nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại bvpstư trong 6 tháng đầu năm 2008

 Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Lyon- Pháp. Cho đến nay tính ưu việt của PTNS như mất ít máu, ít gây sang chấn, an toàn, nhanh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã được khẳng định [2], [23]. Việc áp dụng PTNS trong phụ khoa đã mang lại một kết quả vô cùng khả quan. Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật u nang buồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫu thuật chửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và đến nay PTNS đã áp dụng trong điều trị một số ung thư phụ khoa [23], [26], [47], [51], [56]. Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫu thuật u nang buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u nang. Tại Việt Nam, PTNS cắt u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh viện Từ Dũ vào năm 1993 và tại BVPSTƯ vào năm 1996. Gần đây rất nhiều cơ sở phẫu thuật đã áp dụng PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính. Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u nang buồng trứng lành tính bằng PTNS đã phần lớn thay thế phẫu thuật mở bụng cổ điển. Trong tương lai PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính chắc chắn sẽ còn được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế khác trên cả nước[14], [16]. Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả của PTNS u nang buồng trứng. Kết quả cho thấy còn nhiều vấn đề tồn tại trong việc áp dụng PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính như tai biến chảy máu, tổn thương hệ tiết niệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sót ung thư gây lan tràn vào ổ bụng nếu không được chẩn đoán trước và trong 1 mổ…Ngoài ra còn các tai biến do gây mê, các hạn chế của gây mê trong PTNS khi có bệnh kết hợp, các trường hợp u dính nhiều, u lớn phải chuyển sang mổ mở. Hơn nữa chỉ định của phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng đang còn bị hạn chế về kích thước u, tính chất lành hay ác tính của khối u, ổ bụng có VMC, khối u dính, đặc biệt tại những cơ sở mới triển khai phẫu thuật nơi mà trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê còn chưa tốt [13], [14], [16], [35], [23], [47]. Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS u nang buồng trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được hoàn thiện, chỉ định cũng được mở rộng hơn [11], [10], [13], [14], [16], [40]. Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u nang buồng trứng lành tính trong thời điểm hiện nay là cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét về kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ trong 6 tháng đầu năm 2008 ” nhằm mục tiêu:   !" # $  %&'())*+,- ( . !" # +,- 2 CHƯƠNG 1 /0123456572 89:;9<=>?@# AB ?C DEF G Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói riêng. PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2], [23], [47]. Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phương pháp phẫu thuật này. PTNS phát triển rất mạnh tại các nước phát triển. Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 - 90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp PTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23]. Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh, cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp phần to lớn trong sự phát triển của PTNS. Cho đến nay, PTNS đã thực sự phát triển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới [2], [14], [16], [23]. (HH# AB >?IJ'K(L@K(ML Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiên tại Việt Nam. 3 Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993. Cũng trong năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa. BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trong rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn. Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung và u nang buồng trứng. Sau 15 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNS trong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên cả nước. PTNS cũng đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau. MN?' O>P@<9Q@'RCD!" # M0O>P!" # K$L@K()L@K(L Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng. 4 Tử cung Vòi tử cung Dây chằng thắt lưng - buồng trứng Mạc treo vòi tử cung Buồng trứng Dây chằng tử cung - buồng trứng - Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu hông, cách eo trên 10mm. - Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ. - Hình dạng và kích thước: + Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và ngoài, hai cực trên và dưới. + Kích thước: dài 4cm, rộng 2cm, dày 1cm ở người trưởng thành. Trọng lượng trung bình 6-8 gam. - Liên quan: + Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng trứng. Hố buồng trứng được giới hạn: + Phía