4.1.1. Cỏc đặc điểm cú liờn quan.
Tỷ lệ sản phụ VGVR B chuyển dạ đẻ tại BVPSTƯ trong 5 năm 2006 – 2010 là 0,16%. Tỷ lệ này dao động từ 0,069% đến 0,324%. (Bảng 3.1).
Bảng 4.1. So sỏnh tỷ lệ sản phụ bị VGVR chuyển dạ đẻ với cỏc tỏc giả khỏc
Tỏc giả Địa điểm
nghiờn cứu Tỷ lệ bị viờm gan virus ở cỏc sản phụ chuyển dạ đẻ (%) Nowell ML và C.S (1999) [45] Anh 0,3 – 17% Ward. C và C.S (2000) [71] Luõn đụn 0,6% Drobenine và C.S (2000) [43] Moldova 2,3 – 3% Vũ Thị Thu Huyền (2000) [13] BVPSTƯ 0,15% Nguyễn Dư Dậu (2006) BVPSTƯ 0,13% Nguyễn Văn Hiền (2011) BVPSTƯ 0,16%
Kết quả của chỳng tụi thấp hơn kết quả của cỏc tỏc giả ở nước ngoài và cao hơn khụng đỏng kể với nghiờn cứu của Vũ Thị Thu Huyền và Nguyễn Dư Dậu.
Thực tế, số sản phụ VGVR B chuyển dạđẻ cú thể cao hơn vỡ cú khụng ớt cỏc sản phụ chuyển dạ đẻ bị VGVR B mà khụng được phỏt hiện và khụng
Mặt khỏc tỏc giả Nguyễn Dư Dậu nghiờn cứu giai đoạn 10 năm trước
đú, và cú thể lỳc đú sản phụ nhiễm VGVR B trong chuyển dạ chưa được phỏt hiện tốt và xử trớ kịp thời như giai đoạn chỳng tụi nghiờn cứu. [35]
Theo nghiờn cứu của Vũ Thị Tường Võn (1996), tỷ lệ HBsAg(+) ở cỏc thai phụở Hà Nội là 13,03% [32]. Đinh Thị Bỡnh (2000) là 10,6% [4].
Tỷ lệ sản phụ được chuyển viện để điều trị tớch cực sau khi đẻ ngày càng tăng, tỷ lệ chung trong 5 năm nghiờn cứu là 27,3%.Và lý do chuyển viện của cỏc sản phụ này thỡ 58,3% là do trước chuyển dạ đó được điều trị ở
VYHLSCBNĐQG, sau khi ổn định về mặt sản khoa được chuyển trở lại để điều trị tiếp.(Biểu đồ 3.1 và bảng 3.2). Điều này cho phộp khẳng định rằng sự
phối hợp ngày càng chặt chẽ giữa thầy thuốc sản khoa và thầy thuốc truyền nhiễm, trong việc xử trớ viờm gan virus B ở phụ nữ mang thai.
Nhờ cú sự hỗ trợ về chuyờn mụn này mà cỏc trường hợp sản phụ mắc VGVR B trước khi chuyển dạ đó được điều trị ổn định về triệu chứng lõm sàng, xột nghiệm. Khi chuyển dạ đẻ tại BVPSTW, khụng cú sản phụ nào cú biến chứng hụn mờ và tử vong do VGVR B. Nhưng sau khi ổn đinh về mặt sản khoa, cú một số sản phụ cần tiếp tục được điều trị tớch cực thỡ được chuyển VYHLSNĐQG. Nhúm sản phụ này được chuyển viện với lý do chiếm tỷ lệ cao nhất là do hội chứng suy tế bào gan 58,3%, ngoài ra cũn do hội chứng huỷ hoại tế bào gan 22,2%, vỡ cỏc triệu chứng như gan to gan teo và lỏch teo là 8,4%.(Bảng 3.2).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc sản phụ bị VGVR B chuyển dạđẻ
thuộc nhúm tuổi trẻ từ 20 – 34 tuổi chiếm đa số (90,4%) Điều này phự hợp vỡ
đõy là độ tuổi sinh đẻ. (Biểu đồ 3.2).
Số sản phụ dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ khụng đỏng kể (chiếm 2,6%),sản phụ trờn 40 tuổi chỉ chiếm 0,7%.
Phõn bố tuổi của cỏc sản phụ như vậy là phự hợp khi so sỏnh với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước khỏc.
