Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy số bệnh nhân VPMSK tập trung nhiều ở độ tuổi từ 20 - 35 có tới 46/75 ca chiếm 61,3% tổng số bệnh nhân VPMSK điều trị tại BVPSTƯ, trong đó số bệnh nhân ở độ tuổi từ 25 -29 là cao nhất 24,0%, đứng thứ hai là độ tuổi 30 -34 (21,3%), đứng thứ ba là độ tuổi 20 - 24 (16,1%), lứa tuổi d−ới 19 (6,7%). Điều này là phù hợp vì đây là lứa tuổi nằm trong độ tuổi sinh đẻ của n−ớc ta hiện naỵ Nghiên cứu của chúng tôi giống nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến khi nghiên cứu tình hình VPMSK trong 10 năm (1976 -1985) tại Viện BVBMTSS số bệnh nhân có lứa tuổi từ 20 - 35 là 41/68 chiếm 60,3% số bệnh nhân[28].
4.1.3. Nghề nghiệp của đối t−ợng nghiên cứu
Theo thống kê của chúng tôi nhóm đối t−ợng bị viêm phúc mạc sản khoa là làm ruộng có tỷ lệ cao nhất 36/75 tr−ờng hợp (chiếm 48,0%), đứng thứ hai là nhóm nghề khác có 20/75 tr−ờng hợp (chiếm 26,7%), nhóm đối t−ợng là cán bộ công nhân viên chức có 19 tr−ờng hợp (chiếm tỷ lệ 25,3%).
So sánh với nghiên cứu khác: theo Đinh Thế Mỹ - Phạm Bá Nha số đối t−ợng bị VPM làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất 38/58 ca (65,5%). Số đối t−ợng là cán bộ công nhân viên chức là 13/58 ca (22,4%)[25].
4.2. Nhận xét về nguyên nhân gây viêm phúc mạc sản khoa * Hoàn cảnh dẫn tới viêm phúc mạc sản khoa
Viêm phúc mạc sản khoa th−ờng xuất hiện sau các tr−ờng hợp đẻ khó, mổ lấy thai, nạo hút thai, sau các thủ thuật sản khoạ
- Sau mổ lấy thai:
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy viêm phúc mạc sản khoa gặp sau mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao nhất có tới 25 tr−ờng hợp chiếm 33,3%. Trong số 44 tr−ờng hợp VPMTB thấy số bệnh nhân VPM sau mổ lấy thai có 23 tr−ờng hợp (52,3%). Nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự nh− nghiên cứu của các tác giả khác.
Theo Nguyễn Viết Tiến số tr−ờng hợp viêm phúc mạc sau mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao nhất 60,3%[28]. Theo Đinh Thế Mỹ - Phạm Bá Nha tỷ lệ viêm phúc mạc sau mổ lấy thai là 63,8%[25]. Theo Nguyễn Hữu Cần tỷ lệ này là 74,1%[11].
- Do ối vỡ lâu, nhiễm khuẩn ối: Không phải tất cả các tr−ờng hợp ối vỡ lâu đều gây ra VPM, cũng không phải tất cả những tr−ờng hợp nhiễm khuẩn ối nặng đều dẫn đến VPM.
Thống kê của chúng tôi có 16 tr−ờng hợp vỡ ối sớm, trong đó có 2 tr−ờng hợp nhiễm khuẩn ối gây VPM. So với nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến có 41 tr−ờng hợp VPM sau mổ lấy thai có 6 tr−ờng hợp nhiễm khuẩn ối[28]. Nh− vậy ít hay nhiều nhiễm khuẩn ối đ: dẫn đến VPM.
