Qua nghiên cứu chúng tôi thấy có tới 38 tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán sớm tr−ớc ngày thứ 5 của bệnh chiếm 48,0%, so với các nghiên cứu tr−ớc thời gian phát hiện bệnh sớm trong nghiên cứu của chúng tôi đ: tăng lên. Nh−ng có tới 24 tr−ờng hợp phát hiện muộn khi xác định đ−ợc chẩn đoán thì đ: là ngày thứ 10 trở đi của bệnh chiếm 32,0%. Những bệnh nhân này hầu hết khi mổ đ: có nhiều mủ trong ổ bụng.
Nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc đ: thừa nhận rằng: chẩn đoán sớm VPM là rất khó, các triệu chứng điển hình của VPM th−ờng rất hiếm, hoặc biểu hiện rất yếu ớt. Theo Nguyễn Viết Tiến có tới 44/68 bệnh nhân chẩn đoán VPM muộn sau ngày thứ 10 chiếm 64,7%[28].
Làm thế nào để chẩn đoán sớm VPM chúng tôi xin phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPM qua 75 tr−ờng hợp .
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng sốt: Khác với những hình thái VPM cổ điển, trong số 75 tr−òng hợp VPM chỉ có 44 tr−ờng hợp có sốt (58,7%). Đ−ờng biểu diễn nhiệt độ không theo một quy luật nào cả có 6 tr−ờng hợp sốt cao liên tục trên 39oC, có 27 tr−ờng hợp sốt dao động từng lúc. Số tr−ờng hợp không sốt chiếm tới 41,3%.
+ Dấu hiệu tiêu hóa:
Đau bụng: là dấu hiệu hay gặp trong 75 tr−ờng hợp thì có tới 63 tr−ờng hợp có dấu hiệu đau bụng d−ới hoặc đau khắp bụng chiếm 84,0%. Đây là một dấu hiệu có giá trị phản ánh tình trạng viêm nhiễm tử cung, khi phối hợp vói các dấu hiệu khác sẽ giúp gợi ý đến tình trạng VPM. Tuy nhiên không phải cứ đau bụng sau mổ, sau đẻ đều là triệu chứng của VPM.
Phân lỏng: đại tiện phân lỏng thối khắm, đây là một dấu hiệu đ−ợc nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc đánh giá cao trong chẩn đoán VPM. Chúng tôi có 47/75 (62,7%) tr−ờng hợp có dấu hiệu nàỵ Theo Trần Ngọc Can " nếu sau mổ đẻ mà bệnh nhân xuất hiện đại tiện phân lỏng thối khắm thì gần nh− chắc chắn là bị VPMTB"[10].
Bí trung đại tiện: 10/75 tr−ờng hợp (13,3%). Dấu hiệu này cũng ít có giá trị trong chẩn đoán VPM.
Nôn: cũng là dấu hiệu ít gặp trong 75 tr−ờng hợp chúng tôi chỉ gặp 13 tr−ờng hợp chiếm 17,3%.
Bụng ch−ớng: biểu hiện của liệt ruột, theo chúng tôi đây là dấu hiệu cũng hay gặp và có giá trị chẩn đoán nhất. Tổng kết của chúng tôi có tới 31/44 tr−ờng hợp VPMTB có dấu hiệu này chiếm tới 81,6%, có những bệnh nhân chỉ có dấu hiệu ch−ớng bụng, các dấu hiệu khác không rõ ràng. Sau khi đ: dùng thuốc tăng nhu động ruột (Prostigmin); đặt xông hậu môn; hút dịch dạ dày, ruột không cho kết quả; 4-5 giờ sau hiện t−ợng của liệt ruột lại tăng lên. Theo tổng kết của Nguyễn Viết Tiến [28] có 54/68 tr−ờng hợp có dấu hiệu này chiếm 79,4%. Do đó chúng tôi thấy một trong những dấu hiệu sớm có ý nghĩa chẩn đoán VPM sau mổ đó là triệu chứng liệt ruột. Theo Đinh Thế Mỹ - Phạm Bá Nha [25] khi nghiên cứu 58 tr−ờng hợp VPMTB triệu chứng này chiếm tới 84,48%.
