4.2.1. Phương phỏp đẻ.
Phần lớn cỏc sản phụđẻđường dưới (67,8%) trong đú đẻ thường 62,5%, foxep 5,3%. Cú 49 trường hợp mổ lấy thai chiếm 32,2% (Biểu đồ 3.8).
Trong số cỏc trường hợp mổ lấy thai chỳng tụi thấy 59,18% là do bất thường cỏc yếu tố chuyển dạ, 16,32% là do cỏc nguyờn nhõn liờn quan đến VGVR B, cũn lại 24,5% là do cỏc nguyờn nhõn khỏc (Biểu đồ 3.9). Điều này cho thấy rằng phương chõm cố gắng cho đẻ đường dưới ở cỏc sản phụ bị
nhiễm VRVG B. Trong đú cú 48 trường hợp viờm gan thụng thường, cuộc mổ
diễn ra hoàn toàn bỡnh thường mẹổn định và con tốt, cú 1 trường hợp sau mổ
bị chảy mỏu do rối loạn đụng mỏu biểu hiện sinh sợi huyết cũn 1,1g/l tỷ lệ
prothrombin 19% sau đú biến chứng suy gan, thận và được điều trị tớch cực ở
viện YHLSCBNĐQG nờn khụng bị hụn mờ và tử vong.
Tỷ lệ mổ lấy thai, foxep của chỳng tụi là 37,5% cao hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Dư Dậu (là 30,8%) và Vũ Thị Thu Huyền. Tỷ lệ này thấp hơn so với Đinh Thị Bỡnh (58,9%). Cú lẽ phỏc đồ xử trớ sản khoa của bệnh
viện Quõn đội 108 khụng giống với phỏc đồđiều trị của BVPSTƯ nờn kết quả
khỏc với chỳng tụi.
Cỏc trường hợp chỉ định can thiệp foxep là chủ động để hỗ trợ cho mẹ
khi đẻ rặn, cú 1 trường hợp sau foxep sản phụ bị chảy mỏu do rối loạn đụng mỏu, biểu hiện sinh sợi huyết 1,0 g/l, tỷ lệ prothrombin 22%, sản phụ được chỉ định cắt tử cung bỏn phần và truyền mỏu, tuy nhiờn sản phụ khụng bị hụn mờ và tử vong.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ngoại trừ 1 trường hợp mổ lấy thai và 1 trường hợp foxep sau đú cắt tử cung bỏn phần do rối loạn đụng mỏu gõy chảy mỏu, cũn lại tất cả cỏc sản phụ VGVR B nặng đều diễn ra bỡnh thường.
Theo tỏc giả Nguyễn Dư Dậu thỡ tất cả cỏc trường hợp suy thai cấp rồi chết trong chuyển dạđều xảy ra ở cỏc sản phụ VGVR nặng, cú suy gan thận và hụn mờ. Trong 7 trường hợp thai chết trong chuyển dạ cú 6 trường hợp thai non thỏng cú tuổi thai từ 28 -36 tuần, cú lẽ do sản phụđang ở trong tỡnh trạng nguy kịch kốm theo tuổi thai cũn non nờn khụng cú chỉ định can thiệp bằng phẫu thuật để lấy thai. Kết quả là thai chết, sau đẻ sản phụ bị chảy mỏu, suy gan thận, hụn mờ và tử vong.
Trong nghiờn cứu của Vũ Khỏnh Lõn năm 1978 tại Bệnh Viện C (nay là BVPSTƯ) cú 3 trường hợp suy thai cấp trong chuyển dạ nhưng sản phụ
khụng được phẫu thuật vỡ đang VGVR tiến triển do vậy cả 3 trường hợp này
đều tử vong cả mẹ và con [2].