trên là động mạch chậu ngoài + Phía sau là động mạch tử cung + Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông + Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma. - Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: + Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng. + Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên. + Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng. + Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng. - Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh: 5 + Động mạch: động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủ bụng cho nhánh buồng trứng ngoài. Nhánh buồng trứng trong tách từ động mạch tử cung. + Tĩnh mạch: đi kèm động mạch. + Thần kinh: tách từ đám rối buồng trứng. 1.3.2. Sinh lý [5], [6] Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết: - Ngoại tiết: sản xuất ra noãn. - Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron. 1.3.3. Mô học [3], [16] - Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục. - Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy + Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp + Vùng vỏ: có hai lớp Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục. Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành. ST9+UV!" # KSL@K*L@K*L@K()L@K((L@KW)L 1.4.1. Đại thể 1.4.1.1. Loại lành tính • Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong hay ngoài vỏ nang. • Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng. • Nang nhầy: chứa dịch quánh. 6 • U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất. • Mạch máu trên bề mặt nang: - Nang cơ năng: mạch máu hình san hô. - Nang thực thể: mạch máu hình răng lược. 1.4.1.2. Loại ác tính • Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo. • Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang. • Dính vào các tạng lân cận, vỡ. • Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng. 1.4.2. Vi thể 1.4.2.1 U biểu bì buồng trứng Chiếm 80% các khối u buồng trứng gồm: * U nang nước: lành và ác tính. * U nang nhầy: lành và ác tính. * U dạng nội mạc: lành và ác tính. * U Brenner: lành và ác tính. * U tế bào sáng: lành và ác tính. 1.4.2.2. U tế bào mầm * Dysgerminom: loại ung thư có tiên lượng tốt nhất. * Trưởng thành (lành tính), non (ác tính). 1.4.2.3. U của tổ chức đệm và dây sinh dục hay các u nội tiết * Loại nữ tính hóa: granulosa, u tế bào vỏ. * Loại nam tính hóa: loại tế bào Sertoli và loại tế bào Leydig. 7 * Loại gynandoblastom. 1.4.2.4. Các khối u khác * Loại gonandoblastom (ác tính). * Loại tế bào mỡ (lành tính). * Loại u di căn từ đường tiêu hóa (Krukenberg), ung thư vú hay ung thư tử cung. WX !" # Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề là cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp. 1.5.1. Lâm sàng [4], [8], [18], [22], [25] 1.5.1.1. Cơ năng - Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh. - U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác nặng, tức bụng dưới, đôi khi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u nang buồng trứng chèn ép bàng quang, trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u. - Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp. - Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ. 1.5.1.2. Khám thực thể • Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định: - Vị trí u và số lượng u. - Kích thước u. - Độ di động của u. - Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề. - Mật độ u: tùy loại u. 8 - Ấn đau hay không đau. - Dịch cổ trướng. • Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch cổ trướng. • Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng. 1.5.2. Cận lâm sàng [4], [7], [8], [18], [22] 1.5.2.1. Siêu âm [7], [54] Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng. • Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất. • Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất. • Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có ở cả hai bên buồng trứng. • Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không đồng nhất. • U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler. • Có thể có cổ trướng. 9 Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú trong nang và hình ảnh u nang buồng trứng có nhú trên đại thể. 1.5.2.2. Chụp X quang không chuẩn bị Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới u nang bì. 1.5.2.3. Soi ổ bụng * Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn thương cơ quan khác. * Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay nghi ngờ ác tính. 1.5.2.4. Chọc dò túi cùng Douglas Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính. 1.5.2.5. Chất đánh dấu khối u [18],[9] * CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư buồng trứng. 10 [...]