Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung.Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ởngoài buồng tử cung.. + Tế bào hình thoi ở lớp đệm có

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung luôn là một thách thức đối với công tác chămsóc sức khoẻ sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở Việt Nam mà trêntoàn thế giới vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng và khả năngsinh sản của người phụ nữ Tần suất bệnh ngày càng tăng ở Việt Namcòng nh trên thế giới [12],[14], [22] Trước đây, điều trị chửa ngoài tửcung thường là mổ mở cắt bỏ VTC, nh vậy sẽ làm giảm hoặc mất khảnăng sinh sản của bệnh nhân đặc biệt ở những bệnh nhân vẫn còn có nhucầu sinh đẻ

Trong 10 năm trở lại đây, nhờ sự kết hợp giữa βhCG và siêu âmhCG và siêu âmđầu dò âm đạo có độ phân giải cao có thể phát hiện sớm chửa ngoài tửcung Chẩn đoán sớm cùng với soi ổ bụng không những ngăn chặn đượcnguy cơ vỡ vòi tử cung, giảm nguy cơ đe doạ đến tính mạng người bệnh

mà còn cho phép bảo tồn vòi tử cung với kết quả cao Ngoài ra nội soicòn hạn chế viêm dính vùng tiểu khung sau mổ, tạo điều kiện thuận lợicho việc điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian nằm viện ngắn cũng

sẽ tiết kiệm về kinh tế cho bệnh nhân và xã hội

Khi được chẩn đoán sớm, khối thai chưa to, phẫu thuật sẽ đơn giảnhơn, khả năng bảo tồn vòi tử cung cao sẽ mang nhiều cơ may cho những phụ

nữ có nhu cầu sinh sản Michael J Heard và John E Buster đã thực hiện mộtnghiên cứu gộp (meta-analysis) bao gồm 32 nghiên cứu được thực hiện từnăm 1980 - 1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡđược điều trị bảo tồn VTC bằng nội soi, tỷ lệ thành công là 93,4% (không tínhnhững trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ), trong đó tỷ lệ thông vòi tử cungqua chụp tử cung – vòi tử cung và qua nội soi là 77,8%, tỷ lệ có thai trong tử

cung là 56,6% và tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại là 13,4%o [ trích 11]

Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung bằng nội soi chỉđược đề cập rải rác trong một số bài báo, còn nhiều bất cập và đồng thời

tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung còn quá thấp [12] [20], [16] Đoàn Thị BíchNgọc nghiên cứu tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng (2003), chỉ có 72trường hợp trong tổng số 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điềutrị bảo tồn VTC qua nội soi, chiếm 16,25% và tỷ lệ thành công là 73,68%(53/ 72 trường hợp) [20]

Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương(2004), tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chỉ chiếm 15,6% [16] Mặc dù tỷ lệ điềutrị bảo tồn VTC còn thấp, nhưng cũng đã đem lại nhiều khả năng về sinhsản và thực tế đã đem lại hạnh phúc của người bệnh và gia đình [16]

Tháng 12 năm 1995, phẫu thuật nội soi đã được triển khai ở ViệnBảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh Trong những năm qua, phẫu thuật nội soi ởBệnh viện Phụ sản Trung ương đã có những bước phát triển rất nhanh cả

về số lượng và chất lượng Chửa ngoài tử cung đã được áp dụng điều trịbằng phẫu thụât nội soi Nhiều trường hợp CNTC được điều trị bảo tồn,tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ, có tính hệ thống đánh giákết quả của điều trị bảo tồn CNTC bằng nội soi, vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn bằng nộisoi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương

Chương 1 TổNG QUAN 1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung.

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ởngoài buồng tử cung Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cungrồi di chuyển về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung Nếu trứngkhông di chuyển hoặc dừng lại giữa trừng sẽ gây chửa ngoài tử cung [6],[13] , [20] Vị trí thường gặp là khối thai làm tổ tại vòi tử cung, chiếm tới98,3% trong tổng số CNTC, trong đó khối thai làm tổ ở đoạn bóng chiếm79,6%, đoạn eo chiếm 12,3%, đoạn loa chiếm 6,2% và đoạn kẽ chiếm1,9% Các vị trí khác không phải vòi tử cung thường hiếm gặp, trong đóchửa trong ổ bụng chiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15% và chửaống cổ tử cung chiếm 0,15%

Năm 1759, John và Huck, những nhà ngoại khoa quân đội, đãchuẩn đoán đúng và sử trí thành công 1 trường hợp chửa ngoài tử cung ởNewYork City Khi mổ, các ông “đã lấy đi cái thai chết, nhưng khôngthấy vết tích của bánh rau”, bệnh nhân được cứu sống và vết thương liềnsau 10 tuần nằm viện [57]

Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công chửa ngoài tửcung bằng phẫu thuật Tác giả đã cắt vòi tử cung cho 5 bệnh nhân và tất

cả đều sống

Thế kỷ 19 là kỷ nguyên chuẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung,được đánh dấu bởi sự ra đời của cuốn “chửa ngoài tử cung: nguyên nhân,hình thái, giải phẫu bệnh học, triệu trứng lâm sàng, chuẩn đoán, tiênlượng và điều trị” được xuất bản năm 1876 của Parry và Lea dựa vàonhững kết quả nghiên cứu từ 500 trường hợp chửa ngoài tử cung Cuốnsách này đã gây được tiếng vang lớn và gần nh được coi là chuẩn mực vềchửa ngoài tử cung

Mặc dù kiến thức về chửa ngoài tử cung đã được hiểu biết khá rõràng từ cuối thế kỷ 19, nhưng cho đến giữa thế kỷ 20, các thầy thuốc vẫncòn gặp nhiều khó khăn trong việc chuẩn đoán chính xác chửa ngoài tửcung Breen và Đặng Hoàng Lan thấy 80-87% chửa ngoài tử cung chỉphát hiện được khi khối thai đã vỡ, gây chàn máu ổ bụng Chính điều này

là nguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ Điều khó khăn nhất củachửa ngoài tử cung là vấn đề chuẩn đoán sớm khi chưa chảy máu hoặcmới rỉ một lượng máu nhỏ hơn 50ml trong ổ bụng, cho nên ngay từ đầu

thế kỷ 20 các nhà y học đã tìm các phương pháp có giá trị trong chuẩnđoán tử cung.

Năm 1955, Lund lần đầu tiên đã mô tả 119 ca chửa ngoài tử cungđược điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển và tỷ lệthành công là 57% [86]

Năm 1973, Shapiro và Adler đã điều trị thành công chửa ngoài tửcung bằng soi ổ bụng, và ngày nay soi ổ bụng là phương pháp điều trịchuẩn mực chửa ngoài tử cung [63].[73]

Năm 1982 lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật Bản đã điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate (MTX) [18], [23], [44], [47], [60]

1 2 Cấu trúc giải phẫu, mô học, sinh lý và chức năng của vòi tử cung

1.2.1 Giải phẫu và mô học vòi tử cung [1], [11], [17], [38] ,[43],

[59], [60], [64]

Vòi tử cung là một ống dẫn, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéodài tới sát thành chậu hông, và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt củabuồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung

Về phôi thai học, vòi tử cung được hình thành từ phần trên ống cậntrung thận (còn gọi là ống Muller), có thể phát hiện từ tuần thứ 8 đếntuần thứ 10, khi chiều dài phôi từ 12 - 14 mm

