Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện sản nhi tỉnh bắc ninh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ : Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương BVSNBN : Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh CNTC : Chửa ngoài tử cung CBYT : Cán bộ Y tế ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu hCG : human Chor

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN CƯỜNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN

SẢN NHI TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI

TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa

Mã số : CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: Bs CKII Phạm Mỹ Hoài

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 11 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Cường

LỜI CẢM ƠN

Để có được những kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng, Bộ môn và các thầy giáo, cô giáo, cán bộ Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã trang bị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng tới giáo viên Bs.CKII Phạm Mỹ Hoài đã tận tình hướng dẫn khoa học và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh, Lãnh đạo và cán bộ khoa Sản đã động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình cùng toàn thể anh em, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 11 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Văn Cường

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTƯ : Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

BVSNBN : Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh

CNTC : Chửa ngoài tử cung

CBYT : Cán bộ Y tế

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

hCG : human Chorionic Gonadotropin (Hooc môn thai kỳ) MTX : Methotrexate (Thuốc chống ung thư, kháng acid folic) PTNS : Phẫu thuật nội soi

IVF : In Vitro Fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm) IUI : Intra Uterine Insemination (Thụ tinh nhân tạo)

GEU : Grossesse Extra-Utérine (Thai ngoài tử cung)

TC : Tử cung

VTC : Vòi tử cung

βhCG : β human Chorionic Gonadotropin (Bê ta hCG)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa, sơ lược về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 3

1.2 Cơ chế chửa ngoài tử cung 5

1.3 Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung 5

1.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung 7

1.5 Phân loại chửa ngoài tử cung 10

1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán CNTC 13

1.7 Điều trị chửa ngoài tử cung 19

1.8 Các nghiên cứu về chửa ngoài tử cung 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Thời gian nghiên cứu 30

2.4 Phương pháp nghiên cứu 30

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTNC 41

3.3 Kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chửa ngoài tử cung 47

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTNC 58

4.3 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung 66

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo tử cung 4

Hình 1.2 Cấu tạo vòi tử cung 4

Hình 1.3: Vị trí chửa ngoài tử cung 11

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa ngoài tử cung 19

Hình 2.1 Dàn nội soi của hãng Karl Storz 36

Hình 2.2 Dụng cụ nội soi ổ bụng 37

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.Các yếu tố nguy cơ của Bruhat 24

Bảng 3.1 Bảng phân bố số con hiện có của ĐTNC 41

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị phụ khoa và mổ cũ ổ bụng 42

Bảng 3.3 Tiền sử can thiệp hỗ trợ sinh sản 42

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng của ĐTNC 43

Bảng 3.5 Xét nghiệm hCG và định lượng βhCG huyết thanh 44

Bảng 3.6 Lượng dịch, niêm mạc tử cung khi siêu âm chẩn đoán 45

Bảng 3.7 Hình ảnh siêu âm, kích thước khối cạnh tử cung 46

Bảng 3.8 Hàm lượng huyết sắc tố trong máu trước mổ 46

Bảng 3.9 Vị trí khối chửa qua nội soi ổ bụng 47

Bảng 3.10 Tình trạng khối chửa qua soi ổ bụng 49

Bảng 3.11 Lượng máu chảy trong ổ bụng 49

Bảng 3.12 Phương pháp và cách thức phẫu thuật 50

Bảng 3.13 Tai biến trong và sau phẫu thuật 50

Bảng 3.14 Lượng máu truyền trong phẫu thuật 51

Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật nội soi 52

Bảng 3.16 Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 53

Bảng 3.17 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 54

Bảng 4.1 So sánh triệu chứng cơ năng với một số tác giả khác 61

Bảng 4.2 Tỷ lệ thành công của điều trị CNTC bằng PTNS của các tác giả 66

Bảng 4.3 So sánh vị trí khối chửa khi phẫu thuật với một số tác giả khác 67

Bảng 4.4 So sánh cách thức phẫu thuật của một số tác giả khác 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố ĐTNC theo tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố ĐTNC theo nơi ở 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố ĐTNC theo tình trạng hôn nhân 41

Biểu đồ 3.5 Số triệu chứng cơ năng của ĐTNC 43

Biểu đồ 3.6 Triệu chứng thực thể của ĐTNC 44

Biểu đồ 3.7 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung 47

Biểu đồ 3.8 Mức độ dính của khối chửa 48

Biểu đồ 3.9 Kết quả giải phẫu bệnh 51

Biều đồ 3.10 Điều trị giảm đau sau phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.11 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu phụ khoa hay gặp không những ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản mà còn đe dọa tính mạng của người phụ nữ nếu như không được phát hiện và xử trí kịp thời

Vì vậy CNTC luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản ở cộng đồng không chỉ riêng Việt Nam mà còn trên toàn thế giới Chửa ngoài tử cung là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong giai đoạn đầu của thai kỳ [38], [49] Tại Mỹ, CNTC là nguyên nhân tử vong của 13% tổng số ca tử vong liên quan đến thai kỳ [40], [41], [44]

Hiện nay, tỷ lệ CNTC có xu hướng ngày càng tăng lên, chiếm khoảng 1 – 2% số thai kỳ [3], [30], [31], [38] Tại Mỹ, số lượng trường hợp CNTC tăng

từ 17.800 phụ nữ vào năm 1970 tăng lên 88.400 phụ nữ vào năm 1989 [38], [44] Tỷ lệ phụ nữ CNTC tăng lên từ 0,41% vào năm 1995 lên 1,5% vào năm

1999 trong các trường hợp mang thai tại Guinea - Tây Phi [47] Chửa ngoài tử cung có liên quan với các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, đặc biệt do Chlamydia trachomatis, tiền sử nạo phá thai, các can thiệp ổ bụng như mổ lấy thai, tiền sử mổ CNTC, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, hút thuốc lá… [31], [38], [43]

Những dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của CNTC diễn biến với nhiều hình thái khác nhau và phức tạp, thay đổi theo từng thể lâm sàng, vị trí khối chửa, tình trạng khối chửa Vì vậy, CNTC trở thành vấn đề khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng trong phát hiện và chẩn đoán sớm, từ đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị bệnh lý này Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong khoa học công nghệ mà nhiều máy siêu âm có độ phân giải cao, các thiết bị xét nghiệm hiện đại ra đời đã góp phần giải quyết được một phần những khó khăn trên Một số nghiên cứu cho thấy kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm và kết quả định

lượng βhCG có thể chẩn đoán chửa ngoài tử cung với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98%

