Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viên phụ sản trung ương

Nguyên nhân chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn thường đa dạng có thể do nhiễm khuẩn tại tử cung, sót rau, viêm niêm mạc tử cung thể chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ TC, bệnh lý mạch máu, rối loạ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), là một trong năm tai biến sản khoa gây tử vong mẹ, xuất hiện có thể ngay sau khi sổ thai hay sổ rau, mà cũng có thể xuất hiện muộn trong thời kỳ hậu sản

CMSĐ được chia làm 2 giai đoạn:

Chảy máu giai đoạn sớm trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường hoặc sau

mổ lấy thai [1]

Chảy máu giai đoạn muộn sau 24 giờ cho đến 6 tuần sau đẻ hay sau mổ thời kỳ hậu sản [2]

Nguy cơ chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn do tổn thương độngmạch TC

có thể dẫn đến hoại tử vùng TC, nếu chảy máu kéo dài có thể dẫn đến suy tuyến yên, suy buồng trứng, chảy máu nhiều phải cắt tử cung, nặng hơn có thể dẫn đến

tử vong mẹ

Nguyên nhân chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn thường đa dạng có thể

do nhiễm khuẩn tại tử cung, sót rau, viêm niêm mạc tử cung thể chảy máu, nhiễm khuẩn vết mổ TC, bệnh lý mạch máu, rối loạn đông máu, tổn thương động mạch tử cung Nguyên nhân hay gặp nhất là viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu và do các tổn thương động mạch tử cung (rách động mạch tử cung,

rò động – tĩnh mạch, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình động mạch

tử cung) thường gặp trong trường hợp mổ lấy thai sai kỹ thuật khâu để sót vết

mổ tại tử cung, nhiễm trùng vết mổ khiến cho việc bảo tồn tử cung gặp rất nhiều khó khăn do tổ chức viêm hoại tử mủn nát không dễ gì cắt lọc và bảo đảm rằng không chảy máu lại khi đã cố gắng giữ tử cung

Đã có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ muộn khác nhau như: hồi sức tích cực, điều trị rối loạn đông máu, nạo buồng tử cung cầm máu, mổ cắt tử cung … Và nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương tiện kỹ thuật hiện đại thì phương pháp nút mạch máu vùng tử cung là sự lựa chọn hàng đầu nhằm

giải quyết các trường hợp chảy máu muộn sau đẻ nhằm bảo tồn tử cung để thực hiện chức năng sinh sản

Từ sau khi S.Vedantham năm 1979 đã tiến hành gây tắc động mạch tử cung cầm máu thành công cho một bệnh nhân CMSĐ đã được cắt tử cung nhưng chảy máu lại đến nay các phương pháp nút mạch đã điều trị thành công cho rất nhiều trường hợp Ngoài hiệu quả trong việc cầm máu thì nhiều nghiên cứu cho thấy việc gây tắc mạch động mạch tử cung không gây ra các biến chứng sớm như đau đớn, tắc mạch vùng tiểu khung hay các bộ phận khác, cũng như các biến chứng muộn về rối loạn kinh nguyệt hay giảm khả năng thụ thai làm tổ cùng với sự phát triển thai nhi trong tử cung đó

Tại Việt Nam hiện nay đã có nhiều ứng dụng can thiệp mạch để điều trị một số bệnh như ho ra máu, chảy máu não… và trong lĩnh vực sản phụ khoa điều trị nút mạch trong u xơ tử cung, nút mạch trong các trường hợp chảy máu giai đoạn muộn trong thời kỳ hậu sản Từ năm 2009 đến nay tại Khoa sản 3 bệnh viện phụ sản Trung Ương phối hợp với khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức tiến hành nút mạch cầm máu 34 trường hợp trong đó có 33 trường hợp chảy máu sau đẻ muộn và 01 trường hợp sau cắt tử cung

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viên Phụ Sản Trung Ương” với 2 mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ

CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai mà lượng máu chảy ra vượt quá 500ml máu sau đẻ thường hoặc ≥1000ml sau mổ

đẻ hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ [3],[4],[5]

CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần của thời

kỳ hậu sản [2]

Tuy vậy việc đánh giá tình trạng máu mất tương đối chủ quan, không chính xác và có thể sản phụ chống chọi được với sự mất máu hay không còn phụ thuộc nhiều yếu tố, chẳng hạn như: tình trạng sức khỏe hiện tại, sản phụ

có thiếu máu trước đó hay không, giảm khối lượng tuần hoàn do mất nước hay tiền sản giật Do vậy tình trạng mất máu trên lâm sàng cần được xử trí cấp cứu khi lượng máu mất lớn 1/3 lượng máu cơ thể (Lượng máu trong cơ thể (ml) = trọng lượng cơ thể x 80) hoặc khi có thay đổi các chỉ số sinh tồn [6]

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục liên quan với chảy máu sau đẻ

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cho tử cung và cấp máu cho tử cung

1.2.1.1 Giải phẫu tử cung, sinh lý tử cung

Tử cung là một tạng nằm trong chậu hông vùng tiểu khung nối thông bên ngoài qua âm đạo, là nơi chứa thai Bình thường khi chưa có thai thì kích thước tử cung khoảng dài 6cm rộng 2cm và nơi rộng nhất khoảng 4cm Tử cung hình tam giác ngược, phía trước là bàng quang, phía sau là trực tràng Sigma và mạc nối lớn Khi có thai, cùng với quá trình lớn lên của thai thì tử cung cũng tăng kích thước rất nhiều, gấp cả gần chục lần so với bình thường,