Nghiờn cứu của Vũ Thị Thanh Huyền (1996 – 2000) thỡ hướng xử trớ của cỏc nhà sản khoa là phự hợp với đa số tỏc giả trong nước ở những năm trước đõy [13]. Theo Trần Hỏn Chỳc, Nguyễn Văn Kớnh, Vương Tiến Hũa
đều trớch can thiệp cỏc thủ thuật và phẫu thuật sản khoa vỡ nguy cơ chảy mỏu dẫn đến tử vong mẹ [7], [17], [19]. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, trong những năm gần đõy việc sản phụ bị VGVR nặng cú suy thai cấp đó
được phẫu thuật để cứu con mặc dự sau phẫu thuật sản phụ vẫn bị chảy mỏu do rối loạn đụng mỏu dẫn đến suy thận, gan và tử vong. Chỳng tụi cho rằng
trong trường hợp sản phụ bị VGVR B nặng cú rối loạn đụng mỏu dự để đẻ thường dưới hay phẫu thuật thỡ biến chứng chảy mỏu nặng là khú trỏnh khỏi nếu như chỳng ta khụng điều chỉnh được rối loạn đụng mỏu, vỡ vậy việc phẫu thuật ở cỏc sản phụ bị VGVR B nặng cú suy thai cấp chớ ớt cũng cứu sống được con – nhất là những năm gần đõy do tiến bộ của ngành hồi sức sơ sinh, cũng như khẳ năng nuụi sống sơ sinh non thỏng ở nước ta tốt hơn.
Như vậy hướng xử trớ sản khoa những năm gần đõy cú lẽ phự hợp với tỏc giả Vũ Khỏnh Lõn và cỏc tỏc giả nước ngoài. Vũ Khỏnh Lõn cho rằng:
Đối với sản phụ teo gan vàng da cấp cú biến chứng hụn mờ nặng và cú dấu hiệu suy thai cấp thỡ phải điều chỉnh rối loạn đụng mỏu rồi mổ lấy thai để cứu mẹ và con [21]. Schaer. HM chỉ định mổ lấy thai khi: suy thai, chuyển dạ
ngừng trệ hoặc VGVR nặng cú biến chứng chảy mỏu, trước khi mổ phải điều chỉnh cỏc rối loạn đụng mỏu [68]. Theo Y. Gộtin: thỏi độ xử trớ sản khoa tựy thuộc vào tim thai và tỡnh trạng của mẹ, nếu cú suy thai cần phải mổ lấy thai, tỏc giả này nhận thấy, tiờn lượng bệnh chỉ được cải thiện nếu tiến hành hồi sức cho sản phụ và lấy thai ra sớm. Sau khi đỡnh chỉ thai nghộn, chức năng gan nhanh chúng trở lại bỡnh thường tuy vẫn cũn nguy cơ xảy ra biến chứng rối loạn tõm thần kinh [85].
4.2.2. Điều trị nội khoa.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ tất cả cỏc sản phụ đều được
điều trị khỏng sinh, cú 25% số sản phụ được tiờm transamin. Nhúm sản phụ được truyền glucose chiếm 12,5%, và nhúm sản phụđược truyền mỏu và acid amin là 8,6%. Khi so sỏnh với kết quả điều trị nội khoa trong nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Dư Dậu đó tiến hành trước đú, chỳng tụi thấy hướng điều trị
và tỷ lệ % cỏc sản phụ được điều trị là tương đồng. Nhưng trong kết quả thu
được của tỏc giả này thỡ tỷ lệ sản phụ cú triệu chứng nặng và hụn mờ gan và tử vong cao hơn so với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi. Điều này là hoàn toàn hợp lý khi mà cỏc sản phụ trước khi chuyển dạđó được điều trị tớch cực tại viện YHLSCBNĐQG, đó làm giảm nhẹ và ngăn ngừa cỏc biến chứng cho mẹ và con. Khụng những thế sau khi tỡnh trạng sản khoa ổn định (sau 48 giờ) sản phụ sẽđược chuyển trở lại viện YHLSCBNĐQG, do vậy mà trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú sản phụ nào hụn mờ gan và tử vong tai BVPSTW. Nhưng theo nghiờn cứu của Nguyễn Dư Dậu thỡ thuốc điều trị triệu chứng như: vitamin K, truyền đường ưu trương, truyền acid amin, khỏng sinh, transamin đó khụng cải thiện được tỷ lệ tử vong của mẹ,và vỡ hầu hết cỏc sản phụ viờm gan cấp đều đến viện muộn, những sản phụ này khi vào viện đó cú biến chứng suy gan – thận, nờn việc điều trị khụng cú hiệu quả [35]. Mặt khỏc, ở cỏc sản phụ này đều cú rối loạn đụng mỏu biểu hiện tỷ lệ prothrombin giảm < 50%, SSH < 1g/l, vỡ vậy sau đẻ sản phụ bị chảy mỏu nặng do rối loạn
đụng mỏu, kốm theo mất sức nhiều trong chuyển dạ dẫn đến suy gan thận, hụn mờ và tử vong. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Như vậy, việc phối hợp chặt chẽ giữa cỏc nhà sản khoa và nội khoa để chẩn đoỏn và điều trị sớm cỏc sản phụ bị VGVR B cấp trước chuyển dạ bằng việc điều chỉnh rối loạn đụng mỏu như truyền mỏu tươi, truyền SSH sẽ đem lại hiệu quả tốt trong chuyển dạ cho mẹ và con.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm của cỏc sản phụ bị VGVR B chuyển dạ đẻ.