Ở phụ nữ trưởng thành, vòi tử cung dài từ 10 đến 12 cm, có haiđầu, đầu nhỏ ở sát góc tử cung rồi to dần về phía tận cùng, trông giốngnhư một chiếc kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi

và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung.Vòi tử cung gồm 4đoạn:

- Đoạn tử cung nằm trong thành của tử cung nên còn gọi là đoạn

thành hay đoạn kẽ

- Đoạn eo hay eo vòi tử cung tiếp theo đoạn kẽ: chạy ra ngoài

khoảng 2-4 cm, đay là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn

kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính khoảng 1mm

- Đoạn bóng hay bóng vòi tử cung tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn

phễu hay loa vòi tử cung, dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước củabuồng trứng, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao củaniêm mạc Bóng vòi tử cung được ví như một cái buồng để thụ tinh vìtrứng và tinh trùng gặp nhau tại đây để tạo nên hiện tượng thụ tinh

- Phễu hay loa vòi là đoạn tận cùng của vòi được viền chung

quanh bởi 10 - 12 tua vòi, có một tua dài nhất dính vào dây chằng vòibuồng trứng gọi là tua vòi buồng trứng (tua Richard) Các tua này cónhiệm vụ hứng lấy noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng

Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp, lần lượt từ ngoài vào trong:

- Ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc

- Lớp thứ hai là mô liên kết mỏng, trong đó có mạch, thần kinh

- Lớp thứ ba gọi là áo cơ gồm hai lớp: thớ cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng

ở trong làm cho vòi nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc buồng trứngtuỳ theo từng thời điểm thích hợp, như vận chuyển trứng và phôi hoặc là tinhtrùng

- Trong cùng là lớp niêm mạc, có các nếp gấp thay đổi theo từngđoạn phân chia giải phẫu gồm ba loại tế bào:

+ Tế bào có lông: Có những lông dài 8-9 m cắm vào thể đáy và

chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung

+ Tế bào chế tiết tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào

dòng chảy của vòi trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tử cung

+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như

những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung, nên có thể biệt hoá thànhnhững tế bào màng rụng trong những trường hợp chửa ngoài tử cung.Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của vòi tử cung, nếp này

có nhiều ở đoạn bóng và lấn ra loa vòi tử cung hình thành các tua, tạođiều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng Các nếp gấp này thấp hơn vàthưa dần từ phía loa vào đến 1/3 trong vòi tử cung, ở đoạn vòi tử cungcòn lại các nếp gấp này thấp và không chia nhánh

Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phong phúnày mà vòi tử cung trở thành cơ quan hấp thụ Nó hấp thụ nước màngbụng và tạo dòng nước dẫn noãn hoặc trứng vào buồng tử cung

Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là động mạchbuồng trứng và động mạch tử cung, tiếp nối với nhau ở trong mạc treovòi tử cung tạo thành những vòng nối cung cấp máu phong phó cho vòi

tử cung

1.2.2 Sinh lý và chức năng của vòi tử cung.

Sự hoạt động của vòi tử cung cũng cịu tác động của Estrogen vàProgesteron Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung Progesteronlàm tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính vòi tử cung Hai nội tiết tố nàytạo lên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tửcung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian này Quá trình thụ tinh thườngxảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung Sau khi thô tinh trứng di chuyển trong

lòng vòi tử cung từ 48h – 72h, ở đoạn eo trứng di chuyển nhanh hơn

Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh để trở thành khối dâu có

16 tế bào (vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noãn) nhưng không tăngthể tích Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến hậu quả

là phôi sẽ ngừng di chuyển và làm tổ tại vòi tử cung gây nên chửa ngoài

tử cung Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển qua vòi này nhờ ba yếu

tố sau:

- Sù co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu

- Sự chuyển động của các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đãđẩy noãn và phôi theo hướng về phía tử cung

- Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung: nhờ hệ thốngmạch máu và hệ bạch huyết phong phó trong lớp đệm, vòi tử cung đã hấpthụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi Dòng nước này chảy về buồng tử cung

đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng vòi tử cung [1], [60],[62], [64]

1.2.3 Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung

Những nguyên nhân dẫn đến chửa ngoài tử cung gồm 4 loại:

* Cấu tạo bất thường của vòi tử cung.

+ Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kémphát triển

+ Tổn thương do viêm nhiễm là những nguyên nhân thường gặpnhất Tác nhân gây viêm làm huỷ hoại niêm mạc, các tua vòi mất bóng vàlàm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn lỗ bụng vòi tử cung, những tế bàobiểu mô bong ra, tạo nên những ổ hoại tử và loét sâu vào lớp biểu mô để

lại những thương tổn nặng nề ở VTC [45], [62], [71], [75] Mà biểu hiện

ở một số hình thái sau:

- Viêm vòi tử cung dạng nang nước: viêm nhiễm đã để lại nhữngdải sơ tạo nên những ổ dịch nhỏ trong lòng, ảnh hưởng lớn đến sự lưuthông của vòi tử cung

- Ứ dịch vòi tử cung: quá trình viêm nhiễm phá huỷ cấu trúc toànvẹn của thành vòi tử cung, lỗ thông – vòi tử cung vào ổ bụng bị bịt lại, ứđọng dịch ở bên trong, lớp niêm mạc vòi tử cung mất nhú, phẳng lì, đôikhi còn tồn tại vài nếp lồi lõm như hình một cái nhú, cản trở đường dichuyển của trứng

- Viêm ở đoạn eo vòi tử cung làm lòng ống hẹp, ở áo cơ có nhiều ổgiống nh những nang nhỏ nằm dọc theo biểu mô của vòi chèn vòi lòngvòi tử cung

Hậu quả của viêm nhiễm là làm hẹp lòng vòi tử cung, thành vòi tửcung dày và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông

và tế bào chế tiết đã làm mất yếu tố đẩy của lòng tế bào cũng như lượngdịch trong vòi tử cung đặc lại và chảy chậm, đã góp phần làm chậm sựchuyển vận của trứng gây chửa ngoài tử cung

+ Các khối u ở VTC: những khối u lành tính hay ác tính nằm dướithanh mạc hoặc trong biểu mô đã chèn Ðp hoặc phát triển vào lòng VTC,gây hẹp lòng VTC Cũng có thể gặp ổ lạc nội mạc tử cung ở lớp thanhmạc, trong lớp cơ, hoặc trong niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹp lòng VTC

và thường gây nên viêm nhiễm kèm theo tổn thương niêm mạc hoặc lớp

cơ Trong quá trình di chuyển về tử cung, khi gặp phải chỗ tắc nghẽn,trứng sẽ dừng lại và làm tổ tại vị trí đó gây nên chửa ngoài tử cung [45],[62], [71], [75],

*Rối loạn cân bằng nội tiết

Một số tác giả cho rằng sự rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thayđổi sự co bóp của VTC hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnhhưởng đến sự chuyển vận của phôi gây nên chửa ngoài tử cung [11], [26]

* Sự bất thường của phôi

Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bàohoặc là chửa nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòngVTC nên bị giữ lại trong VTC

* Một số các yếu tố khác

* Thất bại trong sinh đẻ kế hoạch

- Thuốc tránh thai

- Dụng cụ tử cung

- Chửa ngoài tử cung sau triệt sản

1.2.4 Hình ảnh mô bệnh học của chửa ngoài tử cung.

Về đại thể: nếu được chẩn đoán sớm, khi chưa vỡ, khối chửa tạiVTC có hình dáng giống như một khúc dồi lợn có chiều dài khoảng 5 - 6

cm, chiều ngang khoảng 2 - 3 cm màu tím với sự xung huyết toàn bộVTC Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bàothai và rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC

Về vi thể: toàn bộ VTC bị xung huyết lan toả với sự phân li nhữngsợi tế bào Sự cương huyết làm biến đổi màng đệm, đặc biệt ở quanhnhững mạch máu và trở thành thoái hoá kính Lớp cơ của VTC tăng sinh,phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là bị chia rẽ, tan rã và biến mất, còn lớpthanh mạc có sự tăng sinh của trung biểu mô làm cho thành của VTC dày

lên và ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới

màng đáy của VTC đã biệt hoá thành những tế bào rụng, tạo thành mộtmàng rụng rất mỏng ở nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi của phôi đãxuyên qua lớp màng đệm mỏng mảnh này vào tận các mạch máu ở lớp cơcủa thành VTC Phía trong màng đệm là túi phôi điển hình, có hình dángquả cầu, kích thước từ 1 đến 2 cm, có phôi, túi ối, màng ối và những gairau đâm xuyên vào thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màngđệm tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ của thành VTC hoặc

là cắm thẳng vào các hồ huyết Vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khithấy các gai rau với các tế bào nuôi hoặc tổ chức thai ở trên tiêu bản bệnhphẩm [trích 11]

1.2.5 Hậu quả của trứng làm tổ tại VTC.

Những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cho gai raucủa phôi và hồ huyết của mẹ phát triển đầy đủ, áp lực trong VTC tăng vìkhối rau thai và sự xói mòn những mạch máu dễ dàng làm rách lớp màngđệm quá mỏng manh Mặt khác lớp hợp bào, hội bào đã phá huỷ và làmmỏng lớp cơ của thành VTC cho nên khi phôi tiếp tục phát triển sẽ đụcthủng lớp cơ vòng và cơ dọc, làm tổn thương mạc đoạn thần kinh vàmạch máu, gây đau và máu chảy ra ngoài ổ bụng Niêm mạc VTC không

có chức năng cho trứng làm tổ nên phôi thai bị sẩy vào lòng VTC hoặcgây rỉ máu kéo dài, dần dần làm căng phồng dẫn đến rạn nứt VTC [trích11]

Những tổn thương đã mô tả ở trên giải thích nguyên nhân gây nêntriệu chứng đau bụng và chảy máu và khi khối thai to làm căng quá mức

sẽ dẫn đến vỡ VTC

1.3 Những triệu chứng lâm sàng điển hình của CNTC chưa vì [2],

[11], [26]

1.3.1 Cơ năng:

- Triệu trứng mang thai: Bệnh nhân có đấu hiệu mang thai như tắckinh nôn, nghén, vú căng Sau một thời gian ngắn tắc kinh thường ramáu âm đạo Ýt một, đau nặng vùng bụng dưới

- Ra máu bất thường: trước đây hay gọi là rối loạn kinh nguyệt, nhưngCNTC có thể ra máu trước hoặc đúng ngày hành kinh dự kiến tuy nhiênphần lớn là có chậm kinh

- Tính chất ra máu: máu ra Ýt một màu nâu đen, màu sôcôla, có khilẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống nh hành kinh bình thường

- Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi thành cơn, mỗi cơn lại ra Ýtmáu

1.3.2 Thực thể: thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy:

- Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to hơn bình thườngnhưng không tương xứng với tuổi thai

- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới rõ, Ên rất đau

- Thăm túi cùng sau: thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có máuthì bệnh nhân rất đau

1.4 Ứng dông hCG trong chẩn đoán sớm CNTC

* Ứng dông hCG trong chẩn đoán CNTC.

Bình thường, sau thô tinh từ 7 đến 9 ngày, hCG đã được chế tiếtnhưng với một hàm lượng nhỏ vì vậy khó phát hiện, xét nghiệm thường

có giá trị sau chậm kinh một tuần, khi mà phôi thai đã làm tổ một cáchchắc chắn trong buồng tử cung [52], [53]

Theo Pittaway [52] nếu toàn bộ tế bào nuôi đã lấy ra khỏi buồng tửcung thì sau 48 - 72 giờ, nồng độ hCG chỉ còn lại 20% so với nồng độlúc ban đầu

Kadar và cộng sự (năm 1981) là những người đầu tiên định lượng

hCG hàng loạt kết hợp với siêu âm đầu dò đường bụng như là mộtphương pháp để chẩn đoán sàng lọc CNTC và đã đưa ra một ngưỡngphân biệt (Discriminatory zone) giữa thai nghén bình thường với thainghén bất thường và kết luận rằng: Khi nồng độ hCG trong huyết thanh

 6000 mUI/ml thì phải thấy túi thai trong tử cung bằng siêu âm đầu dòđường bụng Khi hCG  6000 mIU/ml và siêu âm đường bụng khôngthấy túi thai trong tử cung thì phải nghĩ ngay đến CNTC [52], [53]

- Nyberg và cộng sự (1985), kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo vàđịnh lượng hCG huyết thanh đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới: ởnồng độ hCG huyết thanh là 1800 mIU /ml thì phải thấy túi thai trongbuồng tử cung Nếu sau 48 giờ, nồng độ hCG huyết thanh tăng dưới66%, hoặc không tăng hay tăng Ýt hoặc giảm Ýt và siêu âm đường âm

đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghĩ tới CNTC

Nồng độ hCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liên quan đến nhau.Ngay cả những người bình thường, có một lượng rất Ýt thì nồng độ

hCG huyết thanh phân bố cũng rất phân tán [20 mai], vì vậy định lượng

hCG huyết thanh sẽ giúp Ých rất nhiều cho việc phân biệt giữa mộtCNTC hoặc sẩy thai không hoàn toàn với một thai nghén bình thường,hoặc là theo dõi một CNTC còn tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn VTC [39].[67], [73]

Theo Vương Tiến Hoà [11] thì :

- Tất cả các bệnh nhân bị CNTC đều có nồng độ hCG huyết thanh

> 25 mUI/ml Nồng độ hCG huyết thanh trong CNTC rất thay đổi,phân bố phân tán, không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn > giá trịtrung bình nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng - Diễn

biến của nồng độ hCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệt đối trongmột thời điểm

- Nồng độ hCG huyết thanh  700 mUI/ml có giá trị trong chẩnđoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị tiên đoán dương tính là91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu không thấytúi thai trong buồng tử cung thì SOB

1 5 Siêu âm trong chẩn đoán sớm CNTC.

1.5.1 Áp dụng siêu âm trong chẩn đoán CNTC [4], [29], [41], [49], [65]

Siêu âm là một xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC.Tuy nhiên một mình hình ảnh của siêu âm cũng chưa thể khẳng địnhchắc chắn hoàn toàn mà cần phải kết hợp các xét nghiệm tìm hCG trongnước tiểu hoặc trong huyết thanh Những hình ảnh siêu âm về CNTC baogồm:

- Hình ảnh của tử cung:

+ Kích thước có thể to hơn bình thường

+ Không có túi thai trong buồng tử cung

+ Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên mộtvệt dài âm vang dày đặc nằm giữa lớp cơ tử cung Hình ảnh này có thểnhầm với hình ảnh các tế bào mầm, có thể có dịch ở buồng tử cung domáu đọng lại, bờ hơi dày, giống túi ối nhưng không có hình ảnh chiếcnhẫn hai vòng và được gọi là túi ối giả Créquat cũng nhấn mạnh nhậnxét này nhưng lưu ý rằng độ đặc hiệu không cao ở tuổi thai quá sớm [84]

Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần, không có túi thai trong buồng tử cung làmột yếu tố gợi ý để chẩn đoán CNTC

- Hình ảnh của vòi tử cung [32], [52].

