4.1.4.1. Biến chứng chảy mỏu.
Gan tổng hợp cỏc yếu tố đụng mỏu như sinh sợi huyết (yếu tố I) và prothrombin (yếu tố II). Chảy mỏu là biểu hiện của sự suy giảm chức năng
đụng mỏu của gan. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 2% sản phụ cú chảy mỏu ở một hoặc nhiều cơ quan, chảy mỏu liờn quan chặt chẽ với sự giảm sinh sợi huyết và tỷ lệ prothrombin cũng như hỡnh thỏi của gan và cú thể làm tăng tỷ lệ tử vong.
Theo (Bảng 3.12) của chỳng tụi thỡ cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về tỷ lệ giảm sinh sợi huyết giữa cỏc nhúm hỡnh thỏi gan bỡnh thường, gan to, gan teo.Trong nhúm gan to 77,8% cú xột nghiệm sinh sợi huyết giảm.Trong nhúm gan teo 100% cú xột nghiệm sinh sợi huyết giảm.Trong khi đú ở nhúm gan bỡnh thường tỷ lệ này là 8,6%.
Theo (Bảng 3.13) của chỳng tụi thỡ cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về sinh sợi huyết giữa hai nhúm sản phụ cú chảy mỏu sau đẻ và khụng cú chảy mỏu sau đẻ. Ở nhúm khụng cú chảy mỏu sau đẻ thỡ tỷ lệ giảm sinh sợi huyết là 12,4%.Trong khi đú ở nhúm sản phụ bị chảy mỏu sau đẻ thỡ tỷ lệ này lờn tới 33,3%.
Như vậy cú thể núi là biến chứng chảy mỏu liờn quan chặt chẽ với sự
Bảng 4.4. So sỏnh tỷ lệ chảy mỏu với một số tỏc giả khỏc
Tỏc giả Xuất huyết dưới da Chảy mỏu tiờu húa Chảy mỏu sau đẻ Nguyễn Khỏnh Lõn (1978) [21] 16,7% 5,5% 31% Medhat.A (1993) [56] 25% 3% 18,8% Đinh Thị Bỡnh (1998) [4] 37,8% Vũ Thị Thu Huyền (2000) [13] 20% 5% 21,6% Nguyễn Dư Dậu (2006) 11,3% 3,8% 31,6% Nguyễn Văn Hiền (2011) 2% 1,3% 11,2%
Chảy mỏu dưới da 2%, chảy mỏu tiờu húa 1,3%. Chảy mỏu sau đẻ
11,2% (Bảng 3.4 và 3.14). Cỏc tỷ lệ này khụng giống nhau giữa cỏc tỏc giả. Brissot cho rằng: xuất huyết dưới da và chảy mỏu niờm mạc là dấu hiệu sớm của suy gan, rối loạn đụng mỏu, dấu hiệu này càng rừ thỡ tiờn lượng càng nặng [78]
Santiago cho rằng: chảy mỏu dạ dày là biến chứng của suy gan cấp và thường đưa đến tử vong [66].
Trong cỏc trường hợp sản phụ bị suy gan nặng, ngoài xuất huyết dưới da và chảy mỏu tiờu húa, sản phụ cũn bị chảy mỏu cỏc phủ tạng khỏc như
chảy mỏu đường tiết niệu biểu hiện bằng việc cỏc sản phụ bị đỏi ra mỏu và chảy mỏu nóo. Đặc biệt đối với biến chứng chảy mỏu sau đẻ do rối loạn cỏc yếu tố đụng mỏu trong cỏc trường hợp VGVR B thể tối cấp, tử vong tới 70- 90%. Đỏi mỏu thường xảy ra sau đẻ và cú vụ niệu kết hợp chứng tỏ do mất mỏu và rối loạn đụng mỏu đó làm ống thận bị hoại tử cấp dẫn đến suy thận.
Biến chứng chảy mỏu sau đẻ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là: 11,2% biểu hiện là mỏu đỏ, chảy rỉ rả hoặc ồ ạt qua õm đạo từ lỳc chuyển dạ nhưng chủ yếu là sau sổ thai và sổ rau. Cỏc sản phụ này đó được xử trớ tớch cực như
kiểm soỏt tử cung và dựng cỏc thuốc tăng co tử cung cũng như tiờm cỏc thuốc làm tăng yếu tố đụng mỏu và truyền mỏu toàn phần trước và sau đẻ. Thực tế
cho thấy cỏc sản phụ VGVR B thụng thường chuyển dạđẻ thỡ cuộc đẻ cú thể
diễn ra bỡnh thường. Trong cỏc trường hợp VGVR B nặng, chức năng gan bị
suy cấp làm giảm tổng hợp cỏc yếu tốđụng mỏu (prothrombin, sinh sợi huyết) dẫn đến biến chứng chảy mỏu, đặc biệt là chảy mỏu sau đẻ làm tăng nguy cơ
tử vong.