Phản ứng thành bụng: có 37/75 tr−ờng hợp chiếm 49,3% Cảm ứng phúc mạc: có 22/ 75 tr−ờng hợp chiếm 29,3%
Những triệu chứng này chúng tôi ít gặp . Theo Đinh Thế Mỹ - Phạm Bá Nha chỉ có 15/58 tr−ờng hợp có phản ứng thành bụng (27,6%).
+ Triệu chứng tại tử cung:
Sản dịch hôi: Sản dịch đục lờ lờ hay nh− mủ, có mùi hôi là một dấu hiệu chứng tỏ có sự viêm nhiễm của tử cung. Nh−ng không phải sản dịch hôi bẩn là VPM, có những sản dịch rất hôi bẩn mà tổn th−ơng chỉ là viêm niêm mạc tử cung hay viêm cơ tử cung. Điều trị nội khoa là có kết quả tốt.
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy có 49/75 tr−ờng hợp chiếm 65,3%. Khi có triệu chứng này phối hợp với các triệu chứng khác giúp chúng ta chẩn đoán đ−ợc VPM chính xác hơn.
Co hồi tử cung chậm: có 31/75 tr−ờng hợp đây cũng là triệu chứng hay gặp nh−ng không đặc hiệụ
Khối sau tử cung: Chủ yếu gặp trong VPMTK có tới 21/31 tr−ờng hợp chiếm 75% do có ổ mủ cùng đồ saụ
+ Có dịch tự do trong ổ bụng: (gõ đục) Trong thống kê của chúng tôi có 21 tr−ờng hợp chiếm 28,0%. Dấu hiệu có dịch tự do trong ổ bụng, tất nhiên không phải là một dấu hiệu sớm vì khi đ: có dịch, mủ trong ổ bụng thì đ: quá muộn, nh−ng đây cũng là một dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán VPM vì thông th−ờng VPM của chúng ta th−ờng đ−ợc phát hiện muộn. Trong số 50 tr−ờng hợp đ−ợc mổ thì ít nhiều đều có dịch trong ổ bụng.
+ Các triệu chứng khác: ít gặp chỉ có 5 tr−ờng hợp có biếu hiện rét run, không có tr−ờng hợp nào biểu hiện rối loạn tâm thần. Những triệu chứng này ít có giá trị chẩn đoán mà chỉ giúp ích cho liên l−ợng. Nó biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm - độc nặng của VPM.
Một triệu chứng khác mà các tác giả rất chú trọng đó là tần số mạch của các bênh nhân VPM. Trong điều khiện sử dụng kháng sinh rộng r:i; đặc điểm
mạch có ý nghĩa to lớn trong chẩn đoán VPM, tần số mạch đạt tới 100 - 130 lần/ phút. Thậm chí cả những tr−ờng hợp không sốt caọ Mạch nhanh biểu hiện tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc của VPM. Dấu hiệu này chúng ta còn ít chú ý đến.
Đặc biệt những bệnh nhân VPM đến sớm dấu hiệu toàn thân hầu nh− không thay đổi mấy và hầu nh− bệnh nhân đều đ−ợc dùng kháng sinh mạnh ở tuyến d−ớị
4.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Số l−ợng bạch cầu trong 1ml máu: chúng tôi thấy có có 76,0% tr−ờng hợp số l−ợng bạch cầu lớn hơn 9000/mm3, trong đó bạch cầu cao từ 15000- 20000 /mm3 là 26,7%. Số tr−ờng hợp bạch cầu trên 20000/mm3 là 22,6%.
Kết quả nghiên cứu này t−ợng tự nghiên cứu của Đinh Thế Mỹ - - Phạm Bá Nha, tỷ lệ bệnh nhân có số l−ợng bạch cầu từ 16000 - 20000 là 13/58 tr−ờng hợp chiếm 22,4% [25].
VPMSK thuộc loại viêm cấp tính. Theo Trần Thị Chính số l−ợng bạch cầu tăng do có sự đáp ứng tức thời và sớm với tổn th−ơng, bạch cầu đ−ợc huy động tới vị trí tổn th−ơng để làm sạch vi khuẩn và tiêu hủy mô hoại tử do viêm gây ra [17]. Decherney nhấn mạnh tình trạng nhiễm khuẩn càng nặng, số l−ợng bạch cầu càng cao trừ tr−ờng hợp cơ thể suy giảm miễn dịch [34].