Ở giai đoạn đầu, vòi tử cung còn nguyên vẹn nhưng túi thai đã pháttriển, lớp tế bào nuôi quanh tói thai đã hình thành các gai rau ăn vào lớp

cơ của vòi tử cung tạo ra một khối có kích thước 1 - 3 cm, có âm vangdày, đều viền quanh một vùng thưa âm vang của túi phôi tạo nên mộthình ảnh như một cái nhẫn một vòng Nếu trong lòng " cái nhẫn " đó có

túi noãn hoàng hoặc là âm vang thai thì tính đặc hiệu rất cao Người ta đã

mô tả về hình ảnh giống " cái nhẫn " như sau [32], [41]

+ Phía trong cùng là túi ối nên có âm vang thưa Tiếp theo là lớp tếbào nuôi dày đặc bao quanh túi phôi đã tạo nên một vòng âm vang dàyđặc hiển thị rõ trên màn hình siêu âm

+ Ngoài cùng là lớp cơ tử cung có mật độ âm vang thưa hơn

+ Âm vang thai và hoạt động của tim thai có thể thấy được nhưngthường là muộn và chỉ gặp khi mà khối thai làm tổ ở bóng hoặc loa VTChoặc ở ổ bụng vì ở nơi đó, trứng làm tổ có phần thuận lợi hơn nên phôi

có thể phát triển to hơn nhưng nguy cơ vỡ khối thai rất cao

- Dịch ở túi cùng Douglas: tuy rằng tính đặc hiệu không caonhưng độ nhạy để chẩn đoán CNTC lại cao Hình ảnh siêu âm phụ thuộcvào mức độ nhiều hay Ýt của dịch nằm ở cùng đồ sau Tuy nhiên nếu códịch thường là muộn do khối thai bị rỉ máu hoặc vỡ

- Người ta nhấn mạnh rằng CNTC chắc chắn khi có các dấu hiệu sau:

+ Không có túi thai trong buồng tử cung

+ Có khối ở phần phụ tách biệt với tử cung, hình ảnh như chiếc nhẫn

+ Có thể có âm vang thai hoặc tim thai

Nhưng nếu chờ để phát hiện có âm vang thai, hoạt động của tim

thai hoặc dịch ở túi cùng Douglas thì thường là muộn và nguy cơ khối

thai bị vỡ là rất lớn [58], [70],[74]

1.5.2 Mối liên quan giữa hCG và siêu âm [30],]31],

- Trong 6 tuần đầu tính từ ngày đầu kinh cuối cùng, nồng độ hCGtăng nhanh, thời gian tăng gấp đôi là hằng định cho tới 6000 - 6500m UI/

ml Khi > 6500 hCG tăng chậm hơn và không theo quy luật này nữa[56], [57], [60], [64] Dẫu rằng nồng độ hCG tăng theo đường tuyếntính và thời gian tăng gấp đôi chỉ đúng theo quy luật trong 6 tuần đầu thìkết quả cũng rất dao động [33], [34] Ngay cả ở những người bìnhthường chỉ có một lượng rất nhỏ thì nồng độ hCG huyết thanh cũngphân bổ rất rời rạc, không theo quy luật chuẩn

- Ngưỡng phân biệt hCG và túi thai trong tử cung

Năm 1981 Kadar và cộng sự là người đầu tiên nhận thấy rằng thờigian tăng gấp đôi của hCG trong thai nghén bình thường là 48 giờ vànồng độ tăng thấp nhất là  66% so với nồng độ lúc ban đầu Khi nồng

độ hCG trong huyết thanh từ 6000 đến 6500 mIU/ml, siêu âm đườngbụng bắt buộc phải thấy túi ối trong buồng tử cung, nếu không thấy túi ốitrong tử cung phải nghĩ đến CNTC [53],[61]

+ Tuy nhiên các tác giả chỉ thực hiện sàng lọc ở người có thai vàđưa ra một ngưỡng phân biệt ở nồng độ hCG huyết thanh từ 6000 -

6500 mIU/ml, siêu âm đường bụng phải thấy túi thai trong tử cung Nếutrên ngưỡng này mà không thấy túi thai trong tử cung thì có thể là CNTChoặc thai kém phát triển hoặc sẩy thai

Năm 1985, Nyber và cộng sự đã hạ ngưỡng phân biệt siêu âm quađường bụng để thấy túi thai xuống còn 3600 mUI/ml Trong những thập

kỷ qua, với siêu âm đường bụng, ngưỡng phân biệt đã giảm dần từ 6.500mUI/ml năm 1981 xuống còn 3.600 mUI/ml năm 1985; với siêu âm đầu

dò âm đạo, ngưỡng phân biệt đã giảm xuống 2000 đến 1800 rồi xuống

1500 mUI/ml năm 1988 [27], [36], [37]

Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra một ngưỡng phânbiệt mới để phát hiện được túi thai trong tử cung là 1000 mUI/ml [35], [36], [37]

Những năm gần đây, với siêu âm đầu giò âm đạo, người ta thấy túithai trong tử cung ở ngưỡng phân biệt là 2000-1500 mIU/ml [40], rồixuống thấp tới 1000 Cacciatiore (1990) thấy túi thai trong buồng tử cung

ở nồng độ từ 467-935 mIU/ml và trung bình là 730mIU/ml Năm 1983,Batzer và cộng sự siêu âm đường âm đạo đã thấy túi thai có đường kính6mm sau khi chậm kinh 20 ngày và có nồng độ hCG trong túi máu là

570 mIU/ml Nyber và cộng sự thấy túi thai có đường kính 4mm với

hCG trong máu là 357mIU/ml, còn Gerhard Bernacheck (1988) thấyđường kính túi thai 2mm khi hCG trong máu là 141 mIU/ml [31], [56],[57]

Zee Blumenfed, Gabriella pridjion siêu âm đường âm đạo đã xácđịnh được túi thai trong tử cung ở nồng độ hCG từ 400 đến 800mIU/ml.Grudzínkas J.G và Stabil I cũng nhắc đến một ngưỡng phát hiện ra tói thai

từ 500 đến1000 mIU/ml Stovall và Ling thấy phần lớn thai trong tử cungđều có thể nhìn thấy ở nồng độ 700 đến 1000 [78]

Phần lớn thứ hai trong tử cung được phát hiện qua siêu âm đường

âm đạo ở nồng độ 700 - 1000 mIU/ml Theo nghiên cứu của Vương TiếnHoà [12] năm 2002 tại Việt Nam:

- Những trường hợp nghi ngờ CNTC, nồng độ hCG huyết thanh

 700mIU/ml, siêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong tử cung,

có khối biệt lập với buồng trứng nên nghĩ đến CNTC và nên SOB đểchán đoán sớm CNTC.