Về số lần đẻ, cỏc sản phụ đẻ con so gặp nhiều nhất (60,5%), đẻ con dạ
(31,6%). Số sản phụđẻ con lần 3 gặp ớt nhất (7,9%). (Biểu đồ 3.3).
4.1.2. Triệu chứng lõm sàng.
Cỏc triệu chứng lõm sàng bao gồm: chỏn ăn và mệt mỏi chiếm tỷ lệ
52,6% và 48,1%, tỷ lệ này là thấp hơn khi so sỏnh với kết quả của tỏc giả
Nguyễn Dư Dậu.Ngoài ra cỏc triệu chứng vàng da, vàng mắt, xuất huyết, cổ
trướng , gan to, gan teo, lỏch to cũng cú tỷ lệ thấp hơn. Để cú kết quả như vậy cú lẽ do chỳng ta đó quan tõm kịp thời sức khoẻ của cỏc sản phụ ngay từ thời kỳ thai nghộn.(Bảng 3.3).
Trong viờm gan thể thụng thường, đa số cỏc sản phụ cú gan to, mềm, phự nề do bị ứ mật trong gan, đường mật trong gan bị gión, cỏc tế bào gan bị
sưng to, phự nề. Ngược lại ở thể VGVR tối cấp, hoại tử tế bào xảy ra rất sớm, hoại tử khuyếch tỏn mảng rộng lớn, tế bào bị tan vỡ nhanh, khụng cú sự tỏi tạo tế bào gan, nờn gan sẽ bị teo nhỏ.
Việc chẩn đoỏn kớch thước gan dựa vào lõm sàng khụng thể chớnh xỏc bằng siờu õm. Trờn lõm sàng chỉ dựa vào gừ diện đục của gan, nờn nhiều khi vị trớ gan đổ sau thỡ khụng chớnh xỏc. Hơn nữa ở sản phụ, tử cung to nờn gan bị đẩy lờn làm cho việc thăm khỏm khú khăn hơn. Cũn siờu õm thỡ dựa vào việc đo kớch thước dọc gan phải và dọc gan trỏi, nờn mang lại kết quả chớnh xỏc hơn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi việc chẩn đoỏn gan to là chớnh xỏc, cả hai phương phỏp đều cho tỷ lệ là 23,1%. Nhưng chẩn đoỏn gan teo thỡ cú sự khỏc nhau, siờu õm cho tỷ lệ 7,7%, cũn khỏm lõm sàng là 5,1%. Điều này theo suy luận là phự hợp, bởi vỡ 1 trường hợp gan teo mà lõm sàng khụng phỏt hiện được là do gan teo thỡ gừ diện đục rất khú. Cũn trờn siờu õm cú thể đo
chớnh xỏc kớch thước của gan phải và gan trỏi, và trường hợp này siờu õm cũn cho biết nhu mụ gan rất thụ.(Bảng 3.5).
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 92,8% sản phụ VGVR B chuyển dạ đẻ cú kớch thước gan bỡnh thường, và 5,9% cú gan to, 2,0% cú gan teo (bảng 3.4). Kết quả của chỳng tụi là thấp hơn so với cỏc tỏc giả khỏc là do nghiờn cứu của chỳng tụi được tiến hành sau, do đú y học đó tiến bộ hơn giai đoạn trước. Và đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi là cỏc sản phụ chuyển dạđẻ bị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nhiễm VRVG B, do lứa tuổi trong độ tuổi sinh đẻ cú sức chống chọi với bệnh tật tốt hơn cỏc lứa tuổi già và trẻ em. Và một số tỏc giả khỏc là nghiờn cứu trờn bệnh lý viờm gan núi chung, cũn chỳng tụi chỉ nghiờn cứu về viờm gan B. Mặt khỏc để xỏc định khớch thước gan chớnh xỏc thỡ trờn đối tượng bệnh nhõn khỏc dễ dàng hơn là trờn cỏc sản phụ.
Bảng 4.2. Hỡnh thỏi gan trong VGVR theo một số tỏc giả
Tỏc giả Tỷ lệ gan to (%) Tỷ lệ gan teo (%) Tỷ lệ gan bỡnh thường (%) Hoàng Đỡnh Hải [12] 38 20 42 Trịnh Thị Ngọc [24] 39,6 15 46,4 Vũ khỏnh Lõn [21] 21,6 24 45,4 Vũ Thị Thu Huyền [13] 28,3 25 Nguyễn Dư Dậu (2006) 10,5 14,3 69,2 Nguyễn Văn Hiền (2011) 5,9 2,0 92,8
Sự khỏc biệt này là do việc đỏnh giỏ hỡnh thỏi gan bằng phương phỏp sờ nắn và gừ diện đục của gan là chủ yếu (ngoài ra chỉ một số trường hợp được siờu õm để xỏc định kớch thước của gan), phương phỏp này hoàn toàn là chủ quan nờn cú thể kết quả thấp hơn kết quả của cỏc tỏc giả nước ngoài.