Điều trị bệnh lý CNTC có nhiều phương pháp, phẫu thuật nội soi (PTNS) là một phương pháp điều trị ngoại khoa bằng nội soi cắt hoặc bảo tồn vòi tử cung (VTC) với nhiều ưu điểm như hạn chế biến chứng sau mổ, bệnh nhân ít đau, mất ít máu, nhanh phục hồi, thẩm mỹ… Hiện nay, phương pháp PTNS trong điều trị CNTC được áp dụng ngày càng nhiều và tỷ lệ thành công cao Theo nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài (2013) tỷ lệ thành công là 98,1% [15]; Đinh Thị Oanh tỷ lệ thành công là 97,8% [20] và theo nghiên cứu của Khưu Văn Hậu (2015) là 96,4% [8] Do đó, PTNS điều trị CNTC đã được triển khai và áp dụng rộng rãi đến bệnh viện tuyến tỉnh

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh (BVSNBN) là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng II được thành lập từ năm 2015 với qui mô 200 giường bệnh Đây là đơn vị đứng đầu trong lĩnh vực khám chữa bệnh chuyên khoa phụ sản

và nhi trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh Tại bệnh việnđã áp dụng phương pháp điều trị CNTC bằng PTNS ngay từ khi mới thành lập tuy nhiên đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

Để đánh giá kết quả điều trị CNTC bằng PTNS tại Bệnh viện Sản Nhi

Bắc Ninh chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Bắc Ninh” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh Viện Sản Nhi Tỉnh Bắc Ninh năm 2017

2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh Viện Sản Nhi Tỉnh Bắc Ninh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, sơ lược về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

1.1.1 Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung [3]

Bình thường noãn được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển

về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc

di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại ở giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài VTC để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng sẽ gây ra CNTC [4] Ngoài

ra một số vị trí làm tổ của trứng bất thường như ở vết mổ, cổ tử cung cũng được xếp vào bệnh lý chửa ngoài tử cung

1.1.2 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý vòi tử cung

Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, một đầu

mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung Vòi tử cung dài khoảng 10 – 12cm Lỗ thông với tử cung nhỏ 3mm, lỗ thông ở phúc mạc tỏa rộng như

một loa, kích thước 7 – 8 mm Vòi được chia thành 4 đoạn:

- Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp, dưới 1mm

- Đoạn eo: Chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính 1mm

- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 – 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo lên hiện tượng thụ tinh

- Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu, có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5cm, dài nhất là tua Richard

dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung

Hình 1.1 Cấu tạo tử cung Hình 1.2 Cấu tạo vòi tử cung

Về mặt cấu tạo thành vòi tử cung có 4 lớp

Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá phúc mạc Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh Lớp

cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi cơ xắp xếp theo thớ tròn Độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung ra đến loa vòi tử cung Lớp niêm mạc ở trong cùng, lớp niêm mạc có ba loại tế bào

- Tế bào hình trụ: Có những lông dài 8 – 9 µm cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung

- Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vào dòng chảy của vòi tử cung trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tử cung

- Lớp tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những

tế bào màng rụng trong trường hợp chửa ngoài tử cung

Động mạch vòi tử cung xuất phát từ hai nguồn là: Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cung cấp máu cho vòi tử cung

1.2 Cơ chế chửa ngoài tử cung

Sự thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung [4] Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng tử cung Trứng di chuyển vào buồng tử cung nhờ 3 cơ chế: (1) dịch vòi tử cung; (2) hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc vòi tử cung; (3) tác dụng giãn vòi

tử cung ở đoạn sát với tử cung của progesteron

Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch vòi tử cung và thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia khi tới tử cung, trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào Vì một lý

do nào đó, trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển tại vòi tử cung hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên chửa ngoài tử cung

1.3 Giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung

1.3.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung tại vòi tử cung

Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa có thể dài khoảng 5 - 6 cm, chiều ngang khoảng 2 - 3 cm, màu tím Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc vòi tử cung có thể thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành vòi tử cung

Về vi thể: sự xung huyết toàn bộ vòi tử cung làm biến đổi màng đệm, đặc biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính Lớp cơ tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mất Lớp thanh mạc tăng sinh trung biểu mô làm cho thành vòi tử cung dày lên và ngấm đầy

tơ huyết Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của vòi tử cung biệt hóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ của thành vòi tử cung Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành vòi tử cung

hoặc cắm thẳng vào các hồ huyết, vì vậy chỉ được khẳng định chửa ngoài tử cung khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm

Về giải phẫu, vòi tử cung không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: (1) niêm mạc vòi tử cung không biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, nên nếu thai làm tổ ở niêm mạc VTC thường bị sẩy sớm do bề mặt niêm mạc không

đủ để rau thai phát triển; (2) lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch máu ở lớp đệm của thành vòi tử cung không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết Những hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm dạn nứt VTC gây đau và chảy máu trong Sự làm tổ ở thành VTC xảy ra tương tự như làm tổ ở buồng tử cung, tuy nhiên do thành vòi tử cung mỏng, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng dãn rộng của VTC hạn chế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định

1.3.2 Diễn biến của chửa tại vòi tử cung

Có 4 cách diễn biến của chửa tại vòi tử cung

- Sẩy vào ổ bụng: khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy, làm

tụ máu ở vòi tử cung Nếu rau bong từ từ, máu chảy ít một, phôi có thể làm tổ lại được tại vòi tử cung và khi sẩy qua loa vòi tử cung, tạo thành chửa ổ bụng thứ phát hoặc chửa buồng trứng thứ phát Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng là hình thái hay gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC Hậu quả của sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng Máu chảy ra từ chỗ bong rau nhưng cũng có thể chảy ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở Có thể gặp trường hợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi

- Gây vỡ vòi tử cung: vòi tử cung có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ làm thủng VTC; (2) vòi tử cung dãn căng to làm vỡ vòi tử cung; (3) các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Nếu chảy máu

ít, máu sẽ đọng lại ở vùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của VTC, tuỳ theo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ vòi tử cung có thể xảy ra sớm hay muộn, thông thường những nơi vòi tử cung hẹp sẽ bị vỡ sớm [3], [4]

- Khối huyết tụ thành nang: Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ ra ít một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào trong ổ bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và chứa đầy máu tạo thành ứ máu vòi tử cung

- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có triệu chứng và VTC không có tổn thương Các tổn thương mô bệnh học VTC

có thai cho thấy các gai rau nằm vùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thể thấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC Nếu VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sẩy, có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tử huyết

1.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung

Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, sau đẻ, lạc nội mạc

tử cung làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di chuyển của trứng Ống dẫn trứng một bên bị dính do nhiễm trùng cũng làm tăng tỷ lệ CNTC [48]