Ngoài biến chứng chảy mỏu do giảm SSH và tỷ lệ biến chứng chảy mỏu. Chớnh rối loạn đụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch đó làm tăng tiờu hủy fibirubin làm rối loạn đụng mỏu thờm trầm trọng, dẫn đến vũng xoắn bệnh lý càng chảy mỏu nhiều hơn và bệnh nặng hơn mà kết quả thường dẫn đến băng huyết. Đồng thời đụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch cũng đưa đến suy thận cấp do lắng động lưới fibrin ở cỏc mao mạch thận. Do chảy mỏu nhiều dẫn
đến giảm khối lượng tuần hoàn, dẫn đến suy đa phủ tạng đặc biệt là suy gan, thận cú thểđưa đến tử vong tăng.
4.1.4.2. Biến chứng suy thận.
Suy thận là một trong những yếu tố đưa đến hụn mờ và tử vong ở cỏc sản phụ viờm gan. Phạm Thu Anh cho rằng creatinin huyết thanh và urờ huyết thanh tăng là một tiờn lượng xấu của VGVR gõy hội chứng suy thận.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi 4,6% sản phụ cú tăng creatinin huyết thanh, 5,9% sản phụ cú tăng urờ huyết thanh (Bảng 3.10). Nhưng nồng độ
tăng ở nhúm sản phụ này là khụng cao. Khụng cú trường hợp nào hụn mờ và tử vong. (Bảng 3.14).
Bảng 4.5: So sỏnh tỷ lệ biến chứng suy thận ở cỏc sản phụ bị tử vong so với cỏc nghiờn cứu khỏc
Tỏc giả Tỷ lệ suy thận ở cỏc sản phụ tử vong (%) Nỳinovici.V (1997) [81] 75% Vũ Khỏnh Lõn (1978) [21] 94% Vũ Thị Thanh Huyền (2000) [13] 93% Nguyễn Dư Dậu (2006) 81,8%
Nguyễn Văn Hiền (2011) 4,6% suy thận cấp,khụng cú tử vong
Như vậy việc phũng ngừa biến chứng suy thận ở sản phụ VGVR B chuyển dạ đẻ, mà chỳng tụi nghiờn cứu thu được kết quả rừ ràng tốt hơn so với kết quả của cỏc nghiờn cứu trước đú.
Nusinovici.V cho rằng: tổn thương thận ở cỏc bệnh nhõn viờm gan chủ
yếu là hoại tử ống thận cấp, một số ớt hơn là suy thận cơ năng. Suy thận là một trong những yếu tố làm cho tỡnh trạng bệnh nhõn VGVR xấu hơn [83]. Trong nghiờn cứu của Phan Thị Anh, 1/3 cỏc bệnh nhõn VGVR nặng cú urờ huyết thanh giảm [2].
J.Beruau [79] cho rằng suy thận do VGVR cấp cú biến chứng hụn mờ gặp nhiều ở phụ nữ cú thai, do khi cú thai, cơ thể mẹ bị suy yếu, sự lan tràn nội độc tố của virus trong mỏu cũng như biến chứng đụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch xảy ra nhanh hơn so với cỏc bệnh nhõn khụng cú thai dẫn đến tăng tỷ lệ suy thận.
Theo P.D Tank và cộng sự: đụng mỏu rải rỏc trong lũng mạch đó làm gia tăng tỷ lệ suy thận, chớnh việc lan tràn nội độc tố trong mỏu, sự lắng đọng lưới fibrin ở cỏc mao mạch thận trong đụng mỏu rải rỏc trong long mạch và sự
mất mỏu trước và sau đẻ làm cho sản phụ bị suy đa phủ tạng trong đú cú suy thận cấp.
4.1.4.3. Biến chứng hụn mờ và tử vong.
Bảng 4.6. Tỷ lệ biến chứng hụn mờ gan – tử vong trong nghiờn cứu của chỳng tụi so với cỏc tỏc giả khỏc.