đi cùng với sự phát triển này thì hệ thống mạch máu cung cấp máu cho tử cung để nuôi dưỡng cho thai cũng phát triển theo [7]

Cấu tạo tử cung gồm 3 lớp:

Lớp thanh mạc ở phía ngoài cùng, vùng thân tử cung thì lớp thanh mạc này dính liền với phúc mạc thành một lớp Lớp cơ tử cung ở giữa có sự khác biệt giữa đoạn thân với đoạn eo và cổ tử cung

+ Vùng thân có 3 lớp cơ:

Lớp cơ dọc ở ngoài cùng

Lớp cơ đan hay cơ rối là những thớ cơ đan chéo nhau quấn quanh mạch máu và chính nhờ lớp cơ này bóp chặt lấy các mạch máu khi tử cung co lại sau đẻ mà máu được cầm lại

Lớp cơ vòng nằm phía trong cùng

+ Vùng eo tử cung chia làm 2 lớp, lớp cơ vòng ở phía trong, lớp cơ dọc ở phía ngoài

Bình thường khi không có thai thì đoạn eo tử cung chỉ có chiều dài khoảng 0,5cm, nhưng khi có thai thì cùng với sự phát triển của thai, kích thước tử cung trong đó bao gồm cả eo tử cung cũng to lên rất nhanh, ngấm nước dưới tác dụng của nội tiết tố thai nghén làm cho các tế bào cơ to lên gấp hàng chục lần Đặc biệt khi đến những tuần thai cuối của thời kỳ mang thai thì đoạn dưới tử cung thành lập rõ, ngày càng dài và mỏng dần Cùng với đặc điểm phúc mạc đoạn này là phúc mạc trượt dễ bóc tách để đẩy bàng quang ra khỏi đoạn dưới tạo điều kiện dễ dàng cho việc phẫu thuật lấy thai

1.2.1.2 Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung

 Động mạch chậu trong

Động mạch chậu trong (ĐMCT) là một trong hai nhánh tách ra từ động mạch chậu chung Thông thường ĐMCT chia hai nhánh: nhánh trước và nhánh sau Nhánh sau chia ra động mạch mông trên cấp máu cho các cơ vùng

mông và nhánh âm hộ trong cấp máu cho âm hộ Nhánh trước chia thành nhiều nhánh gồm: động mạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực tràng giữa, nhánh bịt, các nhánh động mạch mông trong và mông dưới Trong khoảng 30% trường hợp, các nhánh mạch này lại còn nguyên ủy ở ngang mức chỗ chia nhánh trước và nhánh sau của động mạch chậu trong

để quặt ra ngoài nối tận với nhánh tận của động mạch buồng trứng

Trên đường đi ĐMTC chia các nhánh cung cấp máu cho:

- Niệu quản: tách ra ở nền đây chằng rộng

- Bàng quang âm đạo

chậu ngoài để rồi chạy theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng thì chia làm 3 nhánh gồm:

- Nhánh vòi tử cung ngoài cấp máu cho vòi tử cung

- Nhánh nối ngoài nối với nhánh nối trong của ĐMTC

-Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng

Hình 1.1: Các mạch máu vùng tiểu khung

(Nguồn ảnh Atlas Anatomy Human)

Hình 1.2: Động mạch tử cung và động mạch buồng trứng

(Nguồn ảnh Atlas Anatomy Human)

1.2.2 Diễn biến hậu sản thường [7]

Sản dịch là những chất từ trong đường sinh dục, đặc biệt từ trong tử cung chảy ra gồm:

- Máu cục, máu loãng trong buồng tử cung chảy ra ở niêm mạc tử cung đặc biệt vùng rau bám

- Mảng niêm mạc tử cung thoái triển, sản bào, các tế bào cổ tử cung âm đạo bị thoái hóa bong ra

Tính chất: Trong 3 ngày đầu sản dịch gồm máu cục nhỏ và loãng nên có màu đỏ sẫm, 4-8 ngày sau sản dịch loãng hơn, gồm chất nhầy lẫn huyết nên

có màu lờ máu cá Từ ngày thứ 8 trở đi sản dịch không có máu, chỉ là tính chất dịch trong, vàng của huyết tương

Bình thường sản dịch không bao giờ có mủ, mùi tanh nồng, pH kiềm, nếu nhiễm khuẩn có mủ, mùi hôi

Số lượng sản dịch thay đổi tùy người, trong 10 ngày đầu trung bình 1500gr,

ra nhiều ngày thứ nhất, ngày thứ hai Từ ngày thứ 15 sản dịch hết hẳn

1.3 Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn

1.3.1 Viêm nội mạc tử cung chảy máu

Viêm niêm mạc tử cung có thể xảy ra sớm trong vòng 24-48 giờ sau đẻ

hoặc viêm niêm mạc tử cung xảy ra muộn từ 3-6 ngày trong thời kỳ hậu sản Nguyên nhân gây viêm nội mạc tử cung do sót rau, nhiễm khuẩn ối, chuyển

dạ kéo dài, do thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn hoặc do khâu vô khuẩn không tốt trong quá trình phẫu thuật mổ lấy thai hoặc trong thời gian hậu phẫu… Người ta có thể phân loại VNMTC thành:

- Viêm niêm mạc tử cung gặp ở những sản phụ đẻ đường âm đạo xảy ra 3-4 ngày sau đẻ Nguyên nhân thường gặp sau kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo không đảm bảo vô khuẩn và do sót rau

- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai biểu hiện sớm, mức độ bệnh nặng hơn trong đẻ đường âm đạo Tỷ lệ viêm niêm mạc TC sau mổ lấy thai cũng cao hơn khoảng 20 lần so với đẻ đường âm đạo Theo Eschenback D.A (1991) VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 10-20 lần đẻ đường âm đạo

Dấu hiệu lâm sàng điển hình là ra máu âm đạo ít một, kéo dài, sản dịch hôi và bẩn Nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời bằng kháng sinh khỏi rất nhanh và không để lại biến chứng gì, ngược lại, nếu phát hiện muộn có thể dẫn đến các hình thái nhiễm trùng nặng hơn như viêm niêm mạc tử cung chảy máu, viêm cơ tử cung, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết

1.3.2 Nhiễm khuẩn tại vết mổ tử cung trong phẫu thuật mổ lấy thai

Do khâu vô khuẩn không tốt trong phẫu thuật hoặc trong thời kỳ hậu phẫu làm nhiễm khuẩn tại vết mổ, làm cho vết mổ không liền tốt được Trong trường hợp nhiễm trùng nặng có thể gây bục vết mổ vào đúng vị trí của động mạch sẽ gây ra tình trạng chảy máu cấp với triệu chứng lâm sàng là ra máu

âm đạo đỏ tươi Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân thường ra máu kéo dài từ 2 đến 3 tuần sau mổ lấy thai, có thể kèm theo sốt hoặc không nhưng luôn có

dấu hiệu sản dịch hôi và bẩn, tử cung co hồi kém Nhiễm khuẩn tử cung và gây bục vết mổ cũng đã xảy ra trên những bệnh nhân mổ lấy thai chủ động quá sớm khi cổ tử cung chưa mở do đó dễ dẫn đến bế sản dịch sau mổ, một cơ hội thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

1.3.3 Rối loạn đông máu

Theo Phạm Thị Minh rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% trong các nguyên nhân gây CMSĐ [8]

- Giảm Fibrinogen hay gặp trong: Rau bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật, sản giật…

- Các bệnh về đông máu khác như: Xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan vius cấp tính, Hemophilie… Các bệnh về rối loạn đông máu có thể gây nên CMSĐ muộn sau khi đẻ vài ngày

1.3.4 Tụ máu TSM, tụ máu thành bụng, tụ máu vết mổ

Khối máu tụ gây chảy máu một phần do chấn thương đường sinh dục, một phần do khối máu tụ thành bụng sau mổ lấy thai do kỹ thuật đóng vết mổ thành bụng chưa tốt còn để sót mạch máu Cũng có khi khối máu tụ do đóng vết mổ tử cung lấy thai không tốt hoặc trường hợp bị rách phức tạp khâu phục hồi bỏ sót góc gây khối máu tụ ở đoạn dưới tử cung

1.3.5 Bệnh lý mạch máu

Mạch máu TC tổn thương dạng thông động – tĩnh mạch, giả phình mạch

có thể gặp do mắc phải hoặc bẩm sinh hay trong một số trường hợp bệnh lý tiền sản giật có liên quan đến chảy máu sau đẻ…

1.3.6 Ngoài ra một số trường hợp CMSĐ do sang chấn mạch máu ở cổ tử

cung, cùng đồ, âm đạo, âm hộ mà trong quá trình khâu lại TSM còn sót hoặc

do nhiễm khuẩn hoại tử

1.4 Chẩn đoán CMSĐ muộn

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Sau đẻ hay sau mổ đẻ từ 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ bệnh nhân có ra máu

âm đạo kéo dài ít một, đôi khi có thể ra máu đỏ tươi nhiều thành đợt

- Máu chảy ra ngoài âm đạo có thể nhiều hay ít tùy tổn thương Có thể thấy ra máu đỏ tươi lẫn máu cục Hơn nữa cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất thực sự, chưa kể lượng máu còn đọng lại trong buồng tử cung

- Máu sản dịch mùi thường hôi (nếu bệnh nhân có viêm niêm mạc tử cung)

- Bệnh nhân có thể có sốt, người mệt mỏi

1.4.2.1 Dựa vào thời gian chảy máu

+ Chảy máu giai đoạn sớm: Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ (đẻ đường âm đạo hoặc sau phẫu thuật lấy thai) [1]

+ Chảy máu giai đoạn muộn: Sau 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ (bao gồm cả

đẻ thường và sau phẫu thuật lấy thai) [2] Theo Vissher- HC [9] thì nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ muộn là do thoái triển vùng rau bám (abnormal involution of the placental) sót rau gặp 10-15% CMSĐ muộn Ngoài ra còn do tổn thương mạch máu TC Theo Newton.M [10] CMSĐ muộn hay gặp tuần thứ 12 sau đẻ chiếm 1-3%

1.4.2.2 Dựa vào khối lượng máu mất: thì phân loại theo Gable SG (1991) có

Mạch tăng, nhịp thở tăng, huyết áp giảm nhẹ, đầu chi vẫn ấm

Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, rét run, đầu chi lạnh

dễ bỏ sót hoặc đánh giá không chính xác Chính vì vậy dựa vào xét nghiệm công thức máu và các dấu hiệu lâm sàng cũng có thể phân ra các mức độ mất máu: nhẹ, vừa, nặng để có chỉ định truyền máu kịp thời [12]

Mức độ

mất máu Toàn trạng

Mạch (l/phút)