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở tử cung đối với việc hút trứng làm tổ Một nghiên cứu tại thủ đô Guinea, Tây Phi trên 227 phụ nữ mang thai ngoài tử cung cho thấy những người có tiền sử bệnh viêm vùng chậu hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục thì nguy cơ mắc cao gấp 2,8 lần những thai phụ khác (RR = 2,8; 95%CI: 2,1–3,8) [47]

Nhiễm Chalamydia có mối liên quan mật thiết đến CNTC [31], [50] Có đến 30 – 50% thai phụ CNTC nhiễm Chalamydia được đã Sivalingam và

cộng sự chỉ ra trong một báo cáo 2011 [33]

Sự phát triển bất thường của VTC: Vòi tử cung dị tật bẩm sinh, quá dài hoặc hẹp bẩm sinh [3] Ngoài ra, sự phát triển bất thường như có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản vòi tử cung gây nên CNTC [45]

Tiền sử nạo hút thai cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC Một nghiên cứu trên 336 thai phụ CNTC tại Bệnh viện phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) năm 2010 cho thấy bệnh nhân không có tiền sử nạo hút thai nguy cơ CNTC là 0,47 lần so với phụ nữ có nạo hút (OR: 0,47; 95%CI: 0,27 - 0,83) [26] Theo Khưu Văn Hậu về tiền sử sản khoa tỷ lệ nạo hút thai trong CNTC chiếm 26,8% [8]

Tiền sử mổ đẻ: Một nghiên cứu tại Đan Mạch dựa trên số liệu từ năm

1982 – 2010 trên 832.996 thai phụ cho thấy phụ nữ mổ lấy thai có nguy cơ CNTC cao gấp 1,09 lần thai phụ khác (HR: 1,09; 95%CI: 1,03 – 1,15) Trong

đó, với mổ lấy thai cấp cứu là 1,09 lần (HR: 1,09; 95%CI: 1,03 - 1,15) và mổ lấy thai tự nguyện là 1,12 lần (HR: 1,12; 95%CI: 1,03 – 1,21) [29]

Tiền sử chửa ngoài tử cung: Tiền sử CNTC trước đây cũng được coi là yếu tố nguy cơ của CNTC [48] Nghiên cứu đánh giá tỷ lệ CNTC tại Guinea, Tây Phi cho thấy phụ nữ có tiền sử CNTC trước đó thì nguy cơ mắc CNTC gấp 7 lần thai phụ khác (RR: 7,0; 95%CI: 3,6–13,6) [47]

Khối u phụ khoa: Khối lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, khối u ngoài vòi tử cung như u nang buồng trứng, u xơ tử cung… gây chèn ép làm hẹp lòng vòi tử cung và làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của vòi tử cung

là nguyên nhân gây CNTC

1.4.2 Yếu tố cơ năng

“Trứng đi vòng” là hiện tượng noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung bên kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng tử cung đã làm tổ ở vòi tử cung (Khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện)

Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi tử cung đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức vòi tử cung cũng được coi là nguyên nhân của chửa ngoài tử cung

Sự thay đổi nhu động của vòi tử cung dưới tác động của estrogen và progesterone Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của vòi tử cung và tử cung làm cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung Đây cũng là nguyên nhân gây CNTC

1.4.3 Hỗ trợ sinh sản

Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tình trùng [48] Trong các phương pháp hỗ trợ sinh sản (IUI, IVF) bệnh nhân được chuyển nhiều phôi vào buồng tử cung cũng làm tăng nguy CNTC từ 2- 5% [33] Trong nghiên cứu của Hà Duy Tiến có 7,7% bệnh nhân đã mổ nội soi điều trị vô sinh và 3,9% đã từng thực hiện các biện pháp hỗ trợ sinh sản [25] Nhiều nghiên cứu cho thấy 98,3% CNTC xảy ra tại vòi tử cung nguyên nhân do vòi tử cung bị chít hẹp, dính, cản trở sự di chuyển

của trứng đã thụ tinh trở về buồng tử cung Trong nghiên cứu của Khưu Văn Hậu có 3,6% trường hợp CNTC có tiền sử điều trị vô sinh [8]

1.4.4 Yếu tố khác

Một số nghiên cứu đã chỉ ra số lần sinh/số con hiện có của thai phụ có liên quan đến CNTC Nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2010 cho thấy những bệnh nhân chưa có con có nguy cơ CNTC cao gấp 1,54 lần so với bệnh nhân

đã có con (OR: 1,54; 95% CI: 0,87 - 2,74) [26]

Hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ gây CNTC đã được ghi nhận [31], [48] Theo nghiên cứu của Vanitha N Sivalingam và cộng sự tại Mỹ năm

2012 cho thấy với những phụ nữ hút trên 20 điếu thuốc lá trong 1 ngày có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,9 lần những thai phụ khác [33]

Ngoài ra có một số nguy cơ CNTC khác như tuổi của mẹ, với những bà

mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ mắc CNTC cao hơn nhóm bà mẹ dưới 35 tuổi [33]; sử dụng dụng cụ tử cung (vòng tránh thai) hoặc dùng thuốc tránh thai chỉ có progesterone cũng là yếu tố nguy cơ của CNTC [48]

1.5 Phân loại chửa ngoài tử cung

1.5.1 Phân loại theo các thể lâm sàng

Có 4 hình thái lâm sàng của CNTC thường gặp theo diễn biến lâm sàng là: chửa ngoài tử cung chưa vỡ; chửa ngoài tử cung vỡ gây lụt máu trong ổ bụng; thể giả sẩy và huyết tụ thành nang

Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: Triệu chứng có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc rối loạn kinh nguyệt [4] Ra huyết cũng là triệu chứng phổ biến, thường sau khi chậm kinh vài ngày thì thấy ra huyết Ra huyết ít, màu nâu đen, màu sôcôla, có khi lẫn màng, khối lượng và màu sắc không giống như hành kinh [4] Khám âm đạo: Tử cung mềm di động không đau, hai phần phụ không đau

và rất ít khi sờ thấy khối chửa Siêu âm buồng tử cung rỗng, cạnh tử cung có

khối âm vang không đồng nhất, cùng đồ không có dịch, que thử thai nhanh dương tính

Thể chảy máu cấp trong ổ bụng (40%): Đây là tai biến của CNTC thường diễn ra đột ngột Biến chứng sớm hay muộn tùy theo vị trí làm tổ của trứng, làm tổ ở đoạn kẽ và đoạn eo thì vỡ sớm hơn là làm tổ ở đoạn bóng và

loa Đau dữ dội vùng ổ bụng, choáng xảy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây xuất huyết ổ bụng

