1.8.1. Ảnh hưởng của thai nghộn đối với VGVR B.
Cho tới thời điểm này, cú nhiều nghiờn cứu ở trong nước đưa ra con số
sụ thể về tỷ lệ VGVR B ở phụ nữ cú thai. Trờn thế giới, một số tỏc giả đó nghiờn cứu về vấn đề này và cho cỏc kết quả khụng hoàn toàn giống nhau. Theo Drobeniuc, tỷ lệ cỏc sản phụ bi VGVR là 2.3% đến 3% [43], nhưng trong cỏc nghiờn cứu của: Ward C, Martin L, Faulques và Newell, tỷ lệ này dao động trong khoảng từ 0.14% đến 0.3% [73], [57], [47], [62].
Vềảnh hưởng của thai nghộn lờn bệnh VGVR B, một số nghiờn cứu đó cho thấy rằng: ở cỏc nước phương Tõy, thai nghộn khụng làm thay đổi cỏc triệu chứng lõm sàng, xột nghiệm kinh điển cũng như tiờn lượng của VGVR B, Nguyễn Duy Thanh nhận thấy: bệnh cảnh lõm sàng và diễn biến của
VGVR B giống như ở người phụ nữ khụng mang thai [28]. Ngược lại theo Neil: ở cỏc nước kộm phỏt triển, nếu bệnh nhõn bị VGVR B trong thời gian mang thai, tỷ lệ biến chứng viờm gan tối cấp sẽ tăng lờn làm tăng tỷ lệ tử
vong. Tỏc giả này giải thớch sự gia tăng của viờm gan tối cấp và biến chứng tử
vong trong lỳc mang thai là do “điều kiện y tế chăm súc sức khoẻ kộm, dinh dưỡng lại thiếu thốn” Phạm Song [26] Nguyễn Kim Nữ Hiếu [16] cũng cú chung nhận xột trờn; VGVR B ở phụ nữ cú thai ở Chõu Á và Chõu Phi thường cú nột đặc trưng là hay gõy thể teo gan cấp hõy tối cấp so với cỏc đối tượng khỏc, tỷ lệ teo gan cấp cú thể xảy ra ở 20% cỏc trường hợp thai nghộn mắc viờm gan B cấp. Theo Trịnh Ngọc Phan: viờm gan ở phụ nữ mang thai cú
đặc điểm: B cấp. Theo Trịnh Ngọc Phan: viờm gan B ở phụ nữ mang thai cú
đặc điểm: triệu chứng lõm sàng ở thời kỳ vàng da rất rừ và nhất là vàng da kiểu ứ mật với biểu hiện ngứa và tỡnh trạng thai nghộn khụng làm tăng thờm khẳ năng mắc bệnh này. Đa số, bệnh sẽ khỏi sau 6 tuần khụng để lại di chứng; riờng ở cỏc nước chậm phỏt triển, thường xuyờn gặp thể viờm gan nặng làm chết mẹ trong 1/4 đến 1/2 trường hợp [33].
1.8.2. Ảnh hưởng của VGVR B đối với thai nghộn
Theo kết quả của cỏc nghiờn cứu, VGVR B cú thể xuất hiện ở bất cứ
giai đoạn nào của thai nghộn, nhưng 2/3 xuất hiện vào 3 thỏng cuối [5], [7], [22], [57], [77]. Một số tỏc giả cho rằng, VGVR B hỡnh như khụng cú ảnh hưởng đến tiến trỡnh của thai nghộn và cũng khụng cú nguy cơ đối với thai nhi. Ngược lại, đa số cỏc tỏc giả lại thấy: nếu viờm gan xảy ra vào 3 thỏng
đầu, nhất là nếu xảy ra vào những ngày đầu hoặc tuần đầu mới mang thai, sẽ
gõy sảy thai [5], [33], [80], [83]. Theo Hohlfeld, tỷ lệđẻ non ở cỏc bệnh nhõn cú thai 3 thỏng giữa và 3 thỏng cuối là 35% [84], tỷ lệ này trong nghiờn cứu của Vũ Khỏnh Lõn là 45% và dao động từ 22 đến 38.5% theo cỏc tỏc giả nước ngoài [41], [53],[61], [72]. Theo kết quả của một số nghiờn cứu VGVR, cú từ