- Do vỡ tử cung: Trong 3 tr−ờng hợp vỡ cung thì 2 tr−ờng hợp đ: cắt tử cung bán phần tại bệnh viện tỉnh nh−ng viêm phúc mạc vẫn sảy rạ Chúng tôi thấy 2 tr−ờng hợp này có nhiễm khuẩn ối (vỡ tử cung đ: lâu khi mổ ra con đ: chết) lại kèm mất máu nhiều (phải truyền máu) làm giảm sức đề kháng chính vì thế mà đ: xảy ra VPM; 1 tr−ờng hợp sau đẻ th−ờng 13 ngày sốt cao đến nạo
buồng tử cung ở phòng khám t− nhân vì nghi sót rau nh−ng tình trạng nhiễm khuẩn vẫn nặng lên sau 20 ngày mới vào viện. Tại BVPSTƯ bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán là VPMTK nên đ−ợc điều trị kháng sinh 7 ngày không kết quả và đ: mổ với chẩn đoán tr−ớc mổ là VPMTK do ứ mủ vòi trứng 2 bên nh−ng khi mổ ra là VPMTK do vỡ tử cung d−ới phúc mạc mà không đ−ợc phát hiện rạ Vấn đề ở đây là do chẩn đoán ban đầu sai nên dẫn đến xử trí saị
- Khâu không tốt lớp cơ tử cung: Kết quả là làm đ−ờng khâu không liền làm thông buồng tử cung với ổ bụng, hậu quả là viêm phúc mạc toàn bộ. Nghiên cứu của chúng tôi có 9 tr−ờng hợp VPMTB do toác vết khâu tử cung mổ đẻ trên tổng số 25 tr−ờng hợp mổ lấy thaị Có 2 tr−ờng hợp VPMTK do nhiễm trùng hoại tử vết mổ ngang đoạn d−ới phải mổ lại cắt tử cung bán phần. Theo chúng tôi đ−ờng khâu cơ tử cung khi mổ đẻ không liền do nhiều nguyên nhân: khâu th−a, khâu chồng mép, buộc chỉ không chặt. Thật khó mà phân tích các nguyên nhân một cách riêng lẻ, nhiều khi toác vết khâu tử cung gây VPM do nhiễm khuẩn ối phối hợp với khâu cơ tử cung không tốt, khi mổ lại mất máu nhiềụ..
- Mất máu nhiều trong khi mổ lấy thai, hay đờ tử cung trong những giờ đầu của hậu phẫu cũng là nguyên nhân thuận lợị Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 tr−ờng hợp mổ do đờ tử cung và rau cài răng l−ợc mất máu nhiềụ Những tr−ờng hợp này thiếu máu nặng huyết sắc tố chỉ còn d−ới 30g/l. Do thiếu máu cơ thể giảm sức đề kháng, làm vết mổ chậm liền và dễ nhiễm khuẩn, khi nhiễm khuẩn thì th−ờng nặng. Điều này đ: đ−ợc nhiều tác giả thừa nhận.
- Để phần tử cung còn lại quá nhiều sau khi cắt tử cung bán phần: cũng là một trong những nguyên nhân gây VPM. Nghiên cứu của chúng tôi thấy trong 25 tr−ờng hợp VPM sau mổ lấy thai có 23 tr−ờng hợp VPMTB thì đ: có 5 tr−ờng hợp đ: cắt tử cung ở tuyến d−ới mà vẫn xảy ra VPM: 1 tr−ờng
hợp đờ tử cung, 1 tr−ờng hợp rau cài răng l−ợc, 1 tr−ờng hợp do Foóc xép không kết quả. 2 tr−ờng hợp sau mổ lấy thai VPM đ: mổ lại cắt tử cung. Những tr−ờng hợp này đ: để phần tử cung còn lại quá nhiều khi cắt tử cung bán phần, khi mổ ra thấy các tổ chức của đoạn d−ới tử cung đ: bị nhiễm khuẩn và nhất là nuôi d−ỡng không tốt khi rách nát nhiều làm hoại tử, nhiễm khuẩn. 1 tr−ờng hợp đ: mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần sau đó viêm phúc mạc tiểu khung do nhiễm trùng mỏm cắt, toác vết mổ, dịch mủ chảy ra theo đ−ờng âm đạo do đó không phải mổ lại mà chỉ điều trị kháng sinh đơn thuần.