Thể giả sảy: Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau bụng dưới từng cơn, ra máu âm đạo và xảy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau Làm giải phẫu bệnh tổ chức sảy hoặc tổ chức nạo không thấy gai rau

Thể huyết tụ thành nang (Khối máu tụ khu trú): Vòi tử cung bị rạn nứt dần, hoặc bọc thai bị sảy bong dần, không chảy máu ồ ạt trong ổ bụng mà chảy máu ít một rồi đọng lại một nơi nào đó trong hố chậu Ruột, mạc nối, mạc treo ruột ở xung quanh đến bao bọc, khu trú thành một khối máu tụ [4] Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ, que thử thai nhanh dương tính

1.5.2 Phân loại theo vị trí khối chửa

Hình 1.3: Vị trí chửa ngoài tử cung

Chửa ở vòi tử cung [3]: Chửa ngoài tử cung phổ biến nhất là ở ống dẫn trứng Chửa ngoài tử cung ở VTC chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC trong đó đoạn bóng loa là 93%, đoạn eo là 4%, đoạn kẽ là 2- 4%, các vị trí khác (Buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng) chiếm

tỷ lệ ít hơn 5% số trường hợp CNTC Chửa ở VTC có thể gặp ở 4 vị trí của VTC là chửa ở đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và loa VTC

Khối chửa ở buồng trứng [3]: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc Mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn hai VTC bình

thường Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh lý

Thai trong ổ bụng [3]: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thai nhưng có cảm giác thai ở dưới da bụng, không có cơn co tử cung, ngôi thai

không xác định được Phải chẩn đoán xác định bằng X quang, siêu âm

Khối chửa ở ống cổ tử cung: Là loại hiếm gặp (1/18.000 trường hợp mang thai) thường nhầm lẫn với sảy thai Cổ tử cung biến dạng phình to, mở rộng, khối chửa có nhiều mạch máu tăng sinh Chẩn đoán xác đinh bằng giải phẫu bệnh lý (gai rau ăn sâu vào tổ chức cổ tử cung tạo thành hình ảnh rau cài răng lược với lớp cơ cổ tử cung)

Các vị trí hiếm gặp: Một số tác giả khác ghi nhận có một số chửa ngoài

tử cung rất hiếm gặp như chửa trong dây chằng rộng, chửa ống cổ tử cung, phối hợp thai trong và ngoài tử cung (1/30.000 thai), chửa ở các tạng gan lách Ngày nay chửa ở vết mổ đẻ cũ cũng được coi là chửa ngoài tử cung

1.5.3 Phân loại theo diễn biến của bệnh

Theo các y văn trước đây thì diễn biến của bệnh có 3 mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và progesterone trong máu Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh học cao: Nồng độ βhCG tăng đáng

kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000mUI/ml và progesterone lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triển mạnh (có hoạt năng sinh

học cao) với nguy cơ thất bại cao khi điều trị bảo tồn Những trường hợp này đòi hỏi thái độ trị liệu triệt để như cắt VTC hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức rau thai phối hợp với điều trị bổ sung bằng Methotrexate

Chửa ngoài tử cung không có hoạt năng sinh học: Nồng độ βhCG giảm, nồng độ progesterone nhỏ hơn 5ng/ml: CNTC không tiến triển Những trường hợp này cho phép một thái độ chờ đợi sự thoái triển tự nhiên của bệnh, không cần can thiệp

Chửa ngoài tử cung có hoạt năng sinh học bình thường: Các trường hợp khác được xem như CNTC có hoạt tính sinh học trung bình có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc Methotrexate

1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Có khoảng 40% trường hợp CNTC khó được chẩn đoán ngay từ ban đầu [40] Để chuẩn đoán CNTC dựa vào những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:

1.6.1 Dựa vào lâm sàng

Số liệu về CNTC cho thấy rằng ngay cả các bác sĩ phụ khoa có kinh nghiệm cũng không thể phát hiện hơn ½ trường hợp CNTC trong khám lâm sàng [40]

Vào những năm 1970, chẩn đoán CNTC là muộn (khoảng 80% các trường hợp CNTC khi chẩn đoán xác định thì vòi tử cung đã bị vỡ) Nhờ có tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương pháp chẩn đoán hiện đại (Siêu âm, βhCG), trình độ kỹ thuật nâng cao việc chẩn đoán CNTC đã sớm hơn tránh tai biến vỡ CTC gây tăng ngập máu ổ bụng

Nhờ vào chẩn đoán sớm nên điều trị CNTC đã có những bước tiến nổi bật: Nội soi bảo tồn VTC, điều trị nội khoa đem lại hiệu quả rõ rệt Khoảng 80% các trường hợp CNTC được chẩn đoán nhưng VTC chưa bị vỡ do đó làm tăng khả năng bảo tồn VTC Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa

dạng và phụ thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa Bên cạnh các triệu chứng liên quan tới triệu chứng của thai nghén sớm, các triệu chứng của CNTC gồm đau bụng và ra máu bất thường Đau bụng thường ở 1 bên và ra máu rất đa dạng, tuy nhiên khoảng 20% phụ nữ ra máu trong 3 tháng đầu sẽ kết thúc bằng 1 thai nghén bình thường

Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu Đau thường gặp nhất ở hầu hết các trường hợp chiếm 100% Ra máu âm đạo chiếm 75% các trường hợp [38] Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71% và to bằng tử cung có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các trường hợp có kích thước tử cung to bằng tử cung

có thai 9 - 12 tuần Sờ thấy khối phần phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp Nếu chỉ dựa vào hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừ CNTC Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt Theo nghiên cứu của Vũ Văn Du (2011) tại BVPSTƯ thì dấu hiệu chậm kinh chiếm 77,5%; đau bụng chiếm 73,3% và ra máu chiếm 90% [5]

Chậm kinh: là triệu chứng thường gặp, khoảng 1/2 số người bệnh không

có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh vì kinh nguyệt không đều, không nhớ ngày kinh cuối hoặc triệu chứng ra máu âm đạo bất thường lại trùng vào khoảng có kinh của bệnh nhân [38] Theo nghiên cứu của Hà Duy Tiến và Phạm Thị Thanh Hiền năm 2010 tại BVPSTƯ cho thấy triệu chứng chậm kinh ra máu chiếm 49,1%; chậm kinh không ra máu chiếm 23,2% và 68,4% bệnh nhân chậm kinh < 14 ngày [26]

Đau bụng: Là triệu chứng thường gặp Mức độ đau bụng có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể là một bên hay hai bên, đau bụng dưới hay đau toàn ổ bụng Đau bụng vì vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc vì có máu trong ổ bụng kích thích phúc mạc Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn vì trực tràng bị

kích thích, dấu hiệu tương đối có giá trị giúp cho chẩn đoán Nghiên cứu năm

2010 tại BVPSTƯ cho thấy 72,9% thai phụ CNTC có dấu hiệu đau bụng [26]