HA tối đa (mmHg)

Hồng cầu (T/l) Hemoglobine Hematocrit

1.4.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng

- Công thức máu cho thấy tình trạng thiếu máu với mức độ khác nhau tùy theo lượng máu mất Các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit

để đánh giá tình trạng mất máu, xét nghiệm bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính để đánh giá tình trạng nhiễm trùng ở những bệnh nhân CMSĐ muộn, đồng thời để theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị

- Đông máu cơ bản: các xét nghiệm PT (Prothrombin Time), APTT (Activated Partial Thromboplastin Time), INR (International Normalized Ratio) và Fibrinogen cần được làm để đánh giá tình trạng đông máu Rối loạn đông máu có thể là nguyên nhân gây CMSĐ hoặc là hậu quả trong trường hợp CMSĐ gây mất máu nặng

- Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương mạch máu sau đẻ Các tổn thương này thường xuất hiện sau mổ đẻ hoặc sau các thủ thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âm đạo Các tổn thương mạch máu gồm có: rách ĐM, Rò động- tĩnh mạch TC, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC [13],[14],[15],[16]

Đặc điểm hình ảnh của giả phình ĐM là khối giảm âm phát hiện trên siêu âm tổng quát được lấp đầy bởi phổ màu trên siêu âm Doppler và có phổ tín hiệu của ĐM trên Doppler xung

Với dị dạng thông – động tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ống giãn có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dòng nối ở vị trí có luồng thông Các dạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay rò động – tĩnh mạch TC thường khó phát hiện trên siêu âm

Hình 1.3: Giả phình ĐMTC [16] Hình 1.4: Dị dạng thông động tĩnh

mạch TC mắc phải [16]

Hình 1.5: Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải [16]

Hình 1.6: Giả phình ĐMTC [16]

- Cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (Multi Detector Computed Tomography –MDCT) có giá trị cao trong việc phát hiện loại tổn thương và vị trí tổn thương mạch so với chụp mạch máu [17]

- Cộng hưởng từ: Phương pháp cộng hưởng từ ít được sử dụng trong các trường hợp CMSĐ do thời gian thăm khám kéo dài và không mang lại nhiều thông tin hơn chụp CLVT

- Chụp động mạch: là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đoán nguyên nhân chảy máu sau đẻ, đặc biệt là trường hợp CMSĐ muộn do tổn thương mạch máu (Rách ĐMTC, rò động- tĩnh mạch TC, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC), vừa có thể cầm máu rất hiệu quả Tuy vậy, chụp mạch là một phương pháp xâm phạm, có nguy cơ tai biến cho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉ tiến hành phương pháp can thiệp mạch khi có chỉ định nút mạch để điều trị

Hình 1.7: Giả phình ĐMTC [16] Hình 1.8: Dị dạng thông động tĩnh

mạch TC mắc phải [16]

1.5 Biến chứng của CMSĐ giai đoạn muộn

1.5.1 Thiếu máu

CMSĐ kéo dài trước hết là bệnh nhân bị thiếu máu Tùy mức độ mất

máu mà bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu từ nhẹ đến nặng

1.5.2 Tử vong cho mẹ

CMSĐ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ nhất là ở các nước

đang phát triển [18],[19],[20],[21],[22],[12],[2]

1.5.3 Hội chứng Sheehan

CMSĐ muộn kéo dài dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa

Hội chứng Sheehan ít gặp, tỷ lệ 1/10.000 ca đẻ [23],[24]

1.5.4 Mất khả năng sinh sản do cắt tử cung

Nếu chảy máu tái lại nhiều lần sẽ buộc phải cắt tử cung để bảo tồn tính mạng người mẹ

1.5.5 Các hậu quả khác

Sự mất máu nhiều sẽ ảnh hưởng tới sức khỏe, tinh thần của sản phụ, có thể gây suy gan, suy đa tạng, rối loạn đông máu và tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn hậu sản

Bên cạnh đó, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có thể gây nên mắc các bệnh lây truyền qua đường máu: viêm gan B, HIV…

1.6 Thái độ xử trí

- Cần có chẩn đoán sớm về tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng thiếu máu để điều trị kịp thời vì nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm thì bệnh thường khỏi rất nhanh và tử cung được bảo tồn, ngược lại nếu điều trị muộn, khi đã chảy máu nhiều thì nguy cơ phải cắt tử cung là rất cao

1.6.1 Điều trị nội khoa

- Kháng sinh liều cao phối hợp

- Thuốc co hồi tử cung Oxytocin va Ergometrin

- Hạ sốt kháng viêm

- Bồi phụ nước và điện giải, truyền máu nếu thiếu máu…

1.6.2 Điều trị sản khoa

- Nạo buồng tử cung trong trường hợp có sót rau

- Nong cổ tử cung khi có bế sản dịch hoặc nong sau đó hút

- Hút buồng tử cung khi trong buồng tử cung có dịch

1.6.4 Can thiệp nút mạch

1.6.4.1 Lịch sử phát triển

Can thiệp nội mạch để cầm máu đã được nghiên cứu từ những năm

1960 nhưng mãi đến năm 1979 thì S Vedantham [27] lần đầu tiên tiến hành nút mạch thành công cho một trường hợp chảy máu sau đẻ, để cho đến năm