Chúng tôi nhận thấy hầu hết các tr−ờng hợp VPM sau mổ lấy thai đều xảy ra ở các bệnh viện tuyến huyện, tỉnh xung quanh Hà Nội, chỉ có 3 tr−ờng hợp là của Hà Nộị Điều đó cho thấy mặc dù đ: có nhiều tiến bộ trong công tác khám chữa bệnh nh−ng tai biến nhiễm khuẩn sản khoa nặng nề này vẫn còn cao, đặc biệt ở các tuyến d−ớị
Nh− vậy, mổ lấy thai luôn là yếu tố nguy cơ của VPMSK. Theo Cunningham (1993) lý do VPM sau mổ lấy thai cao, có thể là do vi khuẩn lan từ âm đạo qua cổ tử cung vào buồng tử cung. Trong mổ lấy thai buồng tử cung không còn nguyên vẹn, vi khuẩn khu trú tại vết mổ, vết rách của tử cung, vết khâu cầm máu, hay do vết cặp ở mép vết mổ tử cung gây thiếu máu tại chỗ, những ổ tụ máu nhỏ là nơi cho vi khuẩn phát triển. Mổ lấy thai th−ờng gây mất máu nhiều, làm giảm sức đề kháng của cơ thể và có thể gặp tình trạng phản ứng với chỉ khâu tại vết mổ...Vì vậy làm tăng nguy cơ VPM sau mổ lấy thaị
- Sau đẻ đ−ờng d−ới:
Tỷ lệ viêm phúc mạc sau đẻ th−ờng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp chỉ có 10,7% (8/75) ca trong đó có 4 ca VPMTK và 4 ca VPMTB sau đẻ th−ờng. Tỷ lệ VPM sau đẻ có bóc rau, KSTC là 5,3% (4/75). Trong nghiên cứu của chúng tôi các tr−ờng hợp VPMTB sau đẻ đều do đẻ các cơ sở y tế khác đ: có quá trình điều trị tại cơ sở y tế đó nh−ng không khỏi mà còn tiến
triển nặng hơn mới đ−a đến viện điều trị tiếp. Có tr−ờng 1 tr−ờng hợp đẻ con so tại trạm y tế, sau đẻ 13 ngày có sốt cao đến bệnh viện huyện đ−ợc chẩn đoán là sót rau sau đẻ, bệnh nhân đ−ợc nạo buồng tử cung 3 lần không hết sốt, tình trạng nhiễm khuẩn nặng thêm mới chuyển BVPSTƯ với hậu quả là VPMTB phải cắt tử cung. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phúc mạc sau đẻ th−ờng do sót rau, kiểm soát tử cung, can thiệp thủ thuật không đúng chỉ định, không đúng kỹ thuật, ngoài ra còn phải kể đến những bệnh nhiễm khuẩn đ−ờng sinh dục trong khi có thai mà không đ−ợc điều trị triệt để, để đến lúc vi khuẩn lan vào buồng tử cung qua vùng rau bám gây VPM.
Chúng tôi thấy viêm phúc mạc sau đẻ gần giống với nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến [28], nh−ng khác với nghiên cứu của một số tác giả khác nh− Cấn Bá Quát [31] không có tr−ờng hợp VPM nào sau đẻ.
- Sau nạo - phá thai:
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ viêm phúc mạc sau nạo - hút thai còn cao có 17 tr−ờng hợp chiếm 22,7% các tr−ờng hợp VPM vào điều trị tại BVPSTƯ. Điều đáng chú ý là số bệnh nhân VPM do nạo phá thai tại cơ sở y tế t− nhân chiếm tới 9 tr−ờng hợp, tuy quy định không cho phép các cơ sở y tế này đ−ợc nạo hút thaị Số bệnh nhân viêm phúc mạc sau nạo hút thai tại cơ sở y tế x: là 4 tr−ờng hợp.