Ra máu âm đạo: Là triệu chứng phổ biến thường gặp sau chậm kinh ít ngày đã ra huyết, huyết ra ít, màu đen, có khi lẫn màng Có đến 75% bệnh nhân CNTC có ra huyết âm đạo [3], [38]

Khám thực thể: Đau khi nắn bụng hoặc khi di động tử cung chiếm hơn 90%, đau lan tỏa hoặc tại chỗ khi khám, đau túi cùng khi khám âm đạo (chứng tỏ có máu, dịch trong túi cùng Douglas) Kết hợp với nắn bụng có thể phát hiện khối cạnh tử cung ranh giới ít rõ, đau chiếm khoảng 77% các trường hợp Nhưng thường triệu trứng đau phần phụ dễ phát hiện hơn Tử cung mềm

cổ tử cung tím, thân tử cung hơi lớn thường khó đánh giá hơn và chiếm tỷ lệ nhỏ, trong khi kích thước tử cung không lớn chiếm hơn 60 – 70%

Một số bệnh nhân sử dụng các biện pháp tránh thai khẩn cấp, có chảy máu sinh dục và/hoặc đau bụng để dự đoán chẩn đoán CNTC và cải thiện được kết quả điều trị [46]

1.6.2 Dựa vào đặc điểm cận lâm sàng và thăm dò chức năng

Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần

Dấu hiệu trực tiếp:

- Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng

âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim thai,

tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6% [6]

- Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp

âm vang

Dấu hiệu gián tiếp:

- Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng Dấu hiệu này phản ánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, hoặc rỉ máu qua loa vòi tử cung, hoặc sẩy qua loa vòi tử cung và hiếm gặp là vỡ khối chửa

- Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc

tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm, một

số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ chửa ngoài tử cung Đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung Một số trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử cung Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có nguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC từ 85 - 95%

Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG

Trong một số trường hợp cấp cứu, thai kỳ được chẩn đoán CNTC bằng cách xác định nồng độ nước tiểu hoặc β-hCG Hormone này có thể phát hiện được trong nước tiểu và máu sớm nhất là 1 tuần trước thời kỳ kinh nguyệt

dự kiến Xét nghiệm huyết thanh phát hiện nồng độ thấp nhất là 5 IU/L, trong khi xét nghiệm nước tiểu phát hiện mức thấp đến 20-50 IU/L Trong hầu hết các trường hợp, sàng lọc được thực hiện bằng xét nghiệm nước tiểu

vì có được kết quả xét nghiệm huyết thanh tốn nhiều thời gian và không phải lúc nào cũng có thể vào buổi tối và ban đêm Tuy nhiên, nếu mang thai bị nghi ngờ, ngay cả khi xét nghiệm nước tiểu có kết quả âm tính, xét nghiệm huyết thanh sẽ cho kết quả chính xác hơn [45]

Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG

mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm Cho dù thai ở trong tử cung hay chửa ngoài tử cung thì gai rau đều tiết ra βhCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc chửa ngoài tử cung thì

lượng βhCG bao giờ cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1.000 mIU/ml, có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần khi so với những bệnh nhân có nồng độ βhCG >1.000 mIU/ml Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ βhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi nồng độ βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml Khi βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml

Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66% Nếu thai nghén bất thường (như sẩy thai hoặc chửa ngoài tử cung) thì nồng độ βhCG không tuân theo quy luật trên Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như: Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thường hay thai nghén bất thường Khoảng 17% chửa ngoài tử cung có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống như thai trong tử cung Do đó cần phải định lượng βhCG hàng loạt để loại trừ các trường hợp ngoại lệ như trên Như vậy, việc định lượng βhCG hàng loạt tăng hoặc giảm bất thường gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG đạt tới ngưỡng phân biệt Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98%

Soi ổ bụng

Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung Soi ổ bụng vừa để chẩn đoán vừa để điều trị chửa ngoài tử cung Ngoài ra, soi ổ bụng còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng vòi

tử cung bên đối diện Tất cả các thông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn

và điều trị vô sinh sau này

Soi ổ bụng là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với bệnh nhân Tai biến thường gặp là chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng Ngoài ra, soi ổ bụng chẩn đoán CNTC có tỷ lệ dương tính giả là 5% và

âm tính giả là 3% Ngày nay, hầu như không còn tỷ lệ dương tính giả hay âm tính giả nếu soi ổ bụng được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm

Những tiến bộ gần đây trong việc khám phá ra phương pháp nội soi vi phẫu (microlaparoscopy) với các ống soi và dụng cụ nội soi có đường kính nhỏ hơn, có thể giúp nội soi chẩn đoán và can thiệp không cần tiến hành trong phòng mổ Một số tác giả cho rằng, nội soi vi phẫu có thể tiến hành mà không cần phòng mổ và có thể sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê toàn thân

Chọc dò cùng đồ sau

Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của phương pháp cận lâm sàng, sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo, máy siêu âm có độ nét cao cho hình ảnh rõ nét và kết hợp với định lượng nồng độ hCG trong huyết thanh cho phép chẩn đoán sớm các trường hợp CNTC khi chưa có biến chứng chảy máu Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng chảy máu trong ổ bụng Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được CNTC Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì không

cần thực hiện thủ thuật này

Định lượng Progesteron trong huyết thanh

Trong 8 – 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesterone thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC Theo Phạm Thị Thanh Hiền thì nồng độ progesterone trong CNTC: 6,86 ± 4,81 ng/ml; có 89,27% bệnh nhân chửa

ngoài tử cung có progesterone huyết thanh < 15ng/ml [9]

Nạo buồng tử cung

Chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp, progesterone trong máu nhỏ hơn 5ng/ml (thai hỏng), βhCG không tăng khi xét nghiệm định kỳ Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại

sản mạc và không có gai rau

Hình ảnh giải phẫu bệnh

Chẩn đoán chắc chắn là CNTC khi: Về đại thể nếu được chẩn đoán sớm khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi tử cung giống như một khúc dồi lợn màu tím với sự xung huyết toàn bộ vòi tử cung Một mặt cắt theo trung tâm chiều dọc của vòi tử cung có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục Về vi thể thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa ngoài tử cung 1.7 Điều trị chửa ngoài tử cung