- Tỷ lệ sản phụ VGVR B chuyển dạđẻ tại BVPSTW trong 5 năm nghiờn cứu là 0,16% .
- Triệu chứng vàng da, vàng mắt: 22,4% . - Triệu chứng chỏn ăn: 52,6%; mệt mỏi: 48,1%.
- Gan bỡnh thường chiếm 92,8%, gan to chiếm 5,9%, gan teo chiếm 2%. - Cổ chướng ớt gặp chiếm 2,6%.
- Enzym của gan tăng trung bỡnh SGOT tăng gấp 3,06 lần, và SGPT tăng gấp 2,66 lần.
- Bilirubin toàn phần tăng 3,6 lần, bilirubin trực tiếp tăng 6,4 lần.
Biến chứng đối với sản phụ.
- Chảy mỏu sau đẻ: 11,2% cỏc sản phụ VGVR B bị chảy mỏu sau đẻ. - Khụng cú sản phụ nào bị hụn mờ gan và tử vong.
Biến chứng đối với thai nhi.
- VGVR B gõy đẻ non 24,3%, suy thai 21,1%, khụng cú trường hợp thai chết trong chuyển dạ, thai chết sau đẻ 0,7%.
- Phẫu thuật ở cỏc thai phụ bị VGVR B nặng cú suy thai cấp khi cú khả
năng cứu sống được con, nhất là những năm gần đõy do tiến bộ của ngành hồi sức sơ sinh cũng như khẳ năng nuụi sống sơ sinh non thỏng ở nước ta tốt hơn.
2. Nhận xột cỏc phương phỏp xử trớ:
- Xử trớ sản khoa: Tỷ lệđẻ thường 62,5%, mổ lấy thai 32,2%%, foxep là 5,3%. Như vậy cho thấy rằng hướng xử trớ sản khoa theo dừi đẻđường dưới là chủ yếu, điều này cú ý nghĩa giảm bớt tai biến và biến chứng cho mẹ và con.
- Xử trớ nội khoa: Tất cả cỏc sản phụ được điều trị khỏng sinh sau khi sinh,truyền mỏu 8,6%, glucose 12,5%, acid amin 8,6%, transamin 25%. Việc
điều trị nội khoa này đó cú ý nghĩa giảm bớt tỷ lệ rối loạn đụng mỏu trong chuyển dạ.
KIẾN NGHỊ
Để giảm bớt cỏc biến chứng cho mẹ và con nhiều hơn nữa ở cỏc sản phụ bị VGVR B chuyển dạđẻ chỳng tụi cú đề xuất như sau:
- Tiờm phũng vaccine viờm gan virus B rộng rói hơn để hạ thấp tỷ lệ
nhiễm HBV núi chung và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ núi riờng.
- Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc sản khoa và thầy thuốc nội khoa nhằm phỏt hiện bệnh và điều trị sớm cỏc sản phụ bị VGVR B.
- Nếu xột nghiệm HBsAg (+), mở rộng xột nghiệm HBeAg và Anti- HBeAg, PCR ,đểđỏnh giỏ và tiờn lượng.