Tỏc giả Tỷ lệ hụn mờ (%) Tỷ lệ tử vong (%) Tỷ lệ tử vong sau hụn mờ (%) Vũ Khỏnh Lõn (1978) [21] 37 33,3 90 Harmidss (1996) [49] 37 16 68 Aziz AB (1997) [39] 38 15 Khụng số liệu Vũ Thị Thu Huyền (2000) [13] 26,7 23,3 87,5 Nguyễn Dư Dậu (2006) 17,3 16,5 91,7 Nguyễn Văn Hiền (2011) 0,0 0,0 0,0
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (Bảng 3.14), tỷ lệ tử vong ở cỏc sản phụ VGVR B chuyển dạ đẻ thấp hơn so với tỏc giả nước ngoài, cũng cú thể
do chỳng tụi chỉ nghiờn cứu cỏc sản phụ chuyển dạ đẻ bị VGVR B, mà VGVR tối cấp thường gặp ở cỏc phụ nữ cú thai đặc biệt bệnh càng trầm trọng hơn khi chuyển dạ đẻ và sau đẻ do giảm cỏc yếu tố đụng mỏu dẫn đến chảy mỏu tại một hoặc nhiều cơ quan gõy nờn suy đa phủ tạng làm tăng tỷ lệ hụn mờ gan và tử vong. Mặt khỏc trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở sản phụ chỉ
cú xột nghiệm HbsAg (+) phải chăng cỏc sản phụ trong nghiờn cứu khỏc này ngoài viờm gan B ra cũn phối hợp với cỏc loại viờm gan do virus khỏc nờn tỷ lệ tử vong của chỳng tụi gặp ớt hơn.
Biến chứng tử vong trong hụn mờ gan đó được nhiều tỏc giảđề cập đến. Hụn mờ gan thường xuất hiện trong VGVR tối cấp, đa số tử vong do suy chức năng gan núi riờng và suy đa phủ tạng núi chung. Việc tiờn lượng của cỏc sản phụ phụ thuộc vào mức giảm sinh sợi huyết, tỷ lệ prothrombin mỏu và mức tăng bilirubin mỏu cũng như mức tăng creatinin huyết thanh và enzyme gan [79]. Theo Trịnh Thị Ngọc: trong VGVR mức độ tăng enzyme gan khụng tương quan với mức độ trầm trọng của bệnh [24].
Tỷ lệ hụn mờ và tử vong phụ thuộc vào biến chứng suy thận cấp (biểu hiện là vụ niệu, tăng creatinin và urờ huyết thanh), và sự xuất hiện của hội chứng suy tế bào gan (biểu hiện là cổ chướng, chảy mỏu tại nhiều cơ quan, rối loạn cỏc yếu tốđụng mỏu).
Cổ chướng là do giảm protid mỏu và ứ trệ tuần hoàn, hậu quả của hội chứng suy tế bào gan và suy tim mạch ở giai đoạn cuối của bệnh Vũ Bằng
Đỡnh cũng coi cổ chướng là dấu hiệu đầu tiờn bỏo hiệu tỡnh trạng xấu của bệnh [9].
- Một trong những yếu tố tiờn lượng bệnh đú là thể VGVR B cấp và tối cấp. Rokitanski đó mụ tả những hỡnh thỏi này từ năm 1842 với tờn là teo gan vàng do gan đột ngột giảm nhanh kớch thước – biểu hiện gan bị hoại tử
khuếch tỏn thành từng mảnh lớn mà khụng cú sự tỏi tạo tế bào gan, bệnh nhõn xuất hiện vàng da rồi tiếp đú chưa đầy 4 ngày sau bệnh nhõn đi vào hụn mờ.
- Tỏc giả Nguyễn Thỡn cũng cú nhận xột như vậy “teo gan vàng da cấp tớnh thường gặp nhiều lỳc cú thai và thường đưa đến tử vong” [29].
Theo nghiờn cứu của Phan Thị Anh, một trong những yếu tố tiờn lượng xấu đú là sự giảm đột ngột sinh sợi huyết và tỷ lệ prothrombin, điều này chứng tỏ chức năng gan bị suy cấp, dẫn đến cơ thể bị nhiễm độc nờn bị hụn mờ và tử vong [3]. Trong nghiờn cứu này, tỷ lệ tử vong càng cao khi tỷ lệ
Theo nghiờn cứu của M. Bourel: những bệnh nhõn cú tỷ lệ prothrombin giảm < 50% đều gặp ở những trường hợp VGVR nặng dễ bị chảy mỏu đưa
đến tử vong [81].
Nghiờn cứu Vũ Khỏnh Lõn thỡ tử vong là 43,3% số bệnh nhõn cú tỷ lệ
prothrombin giảm < 50% [21].