5% đến 15% thai bị chết lưu [21], [58], [83], Martin [57] và F.Gary [46] cũng nhận định: VGVR B làm tăng nguy cơđẻ non, tăng nguy cơ chết thai, hậu quả
của VGVR B đối với thai cũng như trẻ sơ sinh phụ thuộc vào sự kộo dài, mức
độ trầm trọng của bệnh mẹ. Kết quả nghiờn cứu của Vũ Khỏnh Lõn cho thấy: tỷ lệ thai bị chết trong chuyển dạ là 9.2%, theo Hohlffeld tỷ lệ này là 4.8% [83] và theo Tsega là 6.2% [72]. Tất cả cỏc tỏc giả đều nhấn mạnh nguy cơ
xuất hiện trầm trọng lỳc sổ thai do rối loạn đụng mỏu ở những sản phụ bị
viờm gan cú suy giảm chức năng gan. Nghiờn cứu 48 trường hợp sản phụ bị
viờm gan cấp ở 1 bệnh viện sản ở Egypt, Medhat nhận thấy: tỷ lệ biến chứng của thai và biến chứng sản khoa ở cỏc bệnh nhõn bị viờm gan cấp cao hơn hẳn so với cỏc sản phụ khụng bị viờm gan; đặc biệt, viờm gan làm biến chứng chảy mỏu sau đẻ tăng lờn nhiều lần. Cũng theo kết quả nghiờn cứu của tỏc giả
này: khi cú biến chứng viờm gan nặng, tỷ lệ biến chứng cho thai tăng lờn, từ
18,6% đối với viờm gan thụng thường đến 100% khi viờm gan nặng, bao gồm: đẻ non, thai chết lưu hoặc thai chết trong chuyển dạ, sảy thai…., tỷ lệ
chảy mỏu sau đẻ cũng tăng lờn, từ 18.8% đối với viờm gan thụng thường lờn 40% đối với viờm gan nặng [58]. Tương tự, theo nghiờn cứu của Đinh Thị
Bỡnh thỡ: tỷ lệ chảy mỏu sau đẻở nhúm bệnh nhõn VGVR là 34,8%, cao gấp 3 lần so với nhúm sản phụ khụng bị viờm gan (11.8%), tỷ lệ đẻ phải can thiệp cũng cao hơn ở nhúm cỏc bệnh nhõn bị viờm gan (58.9% so với 32.5%), khụng cú sự khỏc biệt vể tuổi thai và trọng lượng trẻ sơ sinh giữa 2 nhúm [4]. Biến chứng viờm gan nặng chủ yếu xảy ra vào 3 thỏng cuối của thai kỳ [46]. Bernuau cho rằng: biến chứng suy thận cú thể gặp nhiều hơn ở cỏc thai phụ bị
VGVR B. Tỏc giả này khẳng định: “hậu quả của viờm gan B nặng đối với sản khoa là rất nghiờm trọng: thai thường chết, cuộc đẻ cú thể tiến triển bỡnh thường nhưng thường cú biến chứng băng huyết sau đẻ do cỏc tế bào gan bị
là 75% theo Caumes [73] và là 66% trong một nghiờn cứu trờn 106 thai phụ bị
VGVR B nặng của Acharya [37]. Hầu hết cỏc tỏc giả đều nhận thấy: gan teo nhỏ, độ hụn mờ sõu, phự nóo, mức tăng bilirubin mỏu ≥15mg/dl, tỷ lệ
prothrombin hạ là những yếu tố để tiờn lượng khẳ năng sống của bệnh nhõn
[3], [15], [77]. Tất cả cỏc nghiờn cứu về vấn đề chảy mỏu sau đẻđều cú chung một nhận xột: mỏu chảy khụng đụng, cỏc bệnh nhõn này đều được kiểm soỏt tử cung và tiờm oxytocin, một số trường hợp vẫn tiếp tục bị chảy mỏu dự tử
cung co tốt.