- Viờm gan virus B gõy biến chứng đẻ non là chủ yếu nờn cần phải kết hợp với hồi sức sơ sinh tớch cực hơn.
- Những sản phụ viờm gan virus B thể nặng cần phải được điều trị nội khoa tớch cực nhằm điều chỉnh cỏc yếu tố đụng mỏu, trước khi bước vào chuyển dạđẻ.
- Trong chuyển dạ, cố gắng theo dừi đẻđường dưới, chỉ nờn mổ lấy thai khi cú chỉ định sản khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO A. TIẾNG VIỆT:
1. Vũ Triệu An (1987), “Tỡnh hỡnh viờm gan virus ở Việt Nam”, Tạp chớ y học Việt Nam, NXB, 2: tr. 1-5.
2. Phạm Thu Anh (1990), “Sinh lý bệnh chức năng gan”, Bài giảng sinh lý bệnh, NXB Y học, tr. 139- 157. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3. Phan Thị Anh (1997), “Đặc điểm lõm sàng và xột nghiệm hụn mờ gan do viờm gan virus và cỏc yếu tố tiờn lượng bệnh”, Luận văn thạc sĩ y hoc, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 67-73.
4. Đinh Thị Bỡnh (1998), “Tỡnh trạng sức khoẻ và sự biến động của cỏc dấu
ấn virus viờm gan B ở sản phụ mang HBsAg và con của họ”, Luận ỏn Tiến sĩ y học, Học viện Quõn y, tr 56-58.
5. Nguyễn Hữu Chớ (1993), “Viờm gan cấp”- Bệnh viờm gan siờu vi, NXB Y học, tr.115-125.
6. Dương Thị Cương (1993), “Viờm gan virus”, Bài giảng sản khoa dành cho cỏc thầy thuốc thực hành, NXB Y học tr.94-96.
7. Trần Hạn Chỳc (1997), “Thai nghộn và bệnh viờm gan do Virus”- Bài giảng của bộ mụn phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.5-7.
8. DF. Tchebolarev (1965), “Viờm gan Virus cấp”- Viờm gan Virus, NXB Y học, tr.33-36.
9. Vũ Bằng Đỡnh (1985), “Viờm gan Virus cấp”, Viờm gan Virus, tài liệu dịch, NXB Y học, tr. 33-36.
10. Bựi Đại (2002), “Viờm gan Virus B và D”, NXB Y học, tr.5
11. Hadler S.C và Magolis H.S (1993), “Viờm gan Virus”, tài liệu phục vụ
12. Hoàng Đỡnh Hải (1978), “Nhận xột dịch tễ chẩn đoỏn và tiờn lượng viờm gan siờu vi trựng”, Luận văn tốt nghiệp Bỏc Sĩ chuyờn khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Vũ Thị Thu Huyền (2000), “Bước đầu nhận xột tỡnh hỡnh viờm gan siờu vi trựng ở phụ nữ cú thai tai BVPSTƯ trong 5 năm 1996- 2000”. Luận văn thạc sĩ, trường Đại học Y Hà Nội.
14. Bựi Hiền, Bựi Đức Nguyờn, Vũ Tường Võn và cộng sự (1995), “Liờn quan giữa nhiễm trựng viờm gan B và viờm gan C với ung thư gan nguyờn phỏt”.Đề tài K9/01-09.
15. Nguyễn Đức Hiền (1982), “Hụn mờ gan do viờm gan Virus”. Luận văn tốt nghiệp Bỏc sĩ Nội trỳ, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 34-39.
16. Nguyễn Kim Nữ Hiếu (1994), “Nghiờn cứu giỏ trị và biến động lõm sàng của dấu ấn Virus viờm gan B ở những bệnh nhõn viờm gan cấp”.
Luận ỏn PTS khoa học y- dược, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 8-44. 17. Vương Tiến Hoà (2005), “Bệnh viờm gan B và thai nghộn”- sản khoa và
sơ sinh, NXB Y học, tr. 3-5.