Về lõm sàng, hỡnh thỏi của gan là một trong những yếu tốđể tiờn lượng. Khi kớch thước gan giảm sẽ làm tăng tỷ lệ VGVR B tối cấp với cỏc biến chứng chảy mỏu, hụn mờ, suy thận và tử vong (Bảng 3.14).
Trong VGVR B tối cấp, khối lượng tế bào gan bị giảm nhiều, khụng
đảm nhiệm được chức năng chuyển húa amoniac đó làm tăng amoniac trong mỏu, đồng thời tăng cỏc chất dẫn truyền thần kinh giả, đú là cỏc dẫn xuất bất thường của cỏc chất dẫn truyền thần kinh do quỏ trỡnh βhydroxy húa một men khụng đặc hiệu dẫn đến rối loạn thần kinh. Theo Trịnh Ngọc Phan, Trước khi cú dấu hiệu nóo cấp của hụn mờ gan, vựng đục trước gan nhỏ lại, bệnh nhõn cú cổ trướng, chảy mỏu tiờu húa, chảy mỏu cam, tỷ lệ prothombin và fibrinogen giảm thấp [33].
Phự và cổ trướng ớt gặp trong VGVR B thể thụng thường mà chỉ thấy ở
VGVR B thể nặng cựng với hội chứng suy tế bào gan. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2,6% sản phụ cú dấu hiệu cổ trướng và khụng cú sản phụ nào trong số sản phụ này tử vong và hụn mờ (bảng 3.14). Cổ trướng là do giảm albumin mỏu và ứ trệ muối nước ở những bệnh nhõn suy gan trầm trọng [79].
Lỏch to cũng là triệu chứng thực thể hiếm gặp, nhưng nếu cú lỏch to thỡ tiờn lượng nặng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 5,5% trường hợp cú lỏch to mặc dự khụng cú sản phụ nào bị hụn mờ . Theo Martin.L, tỷ lệ này là 8% [57] và 4,9% trong nghiờn cứu của Trịnh Thị Ngọc [24].
Cú thể cỏc sản phụ trong nghiờn cứu của chỳng tụi đa số cú tuổi thai từ 38 đến 41 tuần nờn việc khỏm lỏch trờn lõm sàng gặp khú khăn, cũng cú thể do chỳng ta chưa lưu tõm đến vấn đề này.
4.1.3. Cận lõm sàng.
4.1.3.1. Hội chứng ứ mật:
Trong cỏc triệu chứng cơ năng phản ỏnh tổn thương gan mật thỡ hay gặp nhất là mệt mỏi chiếm 52,6%, nhưng triệu chứng này khụng đặc hiệu, vỡ
nhiều nguyờn nhõn khỏc khụng liờn quan đến gan mật vẫn cú thể gõy mệt mỏi. Mà triệu chứng mang tớnh đặc hiệu hơn là vàng da vàng mắt.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 22,4% cỏc sản phụ cú vàng da, vàng củng mạc mắt rừ. Tỷ lệ sản phụ cú tăng bilirubin toàn phần là 29,6%,bilirubin trực tiếp là 34,2%. Lượng bilirubin toàn phần trung bỡnh tăng gấp 3,6 lần, bilirubin trực tiếp tăng gấp 6,4 lần so với trị số bỡnh thường (bảng 3.11); 26,3% số sản phụ cú mức tăng bilirubin trực tiếp trờn 2 lần, 16,4% số sản phụ
cú mức tăng bilirubin trực tiếp > 16 lần; 21,7% số sản phụ cú mức tăng bilirubin toàn phần > 8 lần (Bảng 3.7).
Mặt khỏc khi xột mối liờn quan giữa nồng độ bilirubin và triệu chứng vàng da, chỳng tụi nhận thấy rằng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
Theo M. Beaudevin và Nguyễn Vũ Lộc nếu bilirubin toàn phần tăng trờn 30 àmol/l thỡ sẽ gõy vàng da trờn lõm sàng.