Kiến thức, chẩn đoán và điều trị của CNTC phản ánh lịch sử tự nhiên quá trình bệnh Quá trình phát triển từ quan sát đến điều trị dựa trên dấu hiệu cận lâm sàng, khám phá điều trị phẫu thuật, sau đó thông qua sự tiến hóa công

nghệ của thế kỷ 20 để cải thiện cơ sở chẩn đoán và cuối cùng là khám phá lại điều trị không phẫu thuật, song song với giảm tỷ lệ tử vong cho phụ nữ [42] Trong thế kỷ 20 mục đích của điều trị CNTC chuyển từ giảm tỷ lệ tử vong sang việc bảo tồn khả năng sinh sản trong tương lai [42]

1.7.1 Điều trị nội khoa

1.7.1.1 Điều trị nội khoa không can thiệp

Phương pháp điều trị này chỉ có một vài tác giả đề cập tới với số lượng bệnh nhân rất ít Một số tác giả trên thế giới chỉ ra theo dõi sự thoái triển tự nhiên trong 64% trường hợp CNTC có nồng độ βhCG < 10mUI/ml, thấy thời gian để khối chửa thoái triển là 20 ± 13 ngày Chỉ định khi khối chửa chưa vỡ, nồng động βhCG < 1.500 mIU/ml, nồng độ βhCG giảm sau 48 giờ, bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thời gian dài

Phác đồ theo dõi: Bệnh nhân được theo dõi sát tại bệnh viện Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi khỏi bệnh Định lượng βhCG và siêu

âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giờ

Đánh giá kết quả: Tiên lượng tốt nếu nồng độ βhCG liên tục giảm Khỏi bệnh khi nồng độ βhCG < 25 mIU/ml Nếu bị CNTC tồn tại thì điều trị bằng Methotrexate (MTX) hay mổ nội soi

Các yếu tố tiên lượng: βhCG thấp tỷ lệ thành công 98% khi βhCG < 200 mIU/ml; tỷ lệ thành công 73% khi βhCG < 500 mIU/ml và tỷ lệ thành công: 25% khi nồng độ βhCG < 2.000 mIU/ml Tuy nhiên, nguy cơ vỡ VTC và CNTC tồn tại vẫn xảy ra ngay cả khi nồng độ βhCG < 100 mIU/ml Khối chửa có kích thước <3 cm, không có tim thai trên siêu âm Máu trong ổ bụng

<50 ml Có bằng chứng thoái triển khối chửa trên siêu âm: sự giảm kích thước khối chửa vào ngày thứ 7 có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 100% trong việc tiên đoán sự thoái triển tự nhiên của khối chửa

1.7.1.2 Điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate

Năm 1888, Lawson Tait đưa ra tuyên bố cách mạng đề xuất việc áp dụng phẫu thuật điều trị CNTC Ông cho rằng không thể có được độ chính xác tuyệt đối của chẩn đoán tiền phẫu thuật CNTC và việc tiêm chất lỏng độc vào túi thai gần như vô lý Nghịch lý, sau khi áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật trên toàn thế giới do Lawson Tait đề xuất, 100 năm sau phương pháp điều trị nội khoa bằng MTX đã được áp dụng một cách hiệu quả và an toàn hơn trong phẫu thuật CNTC sớm [42]

Điều trị MTX lần đầu tiên được sử dụng để điều trị CNTC năm 1982 Tỷ

lệ thành công trong điều trị CNTC sử dụng MTX dao động từ 71,2% đến 94,2% [35]

Methotrexate đã được sử dụng như là điều trị đầu tiên cho CNTC [32] Methotrexate toàn thân là lựa chọn điều trị thay thế không phẫu thuật ở phụ

nữ CNTC và không có dấu hiệu chảy máu biểu hiện nồng độ hCG huyết thanh ban đầu thấp [36] Một nhóm nghiên cứu tương lai gồm 120 phụ nữ mang CNTC ≤ 3,5 cm ở kích thước lớn nhất đã được ghi nhận [34]

Methotrexate là chất ức chế acid folic với tác dụng gây độc tế bào thuộc nhóm ức chế chuyển hóa, MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, những tế bào tăng trưởng mạnh (tế bào ung thư, tế bào trứng đang phân chia) thì nhạy cảm hơn những tế bào bình thường Liều lượng và cách sử dụng trong điều trị CNTC chưa vỡ thường sử dụng MTX với liều 50mg/m² da, tiêm bắp

Ở Việt Nam từ năm 1998 bắt đầu điều trị MTX cho bệnh nhân CNTC Đến nay, tỷ lệ thành công là trên 90%, đã mở ra hy vọng mới cho bệnh nhân CNTC được điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật

Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Chiến Thắng và cộng sự tại BVPSTƯ năm 2011 cho thấy tỷ lệ vòi tử cung thông tắc sau điều trị ở nhóm điều trị Methotrexate (71,2%) thấp hơn so với phẫu thuật nội soi (77,5%) [23]

1.7.2 Phẫu thuật mở bụng cắt khối chửa

Phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên của CNTC và được phát triển

từ đầu thế kỷ 20 Năm 1888, có một công bố mang tính cách mạng về việc đề xuất áp dụng phẫu thuật cho CNTC

Cắt bỏ khối chửa và vòi tử cung tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp đã vỡ vòi tử cung gây chảy máu vào trong ổ bụng, cơ thể có dấu hiệu mất máu Điều trị bảo tồn VTC được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân chưa đủ số con mong muốn

Tỷ lệ tái phát CNTC trên VTC tổn thương do thai làm tổ, do thao tác phẫu thuật cũng không cao hơn VTC bên đối diện

Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song với các biện pháp hồi sức (truyền dịch, truyền máu…) không bắt buộc phải chờ huyết áp lên mới mở bụng Cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưa máu và dịch thay thế máu vào Trong hoàn cảnh này, mục đích trên hết là cứu sống người bệnh, vì vậy không đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn VTC đã vỡ Cắt xử trí là cắt vòi tử cung để cầm máu Hồi sức trong trường hợp CNTC thể lụt máu thường cho kết quả tốt, rối loạn đông máu có thể xảy ra nhưng không nặng nề Luôn luôn lưu ý đình sản VTC còn lại nếu

có chỉ định (đủ con, lớn tuổi, có thương tổn…) bởi vì khả năng bị CNTC ở VTC còn lại là cao

Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau mổ

Chửa trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng, một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 -39 sẽ mổ lấy thai chủ động Trong lúc

mổ, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc sau khi đã để máu trong bánh rau chảy ra hết, để lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay (phần rau còn lại sẽ tự tiêu hủy, hay thúc đẩy tiến trình này nhanh hơn bằng MTX) Tuy nhiên việc để bánh rau lại có thể là nguyên nhân của nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột… Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau bị bong ngay gây chảy máu

và rất khó cầm Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc thật chắc để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau mổ Chửa trong ổ bụng vẫn còn là biến chứng nặng nề của sản khoa Chẩn đoán sớm và điều trị triệt để CNTC trong ba tháng đầu là phương pháp tốt nhất để tránh bệnh lý này