1997 ông và các cộng sự đã gây tắc mạch cầm máu thành công 100% cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo và với 18 trường hợp sau mổ lấy thai thì tỷ lệ thành công là 85% Sau đó nhiều tác giả khác như JP.Pelage [15], LG.Eriksson [26]… cũng áp dụng phương pháp này để cầm máu sau đẻ

và kết luận rằng đây là một phương pháp an toàn và có hiệu quả trong điều trị chảy máu sau đẻ

Tại Việt Nam, phương pháp gây tắc mạch được nhiều tác giả áp dụng

để điều trị các bệnh lý về mạch máu ở não, phổi… nhưng việc áp dụng nút mạch trong các bệnh lý sản phụ khoa trong đó có chảy máu sau đẻ là còn rất hạn chế [28],[29]

1.6.4.2 Chỉ định và chống chỉ định

 Chỉ định

- Những bệnh nhân chảy máu sau đẻ sớm

- Những bệnh nhân chảy máu sau đẻ muộn

Các bệnh nhân này thường được chỉ định sau khi điều trị nội khoa không có kết quả, chụp mạch thấy tổn thương mạch máu, không cầm được máu mà vẫn muốn giữ lại tử cung

 Chống chỉ định

- Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang

- Những bệnh nhân chảy máu nặng do vỡ tử cung, nhất là vỡ tử cung phức tạp, mất máu nặng do rau cài răng lược

- Những trường hợp mất máu nặng có dấu hiệu sốc cần cân nhắc và chỉ nút mạch khi bệnh nhân đã được hồi sức tốt, huyết động đã ổn định, được bảo đảm và giám sát của bác sỹ hồi sức trong suốt quá trình nút mạch

Vật liệu này một dạng keo xốp thường dùng để chèn ép vào các diện bóc tách

rỉ máu trong quá trình phẫu thuật để tạo ra cục máu đông cầm máu Vật liệu này tự tiêu trong thời gian từ 3 tuần cho đến 3 tháng và do tính chất không cản quang nên thường được trộn với thuốc cản quang để bơm qua ống thông trong can thiệp mạch

- Vật liệu không tiêu

Hay còn gọi là các chất tắc mạch vĩnh viễn

Cồn tuyệt đối (Ethanol) là dạng dung dịch dùng để nút mạch vĩnh viễn các động mạch nhỏ và mao mạch Do không có tính chất cản quang nên khi dùng phải trộn thêm chất cản quang theo một tỷ lệ nhất định

Các hạt nhựa PVA (Poly Vinyl Alcohol) có kích thước to nhỏ khác nhau từ 100 đến 1200 µm Thể tích của các hạt tăng lên khi gặp nước, thường được sử dụng để nút những mạch có kích thước nhỏ, như nút những khối u tăng sinh mạch như u xơ tử cung

Cyanoarcylat (Histoacryl) là một chất keo sinh học có khả năng tự trùng hợp, tự đông đặc do cấu tạo hóa học của nó có chứa nhiều điện tử nên khi tiếp xúc với các chất ion hóa (máu, tế bào nội mô mạch máu) sẽ xảy ra hiện tượng trùng hợp, gây đông đặc tắc mạch Do thời gian xảy ra đông đặc của chất này rất nhanh (tính bằng giây) nên khi sử dụng vật liệu này đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục, bơm trong thời gian ngắn và tránh trào ngược có thể gây dính ống

Vòng xoắn kim loại (Coils) là vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn ở các mạch gần, được dùng trong các tổn thương như phình hay giả phình mạch, dị dạng thông động –tĩnh mạch, nhưng giá thành vật liệu này đắt

Onyx là vật liệu gây tắc mạch mới không chỉ sử dụng cho can thiệp mạch máu não mà còn được sử dụng cho các tổn thương mạch máu của các tạng trong ổ bụng Cấu tạo của nó gồm 6% Ethylene Vinyl Alcohol hòa với Dimethyl sulfoxide (DMSO) và bột Tantalum, được cho vào chất trùng hợp trong quá trình sản xuất làm cho vật liệu có tính cản quang Khi vật liệu này tiếp xúc với nước hoặc dịch máu thì sẽ kết tủa do khả năng khuếch tán nhanh của DMSO Đây là vật liệu được dùng thay thế Coil và vật liệu lý tưởng để điều trị cho các loại phình hình túi cổ rộng trong

Các vật liệu kể trên được dùng nút mạch máu để điều trị cho các bệnh

lý khác nhau trong đó có các tổn thương mạch tại các tạng trong ổ bụng bao gồm cả các bệnh lý chảy máu tại tử cung như u xơ tử cung, chảy máu sau đẻ Tùy theo từng bệnh lý, loại tổn thương và mức độ tổn thương mà người ta chọn loại vật liệu nút mạch phù hợp để đạt hiệu quả điều trị cao mà lại hạn chế được các tai biến khi làm thủ thuật

1.6.4.4 Các bước tiến hành

- Phương tiện nghiên cứu:

+ Máy chụp mạch số hóa xóa nền: Speed Heart (Shimadzu) và General Electric (GE)

+ Dụng cụ chụp mạch: bộ luồn ống thông (Désilet) 5F; ống thông (catheter) Pigtail 5F, Cobra 5F, Sidewinder 5F; vi ống thông 2.7F (microcatheter)

và các dây dẫn (guidewire) với kích cỡ tương ứng

+ Vật liệu nút mạch: Gelatin Sponge, hạt tinh thể Ivalon (Polyvinyl

Alcohol), keo sinh học Histoacryl, Coils

+ Các loại thuốc:

Thuốc và các phương tiện chống sốc

Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen

Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain,Xylocain

Thuốc cản quang tan trong nước: Té lebrix 350, Hexabrix, Ultravis Thuốc chống đông: Heparine 5000IU

.Thuốc giảm đau: Perfalgan 1g

+ Gây tê tại vị trí chọc kim, thường dưới nếp bẹn từ 1 – 2 cm và ở bên

vị trí đùi phải, phù hợp với vị trí đứng của phẫu thuật viên can thiệp

+ Chọc kim và đặt bộ luồn ống thông vào động mạch đùi

+ Bơm thuốc chống đông (Heparin 5000 UI) qua ống thông

+ Luồn ống thông Pigtail 5F lên động mạch chủ bụng, đặt ở trên chạc

ba Đm chủ chậu Chụp toàn bộ ĐM chậu 2 bên để xác định vị trí tổn thương của ĐMTC với áp lực 600 pascal (Pa)

+ Rút ống thông Pigtail, luồn ống thông Cobra 5F hoặc Sidewinder 5F vào ĐMTC bên có tổn thương của mạch đồng thời chọn vật liệu nút mạch phù hợp

Hình 1.9: Đặt ống dẫn đường cho ống thông (Desilet) vào động mạch đùi-

Hình 1.12: Động mạch tử cung bên trái [16]

1.6.4.5 Chẩn đoán nút mạch

- Khi chụp mạch phát hiện thấy tổn thương mạch máu dưới các dạng: Rách ĐMTC, rò động – tĩnh mạch TC, thông động – tĩnh mạch, giả phình ĐMTC [34] + Rách động mạch: Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch

do tổn thương thành mạch Tổn thương có các đặc điểm sau: giới hạn không

rõ, có hình tia lan tỏa hay khu trú, chụp ở thì muộn thấy hình tổn thương lan rộng ra xung quanh

+ Giả phình động mạch: túi phình do tổn thương thành mạch, không có các lớp áo của thành mạch mà thành giả túi phình tạo bởi các tổ chức xung quanh Các đặc điểm để phân biệt giả phình và hình ảnh thoát thuốc: giới hạn

rõ, có hình tròn hoặc hình ovan, chụp ở thì muộn thấy tổn thương không lan rộng, mờ đi hoặc vẫn giữ nguyên nếu có máu tụ bên trong

+ Dị dạng thông động- tĩnh mạch mắc phải: do tổn thương động mạch và tĩnh mạch dẫn đến rò trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch số lượng nhiều

+ Rò động – tĩnh mạch: tổn thương gây rò trực tiếp từ một động mạch sang một tĩnh mạch, không qua mao mạch

- Trong một số trường hợp khi chụp mạch không thấy hình ảnh tổn thương mạch mà chỉ nhìn thấy sự tăng sinh mạch máu nhiều của động mạch tử cung cũng gợi ý nguyên nhân chảy máu sau đẻ

+ Sản khoa: Nạo lại buồng TC sau can thiệp nút mạch

+ Hồi sức, truyền máu trước, sau can thiệp nút mạch

- Chụp kiểm tra sau nút mạch:

+ Chụp qua ống thông 5F đặt ở ĐMCT, qua ống thông Pigtail đặt trên chạc 3 chủ chậu với áp lực, lượng thuốc và tốc độ như trước khi nút mạch

+ Nếu thấy vùng tổn thương chưa được loại trừ thì phải tiếp tục tiến hành nút mạch

+ Nếu thấy đã loại bỏ tổn thương thì ngừng thủ thuật để rút ống thông

và Desilet ra khỏi lòng mạch, đè ép tại vị trí đặt Desilet khoảng 15 phút để

cầm máu, sau đó băng ép động mạch ở vị trí chọc kim ít nhất 6 tiếng để bảo đảm không chảy máu tại vùng làm thủ thuật

1.6.4.7 Các biến chứng sau can thiệp

hạ vị thường gặp hơn ở những bệnh nhân được gây tắc ngay từ động mạch lớn (ĐMTC), ít gặp hơn hoặc nếu có thì cũng nhẹ hơn ở những bệnh nhân được nút chọn lọc ở các phân nhánh của ĐMTC [14]

- Nhiễm trùng: nguy cơ nhiểm trùng thường rất cao ở các bệnh nhân được nút mạch sau mổ lấy thai chảy máu vì bản thân nguyên nhân chảy

máu thường là do nhiễm khuẩn dẫn đến bục vết mổ tại tử cung, tổn thương vào mạch máu, đồng thời can thiệp nút mạch cũng làm tăng nguy cơ trên cùng với việc gây thiếu máu cục bộ tại vùng được nút, chính vì vậy sau khi nút mạch cần được điều trị tiếp tục kháng sinh và các loại thuốc kháng viêm giảm đau [15],[26]

 Biến chứng muộn

Biến chững muộn sau nút mạch thường biểu hiện ở tình trạng mất kinh hoặc vô sinh, bởi vì trong quá trình nút mạch có thể do sự di chuyển của vật liệu nút mạch hay cục máu đông gây ra tắc mạch cung cấp máu cho buồng trứng Theo một số nghiên cứu thì các bệnh nhân sau nút mạch vẫn có kinh bình thường, một số vẫn có thai, quá trình mang thai và chuyển dạ đẻ vẫn diễn ra bình thường, không thấy có những chảy máu tái phát ở những lần sinh này [26],[13],[15]