Điều này giải thớch biểu hiện vàng da (Bảng 3.3) ở cỏc sản phụ trong nghiờn cứu của chỳng tụi [80], [22].
Ứ mật trong gan dẫn đến hấp thu kộm và rối loạn tiờu húa. Sản phụ cú cảm giỏc chỏn ăn, biểu hiện này gặp 48,1% cỏc sản phụ chuyển dạ đẻ. Biểu hiện này cú thể thu thập được là do cỏc sản phụ trước khi chuyển dạ đẻ đó
được điều trị VGVR B từ 1-6 tuần.
Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với nhận xột của tỏc giả khỏc. Theo Trịnh Ngọc Phan thỡ bilirubin tăng gấp 9 lần [33]. Jean.D thỡ 94,6% cú vàng da, bilirubin tăng gấp 5 – 10 lần trong đú phần lớn là bilirubin trực tiếp [20]. Theo Beaudevin thỡ bilirubin toàn phần tăng 5-10 lần trong đú phần lớn là bilirubin trực tiếp [20]. Theo Beaudevin thỡ bilirubin toàn phần tăng 5-10 lần, bilirubin trực tiếp tăng gấp 10 – 20 lần [78]. Theo Nguyễn Dư Dậu thỡ 81,2% sản phụ cú vàng da, bilirubin trực tiếp tăng 12,1 lần.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi: hội chứng ứ mật ở cỏc sản phụ chuyển dạ đẻ VGVR B là rừ rệt (22,4% sản phụ cú vàng da, bilirubin trực tiếp tăng 6,4 lần).
Theo Trịnh Ngọc Phan: những sản phụ cú thai bị VGVR thỡ ở thời kỳ
vàng da, dấu hiệu ứ mật rất rừ về lõm sàng và xột nghiệm bởi vỡ ở những bệnh nhõn này, khi cú thai cũng đó gõy ứ mật nhẹ nhưng nồng độ chưa đủ để gõy vàng da trờn lõm sàng.
4.1.3.2. Hội chứng tiờu hao tế bào gan.
Hội chứng hủy hoại tế bào gan trong nghiờn cứu này được biểu hiện bằng sự tăng cỏc transaminase trong mỏu. Cỏc sản phụ VGVR B chuyển dạ đẻ cú 52,6% trường hợp tăng SGOT và 38,9% trường hợp tăng SGPT cao hơn so với vị trớ số bỡnh thường ở cỏc mức độ khỏc nhau. Đa số cỏc trường hợp cú SGOT, SGPT tăng 3 lần. Trong đú SGOT tăng cao hơn SGPT. Trung bỡnh enzyme gan tăng gấp 5 lần (Bảng 3.11).
Hội chứng tiờu hao tế bào gan được phản ỏnh trờn lõm sàng bởi dấu hiệu mệt mỏi [80]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 54,9% sản phụ cú triệu chứng này (bảng 3.3). Triệu chứng này được thu thập là do cỏc sản phụ bị
VGVR B chuyển dạ đẻ đó được chẩn đoỏn và điều trị VGVR B trước khi chuyển dạ từ 1 – 6 tuần. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 4.3. Mức tăng enzyme của gan so với cỏc tỏc giả khỏc Cỏc tỏc giả Mức tăng SGOT Mức tăng SGPT Mệt mỏi Trịnh Thị Ngọc (2001) [24] 20 lần 30 lần 92% Pierne Bsisot (1991) [80] > 10 lần > 10 lần 100% F. Gary (1997) [44] > 10 lần > 10 lần 98,5% Vũ Thị Thu Huyền (2000) [13] 8 lần 9 lần 98,5% Nguyễn Dư Dậu (2006) > 5 lần > 3 lần 54,9% Nguyễn Văn Hiền (2011) 3,06 lần 2,66 lần 52,6%
Như vậy mức tăng enzyme trong nghiờn cứu của chỳng tụi là ở mức thấp hơn so với cỏc nghiờn cứu khỏc. Điều này là phụ hợp vỡ nghiờn cứu của chỳng tụi được tiến hành sau, và nhờ cụng tỏc quản lý thai nghộn đó đạt được nhiều thành tớch nhất định, và việc xử trớ trong giai đoạn chuyển dạ cũng đó cú nhiều kết quả tốt hơn.