18. Trịnh Quang Huy (1998), “Bệnh của gan (giải phẫu bệnh học)”, tr.362-367.
19. Nguyễn Văn Kớnh (1997), “Viờm gan Virus và sức khoẻ sinh sản”- Tài liệu tập huấn chuyờn ngành sản Hà Nội, tr. 23-24.
20. Jean D (2000), “Viờm gan Virus cấp, nguyờn lý điều trị nội khoa của Harrison” (sỏch dịch) tr. 920-937.
21. Vũ Khỏnh Lõn (1978), “Viờm gan Virus và thai nghộn”, Luận ỏn tốt nghiệp Bỏc sĩ chuyờn khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 33-50. 22. Nguyễn Hữu Lộc (1998), “Viờm gan cấp” – Bệnh học nội tiờu hoỏ,
NXB Y học, tr.24-31.
24. Trịnh Thị Ngọc (2001), “Tỡnh trạng nhiễm cỏc Virus viờm gan A, B, C, D, E ở cỏc bệnh nhõn viờm gan Virus tại một số tỉnh phớa bắc Việt Nam”, Luận ỏn Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 84-118. 25. Hoàng Quang (1997), “Nghiờn cứu một số chỉ số hoỏ sinh ở bệnh nhõn
viờm gan cấp do HBV”, Tạp chớ y học Việt Nam, tập 219, tr. 7-9.
26. Phạm Song (1991), “Viờm gan do Virus”, Bỏch khoa thư bệnh học, tập I, NXB Y học, tr. 330-346.
27. Phạm Song, Đào Đỡnh Đức (1964), “Điều trị viờm gan do Virus”. Tạp chớ y học thực hành số 108, tr. 5-9.
28. Nguyễn Duy Thanh (1991), “Viờm gan Virus” – bệnh truyền nhiễm, NXB Y học, tr. 237-285.
29. Nguyễn Thỡn (1965), “Điểm bỏo viờm gan nhiễm trựng và thai nghộn” –
Tập san sản phụ khoa, tập I, số 3, tr. 336-337.
30. Hoàng Thỳc Thuỳ (1976), “Transaminase trong chẩn đoỏn viờm gan”. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Luận văn tốt nghịờp bỏc sĩ chuyờn khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 8-18.
31. Cao Thị Thanh Thuỷ (1995), “Bước đầu tỡm hiểu vai trũ lõy truyền từ
mẹ sang con của cỏc dấu ấn Virus viờm gan B ở phụ nữ cú thai”, Luận văn thạc sĩ y dược, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 20-25.
32. Vũ Thị Tường Võn (1996), “Nghiờn cứu tỡnh trạng nhiễm Virus viờm gan B ở phụ nữ cú thai tại Hà Nội và khẳ năng lõy truyền của HBV từ mẹ
sang con”. Luận ỏn PTS khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà Nội. 33. Trịnh Ngọc Phan (1983), “Viờm gan Virus”- bệnh truyền nhiễm, NXB
Y học, tr. 70-80.
34. Bệnh viện Phụ sản Trung ương (1998), “Phỏc đồ điều trị viờm gan trong chuyển dạ”- Phỏc đồđiều trị, tr.93.
35. Nguyễn Dư Dậu (2006), “Nhận xột thai phụ bị viờm gan virus chuyển dạ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 10 năm (1996-2005)”, Luận văn bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II , Trường Đại họcY Hà Nội.
36. Lờ Thị Thanh Võn (2010),” Nhiễm khuẩn nguy hại trong thai nghộn”-
Bệnh viờm gan B và thai nghộn, NXB Y học ,tr47-56.
TIẾNG ANH:
37. Acharga. SK and al (2000), “Acute hepatitis failure in India”, Journal Gastroenterol Hepatol, pp. 467-469.
38. Acharya SK and al (1997), “Fulminant hepatitis in a tropical population”, Hepatology, pp. 244-246.
39. Andresen. M and al (1997), “Prevalence ans Severity of Viral hepatitis in Pakistani pregnant women”, Journal Park Med Assoc, pp. 198-201. 40. Aranda A.A. (1993), “A role for the nucleotype in the pathogenesis of
primary hepatocellular carcinoma”. Med. Hypotheses. 40 (4), pp. 207-210. 41. Aziz – AB and al (1994), “Multiple organ failure syndrome in fulminant