- Ở nồng độ hCG huyết thanh  700 mIU/ml, siêu âm đầu dò âmđạo thấy túi thai méo mó trong tử cung, phần phụ không có khối có thể làthai trong tử cung đã hỏng hoặc sảy thai không hoàn toàn

- Nếu nồng độ hCG huyết thanh < 700 mIU/ml, siêu âm đầu dò

âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, phần phụ có khối đặc hiệu, lâmsàng nghi ngờ nhiều đến CNTC nên soi ổ bụng

- Nếu nồng độ hCG huyết thanh < 7000 mIU/ml, siêu âm đầu dò

âm đạo không thấy túi thai trong tử cung, phần phụ không có khối: phảiđịnh lượng lại hCG sau 48 giờ và siêu âm lại

1 6 Định lượng progesteron trong máu trong chẩn đoán sớm CNTC.

Mathew và cộng sự (1986), Yeko và cộng sự (1987) đã nghiên cứu

về nồng độ Progesteron huyết thanh trong máu của bệnh nhân bị CNTC

và nồng độ này thường dưới 15 ng/ml Stovall và cộng sự cũng có nhậnxét tương tự và họ nhận thấy rằng khi nồng độ progesteron  25ng/mlphải nghĩ đến một thai trong tử cung Một giải nồng độ từ 5ng/ml đếndưới 25ng/ml phải nghĩ đến một thai nghén bất thường hoặc là CNTC,hoặc là sảy thai hay thai đã chết Trong thực tế xét nghiệm này Ýt được

sử dụng [11], [17], [38], [41], [66]

1 7 Nạo niêm mạc tử cung.

Năm 1954, Arias Stella đã mô tả sự thay đổi niêm mạc tử cung khi

có thai, đặc biệt là lớp đệm với những hình ảnh đặc trưng của sản bào vàđược gọi là hiện tượng Arias Stella Khi nạo niêm mạc tử cung để nghiên

cứu về mô học, nếu thấy có hiện tượng Arias Stella (màng rụng) kèm vớigai rau thì chắc chắn là thai làm tổ trong tử cung Nếu chỉ thấy màngrụng thì rất có thể là CNTC [25], [26] Theo nghiên cứu của Vương TiếnHoà, trong 39 trường hợp được nạo niêm mạc tử cung để chẩn đoán sớmCNTC, tỷ lệ hiện diện của màng rụng là 66,7% Tuy nhiên phải chờ từ 3

- 4 ngày mới có kết quả do đó đã làm muộn thời điểm can thiệp ngoạikhoa [9], [11],[12]

1.8 Chọc dò túi cùng Douglas.

Chọc dò cùng đồ Douglas là một thủ thuật đơn giản thường được

tiến hành ở phòng khám cấp cứu [35], [39], [46] Kết quả dương tính từ

45 đến 60% ở CNTC chưa vỡ nhưng rỉ máu nhiều và cũng có tới 15% âmtính giả Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp chảy máu không do CNTC

[5], [10] Nhược điểm của phương pháp thăm dò này là không phải lúc

nào cũng hút ra được dịch hoặc là máu điển hình của CNTC, và nhữngthủ thuật viên chưa có kinh nghiệm có thể chọc vào trực tràng hoặc vàoxương cùng hoặc các tạng trong tiểu khung gây chảy máu đồng thời thủthuật cũng làm bệnh nhân đau gây khó khăn cho lần khám sau

1 9 Soi ổ bụng trong chẩn đoán sớm CNTC.

Năm 1937 Hope đề xuất soi ổ bụng để chẩn đoán CNTC chưa vỡ Soi ổ bụng được coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ngoài tửcung và cùng lúc có thể tiến hành phẫu thuật Ngoài ưu điểm trong chẩnđoán CNTC, soi ổ bụng có thể đánh giá tình trạng của VTC cũng như cáctạng trong tiểu khung nhất là đánh giá tình trạng viêm dính ở tiểu khung

và lạc nội mạc tử cung [42], [73],]74]

Năm 1960, Việt Nam bắt đầu áp dụng phương pháp soi ổ bụng đểchẩn đoán và lần đầu tiên được thực hiện tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ

sinh do giáo sư Đinh Văn Thắng cùng với những chuyên gia y tế Hung –

Ga - Ri Năm 1971, Lê Điềm công bố 24 trường hợp nội soi đầu tiên chongành Phụ khoa ở miền Bắc và tiếp theo là Nguyễn Địch Kỳ (1972),Nguyễn Đình Mạc (1974), Nguyễn Thị Xiêm (1977) và Nguyễn ThịHoài Đức (1985) và nhiều tác giả khác [7], [8], [14], [16]

Mặc dù được chỉ định rộng rãi và được xem như một chuẩn quantrọng để kiểm định chẩn đoán CNTC, nhưng SOB cũng có những tai biến

và nhiều nhược điểm như phương tiện đắt tiền, đòi hỏi kỹ thuật cao cũngnhư có nhiều chống chỉ định cần phải được nắm vững để khống chếnhững tai biến có thể xảy ra

Chống chỉ định của SOB: Các bệnh phổi mãn tính, bệnh tim mạch

và đặc biệt là bệnh mạch vành, suy hô hấp mãn tính hoặc là béo phì cũng

bị hạn chế khi thực hiện SOB

Hình ảnh CNTC qua SOB là một khối tím, sẫm màu làm căngphồng VTC giống như một khúc xúc xích, kích thước phụ thuộc vào từngtrường hợp và có nhiều mạch máu Thông thường rất dễ dàng nhận rakhối thai, nhưng nếu SOB quá sớm khi khối thai còn quá bé hoặc ngườikhông có kinh nghiệm, sẽ bỏ sót khối thai Tỷ lệ CNTC bị bỏ sót khoảng

1 - 2% Những trường hợp dương tính giả là do máu từ ổ bụng theo dòngchảy qua loa và đọng lại ở VTC làm VTC căng phồng mà nhầm lẫn làCNTC [11], [15]

1.10 Phân loại

1.10.1 Phân loại theo các thể lâm sàng

Nói chung chửa ngoài tử cung cho biểu hiện chung là có thai kèmtheo đau bụng và ra huyết, nhưng tuỳ theo dấu hiệu lâm sàng có thể phânloại như sau: ( Theo Dương Thị Cương-1991) [2]

- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ (2%)

Triệu chứng đau nổi bật nhất: Khám âm đạo cổ tử cung đóng kín,

tử cung hơi to mềm, có khối nhỏ cạnh tử cung Ên đau chói

- Chửa ngoài tử cung rỉ máu (60%): Triệu chứng nổi bật là ra máu

âm đạo tươi loãng lượng Ýt kèm đau bụng dưới

- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng (40%)

Đau dữ dội phần bụng, choáng xẩy ra nhanh chóng do khối thai vỡgây ra xuất huyết ổ bụng Bụng có phản ứng, gõ đục vùng thấp, tử cungbập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói

- Thể giả sẩy:

Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới từng cơn, ramáu âm đạo sẩy ra màng rụng như tổ chức râu Làm giải phẫu bệnh đểxác minh

- Thể huyết tụ thành nang:

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạngthiếu máu ở tiểu khung có khối dích vào tử cung bờ không rõ, Ên rất đau

1.10.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

Chửa ngoài tử cung ở vòi tử cung chiếm khoảng 95% các trườnghợp, còn các vị trí khác ( Buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng, chửa ởcác tạng ) chiếm Ýt hơn 5% số trường hợp [15]

- Chửa ở đoạn bóng – loa : 96%

- Khối chửa ở đoạn eo: 4%

- Khối chửa ở đoạn kẽ: 2-4%, vì đoạn kẽ rất hẹp các thớ cơ baoquanh lại dày lên khi vỡ làm tổn thương cơ tử cung nhiều gây lụt máu ổbụng nhanh chóng

- Khối chửa ở buồng trứng: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kíchthích phúc mạc Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn 2 vòi tửcung bình thường xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để xác định chuẩn đoán.