Đối với trường hợp thai ở buồng cổ tử cung, khi bệnh nhân chưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn Kỹ thuật cắt tử cung hay găp khó khăn vì cổ tử cung phình to Trong lúc phẫu thuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo ở ngay khu vực này Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổ

tử cung, người ta đề nghị kỹ thuật như khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật của McDonald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau

1.7.3 Phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung

Phẫu thuật nội soi được coi là phẫu thuật của tương lai Sự thuận lợi cho bệnh nhân và phục vụ sức khỏe là rất lớn Nó rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng phục hồi sau mổ, sớm trở lại làm việc, tránh được các biến chứng nhiễm trùng và đảm bảo thẩm mỹ [28]

Từ năm 1974 phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên ở Pháp bởi M.A.Bruhat và đến năm 1977 ông đã công bố 26 trường hợp PTNS cắt bỏ khối CNTC [28] Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam Hiện nay, phẫu thuật nội soi

qua đường âm đạo có nhiều ưu điểm được thực hiện: ít đau, thẩm mỹ hơn do

ít để lại sẹo [37], [39]

Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 1993 [28] Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh áp dụng PTNS trong điều trị CNTC ngay từ khi mới đi vào hoạt động năm 2015

1.7.3.1 Phương pháp phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung

 Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung

- Chống chỉ định của gây mê

- Choáng

- Kích thước khối chửa > 6 cm

- Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml

- Huyết tụ thành nang

 Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung

- Dấu hiệu mất máu cấp

- Béo phì

- Dính nhiều vùng tiểu khung

- Kích thước khối chửa > 4 cm

- Chửa đoạn kẽ

Bảng 1.1.Các yếu tố nguy cơ của Bruhat

4 Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm 1

6 Tiền sử viêm vòi tử cung 1

- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:

+ 0 - 3 điểm: Soi ổ bụng bảo tồn vòi tử cung

+ 4 điểm: Soi ổ bụng cắt vòi tử cung

+ ≥ 5 điểm: Soi ổ bụng cắt vòi tử cung và triệt sản vòi tử cung đối diện

1.7.3.2 Phẫu thuật nội soi cắt vòi tử cung và khối chửa

+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung

+ Dính nhiều ở tiểu khung

+ Huyết tụ thành nang

1.8 Các nghiên cứu về chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là một bệnh lí vô cùng nguy hiểm, có thể dẫn đến vô sinh nếu không điều trị đúng Nếu khối thai ngoài tử cung bị vỡ, có thể gây chảy máu ồ ạt trong bụng, người bệnh bị mất máu nhiều, choáng, có thể dẫn đến tử vong Do đó, tìm hiểu về CNTC luôn là một trong những bệnh lý được các nhà nghiên cứu quan tâm, tìm hiểu:

1.8.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 1992, Tatiana E Goldner, Herschel W Lawson và cộng sự đã nghiên cứu tình hình CNTC từ năm 1970 đến năm 1989 tại Hoa Kỳ Kết quả cho thấy từ năm 1970 đến năm 1989, hơn một triệu ca CNTC đã ghi nhận ở Hoa Kỳ; tỷ lệ này tăng gần gấp 4 lần, từ 4,5/1.000 lên đến 16/1.000 ca mang thai được báo cáo Mặc dù CNTC chiếm chưa đến 2% tổng số ca mang thai được báo cáo trong giai đoạn này, các biến chứng của tình trạng này liên quan đến khoảng 13% tổng số ca tử vong liên quan đến thai kỳ Trong giai đoạn này, nguy cơ tử vong do thai ngoài tử cung giảm 90%: tỷ lệ tử vong do tử vong giảm từ 35,5 ca tử vong trên 10.000 thai ngoài tử cung vào năm 1970 xuống còn 3,8 vào năm 1989 [41]

Năm 2002, một nghiên cứu của Patrick Thonneau, Yolande Hijazi và cộng sự nhằm đánh giá tỷ lệ có CNTC ở các bệnh viện ở Conakry, thủ đô của Guinea, Tây Phi từ năm 1995 đến 1999 Kết quả nghiên cứu trên 227 người bệnh cho thấy sự gia tăng quan sát các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm trùng vùng chậu trong thai kỳ (đặc biệt là sau khi phá thai không an toàn) có thể góp phần vào sự gia tăng của CNTC [47]

Nghiên cứu thuần tập củ Sine´ad M O’Neill1, Esben Agerbo và cộng sự năm 2014 tại Đan Mạch trên 832.996 phụ nữ mang thai từ năm 1982 đến năm

2010 cho thấy: phụ nữ mổ lấy thai có nguy cơ CNTC cao gấp 1,09 lần thai phụ khác (HR: 1,09; 95%CI: 1,03 – 1,15) Trong đó, với mổ lấy thai mổ lấy thai cấp cứu là 1,09 lần (HR: 1,09; 95%CI: 1,03 - 1,15) và mổ lấy thai tự nguyện là 1,12 lần (HR: 1,12; 95%CI: 1,03 – 1,21) [29]

1.8.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2008, Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài: “So sánh về chẩn đoán

và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương năm 2002 và năm 2007” Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bảo

tồn VTC năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là 10,19% Chuyển mổ mở năm

2002 là 1,37% và năm 2007 là 0,93% [17]

Nghiên cứu hồi cứu của Hà Duy Tiến và Phạm Thị Thanh Hiền năm

2011 mô tả 336 bệnh nhân mổ nội soi cắt VTC trong CNTC tại BVPSTƯ cho thấy tỷ lệ CNTC năm 2010 là 8,23% Triệu chứng chậm kinh ra máu chiếm 49,1%; chậm kinh không ra máu chiếm 23,2% và 68,4% bệnh nhân chậm kinh < 14 ngày; dấu hiệu đau bụng chiếm 72,9% Phát hiện thấy khối trên lâm sàng chỉ có 43,2% trường hợp Bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai nguy cơ CNTC là 0,47 lần so với phụ nữ không có nạo hút (OR: 0,47; 95% CI: 0,27 -0,83) Những bệnh nhân chưa có con nguy cơ CNTC là 1,54 lần so với bệnh nhân đã có con (OR:1,54; 95% CI: 0,87 -2,74) [26]