... ≥ 35UI/ml 39 25,5 Tổng số 153 100,0 Nhận xét: trong 153 bệnh nhân định lượng CA-125, 39 bệnh nhân (25,5%) có nồng độ CA-125 ≥ 35UI/ml 3.3 Kết quả ph u thuật 3.3.1 Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số ph u thuật u nang buồng trứng Bảng 3.11: Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng Các loại ph u thuật u buồng trứng Số lượng Tỉ lệ (%) PTNS 379 60 ,64 Ph u thuật mở ổ bụng 2 46 39, 36 Tổng số 62 5 100 Nhận xét: ... nghiên c u Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u nang buồng trứng, được đi u trị PTNS tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 1 /2008 tới hết tháng 6/ 2008 (lấy cho tới khi đủ m u) 2.1.1 Ti u chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u nang buồng trứng - Được đi u trị bằng ph u thuật nội soi tại BVPSTƯ từ tháng 1 /2008 đến hết tháng 6/ 2008 - Có kết quả giải ph u bệnh sau mổ 2.1.2 Ti u chuẩn... c u 2.2.1 Thiết kế nghiên c u [15] Nghiên c u tiến c u, mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ m u nghiên c u [15] Lấy cỡ m u theo phương pháp ước lượng một tỉ lệ trong một quần thể Công thức tính cỡ m u: N = Z21-α/2 Trong đó: N: số bệnh nhân cần nghiên c u Z1-α/2 = 1, 96 (với α = 0,05) p(1 − p) (εp) 2 21 p: tỉ lệ u nang buồng trứng được ph u thuật nội soi trên tổng số u nang buồng trứng được đi u trị bằng ph u thuật. .. Phương pháp ph u thuật ơ 34 Bi u đồ 3.4 Các phương pháp ph u thuật Nhận xét: phương pháp ph u thuật được tiến hành nhi u nhất là bóc u chiếm 74,0% Có 3 bệnh nhân (1,5%) ứ nước vòi tử cung chẩn đoán nhầm là u nang buồng trứng được ph u thuật cắt vòi tử cung Bảng 3.14: Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT Tuổi PP PT Bóc u Cắt buồng trứng Cắt phần phụ Cắt VTC Tổng số ≥ 40 < 40 Số lượng 140 18 3 2 163 Tỉ lệ... lượng u - Vị trí u - Kích thước u - Mức độ di động - Tính chất u trên si u âm - Nồng độ CA-125 22 - Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số ph u thuật u nang buồng trứng - Các phương pháp ph u thuật - Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi + Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS + Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ - Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước - Thời gian ph u thuật - Kết quả. .. chất khối u buồng trứng: - Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác - Nhận định tính chất khối u buồng trứng: + Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không có dịch cổ trướng trong ổ bụng Phân biệt nang cơ năng và thực thể: ▪ Nang thực thể buồng trứng: Các mạch m u trên bề mặt nang hình răng lược Dây chằng tử cung buồng trứng dài ▪ Nang cơ năng buồng trứng: Các... Tìm khối di căn trong ổ phúc mạc, gan, thận 1 .6 Các phương pháp đi u trị u nang buồng trứng [4], [8], [22], [23], [38], [ 46] , [29] 1 .6. 1 Chọc hút nang dưới si u âm - Sau khi tiền mê, chọc hút nang qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của si u âm đ u dò âm đạo - Áp dụng: các nang cơ năng, nang lạc nội mạc tử cung hay nang thực thể đường kính 5 đến 6cm ở những phụ nữ trẻ dưới 40 tuổi 1 .6. 2 Ph u thuật mở bụng Mở... vòi tử cung, hút rửa hết tổ chức trong nang rồi bóc tách nang Hình 1.4 Chọc vỏ nang bằng trocar 5mm • Kỹ thuật bóc nang: - Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có m u, dùng kéo cắt vỏ buồng trứng dài 1cm, s u 1-2mm, dùng 2 kìm có m u kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau; hoặc một kìm có m u kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có m u kẹp vào nang và kéo ngược nhau để bóc 14 tách nang ra... lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại buồng trứng vào trong ổ bụng 15 1.7.2.3 CẮt buồng trứng hay cắt phần phụ * Áp dụng: u nang chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh * Kỹ thuật: đ u tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm m u rồi cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc kh u buộc hoặc bằng clip Tiếp đó đốt và cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung N u bệnh nhân... hiện 28 Nhận xét: bệnh nhân được phát hiện u qua tri u chứng đau tức bụng dưới hay gặp nhất chiếm 42,5% Si u âm và khám phụ khoa có tỉ lệ phát hiện u xấp xỉ nhau (25% và 24,5%) 3.2 Đặc điểm u nang buồng trứng trước ph u thuật 3.2.1 Sự phân bố vị trí u nang dựa trên lâm sàng, si u âm, nội soi Bảng 3 .6: Phân bố vị trí u nang trên lâm sàng, si u âm, nội soi PP chẩn U một bên Bên phải Bên trái U hai bên . tài: Nhận xét về kết quả đi u trị u nang buồng trứng bằng ph u thuật nội soi tại BVPSTƯ trong 6 tháng đ u năm 2008 ” nhằm mục ti u:   !" #. vào năm 19 96. Gần đây rất nhi u cơ sở ph u thuật đã áp dụng PTNS trong đi u trị u nang buồng trứng lành tính. Đặc biệt tại các cơ sở ph u thuật lớn, đi u trị u nang buồng trứng lành tính bằng. trước mổ là u nang buồng trứng. - Được đi u trị bằng ph u thuật nội soi tại BVPSTƯ từ tháng 1 /2008 đến hết tháng 6/ 2008. - Có kết quả giải ph u bệnh sau mổ. 2.1.2. Ti u chuẩn loại trừ - Bệnh