.4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng

Các triệu chứng cơ năng:

+ Mệt mỏi + Chán ăn

+ Protein huyết thanh

+ Sinh sợi huyết

+ Creatinin huyết thanh

+ Urê huyết thanh

Các biến chứng mẹ:

+ Chảy máu

+ Hôn mê gan

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Khi tiến hành đề tài này, chúng tôi luôn đảm bảo nguyên tắc sau:

- Tiến hành nghiên cứu trung thực

- Là một nghiên cứu hồi cứu nhằm tổng kết một giai đoạn 5 năm về một bệnh lý nguy hiểm cho mẹ và con trong sản khoa Không can thiệp trực tiếp trên người bệnh

- Nghiên cứu nhằm tìm ra rõ vấn đề khoa học và kinh nghiệm cho phát hiện, chẩn đoán, xử trí kịp thời nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ của chương trình làm mẹ an toàn quốc gia và toàn cầu

- Nghiên cứu của chúng tôi đã được thông qua hội đồng khoa học của

Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện qua các bảng và biểu đồ sau

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Các đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Tỷ lệ viêm gan virus B ở sản phụ đẻ tại BVPSTW

Bảng 3.1: Tỷ lệ VGVR B ở sản phụ đẻ tại BVPSTW theo năm

Năm Số sản phụ bị viêm

gan B

Số sản phụ vào đẻ Tỷ lệ %

- Tỷ lệ mắc viêm gan B ở sản phụ chuyển dạ đẻ tại bệnh viên phụ sản

trung ương trong 5 năm là 0,16%

- Tỷ lệ năm 2006 thấp nhất chiếm 0,069%

- Năm cao nhất là năm 2009 chiếm 0,324%

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sản phụ chuyển viện sau đẻ vì VGVR B theo năm

Nhận xét:

- Tỷ lệ sản phụ được chuyển viện điều trị sau khi đẻ tăng theo các năm

- Năm có tỷ lệ chuyển viện cao nhất là năm 2010 chiếm 33,3%

- Năm có tỷ lệ chuyển viện thấp nhất là 2007 chiếm 12,5%