Cựng với sự giảm tỷ lệ prothrombin và giảm khả năng tổng hợp protid dẫn đến giảm sinh sợi huyết cũng bỏo hiệu tỡnh trạng xấu của bệnh, sinh sợi huyết giảm đưa đến chảy mỏu, suy đa tạng và hụn mờ.
Theo nghiờn cứu của Vũ Khỏnh Lõn tỷ lệ này là 72% [21].
Thời điểm xảy ra biến chứng hụn mờ.
Theo nghiờn cứu của Vũ Khỏnh Lõn: hụn mờ xảy ra sau đẻ là 80%, hụn mờ trước và trong chuyển dạ là 20%. Theo Nguyễn Thị Thu Huyền: hụn mờ sau đẻ gặp 68,7%, tỷ lệ tử vong 71,5%. Cỏc tỏc giả này thấy rằng: chuyển dạ đẻ là một gắng sức lớn đối với sản phụ núi chung đặc biệt với cỏc sản phụ bị
VGVR, đũi hỏi gan phải làm việc nhiều hơn nờn sau đẻ cỏc sản phụ thường bị
kiệt sức kốm theo do rối loạn cỏc yếu tố đụng mỏu gõy chảy mỏu là điều kiện thuận lợi để gan bị suy cấp dẫn đến hụn mờ và tử vong sau đẻ tăng lờn. Phạm Song nhận xột viờm gan tối cấp thường xảy ra ở những bệnh nhõn cú hoạt
động gắng sức nhiều [26].
Nghiờn cứu 4 trường hợp hụn mờ trước chuyển dạ. Tỏc giả Nguyễn Dư
Dậu thấy: 4 sản phụ cú tuổi thai 28 – 31 tuần; [35] đến viện muộn, khi đó ở
giai đoạn tiền hụn mờ hoặc hụn mờ với cỏc hội chứng suy gan, thận cấp, gan teo vàng da đậm, phự toàn thõn, bụng chướng, chảy mỏu nhiều nơi, vụ niệu, enzyme gan, bilirubin mỏu, urờ huyết thanh và creatinin huyết thanh tăng rất cao. Sinh sợi huyết và tỷ lệ prothrombin gần như khụng cũn, rối loạn tri giỏc hoặc hụn mờ. 2 sản phụ tử vong chuyển dạ, 1 sản phụ tử vong sau đẻ và 1 sản phụ sống sau khi được chuyển đến VYHLCBNĐQG điều trị. Cú 1 sản phụ
hụn mờ trong chuyển dạ: sản phụ cú thai 35 tuần, bệnh nặng lờn với sự xuất hiện cổ trướng, chảy mỏu tiờu húa. Sản phụ này bị hụn mờ sau khi chuyển dạ
13 giờ và tử vong sau khi sinh 1 giờ, cú 19 sản phụ hụn mờ sau đẻ. Những sản phụ này lỳc vào viện đều tỉnh tỏo, khi chuyển dạ bệnh tiến triển sang thể tối cấp biểu hiện dấu hiệu suy chức năng gan, thận trầm trọng. Cỏc xột nghiệm bilirubin mỏu, creatinin huyết thanh và urờ huyết thanh tăng lờn rất cao. Trong khi enzyme gan lại giảm đi. Điều này đó giải thớch được lý do của biến chứng hụn mờ và tử vong sau đẻ là rất cao.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc sản phụ chuyển đến viện đó cú dấu hiệu chuyển dạ nờn biến chứng đẻ non (tỷ lệ 23,4%) là khụng thể trỏnh khỏi. Tuy nhiờn đa số cỏc sản phụ này đó được phỏt hiện VGVR B và điều trị
tại cỏc cơ sở y tế chuyờn khoa từ 1 đến 6 tuần, được điều chỉnh cỏc rối loạn
đụng mỏu như truyền mỏu và tiờm cỏc yếu tố đụng mỏu đó hạn chếđược mức
độ chảy mỏu sau đẻ, giảm suy đa tạng đặc biệt là suy gan cấp, hụn mờ và tử
vong. Và sau khi sinh trong tỡnh trạng sản khoa đó ổn định một số sản phụ được chuyển viện đểđiều trị tớch cực. Điều này cú thể lý giải tại sao khụng cú sản phụ hụn mờ trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Theo tỏc giả Nguyễn Dư Dậu thỡ tỷ lệ này là 18%. Trong khi đú Vũ Thị Thu Huyền 26,7%.