- Thai trong tử cung: Trên lâm sàng là triệu chứng của người cóthai nhưng có cảm giác thai nằm dưới da bụng, không có cơn co tử cung,ngôi thai không xác định được, phải chuẩn đoán bằng X quang, siêu âm

- Khối chửa ở cổ tử cung: Là loại hiếm gặp (1/18000) thường nhầmlẫn với sảy thai Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý ( gai rau ănsâu vào ben dưới mạch máu cổ tử cung, theo Rubin [57]

- Ngoài ra một số tác giả ghi nhân trong dây chằng rộng, phối hợp

có thai trong và ngoài tử cung (1/30 000 thai), chửa ở các tạng ( gan,lách, )

1.10.3 Phân loại theo diễn biến bệnh:

Theo “ Hội thảo quốc tế chuyên đề về thai chửa ngoài tử cung và

vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung – Vichy, pháp 1995 ” Một số tác giả

đề nghị phân biệt 3 mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của chửa ngoài

tử cung dựa vào hCG và progesteron trong máu mẹ

- Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh học cao:

Nồng độ hCG tăng đáng kể trong vòng 48h hay nồng độ hCG >

10 000 UI/ml và progesteron > 10 ng/ml : Chửa ngoài tử cung đang tiếntriển mạnh ( Có hoạt năng sinh học cao) với nguy cơ thất bại cao khi điềutrị bảo tồn Những trường hợp này đòi hỏi thái đọ trị liệu triệt để như cắt

bỏ vòi tử cung hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai phối hợp với điều trị

bổ xung bằng Methotrexate

- Chửa ngoài tử cung không có hoạt tính sinh học nồng độ hCGgiảm, nồng độ progesteron < 5 ng/ml : chửa ngoài tử cung không tiến

triển Những trường hợp này cho phép một thái độ chờ đợi sợ thoái triển

tự nhiên của bệnh, không can thiệp

- Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh hoạt trung bình:

Các trường hợp khác được xem như chửa ngoài tử cung có hoạt năngsinh học trung bình có thể được điều trị bảo tồn với nôi soi ổ bụng hoặcMethotrexate

1.11 Các phương pháp điều trị bảo tồn chửa ngoài tử cung.

dù các nghiên cứu đánh giá cho thấy các yếu tố trên không phải luôn luôn

là nguy cơ của điều trị nội thất bại Có tới 38% các trường hợp hCG >

5000 IU/L nhưng điều trị nội khoa vẫn thành công Khi hCG < 5000 UIkhối thai có đường kính dưới 4cm và không có tim thai có thể điều trịbằng nội khoa

Khi mổ nội soi nếu VTC đối diện đã bị cắt hoặc tổn thương phảibảo tồn vòi tử cung để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhân Trongtrường hợp chảy máu không kiểm soát được hoặc vòi bên khối chửa tổnthương nhiều hoặc chửa nhắc lại cùng một bên vòi hoặc thất bại của triệtsản thì phải cắt vòi tử cung Trong trường hợp nội soi khó khăn hoặc cósốc thì phải mổ bụng

Điều trị bảo tồn CNTC bằng rạch dọc VTC, lấy khối thai và cầmmáu bằng dao điện lưỡng cực Nơi mở tại VTC để lấy khối thai sẽ tựliền Điều trị được ghi nhận là thành công khi không có tai biến xảy ra

sau phẫu thuật, lượng βhCG và siêu âmhCG giảm dần rồi trở về bình thường Tỷ lệ thành

công thay đổi tùy theo tong tác giả: từ 72% [47] đến 92,7% (66) Thất bại

được ghi nhận khi khối thai vẫn tồn tại, VTC vỡ gây chảy máu, lượngβhCG và siêu âmhCG huyết thanh không giảm hoặc tăng lên

- Theo dõi sau mổ nội soi bảo tồn VTC: định lượng βhCG và siêu âmhCG cho tới khi

âm tính, không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi điều trị thànhcông, Thời gian để βhCG và siêu âmhCG trở lại bình thường sau mổ bảo tồn cũng thay đổirất nhiều theo từng nghiên cứu: theo Colacurci là 33,6 ± 6 ngày; Saraj là 20

± 2,7 ngày nhưng Korhonen lại dài tới 48 ngày Tuy nhiên theo các tác giả,

Fernander, Letteri, Zinber thì thời gian này là từ 12 đến 14 ngày [44],

[57], [72]

Trong những trường hợp lượng βhCG và siêu âmhCG không giảm hoặc tăng lên thìcoi như thất bại vì nguyên bào nuôi vẫn tồn tại (chửa ngoài tử cung tồn tại)

và phải kết hợp điều trị bằng MTX 50mg/m2da

- Điều trị bằng mở bụng hay nội soi:

Việc mở bụng hay nội soi là phụ thuộc vào huyết đông của bệnhnhân nội soi được ưa chuộng hơn mở bụng Tổng kết 3 thí nghiệm lâm sàng

có đối chứng cho thấy nội soi làm tổn thương vòi nhiều hơn so với mở bụng(12,5% so với 2,4%) mà nguyên nhân chính là do tỷ lệ tồn tại nguyên bàonuôi cao hơn Không có sự khác biệt về tỷ lệ thông VTC cơ học sau mổhoặc tỷ lệ có thai trong tử cung cũng như tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại[63], [67]

- Cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung:

Nhiều cuộc tranh luận đã diễn ra khi Quyết định cắt vòi tử cung vàolúc mổ Ưu điểm của cắt vòi tử cung là loại trừ hoàn toàn nguy cơ tồn tạinguyên bào sau mổ Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ có thai trong tử cung

là như nhau ở cả hai nhóm [63], [86] Tuy vậy cũng có nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ có thai trong tử cung ở nhóm bảo tồn vòi tử cung cao hơn [86] Nếuvòi tử cung bên đối diện hoạt động tốt thì vấn đề cắt hay bảo tồn vòi tửcung không quan trọng thường thì việc bảo tồn vòi tử cung là vô cùng quantrọng để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhân.

Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 15%, do đó cần phải theo dõi hCG đến khi trở về bình thường Tỷ lệnguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếu dùng MTX

-dự phòng sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo dõi sau mổ[63], [86]

Theo Grazycokowski CNTC tồn tại sau mổ là khi mà nồng độ

hCG huyết thanh tăng lên hoặc giảm < 20% giá trị của lần thử ngaytrước đó qua 2 lần thử liên tiếp các nhau 3 ngày [43]

Tại Việt Nam, năm 2003 Nguyễn Bích Ngọc và cộng sự nghiêncứu tại Hải Phòng với 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trịnội soi, trong số đó có 72 trường hợp được điều trị bảo tồn chiếm16,25% Có 19 trường hợp thất bại vì khi bảo tồn bị chảy máu nhiềukhông cầm được phải cắt vòi tử cung để cầm máu, còn lại 53 trường hợpthành công chiếm 73,68% Trong sè 23 trường hợp được theo dõi sau mổthì 19 trường hợp chụp tử cung - vòi tử cung thông chiếm tỷ lệ 82,60%.Theo tác giả nội soi là phương pháp chẩn đoán sớm và chắc chắn chửangoài tử cung , vết mổ thành bụng nhỏ không để lại sẹo, sự phục hồi sứckhoẻ nhanh chóng, Ýt dùng thuốc, Ýt đau đớn Thời gian nằm việnngắn , tiết kiệm được tiền bạc cho người bệnh và xã hội Tuy nhiên phẫuthuật nội soi đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền và phải đào tạo các phẫu thuậtviên và người phục vụ có trình độ cũng như kinh nghiệm nên khó thựchiện ở cơ sở y tế không có điều kiện Đồng thời nội soi có những chống

chỉ định về gây mê hồi sức là điều không thể khắc phục được nên nội soikhông thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật mở bụng [21]

Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương 100 trường hợp nghi chửa ngoài tử cung được nội soi chẩnđoán có 90 trường hợp là chửa ngoài tử cung, trong đó cắt bỏ khối chửa

là 73 trường hợp chiếm 81,11% Lý do phải cắt bỏ khối chửa là bệnh lývòi tử cung, viêm dính vùng tiểu khung và số con của bệnh nhân Có 14trường hợp được bảo tồn vòi tử cung khi khối chửa chưa vỡ và kíchthước khối chửa từ 1-3cm Cả 14 trường hợp đều thành công Tác giảkhông gặp tai biến nào trong sè 100 trường hợp nghiên cứu [16]

Qua kinh nghiệm điều trị CNTC bằng nội soi, Bruhat [43] đã nêulên bảng điểm sau:

Tiền sử gỡ dính qua nội soi : 1 điểm

Tiền sử vi phẫu thuật vòi tử cung : 2 điểm

Trên 1 bệnh nhân CNTC, nếu cộng lại thấy:

3 điểm: có thể điều trị bảo tồn

1.11.2 Điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate.

- Chỉ định điều trị: Khối chửa chưa vỡ βhCG và siêu âmhCG < 5000IU/L Côngthức máu, tiểu cầu và men gan trong giới hạn bình thường Bệnh nhân cóđiều kiện theo dõi lâu dài [18],[23],[24]

- Phác đồ điều trị

Phác đồ đa liều: MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 1,

3, 5, 7 và Leucovorin 0,1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 2, 4, 6,

8 Dùng liên tục cho tới khi βhCG và siêu âmhCG giảm >15% sau 48 giờ hoặc 04 liềuMTX Có thể nhắc lại liều 2 nếu βhCG và siêu âmhCG không giảm < 40% giá trị ban đầuvào ngày thứ 14

Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m2 da tiêm bắp Nhắc lại liều 2 nếuβhCG và siêu âmhCG không giảm dưới 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 Có thể dùng

4 liều nếu βhCG và siêu âmhCG không giảm dưới 15% hàng tuần

Theo dõi sau điều trị:

- Định lượng βhCG và siêu âmhCG hàng tuần cho tới khi âm tính

- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi thành công

- Tránh thai trong vòng 3 tháng vì nguy cơ gây dị dạng của MTX Năm 2004, Nguyễn Văn Học nghiên cứu tại Hải Phòng thấy tỷ lệthành công của phương pháp tiêm MTX liều đơn là 83,5% Tác dụng phụcủa phương pháp này Ýt chỉ chiếm 19,4% Bảo tồn, phục hồi độ thôngcủa vòi tử cung đạt 74%, có thai lại 36,8%, thai trong tử cung là 95,2%

và chửa ngoài tử cung là 4,1% Còng theo tác giả này thời gian nằm việnthường kéo dài hơn so với phẫu thuật từ 3-7 ngày [18 ]

Năm 2002, Tạ Thị Thanh Thuỷ nghiên cứu tại Thành phố Hồ ChíMinh thấy tỷ lệ thành công của tiêm MTX liều đơn là 91%[24]

1.11 3 Điều trị bằng phương pháp theo dõi.

Điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp theo dõi được ápdụng cho những bệnh nhân được chẩn đoán sớm và khối chửa chưa vỡvới tỷ lệ thành công từ 50 - 70% Trong 1 nghiên cứu với βhCG và siêu âmhCG nhỏ hơn175IU/L tỷ lệ thành công là 96% trong khi tỷ lệ này chỉ đạt 66% nếuβhCG và siêu âmhCG từ 175 - 1500IU/L Trong quá trình theo dõi phải thường xuyên

làm siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng βhCG và siêu âmhCG cho tới khi âm tính.Bệnh nhân được coi là phù hợp nếu βhCG và siêu âmhCG giảm trong thời gian theodõi

Chỉ định của phương pháp theo dõi.

- Không có dấu hiệu vỡ khối chửa

- hCG <1500IU/L

- hCG giảm sau 48 giê

- Bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thời gian dài

Phác đồ điều trị

- Bệnh nhân được theo dõi sát

- Định lượng βhCG và siêu âmhCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giê

Theo dõi

- Định lượng βhCG và siêu âmhCG cho tới khi âm tính

- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi thành công

- MTX hoặc phẫu thuật nếu chửa ngoài tử cung tồn tại

1.11.4 Chửa ngoài tử cung tồn tại ( nguyên bào nuôi tồn tại)

Theo Togas Tulandi, tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại chiếm 8,3% ởnhóm được điều trị bằng nội soi bảo tồn so với 3,9% ở nhóm được điều trịbằng mở bụng [68]

Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 15%, do đó cần phải theo dõi hCG đến khi trở về bình thường Tỷ lệnguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếu dùng MTX dựphòng sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo dõi sau mổ

-Theo Grazycokowski CNTC tồn tại sau mổ là khi mà nồng đọo

hCG huyết thanh tăng lên hoặc giảm < 20% giá trị của lần thử ngay trước

đó qua 2 lần thử liên tiếp các nhau 3 ngày [43]

1.11.5 Khả năng sinh sản sau chửa ngoài tử cung.

Khả năng sinh sản sau chửa ngoài tử cung phụ thuộc phương phápđiều trị chửa ngoài tử cung và sự có mặt hay không có mặt của các yếu tốnguy cơ Theo Pauly và cộng sự, có 3 yếu tố làm giảm khả năng có thainhưng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại đó là dính quanhphần phụ hai bên, tiền sử vô sinh và tổn thương vòi bên đối diện Đã theodõi 18 tháng sau phẫu thuật thấy 92,9% đã có thai tự nhiên Theo tác giảnày nên làm thụ tinh ống nghiệm nếu sau phẫu thuật 12-18 tháng không

có thai hoặc khi có tổn thương hay mất vòi bên đối diện

Chương 2 ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung tạivòi tử cung bằng nội soi, được can thiệp bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi,tại bệnh viện PSTƯ

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chúng tôi tiến hành chọn những bệnh án đủ các tiêu chuẩn sauđây:

Chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn vòi tử cung bằng nội soithoả mãn:

-Có chẩn đoán xác định mô bệnh học

-Theo dõi bằng hCG và siêu âm

-Được theo dõi cho đến khi ra viện

-Được xử lý khi phát hiện chửa ngoài tử cung tồn tại

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

-Những bệnh án không đủ tiêu chuẩn trên

-Những bệnh án chửa ngoài tử cung nhưng thai không làm tổ tạivòi tử cung

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu thử nghiệm hồi cứu cắt ngang thu thập thông tintrên bệnh án những bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồnvòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn tại bệnh viện PSTƯ từ năm

 là tỷ lệ sai lệch nghiên cứu so với thực tế (= 0,05)

n: số bệnh nhân tối thiểu cho nghiên cứu là 106 trường hợp.Chúng tôi lấy thêm 10% cỡ mẫu để đảm bảo độ tin cậy trong nghiên cứu.Như vậy cỡ mẫu tối đa của nghiên cứu là 116 trường hợp