Vũ Khỏnh Lõn [21], sau khi nghiờn cứu tỡnh hỡnh viờm gan tại Bệnh Viện C nay là ( Bệnh viện Phụ sản Trung ương) năm 1978, đó kết luận: bệnh nhõn mắc bệnh VGVR B càng gần đến ngày chuyến dạ thỡ càng nặng và tiến triển càng nhanh. Nếu bệnh nhõn bị viờm gan cấp vào viện, 60% cú vàng da, 45% bệnh nhõn cú tỷ lệ prothrombin giảm dưới 60%. Vũ Khỏnh Lõn cũng nhận thấy, cỏc bệnh nhõn này cú đầy đủ cỏc triệu chứng của VGVR kinh điển song enzyme gan khụng tăng nhiều, hội chứng tắc mật rừ hơn, thai phỏt triển hoàn toàn bỡnh thường với 86 trẻđẻ ra cú cõn nặng từ 2000 đến 3500 g, chỉ cú 2 trẻ sơ sinh bị tử vong vỡ non thỏng. Tỷ lệđẻđường dưới là chủ yếu, tỷ lệ mổ
lấy thai chỉ cú 3% trong nghiờn cứu của Vũ Khỏnh Lõn, [21] và là 4,2% trong nghiờn cứu của Medhad [58] và chỉ định mổ lấy thai ở đõy khụng liờn quan
đến bệnh lý viờm gan mà hoàn toàn là lý do về sản khoa. Cũng theo kết quả
nghiờn cứu của Vũ Khỏnh Lõn, cú 5% bệnh nhõn phải mổ cắt tử cung khụng hoàn toàn do bị chảy mỏu sau đẻ, 22% bệnh nhõn cú rối loạn đụng mỏu. Tỷ lệ
viờm gan ỏc tớnh rất cao trong nghiờn cứu này: 18/54 trường hợp, với biểu hiện hụn mờ, chảy mỏu dạ dày và tử vong dự đó được truyến mỏu. Tỏc giả
nhận thấy, hụn mờ và tử vong mẹ thường xảy ra sau khi thai bị chết trong chuyển dạ.
Đối với thai, ngoài những nguy cơ trờn, tất cả cỏc tỏc giả đều nhấn mạnh đến khẳ năng lõy truyền dọc của HBV từ mẹ sang con. Cú rất nhiều nghiờn cứu đó đề cập đến sự lõy truyền dọc của HBV. Sự lõy nhiễm này chủ
yếu xảy ra trực tiếp trong cuộc đẻ do trẻ nuốt mỏu hoặc dịch õm đạo của mẹ cú chứa HBV hoặc truyền sang cho trẻ qua tổn thương ở da, niờm mạc. Sự lõy truyền cũng cú thể xảy ra trong thời kỳ hậu sản thụng qua việc trẻ bỳ mẹ, HBV cũng cú thể vượt qua hang rào rau thai để sang thai nhi từ trong tử cung nhưng phương thức lõy truyền này thấp [61], [65]. Theo Đinh Thị Bỡnh nguy cơ lõy truyền dọc này là 66,7% [4] và là 93,5% theo Vũ Tường Võn [32] nếu cả HBsAg và HBeAg đều (+) ở mẹ. Hậu quả là, gần 85% số trẻ này trở thành người mang virus món tớnh và là nguồn lõy quan trọng trong cộng đồng, sau phỏt. Do vậy, cần phỏt hiện và diều trị sớm cỏc sản phụ bị viờm gan khi khỏm thai 3 thỏng cuối, ớt nhất là xột nghiệm HBsAg trước thỏng thứ 8 của thai kỳ
[79]; nếu thai phụ cú HBsAg (-), nờn tiờm phũng viờm gan cho họ, nếu HBsAg (+), cần xột nghiệm cỏc chức năng gan để phỏt hiện thể viờm gan khụng cú triệu chứng, mọi trường hợp men gan tăng cao khi cú thai đều là bất thường [77]. Con của cỏc sản phụ cú HBsAg (+) phải được tiờm đồng thời 0,5 ml huyết thanh cú chứa khỏng thể miễn dịch chống viờm gan và vaccine trong vũng 12 giờ đầu sau đẻ ở 2 vị trớ khỏc nhau, rồi tiờm chủng nhắc lại sau đú1 thỏng, 2 thỏng và 1 năm[5], [46]. Việc tiờm phũng này cho phộp trỏnh lõy nhiễm HBV cho 80% trẻ sơ sinh.
1.8.3. Thỏi độ xử trớ sản khoa đối với cỏc sản phụ bị VGVR B.
Về vấn đề xử trớ sản khoa đối với cỏc sản phụ bị VGVR 3 thỏng cuối, cho tới nay, vẫn chưa cú một phỏc đồ cụ thể và thống nhất giữa cỏc nhà sản khoa.
