4. 1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHểM BỆNH NHÂN ĐƯỢC NGHIấN CỨU…
4.4.2. Phương phỏp điều trị
Kể từ khi cú nghiờn cứu cho thấy điều trị nội khoa kộm hiệu quả thỡ phẫu thuật là phương phỏp lựa chọn tối ưu đối với những trường hợp cú tim thai và βhCG trờn 5000IU/L [74] .
Cỏc chỉ định khỏc của phẫu thuật bao gồm khối thai cú đường kớnh trờn 4cm và cú dịch cựng đồ, mặc dự cỏc nghiờn cứu gần đõy cho thấy cỏc yếu tố trờn khụng phải luụn luụn là nguy cơ của điều trị nội thất bại. Cú tới 38% cỏc trường hợp βhCG > 5000UI/L nhưng điều trị nội khoa vẫn thành cụng. Khi βhCG < 5000UI/L, khối thai cú đường kớnh dưới 4cm và khụng cú tim thai cú thể điều trị bằng nội khoa [74]. Khi mổ nội soi nếu VTC đối diện đó bị cắt hoặc tổn thương phải bảo tồn vũi tử cung để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhõn. Trong trường hợp chảy mỏu khụng kiểm soỏt được hoặc vũi bờn khối chửa tổn thương nhiều hoặc chửa nhắc lại cựng một bờn vũi hoặc thất bại của triệt sản thỡ phải cắt VTC. Trong trường hợp nội soi khú khăn hoặc bệnh nhõn cú sốc thỡ phải mở bụng.
- Theo dừi sau mổ nội soi bảo tồn VTC: Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương bệnh nhõn sau mổ bảo tồn được định lượng βhCG hàng tuần cho tới khi õm tớnh, khụng giao hợp hoặc khỏm tiểu khung cho tới khi điều
trị thành cụng, Kết hợp với MTX 50mg/m2da nếu bị nguyờn bào nuụi tồn tại (chửa ngoài tử cung tồn tại).
- Điều trị bằng mở bụng hay nội soi.
- Ưu điểm của mổ nội soi bảo tồn nhằm trỏnh cỏc tai biến lớn do mổ mở gõy ra, giảm mất mỏu, giảm lượng thuốc mờ, thời gian hồi sức khoẻ nhanh, giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật, ngoài ra cũn lảm tăng khả năng bảo tồn vũi tử cung nếu bệnh nhõn đến sớm. Việc mở bụng hay nội soi là phụ thuộc vào huyết động của bệnh nhõn. Nếu bệnh nhõn khụng cú sốc thỡ phẫu thuật nội soi được ưa chuộng hơn mở bụng. Tổng kết 3 thử nghiệm lõm sàng cú đối chứng cho thấy nội soi làm tổn thương vũi nhiều hơn so với mở bụng (12,5% so với 2,4%) mà nguyờn nhõn chớnh là do tỷ lệ tồn tại nguyờn bào nuụi cao hơn. Khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ thụng VTC cơ học sau mổ hoặc tỷ cú thai trong tử cung cũng như tỷ lệ chửa ngoài tử cung nhắc lại.
- Cắt vũi tử cung hay bảo tồn vũi tử cung.
Nhiều cuộc tranh luận đó diễn ra khi quyết định cắt vũi tử cung hay bảo tồn vũi tử cung vào lỳc mổ. Ưu điểm của cắt vũi tử cung là loại trừ hoàn toàn nguy cơ tồn tại nguyờn bào nuụi sau mổ. Một số nghiờn cứu cho rằng tỷ lệ cú thai trong tử cung là như nhau ở cả hai nhúm [63], [74]. Tuy vậy cũng cú nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ cú thai trong tử cung ở nhúm bảo tồn vũi tử cung cao hơn . Nếu vũi tử cung bờn đối diện hoạt động tốt thỡ vấn đề cắt hay bảo tồn vũi tử cung khụng quan trọng lắm, nhưng nếu vũi tử cung bờn đối diện bị tổn thương thỡ việc bảo tồn vũi tử cung là vụ cựng quan trọng để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhõn. Tỷ lệ nguyờn bào nuụi tồn tại sau nội soi bảo tồn vũi tử cung là 4 - 15% [63], [74]. Do đú cần phải theo dừi βhCG đến khi trở về õm tớnh. Tỷ lệ nguyờn bào nuụi tồn tại giảm từ 14% xuống cũn 2% nếu dựng MTX
dự phũng sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo dừi sau mổ [74].
Tại Việt Nam, năm 2003 Nguyễn Bớch Ngọc và cộng sự nghiờn cứu tại Hải Phũng với 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị nội soi, trong số đú cú 72 trường hợp được điều trị bảo tồn chiếm 16,25%. Cú 19 trường hợp thất bại vỡ khi bảo tồn bị chảy mỏu nhiều khụng cầm được phải cắt vũi tử cung để cầm mỏu, cũn lại 53 trường hợp thành cụng chiếm 73,68%. Trong số 23 trường hợp được theo dừi sau mổ thỡ 19 trường hợp chụp tử cung - vũi tử cung thụng chiếm tỷ lệ 82,60%. Theo tỏc giả nội soi là phương phỏp chẩn đoỏn sớm và chắc chắn chửa ngoài tử cung , vết mổ thành bụng nhỏ khụng để lại sẹo, sự phục hồi sức khoẻ nhanh chúng, ít dựng thuốc, ít đau đớn. Thời gian nằm viện ngắn , tiết kiệm được tiền bạc cho người bệnh và xó hội. Tuy nhiờn phẫu thuật nội soi đũi hỏi trang thiết bị đắt tiền và phải đào tạo cỏc phẫu thuật viờn và người phục vụ cú trỡnh độ cũng như kinh nghiệm nờn khú thực hiện ở cơ sở y tế khụng cú điều kiện. Đồng thời nội soi cú những chống chỉ định về gõy mờ hồi sức là điều khụng thể khắc phục được nờn nội soi khụng thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật mở bụng [21].
Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiờn cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 100 trường hợp nghi chửa ngoài tử cung được nội soi chẩn đoỏn cú 90 trường hợp là chửa ngoài tử cung, trong đú cắt bỏ khối chửa là 73 trường hợp chiếm 81,11%. Lý do phải cắt bỏ khối chửa là bệnh lý vũi tử cung, viờm dớnh vựng tiểu khung và số con của bệnh nhõn. Cú 14 trường hợp được bảo tồn vũi tử cung khi khối chửa chưa vỡ và kớch thước khối chửa từ 1-3cm. Cả 14 trường hợp đều thành cụng. Tỏc giả khụng gặp tai biến nào trong số 100 trường hợp nghiờn cứu [16] .