+ Số l−ợng huyết sắc tố: Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 37,3% số tr−ờng hợp không có thiếu máụ Có tới 62,7% các tr−ờng hợp đều có thiếu máu từ nhẹ đến nặng, thiếu máu nặng có 9 tr−ờng hợp chiếm 12%, thiếu máu trung bình chiếm 22,7%. Một số tr−ờng hợp thiếu máu nặng do băng huyết hay phẫu thuật mất máu nhiềụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các tr−ờng hợp thiếu máu nặng đều đ−ợc truyền máu, có 1 tr−ờng hợp truyền tới 9 đơn vị máu, 2 tr−ờng hợp
truyền 6 đơn vị, 5 tr−ờng hợp truyền 4 đơn vị, 4 tr−ờng hợp truyền 3 đơn vị, 14 tr−ờng hợp truyền 2 đơn vị, 11 tr−ờng hợp truyền 1 đơn vị. Đa số cho kết quả tốt khi điều trị phối hợp phẫu thuật, kháng sinh liều cao và nâng cao thể trạng. Trong số các ca truyền máu, không phải tất cả đều có tình trạng thiếu máu, nh−ng do có triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, cơ thể suy kiệt, thiếu khả năng chống lại tình trạng nhiễm khuẩn cần phải truyền máụ
+ Chỉ số CRP trong máu:
Trong số 40 tr−ờng hợp VPMSK đ−ợc làm CRP không có tr−ờng hợp nào có hàm l−ợng CRP ở mức 6 - 24 mg/l. Kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Tùng cho thấy các tr−ờng hợp nhiễm khuẩn ối trong ối vỡ non đều có hàm l−ợng CRP ≥ 24 mg/l [30]. Hàm l−ợng CRP trong máu tăng cao biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
Tỷ lệ bệnh nhân có hàm l−ợng CRP > 192 mg/l chiếm lệ cao nhất 30,0%. Có tới 36,0% các tr−ờng hợp VPMTB có hàm l−ợng CRP > 192 mg/l, trong khi ở nhóm VPMTK là 20,0%. Kết quả này phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn nặng của VPMTB.
- Kết quả cấy sản dịch:
+ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 51 tr−ờng hợp đ−ợc cấy sản dịch, nh−ng không phải tất cả các tr−ờng hợp nhiễm khuẩn đều có kết quả cấy sản dịch d−ơng tính. Bảng 3.11 cho thấy kết quả vi khuẩn d−ơng tính là 60,9% (31/ 51). Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Ph−ơng Liên [22] là 57,3% (43/75 tr−ờng hợp).
+ Kết quả nuôi cấy sản dịch: cho thấy có 31 tr−ờng hợp cấy sản dịch d−ơng tính. Nguyên nhân gây VPM th−ờng do tác động của một loại vi khuẩn, ít có tr−ờng hợp do 2 loại vi khuẩn. Chỉ có 6 tr−ờng hợp mắc 2 loại vi khuẩn gây bệnh chiếm 19,4% t−ơng tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến [28] có 9/36 tr−ờng hợp có 2 loại vi khuẩn gây bệnh trên một bệnh nhân.
Tất cả những bệnh nhân VPM chúng ta không nên quên cấy sản dịch và cấy dịch ổ bụng làm kháng sinh đồ, vì vi khuẩn tìm đ−ợc ở sản dịch và ở dịch ổ bụng th−ờng cùng một loại, vì vậy có thể nói rằng viêm nhiễm đ: từ buồng tử cung lan vào ổ phúc mạc.
Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Ẹ coli chiếm cao nhất là 40,5% đứng thứ hai là liên cầu 18.9% và đứng thứ ba tụ cầu trắng 16.3%. Nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− nghiên cứu của Nguyễn Thị Ph−ơng Liên [22] và Cấn Bá Quát [31], khác với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến là tụ cầu vàng chiếm −u thế với 69,4%, Ẹ coli chiếm 33,3% [28].