4.1.3.3 Hội chứng suy tế bào gan.
Prothrombin và sinh sợi huyết, là hai yếu tố đụng mỏu cực kỳ quan trọng do gan sản xuất ra. Trong VGVR B khi chức năng gan suy giảm thỡ hai yếu tố đụng mỏu này cũng giảm. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thỡ việc giảm của hai yếu tố đụng mỏu này là cú sự liờn quan với nhau cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01.(Bảng 3.6).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 14,5% trường hợp cú sinh sợi huyết giảm và 12,5% trường hợp cú tỷ lệ prothrombin giảm so với trị số bỡnh thường. Và 58,6% số trường hợp cú xột nghiệm protein huyết thanh toàn phần
giảm hơn so với trị số bỡnh thường.Chứng tỏ rằng cú sự xuất hiện của hội chứng suy tế bào gan (Biểu đồ 3.4).
Tuy nhiờn kết quả của chỳng tụi là thấp hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Dư Dậu vỡ tuy là cựng địa điểm nghiờn cứu nhưng nghiờn cứu của chỳng tụi được tiến hành sau. [35]
4.1.4. Biến chứng của viờm gan virus B.
4.1.4.1. Biến chứng chảy mỏu.
Gan tổng hợp cỏc yếu tố đụng mỏu như sinh sợi huyết (yếu tố I) và prothrombin (yếu tố II). Chảy mỏu là biểu hiện của sự suy giảm chức năng
đụng mỏu của gan. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 2% sản phụ cú chảy mỏu ở một hoặc nhiều cơ quan, chảy mỏu liờn quan chặt chẽ với sự giảm sinh sợi huyết và tỷ lệ prothrombin cũng như hỡnh thỏi của gan và cú thể làm tăng tỷ lệ tử vong.
Theo (Bảng 3.12) của chỳng tụi thỡ cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về tỷ lệ giảm sinh sợi huyết giữa cỏc nhúm hỡnh thỏi gan bỡnh thường, gan to, gan teo.Trong nhúm gan to 77,8% cú xột nghiệm sinh sợi huyết giảm.Trong nhúm gan teo 100% cú xột nghiệm sinh sợi huyết giảm.Trong khi đú ở nhúm gan bỡnh thường tỷ lệ này là 8,6%.
Theo (Bảng 3.13) của chỳng tụi thỡ cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về sinh sợi huyết giữa hai nhúm sản phụ cú chảy mỏu sau đẻ và khụng cú chảy mỏu sau đẻ. Ở nhúm khụng cú chảy mỏu sau đẻ thỡ tỷ lệ giảm sinh sợi huyết là 12,4%.Trong khi đú ở nhúm sản phụ bị chảy mỏu sau đẻ thỡ tỷ lệ này lờn tới 33,3%.
Như vậy cú thể núi là biến chứng chảy mỏu liờn quan chặt chẽ với sự
Bảng 4.4. So sỏnh tỷ lệ chảy mỏu với một số tỏc giả khỏc
Tỏc giả Xuất huyết dưới da Chảy mỏu tiờu húa Chảy mỏu sau đẻ Nguyễn Khỏnh Lõn (1978) [21] 16,7% 5,5% 31% Medhat.A (1993) [56] 25% 3% 18,8% Đinh Thị Bỡnh (1998) [4] 37,8% Vũ Thị Thu Huyền (2000) [13] 20% 5% 21,6% Nguyễn Dư Dậu (2006) 11,3% 3,8% 31,6% Nguyễn Văn Hiền (2011) 2% 1,3% 11,2%
Chảy mỏu dưới da 2%, chảy mỏu tiờu húa 1,3%. Chảy mỏu sau đẻ
11,2% (Bảng 3.4 và 3.14). Cỏc tỷ lệ này khụng giống nhau giữa cỏc tỏc giả. Brissot cho rằng: xuất huyết dưới da và chảy mỏu niờm mạc là dấu hiệu sớm của suy gan, rối loạn đụng mỏu, dấu hiệu này càng rừ thỡ tiờn lượng càng nặng [78]
Santiago cho rằng: chảy mỏu dạ dày là biến chứng của suy gan cấp và thường đưa đến tử vong [66].
Trong cỏc trường hợp sản phụ bị suy gan nặng, ngoài xuất huyết dưới da và chảy mỏu tiờu húa, sản phụ cũn bị chảy mỏu cỏc phủ tạng khỏc như
chảy mỏu đường tiết niệu biểu hiện bằng việc cỏc sản phụ bị đỏi ra mỏu và