1.6.5 Những nghiên cứu liên quan về vấn đề nút mạch chảy máu sau đẻ

Can thiệp gây tắc ĐMTC để cầm máu trong CMSĐ được thực hiện đầu tiên vào năm 1997, S.Vedantham [27] và cộng sự của ông đã gây tắc ĐMTC

để cầm máu thành công cho 49 trường hợp CMSĐ đường âm đạo (cầm máu 100%), 18 trường hợp sau mổ đẻ (cầm máu 85%) Theo kết quả nghiên cứu của Plage J.P [15] tỷ lệ thành công trong gây tắc ĐMTC là 100% trong điều trị CMSĐ, còn theo nghiên cứu của G Gaia [13] và cộng sự tiến hành trên

113 bệnh nhân CMSĐ được điều trị bằng gây tắc ĐMTC thì 98,1% trường hợp thành công trong việc kiểm soát chảy máu Ở Châu Á thì theo nghiên cứu của Yong SPY [36] 90% thành công trong việc gây tác ĐMTC trong điều trị CMSĐ Tại Việt Nam theo nghiên cứu Lê Thị Thanh Vân [28], Nguyễn Hoài Linh [29] nút mạch cho 17 trường hợp CMSĐ kết quả 100% kiểm soát được vấn đề chảy máu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu

- Bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn

từ 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần trong thời kỳ hậu sản tại BVPSTƯ có chỉ định nút mạch và được nút mạch tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện BạchMai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ không đầy đủ thông tin

- Bệnh nhân nút mạch do nguyên nhân khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu có chủ đích theo thời gian tất cả các bệnh án có chẩn đoán chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn được điều trị nút mạch tại Bệnh viện Phụ

Sản Trung Ương trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Thực hiện nghiên cứu này tại bệnh viện PSTƯ

2.2.4 Cách chọn mẫu

Số liệu được thu thập từ các bệnh án được chẩn đoán CMSĐ giai đoạn muộn được can thiệp nút mạch từ năm 2009 đến hết tháng 10/2015

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

- Thu thập số liệu dựa trên việc ghi chép hồ sơ bệnh án vào phiếu thu thập thông tin

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

2.2.6.1 Biến số chung: tuổi

2.2.6.2 Biến số về tiền sử sản khoa

- Con so: con ở lần sinh đầu tiên

- Con dạ: con tính từ lần sinh thứ hai

- Đẻ đường âm đạo: đẻ theo tự nhiên, trải qua các bước của giai đoạn chuyển dạ

- Mổ đẻ: can thiệp ngoại khoa để lấy thai qua đường rạch da ở bụng

2.2.6.3 Biến số về lâm sàng và cận lâm sàng

- Thời gian chảy máu sau đẻ muộn: khoảng thời gian tính từ 24 giờ đầu sau đẻ đến hết thời kỳ hậu sản tối đa 42 ngày

- Ra máu âm đạo liên tục hay ra từng đợt

- Thời gian từ khi ra máu đến khi vào viện (tính theo ngày)

- Tình trạng thiếu máu: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm công thức máu bao gồm Mạch >100l/p, huyết áp < 90/60 mmHg, số lượng hồng cầu (<2,5 triệu đv/l; 2,5- 3,5 triệu đv/l; >3,5 triệu đv/l), số lượng huyết sắc tố < 90g/l

- Ra máu âm đạo nhiều: ra máu đỏ tươi sau đẻ > 24 giờ, số lượng máu ra nhiều, mỗi tiếng phải thay khố một lần

- Tình trạng nhiễm trùng: Sốt (nhiệt độ > 37,50C) và bạch cầu tăng (> 10 G/L)

- Xét nghiệm CRP tăng > 6 g/l

- Thời gian điều trị nội khoa tại viện trước khi nút mạch và thời gian điều trị sau nút mạch

- Tình trạng tử cung: co hồi tốt / không tốt, di động đau/ không đau

- Tình trạng sản dịch: máu đỏ tươi/thẫm, số lượng nhiều/ít, hôi/không hôi

- Tình trạng cổ tử cung: mở/ đóng

- Kết quả siêu âm tử cung: bình thường/ không bình thường

+ Sót rau: thể hiện bằng hình ảnh tăng âm trong buồng tử cung

+ Dấu hiệu dịch trong buồng tử cung: thể hiện bằng hình ảnh giảm âm dạng dịch đồng nhất hoặc không đồng nhất, số lượng nhiều hay ít

+ Máu cục thể hiện bằng hình ảnh tăng âm trong buồng tử cung, kích thước máu cục trên siêu âm cũng góp phần đánh giá mức độ chảy máu

- Truyền máu: không/có, số lượng tính theo lít, lượng máu truyền trung bình trước và sau can thiệp nút mạch

2.2.6.4 Biến số trên phim chụp mạch

- Không phát hiện tổn thương mạch

- Rách động mạch: Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch

do tổn thương thành mạch Tổn thương có các đặc điểm sau: giới hạn không

rõ, có hình tia lan tỏa hay khu trú, chụp ở thì muộn thấy hình tổn thương lan rộng ra xung quanh

- Giả phình động mạch: túi phình do tổn thương thành mạch, không có các lớp áo của thành mạch mà thành giả túi phình tạo bởi các tổ chức xung quanh Các đặc điểm để phân biệt giả phình và hình ảnh thoát thuốc: giới hạn

rõ, có hình tròn hoặc hình ovan, chụp ở thì muộn thấy tổn thương không lan rộng, mờ đi hoặc vẫn giữ nguyên nếu có máu tụ bên trong