Qua các số, liệu trên chúng tôi nhận thấy số tr−ờng hợp viêm phúc mạc sau nạo - hút thai khác so với các nghiên cứu khác nh−ng vẫn còn caọ Chúng tôi gặp thủng tử cung, thủng ruột là 5 ca trong đó có 4 ca đ: cắt tử cung ở tuyến d−ới và 1 ca khâu lỗ thủng sau đó VPM chuyển đến viện điều trị. Qua con số này bắt buộc chúng ta phải nghĩ đến điều kiện vô khuẩn ở tuyến cơ sở vẫn ch−a đ−ợc đảm bảo chuẩn đúng quy trình, thêm vào đó có thể do kỹ thuật và thao tác của một số cán bộ ch−a đảm bảọ
Tỷ lệ VPM sau phá thai to ở các nơi cũng rất khác nhaụ Trong nghiên cứu của chúng tôi VPM sau phá thai to tại BVPSTƯ là 1 tr−ờng hợp mà đó là ca thai chết l−u hết ối trên bệnh nhân tử cung đôi, còn 7 tr−ờng hợp là phá thai tại tuyến d−ớị Theo Nguyễn Viết Tiến [28], có 6% VPM do phá thai to chủ yếu từ tuyến x:, huyện chuyển đến, theo Phạm Thị Linh [21] từ năm 1988 - 1992 có 20% tr−ờng hợp VPM do phá thai to đ−ợc chuyển đến điều trị tại khoa sản 3.
Bảng 4.2. So với một số tác giả trứơc
Tác giả Nguyễn Viết Tiến (1975-1986) Phạm Thị Linh (1988 -1992) Nguyễn Thị Tú Anh (1998- 2007) Tỷ lệ (%) 6,0 20,0 9,3
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy số VPM sau nạo - phá thai không hề giảm đi so với các nghiên cứu tr−ớc, cũng có thể do số l−ợng nạo phá thai những năm gần đây cao hơn nhiều so với số l−ợng đẻ.
- Các nguyên nhân khác:
+ Sảy thai, sót rau: 8 tr−ờng hợp
Trong 10 năm từ 1998 đến 2007 số viêm phúc mạc sau sảy thai chiếm 12,0%, chủ yếu xảy ra ở nông thôn. Số bệnh nhân VPM sau sảy thai trong nghiên cứu của chúng tôi đều là sảy thai tại nhà, khi đ: biểu hiện nhiễm khuẩn nặng rồi mới đến viện.
+ Fooc xép: Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 tr−ờng hợp đặt foóc xép tại bệnh viện huyện gây VPM. 1 tr−ờng hợp do bệnh nhân con so đặt foóc xép tới 4 lần không kết quả, phải mổ lấy thai con chết. Sau đó VPM phải mổ lại cắt tử cung bán phần. Điều này cho thấy các thủ thuật không đúng chỉ định, không đúng kỹ thuật và không đảm bảo vô khuẩn dễ gây nên các tai biến sản khoa nặng nề.
4.3. Bàn về vấn đề chẩn đoán viêm phúc mạc
Chẩn đoán viêm phúc mạc có ý nghĩa rất to lớn trong điều trị, điều rõ ràng là nếu ta chẩn đoán sớm, điều trị sớm một cách đúng đắn thì tiên l−ợng th−ờng sẽ tốt hơn. Ng−ợc lại, nếu chẩn đoán muộn thì tiên l−ợng nặng nề, có thể dẫn tới tử vong.
4.3.1. Thời gian phát hiện bệnh
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy có tới 38 tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán sớm tr−ớc ngày thứ 5 của bệnh chiếm 48,0%, so với các nghiên cứu tr−ớc thời gian phát hiện bệnh sớm trong nghiên cứu của chúng tôi đ: tăng lên. Nh−ng có tới 24 tr−ờng hợp phát hiện muộn khi xác định đ−ợc chẩn đoán thì đ: là ngày thứ 10 trở đi của bệnh chiếm 32,0%. Những bệnh nhân này hầu hết khi mổ đ: có nhiều mủ trong ổ bụng.
Nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc đ: thừa nhận rằng: chẩn đoán sớm VPM là rất khó, các triệu chứng điển hình của VPM th−ờng rất hiếm, hoặc biểu hiện rất yếu ớt. Theo Nguyễn Viết Tiến có tới 44/68 bệnh nhân chẩn đoán VPM muộn sau ngày thứ 10 chiếm 64,7%[28].
Làm thế nào để chẩn đoán sớm VPM chúng tôi xin phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPM qua 75 tr−ờng hợp .