Năm 2010, Võ Doãn Mỹ Thạnh và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả của phương pháp PTNS trong chẩn đoán và điều trị thai ngoài tử cung tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Kết quả cho thấy tổng cộng

có 158 bệnh nhân được PTNS trong điều trị CNTC có 60% trường hợp chưa

vỡ, được phẫu thuật kịp thời không xảy ra tai biến; 64,29% trường hợp có tiền căn hút nạo thai Đa số các trường hợp có tam chứng lâm sàng cổ điển: chậm kinh, đau bụng, rong huyết Có sự khác biệt trong chẩn đoán CNTC vỡ và chưa vỡ trước và sau mổ: có 52% trường hợp được chẩn đoán trước mổ là CNTC thì sau mổ tỷ lệ này giảm xuống 39% Có 0,6% trường hợp mổ nội soi thất bại phải chuyển sang mổ mổ; 69,5% các trường hợp mất máu dưới 300mml Đa số các trường hợp (96%) sử dụng kháng sinh dự phòng Gần 1/2

số trường hợp thời gian nằm viện là trên 4 ngày (47,77%) [7]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng và cộng sự nhằm đánh giá chẩn đoán

và xử trí CNTC tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2011 trên 52 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CNTC tại khoa sản cho thấy CNTC gặp ở phụ nữ có tiền sử nạo hút thai cao nhất chiếm 47,4%

Có 82,3% bệnh nhân có cả 3 triệu chứng cơ năng của CNTC Có 34,5% bệnh

nhân có triệu chứng thực thể phần phụ có khối nề đau; 23% bệnh nhân có choáng do mất máu Chỉ có 46,5% bệnh nhân có hình ảnh siêu âm điển hình của CNTC, khối chửa ở đoạn bóng VTC chiếm tỉ lệ cao nhất 34,6% và 52,1% khối chửa đã vỡ Tất cả bệnh nhân đều xử trí CNTC bằng phương pháp phẫu thuật trong đó cắt đoạn VTC chiếm 76,9% [16]

Năm 2011, Vũ Văn Du tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS” Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong 120 bệnh nhân CNTC chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn VTC tại BVPSTƯ thì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%; tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi là 64,9%; tỷ lệ có thai trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% [5]

Nghiên cứu năm 2013 của Vương Tiến Hòa và cộng sự tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá trên 338 trường hợp CNTC và được thực hiện theo phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang Kết quả cho thấy chẩn đoán CNTC dựa vào lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 96,75%, chẩn đoán dựa vào nội soi là 3,25% Điều trị ngoại khoa chiếm tỷ lệ 100% trong đó phẫu thuật mở là 69,23%; phẫu thuật nội soi là 30,77% Bảo tồn VTC chiếm tỷ lệ 4,14% Có 325 trường hợp được làm QuickStick và (+) là 95,08% Không làm test hCG chiếm tỷ lệ 3,85% Chỉ có 37 trường hợp được làm xét nghiệm βhCG, trong đó có 62,16% những trường hợp được làm βhCG có nồng độ < 1.000mUI/ml βhCG tối thiểu là 11,23 mUI/ml, tối đa là 11.000 mUI/ml [12] Năm 2013, Phạm Mỹ Hoài và cộng sự tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý phụ khoa chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên” cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp PTNS điều trị CNTC là 98,1% trong đó: cắt VTC là 79,6%; bảo tồn vòi tử cung là 11,7%; gỡ dính kết hợp 25,5% Thời gian phẫu thuật trung bình 50 ± 18,6 phút, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,6 ± 1,4 ngày; 83,5% không cần dùng thuốc giảm đau sau mổ, trung tiện sớm trong

24 giờ đầu sau mổ là 58,3% Chuyển mổ mở 2 trường hợp vì khối huyết tụ kết hợp với viêm dính tiểu khung, không gặp biếp chứng trong và sau mổ [15] Năm 2015, Khưu Văn Hậu và cộng sự tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng PTNS tại khoa Sản Bệnh viện Quân Y 121” Kết quả cho thấy: tỷ lệ thành công của phương pháp PTNS điều trị CNTC ở mức độ tốt là 96,4% Cắt CTC tận gốc chiếm 91,1%; có 5 trường hợp không cắt VTC chiếm 8,9%; Về vị trí khối chửa thì thấp nhất là đoạn kẽ chiếm 5,4%, đoạn bóng chiếm cao nhất 58,9% Thời gian phẫu thuật trung bình 51,3 ± 12,1 phút, thời gian ngắn nhất 30 phút, thời gian dài nhất 90 phút Thời gian trung tiện ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 3 ngày, thời gian trung tiện từ

25 – 48 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 51,8% Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 96,4%, trung bình chiếm 3,6% Thời gian nằm viện trung bình 5,27 ± 1,21 ngày, ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 8 ngày, số bệnh nhân điều trị 5 – 6 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 62,5% [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán chửa ngoài tử cung và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh từ 01/5/2017 đến

01/05/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung và được

điều trị bằng phẫu thuật nội soi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi

- Chửa ngoài tử cung có chỉ định điều trị nội khoa

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Bắc Ninh

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/05/2017 đến 01/05/ 2018

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang, kỹ thuật chọn mẫu tiến cứu

2.4.2 Cỡ mẫu

Xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu theo công thức

n =Z2 1- α/2

p (1 - p) d²

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

Z: Giới hạn tin cậy tương ứng với α= 0,05 -> Z1-α/2 = 1,96

p = 0,036 (Kết quả phẫu thuật thành công ở mức độ không tốt 3,6% trong nghiên cứu của Khưu Văn Hậu (2015) [8]

1- p = 1- 0,036

d: Sai số ước lượng, chọn d = 0,025

Áp dụng công thức (1) ta có:

n = 1,962 x 0,036 (1- 0,036)/0,0252 = 213

Do đó, cỡ mẫu trong nghiên cứu là 213 đối tượng

Trong thực tế, thời gian từ tháng 01/05/2017 – 01/05/2018 Bệnh viện Sản Nhi Tỉnh Bắc Ninh điều trị CNTC bằng PTNS cho 225 bệnh nhân nên chúng tôi chọn toàn bộ 225 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán CNTC sẽ được hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết

- Khi phẫu thuật sẽ thu thập các thông tin: vị trí khối chửa, kích thước khối chửa, tình trạng khối chửa, đánh giá mức độ dính của tiểu khung, lượng máu trong ổ bụng, thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật…

- Theo dõi bệnh nhân sau mổ: các biến chứng của phẫu thuật, thời gian trung tiện…

- Các thuốc sử dụng trong điều trị: thuốc giảm đau, kháng sinh…

- Số ngày điều trị sau phẫu thuật

- Các thông tin thu thập được từ quá trình thăm khám và theo dõi sau phẫu thuật, từ hồ sơ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Nhóm tuổi: dưới 20 tuổi, từ 20 – 24 tuổi, từ 25-29 tuổi, từ 30-34 tuổi,

từ 25 đến 40 tuổi, trên 40 tuổi