- Dị dạng thông động- tĩnh mạch mắc phải: do tổn thương động mạch và tĩnh mạch dẫn đến rò trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch số lượng nhiều

- Rò động – tĩnh mạch: tổn thương gây rò trực tiếp từ một động mạch sang một tĩnh mạch, không qua mao mạch

- Biến chứng chảy máu lại: nút lại/ cắt tử cung

- Có kinh trở lại: đánh giá gián tiếp gọi điện thoại sau can thiệp > 12 tháng

- Có thai trở lại: gián tiếp gọi điện thoại

2.3 Thu thập và xử lý số liệu

- Khai thác các thông tin về các biến số từ bệnh án

- Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Chỉ định nút mạch ĐMTC để tránh một cuộc phẫu thuật lại mà vẫn giữ đuợc tử cung cho bệnh nhân là điều hết sức cần thiết, có tình nhân văn, nhất là những phụ nữ chưa có con nào, được thông qua hội đồng khoa học và

y đức bệnh viện Phụ sản Trung Ương

- Tất cả các bệnh nhân và gia đình đều được giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh cũng như các nguy cơ tai biến trong quá trình tiến hành thủ thuật

và đồng ý làm thủ thuật

- Tất cả thông tin về bệnh nhân đều được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân

- Tuổi trung bình 27 ± 4,8 tuổi

- Bệnh nhân trẻ tuổi nhất 18 tuổi

- Bệnh nhân lớn tuổi nhất 38 tuổi

3.2 Các yếu tố liên quan

Biểu đồ 3.1 Tiền sử sản khoa

ợp sinh con lần đầu (con so) chiếm 75,8%

p con dạ, trong đó 6% sinh con ≥ 3 lần

Phương pháp đẻ trong trường hợp CMSĐ muộn đư

ng hợp đẻ theo phương pháp mổ lấy thai chi

ng hợp mổ lấy thai lần đầu chiếm 72,7%, có 9,1% m

ng hợp đẻ đường âm đạo chiếm 18,2%

Đẻ đường âm đạo

- 4/27 ca mổ lấy thai trong CMSĐ mu

phần phụ của thai, trong đó có

u thuật mổ lấy thai trong CMSĐ muộn đượ

nh phẫu thuật lấy thai ở những bệnh nhân CMSĐ muộn được nút mạch

y thai ở những trường hợp phẫu thuật đa s

ca mổ lấy thai trong tổng số 33 ca CMSĐ mu

y thai trong CMSĐ muộn là do nguyên nhân thu

a thai, trong đó có 1 ca mổ do rau tiền đạo có th

3.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của CMSĐ muộn

3.3.1 Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ, sau mổ

Bảng 3.2 Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ đường âm đạo, sau mổ

Số ngày ra máu âm đạo Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Thời gian ra máu âm đạo trung bình 15,75 ± 9,8 ngày

- Số ngày ra máu âm đạo hay gặp nhất là 6- 10 ngày (10/33 trường hợp) chiếm 30,3%

- Bệnh nhân ra máu sớm nhất là 2 ngày

- Bệnh nhân ra máu muộn nhất là 42 ngày

Bảng 3.3 Số đợt ra máu sau đẻ đường âm đạo, sau mổ

3.3.2 Tình trạng nhiễm trùng khi vào viện

Bảng 3.4 Tình trạng nhiễm trùng khi vào viện

- 14/33 trường hợp có biểu hiện bạch cầu cao >10.0000 G/l chiếm 42,4%

- Xét nghiệm CRP cho thấy: có 22/33 trường hợp dương tính với tình trạng nhiễm khuẩn chiếm 66,7%

3.3.3 Tình trạng thiếu máu khi vào viện

Bảng 3.5 Tình trạng thiếu máu khi vào viện

Tình trạng thiếu máu Số lượng Tỷ lệ (%)

3.3.4 Các dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.6 Các dấu hiệu lâm sàng

- 24/33 trường hợp khám thấy tử cung co hồi kém chiếm 72,7%

- 100% không đau tử cung khi di động và không có sản dịch hôi

- 28/33 trường hợp khám thấy cổ tử cung đóng chiếm 84,8%

- Có 3 trường hợp ra máu âm đạo nhiều trong đó 2 bệnh nhân đẻ đường

âm đạo và 1 bệnh nhân mổ lấy thai

3.4 Số lượng máu truyền trước và sau can thiệp

Bảng 3.7 Số lượng máu truyền trước và sau can thiệp

Nhận xét:

- Lượng máu truyền trung bình trước can thiệp là 1,45 ± 0,35 đơn vị

- Lượng máu truyền trung bình sau can thiệp là 0,36 ± 0,15 đơn vị

- 15/33 trường hợp được truyền máu trước khi can thiệp nút mạch chiếm 45,5%

- 6/33 trường hợp tiếp tục truyền máu sau can thiệp nút mạch chiếm 18,2%

- 01 trường hợp sau đẻ đường âm đạo phải truyền 9 đơn vị máu, cũng trường hợp này phải truyền 4 đơn vị máu sau nút mạch

Bảng 3.8 Kết quả siêu âm tử cung

Các dấu hiệu siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Bảng 3.9 Tổn thương mạch tử cung khi chụp mạch chọn lọc

- 1 trường hợp tổn thương nhánh bịt của động mạch chậu trong phải

- 1 trường hợp tổn thương búi mao mạch dưới niêm mạc tử cung của động mạch tử cung 2 bên

Bảng 3.10 Loại tổn thương mạch Loại tổn thương mạch Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)