4.3.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng sốt: Khác với những hình thái VPM cổ điển, trong số 75 tr−òng hợp VPM chỉ có 44 tr−ờng hợp có sốt (58,7%). Đ−ờng biểu diễn nhiệt độ không theo một quy luật nào cả có 6 tr−ờng hợp sốt cao liên tục trên 39oC, có 27 tr−ờng hợp sốt dao động từng lúc. Số tr−ờng hợp không sốt chiếm tới 41,3%.
+ Dấu hiệu tiêu hóa:
Đau bụng: là dấu hiệu hay gặp trong 75 tr−ờng hợp thì có tới 63 tr−ờng hợp có dấu hiệu đau bụng d−ới hoặc đau khắp bụng chiếm 84,0%. Đây là một dấu hiệu có giá trị phản ánh tình trạng viêm nhiễm tử cung, khi phối hợp vói các dấu hiệu khác sẽ giúp gợi ý đến tình trạng VPM. Tuy nhiên không phải cứ đau bụng sau mổ, sau đẻ đều là triệu chứng của VPM.
Phân lỏng: đại tiện phân lỏng thối khắm, đây là một dấu hiệu đ−ợc nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc đánh giá cao trong chẩn đoán VPM. Chúng tôi có 47/75 (62,7%) tr−ờng hợp có dấu hiệu nàỵ Theo Trần Ngọc Can " nếu sau mổ đẻ mà bệnh nhân xuất hiện đại tiện phân lỏng thối khắm thì gần nh− chắc chắn là bị VPMTB"[10].
Bí trung đại tiện: 10/75 tr−ờng hợp (13,3%). Dấu hiệu này cũng ít có giá trị trong chẩn đoán VPM.
Nôn: cũng là dấu hiệu ít gặp trong 75 tr−ờng hợp chúng tôi chỉ gặp 13 tr−ờng hợp chiếm 17,3%.
Bụng ch−ớng: biểu hiện của liệt ruột, theo chúng tôi đây là dấu hiệu cũng hay gặp và có giá trị chẩn đoán nhất. Tổng kết của chúng tôi có tới 31/44 tr−ờng hợp VPMTB có dấu hiệu này chiếm tới 81,6%, có những bệnh nhân chỉ có dấu hiệu ch−ớng bụng, các dấu hiệu khác không rõ ràng. Sau khi đ: dùng thuốc tăng nhu động ruột (Prostigmin); đặt xông hậu môn; hút dịch dạ dày, ruột không cho kết quả; 4-5 giờ sau hiện t−ợng của liệt ruột lại tăng lên. Theo tổng kết của Nguyễn Viết Tiến [28] có 54/68 tr−ờng hợp có dấu hiệu này chiếm 79,4%. Do đó chúng tôi thấy một trong những dấu hiệu sớm có ý nghĩa chẩn đoán VPM sau mổ đó là triệu chứng liệt ruột. Theo Đinh Thế Mỹ - Phạm Bá Nha [25] khi nghiên cứu 58 tr−ờng hợp VPMTB triệu chứng này chiếm tới 84,48%.
Phản ứng thành bụng: có 37/75 tr−ờng hợp chiếm 49,3% Cảm ứng phúc mạc: có 22/ 75 tr−ờng hợp chiếm 29,3%
Những triệu chứng này chúng tôi ít gặp . Theo Đinh Thế Mỹ - Phạm Bá Nha chỉ có 15/58 tr−ờng hợp có phản ứng thành bụng (27,6%).
+ Triệu chứng tại tử cung:
Sản dịch hôi: Sản dịch đục lờ lờ hay nh− mủ, có mùi hôi là một dấu hiệu chứng tỏ có sự viêm nhiễm của tử cung. Nh−ng không phải sản dịch hôi bẩn là VPM, có những sản dịch rất hôi bẩn mà tổn th−ơng chỉ là viêm niêm mạc tử cung hay viêm cơ tử cung. Điều trị nội khoa là có kết quả tốt.
Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy có 49/75 tr−ờng hợp chiếm 65,3%. Khi có triệu chứng này phối hợp với các triệu chứng khác giúp chúng ta chẩn