Bảng 4.3 . Số loại vi khuẩn so với các tác giả
Tác giả Vi khuẩn Nguyễn Thị Tú Anh (2008) Nguyễn Viết Tiến (1986) Nguyễn Thị Ph−ơng Liên (2005) Cấn Bá Quát (2007) Liên cầu 18.9 2,8 3,9 6,8 Tụ cầu vàng 2.7 69,4 18,6 17,2 Tụ cầu trắng 16.3 16,3 26,7 Enterococcus 2.7 5,8 Ẹ coli 40.5 33,3 39,5 31,1 Enterobacter 13.5 2,3 6,0 Klebsiella 5,6 5,8 4,3 Citrobacter 2.7 2,3 Proteus 5,6 2,3 1,7 Trực khuẩn mủ xanh 5,6 0.9 Kỵ khí Gram (+) 0 4.8 3,4 Kỵ khí Gram (-) 2.7 3,9
- Kết quả kháng sinh đồ:
Ẹ coli là vi khuẩn th−ờng gặp gây VPMSK. Ẹ coli nhậy cảm nhất với nhóm Aminoside (Amikacin) với tỷ lệ 66,7%, tiếp đến là Nhóm Quinolone (Norfloxacin) với tỷ lệ 46,7% và phân nhóm Cephalosporin. Tỷ lệ Ẹ coli
kháng với Lincomycin là 73,3%. Liên cầu nhạy cảm với Nhóm Quinolone (Norfloxacin) và phân nhóm Cephalosporin (Cefuroxim) với tỷ lệ 85,7%, nhóm Aminoside (Getamycin) với tỷ lệ 71,4%. Tỷ lệ liên cầu kháng với Lincomycin là 100%. Kết quả nghiên cứu phù hợp vói kết quả của Nguyễn Thị Ph−ơng Liên [22] và Nguyễn Hữu Cần [11].
Nh− vậy kết quả kháng sinh đồ trong nghiên cứu của chúng tôi từ năm 1998 đến năm 2007 cho thấy đa số các vi khuẩn còn nhạy cảm với phân nhóm Cephalosporin, nhóm Quinolonẹ
- Kết quả cấy máu: Trong 75 tr−ờng hợp VPM có 18 tr−ờng hợp đ−ợc cấy máu, ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn máu đều đ−ợc cấy máu, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không có tr−ờng hợp nào phát hiện có vi khuẩn trong máụ Có tr−ờng hợp cấy máu 3 lần vẫn âm tính. Theo chúng tôi tất cả các tr−ờng hợp đ−ợc cấy máu thì đều đ: đ−ợc dùng kháng sinh ở tuyến tr−ớc nên khi cấy máu đa số đều cho kết quả âm tính.
Trong 2 tr−ờng hợp bị nhiễm khuẩn máu đ−ợc cấy sản dịch thì 1 tr−ờng hợp thấy có Ẹ coli gây bệnh, 1 tr−ờng hợp có liên cầu đ−ờng ruột. Cả 2 tr−ờng hợp sau đó đều phải chuyển viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới vì nhiễm khuẩn máụ
- Kết quả X- quang:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31 tr−ờng hợp đ−ợc chụp X - quang thì có 74,2% có hình ảnh của VPM. Trong đó 80,8% VPMTB có hình ảnh của VPM. Trong VPMTK chỉ có 40,0% có hình ảnh của VPM. Theo chúng tôi chụp bụng không chuẩn bị rất có ý nghĩa trong chẩn đoán VPM.
Qua việc phân tích một số đặc điểm lâm sàng và xét ngiệm chúng tôi nhận thấy:
- Hình ảnh lâm sàng của VPMSK trong điều kiện đ: dùng kháng sinh th−ờng không điển hình, các dấu hiệu cổ điển của VPM ít gặp.
- VPM biểu hiện rất đa dạng, vì vậy chúng ta phải thăm khám bệnh nhân tỉ mỉ, phát hiện, tổng hợp và phân tích các triệu chứng. Trong chẩn đoán lấy lâm sàng làm nền tảng, kết hợp các xét ngiệm cận lâm sàng đặc biệt chụp X - quang bụng không chuẩn bị giúp chẩn đoán sớm VPM.