Đối với cỏc tỏc giả nước ngoài thỡ: viờm gan thể nhẹ thường ớt cú nguy cơ sản khoa, khụng cần phải đỡnh chỉ thai nghộn, cuộc chuyển dạ thường diễn ra bỡnh thường. Riờng với những trường hợp viờm gan nặng đó cú suy gan
trầm trọng, hầu hết cỏc tỏc giảđều cú chung một quan điểm là: nờn chấm dứt thai kỳ và ghộp gan cho bệnh nhõn đểđảm bảo an toàn tớnh mạng [67]. Theo Schaer [68], mổ lấy thai thường được chỉ định khi thai suy hoặc khi chuyển dạ bị ngừng trệ; những bệnh nhõn con so lớn tuổi mà bị viờm gan nặng thường cú biến chứng chảy mỏu dạ dày, ruột, giảm sinh sợi huyết, giảm tiểu cầu và tỷ lệ prothrombin, đũi hỏi phải mổ cấp cứu; trước khi mổ lấy thai, cần phải điều chỉnh bổ sung cỏc rối loạn trờn [68]. Shabot [70] đó tiến hành mổ
lấy thai cứu sống cả mẹ và con cho một trường hợp viờm gan B nặng đó cú biến chứng rối loạn đụng mỏu ở tuổi thai 38 tuần. Quan điểm của Gộtin [85] là: cần cho bệnh nhõn vào viện để điều trị sớm những trường hợp viờm gan vàng da đậm ở 3 thỏng cuối thai kỳ, phối hợp chặt chẽ với khoa hồi sức để điều chỉnh rối loạn thỏng cuối thai kỳ, phối hợp chặt chẽ với khoa hồi sức để điều chỉnh rối loạn đụng mỏu bằng việc truyền mỏu. Theo tỏc giả , thỏi độ xử
trớ sản khoa là tuỳ thuộc vào tim thai và tỡnh trạng của mẹ: nếu cú suy thai, cần phải lấy thai ra mà thụng thường là bằng phẫu thuật, nếu thai đó chết thỡ gõy chuyển dạ bằng Oxytocin rồi cho đẻđường dưới. Tỏc giả nhận thấy, tiờn lượng bệnh chỉ được cải thiện nếu tiến hành hồi sức chống rối loạn đụng mỏu cho bệnh nhõn và lấy thai sớm vỡ thực tế cho thấy: sau khi chấm dứt thai kỳ, chức năng gan đa số trở lại bỡnh thường nhanh chúng tuy vẫn cũn nguy cơ
xảy ra biến chứng rối loạn tõm thần kinh [85].
Quan điểm của cỏc tỏc giả trong nước về vấn đề này như sau: bệnh nhõn đến với cỏc nhà sản khoa đa số là khi đó cú dấu hiệu chuyển dạđẻ.
Theo phỏc đồ của Bệnh viện Phụ sản Trung ương: cần đỏnh giỏ chức năng gan và cỏc yếu tố đụng mỏu thụng qua cỏc xột nghiệm, cố gắng cho đẻ
thường, để phũng biến chứng băng huyết sau đẻ bằng kiểm soỏt tử cung, truyền mỏu tươi, truyền fibrinogen và tiờm Transamin [34]. Cỏc tỏc giả: Trần Hỏn Chỳc, Vương Tiến Hoà và Nguyễn Văn Kớnh cú chung một ý kiến rằng:
VGVR là bệnh nguy hiểm đối với phụ nữ cú thai ở bất kỳ tuổi thai nào, tất cả
cỏc can thiệp sản khoa xảy ra vào lỳc bệnh nhõn đang bị viờm gan cấp đều cú thể gõy tử vong cho mẹ, những bệnh nhõn này thường cú rối loạn đụng mỏu và biến chứng bệnh nóo, do vậy cần trỏnh cỏc thủ thuật và phẫu thuật sản khoa vỡ nguy cơ chảy mỏu nặng, phải điều chỉnh, ngăn chặn rối loạn đụng mỏu bằng việc truyền mỏu hoặc truyền huyết tương tươi [7], [17], [19]. Tỏc giả Nguyễn Thỡn chủ trương để cho thai phỏt triển bỡnh thường trong trường hợp viờm gan nhẹ và đợi chuyển dạ đẻ tự nhiờn; ngay cả với viờm gan nặng, tỏc giả cũng để thai sổ tự nhiờn tuy vẫn phải đề phũng choỏng