2.2.3 Chọn mẫu

Chúng tôi chọn những bệnh án chửa ngoài tử cung được điều trịbảo tồn vòi tử cung bằng nội soi có đủ tiêu chuẩn được đề ra ở phần đốitượng nghiên cứu được chọn để nghiên cứu ước lượng trong vòng hơnmột năm ( từ 01/01/2007 -> 30/12/2007) sẽ có đủ số lượng bệnh nhânnghiên cứu

2.3 Tiến hành nghiên cứu

Chọn những bệnh án chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn vòi

tử cung bằng nội soi trong năm 2007 sau đó đọc hồ sơ bệnh án, ghi chéptheo mẫu phiếu thu thập thông tin:

-Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ

-Tiền sử sản khoa

-Tiền sử phụ khoa

-Triệu chứng của chửa ngoài dạ con

-Định lượng hCG huyết thanh

- Máy IMx total hCG : 6-75.641 model 66 – 7564/R11

- Nguyên lý của xét nghiệm: hCG huyết thanh được phát hiện bởi kỹthuật miễn dịch men vi hạt (Microparticle Enzyme Immuno Assay –MEIA)

Định lượng hCG được thực hiện tại Phòng Sinh hóa – Bệnh việnphụ sản Trung ương

2.4.2.Sử dụng máy siêu âm

Hai máy siêu âm đã được sử dụng trong nghiên cứu này:

- SIEMENS của Đức, model SONOLINE SL2, đầu dò Line hoặcSector có tấn số 3,5 MHZ

Hình ảnh điển hình của khối CNTC:

- Buồng tử cung rỗng

- Một khối nằm ở VTC giồng hình chiếc nhẫn một vòng có vỏ hơidày là do hợp bào nuôi phát triển tạo thành những gai rau viền quanh mộtvùng chứa dịch thuần nhất là nước ối nên thưa âm vang

- Hình ảnh chắc chắn của CNTC là khối nằm ở VTC , có túi noãnhoàng, âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh điểm hình nàythì quá muộn và nguy cơ vỡ khối thai rất cao.

- Tất cả các khối này phải biệt lập với buồng trứng và tử cung

- Cung đồ có thể có dịch hoặc không

Siêu âm được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnPhụ Sản Trung ương

2.4.3 Các yếu tố nghiên cứu

2.4.3.1 Tiền sử bệnh nhân: phẫu thuật vòi tử cung, chửa ngoài tử cung,

vô sinh, dụng cụ tử cung, viêm nhiễm tử cung

2.4.3.2 Tuổi: là tuổi của bệnh nhân được tính vào lúc đưa vào nghiên cứu

Chia làm 4 nhóm: < 25 tuổi, từ 25 đến 29, từ 30 đến 35,

và > 35 tuổi

2.4.3.3 Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm dựa trên mức độ sinh hoạt hàng

ngày Nhóm nghề tự do và nội trợ ( bao gồm cả những người hiện đang buôn bán, thợ may ), Nhóm công nhân, Nhóm viên chức là những người làm việc trong cơ quan nhà nước và nhóm nông dân làm ruộng

2.4.3.4 Trình độ học vấn: chia 3 nhóm tiểu học (cấp I), THCS (cấp II),

THPT (cấp III) và cao đẳng đại học và sau đại học

2.4.3.5 Triệu chứng lâm sàng: Chậm kinh, đau bụng, ra máu, tử cung to,

khối phần phụ, cùng đồ đau

2.4.3.6 Nồng hCG trước mổ: <500, từ 500 đến 1000, từ 1000

đến 2000,

2.4.3.7 Kích thước khối chửa trước siêu âm và lúc mổ nội soi: < 2cm,

từ 2 – 4cm, 4 - <6cm

2.4.3.8 Đặc điểm khối chửa lúc mổ nội soi: kích thước, vị trí, tình trạng

khối chửa

2.4.3.9 Diễn biến nồng độ hCG sau mổ: ngày thứ nhất:

2.4.3.10 Hồi phục sau mổ: Thời gian mổ, thời gian nằm viện

2.4.3.11 Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại hoặc điện thoại để biêt

thông tin sau mổ và tình hình sinh sản

2.4.4 Các yếu tố đánh giá kết quả

2.4.4.1 Kết quả phẫu thuật

- Thành công: Là những trường hợp bệnh nhân khỏi bệnh lâm sàng, nồng độ hCG sau mổ diễn biến tốt, vòi tử cung thông hoặc có thai trong tử cung

- Thất bại: Chửa ngoài tử cung tồn tại, chảy máu tại vòi tử cung do cầm máu không tốt

2.5 Xử lý số liệu.

Số liệu thu thập được nhập, xử lý, phân tích theo chương trình EPI

- INFO 6.0.4 Những thống kê mô tả được tính toán cho tất cả các biến số.Test  2 được sử dụng để kiểm định khi so sánh giữa các yếu tố nghiêncứu với giá trị p Student test và Fisher test được sử dụng để so sánh cácgiá trị trung bình

Các triệu chứng lâm sàng được trình bày bằng số lượng và tỷ lệ %

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

Nghiên cứu chỉ thu thập những thông tin tại bệnh án lưu trữ vì vậykhông ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân

Đề cương được Hội đồng chấm đề cương chuyên khoa II củaTrường Đại học Y Hà Nội thông qua để đảm bảo tính khoa học và tính antoàn cho bệnh nhân.

Đề cương cũng được Hội đông khoa học kỹ thuật của bệnh việnPhụ sản Trung ương thông qua nhằm đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân

và tính khoa học của đề tài

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

Bảng 3.1 A Tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bảo tồn:

- Mổ nội soi và điều trị nội khoa có 413 ca chiếm 24,1%

- Mổ nội soi có 1297 ca chiếm 75,9%

Bảng 3.1.B Tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị

bảo tồn bằng nội soi:

Tổng CNTC được điều trị nội

soi

- Có 151 ca nội soi bảo tồn VTC chiếm 11,6%

- Có 1146 ca nội soi cắt bỏ VTC chiếm 88,4%

- Như vậy trong 151 ca nội soi bảo tồn VTC thì chúng tôi lấy được

116 ca đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố tuổi của bệnh nhân

£25

Tổng sè 116 100

Nhóm bệnh nhân có trình độ cao đẳng - đại học và sau đại học chỉchiếm 16.4% Nhóm bệnh nhân có trình độ trunh học cơ sở chiếm 30.2%.Đông nhất là nhóm bệnh nhân có trình độ trung học phổ thông chiếm tỷ

Bảng 3.7: Số lần nạo hút thai

Bảng 3.8 : Tiền sử điều trị viêm phần phô và các vết mổ cũ

Tiền sử chửa ngoài tử cung có 17 trường hợp chiếm 14.7%

Tiền sử viêm tiểu khung có 7 trường hợp chiếm 6%

Tiền sử phẫu thuật VTC có 3 trường hợp chiếm 2.6%

Tiền sử vô sinh có 4 trường hợp chiếm 3.4%

Triệu chứng chậm kinh có 87 trường hợp chiếm 75%

Triệu chứng đau bụng có 62 trường hợp chiếm tỷ lệ 53.4%

Triệu chứng ra máu có 87 trường hợp chiếm 75%