và chảy mỏu lỳc sổ rau [29]. Cũn Vũ Khỏnh Lõn nờu rừ: cần phỏt hiện và điều trị bệnh sớm ngay từ thời kỳ tiền vàng da, điều trị trỡ hoón để kộo dài thời gian chờ đẻ nếu tim thai cũn tốt, trỏnh để chuyển dạ xảy ra khi bệnh đang tiến triển vỡ dễ xảy ra 2 biến chứng là chảy mỏu và hụn mờ gan đưa đến tử vong. Tỏc giả này nhấn mạnh: đối với bệnh nhõn viờm gan thể teo gan vàng cấp, nếu biến chứng hụn mờ nặng lờn cựng với dấu hiệu suy thai cấp thỡ phải điều chỉnh rối loạn
đụng mỏu rồi mổ lấy thai để cứu mẹ và con. Đối với viờm gan nhẹ, tỏc giả
chủ trương cho bệnh nhõn đẻđường dưới, cú kiểm soỏt tử cung và dựng thuốc tăng co sau đẻ nếu cú chảy mỏu, chỉđịnh mổ cắt tử cung bỏn phần được đặt ra khi cỏc phương phỏp cầm mỏu nội khoa thất bại [21].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIấN CỨU
Tại bệnh viện phụ sản Trung Ương.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU 2.2.1. Nhúm nghiờn cứu. 2.2.1. Nhúm nghiờn cứu.
Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu hồ sơ bệnh ỏn của cỏc sản phụ được chẩn đoỏn là VGVR B chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ
thỏng 01/2006 đến hết thỏng 12/2010.
2.2.2. Tiờu chuẩn lựa chọn.
+ Những sản phụ chuyển dạ đẻ tại BVPSTW được chẩn đoỏn là viờm gan virus B, chủ yếu dựa vào xột nghiệm đặc hiệu là .
- HBsAg(+). - HBeAg.
+ Tuổi thai từ 28 tuần trở lờn.
2.2.3. Tiờu chuẩn loại trừ.
Cỏc bệnh lý khỏc gõy vàng da trong thời kỳ mang thai, nhưng khụng phải là do VGVR B, chỳng tụi đều loại bỏ khỏi nghiờn cứu này, cỏc bệnh lý đú là:
- Tắc mật do sỏi: ngoài hội chứng tắc mật, bệnh nhõn cú thờm hội chứng nhiễm trựng như sốt cao, rột run, đau nhiều vựng gan, tỳi mật căng to và đau. Siờu õm: thành tỳi mật dày, đường mật gión.
- Vàng da tỏi phỏt ở phụ nữ cú thai 3 thỏng cuối: bệnh nhõn cú tiền sử
- Viờm gan nhiễm độc (do thuốc, hoỏ chất), hoặc viờm gan do cỏc nhúm virus gõy viờm gan khụng phải HBV.
- Hội chứng HELLP trong nhiễm độc thai nghộn nặng.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU VÀ CÁCH THỰC HIỆN
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu: chỳng tụi sử dụng phương phỏp nghiờn cứu hồi cứu mụ tả cắt ngang để thực hiện đề tài này. Mỗi bệnh ỏn đều được nghiờn cứu cỏc chỉ số lõm sàng, xột nghiệm (theo một mẫu thu thập số liệu được thiết kế sẵn).
2.3.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu: đõy là phương phỏp lấy mẫu theo thời gian, vỡ vậy chỳng tụi lấy tất cả cỏc sản phụ bị VGVR B chuyển dạđẻ trong 5 năm từ vậy chỳng tụi lấy tất cả cỏc sản phụ bị VGVR B chuyển dạđẻ trong 5 năm từ
thỏng 01/2006 đến thỏng 12/2010 tại Bệnh viện phụ sản trung ương.
2.3.3. Thu thập số liệu:
2.3.3.1. Chọn bệnh nhõn:
Cỏc sản phụ vào đẻ ở bệnh viện phụ sản Trung Ương được chẩn đoỏn là nhiễm HBV với đầy đủ cỏc tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn như trờn từ
thỏng 01 năm 2006 đến thỏng 12 năm 2010.