- Thời gian nằm viện sau mổ
4.3.3.Phương pháp phẫu thuật và các yếu tố liên quan
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật với các tác giả khác
PPPT Tác giả Bóc u Cắt buồng trứng Cắt phần phụ Cắt VTC Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) Park [40](n=468) 234 50 63 13,5 126 26,9 Đỗ Khắc Huỳnh [14] (n=85) 50 58,9 28 32,9 7 8,2 Đỗ Thị Ngọc Lan [16] (n=148) 128 86,5 9 6,1 11 7,4 Trần Thị Ngọc Hà [10] (n = 133 ) 93 69,92 1 0,75 Nguyễn Bình An (n = 200) 148 74,0 42 21,0 7 3,5 3 1,5 Bảng 4.2 cho thấy, trong các nghiên cứu trên tỉ lệ bóc u khá cao, đều chiếm đa số. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân được chỉ định cắt VTC bị ứ nước giãn to, không có tổn thương tại buồng trứng. Tỉ lệ bóc u trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao chiếm 74,0%.
Theo Phạm Văn Mẫn [19] tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 1996 tỉ lệ cắt u trong phẫu thuật u buồng trứng lành tính rất cao tới 85%, tới năm 2006 tỉ lệ bóc u là 65%. Điều này cho thấy thái độ xử trí trong phẫu thuật u nang buồng trứng thời gian gần đây đã có sự thay đổi rõ rệt.
Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và các phương pháp phẫu thuật, bảng 3.14 cho thấy rằng có 163 bệnh nhân < 40 tuổi chiếm 81,5% cao hơn nhiều so với số lượng bệnh nhân ≥ 40 tuổi là 37 chiếm 18,5%. Tỉ lệ bóc u trong nhóm bệnh nhân < 40 tuổi là 85,9%, trong khi tỉ lệ này trong nhóm bệnh nhân ≥ 40
tuổi chỉ là 21,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Ngược lại tỉ lệ cắt buồng trứng trong nhóm bệnh nhân ≥ 40 tuổi lại cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ này trong nhóm bệnh nhân < 40 tuổi.
Tuy vậy vẫn có 21/163 bệnh nhân (12,8%) < 40 tuổi có chỉ định cắt buồng trứng và cắt phần phụ khi nhận thấy tổn thương tại buồng trứng không còn khả năng bảo tồn và buồng trứng bên đối diện hoàn toàn bình thường.
Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] cũng cho kết quả tương tự, sự khác biệt về tỉ lệ các PPPT ở hai nhóm tuổi < 40 và ≥ 40 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này cho thấy khả năng bóc u bảo tồn buồng trứng của PTNS nhằm duy trì hoạt động nội tiết của phụ nữ.
Bảng 3.15 cho thấy sự tương quan giữa số con của bệnh nhân và PPPT. Trong 200 bệnh nhân có 146 (73%) bệnh nhân < 2 con, nhóm này có tỉ lệ bóc u là 84,9%, cắt buồng trứng là 11%. Nhóm 54 bệnh nhân ≥ 2 con còn lại có tỉ lệ bóc u là 44,4%, tỉ lệ cắt u là 48,1%.
Sự khác biệt về tỉ lệ các PPPT trong hai nhóm này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Trong nhóm bệnh nhân < 2 con, một số bệnh nhân không còn nhu cầu sinh đẻ do tuổi cao (7 bệnh nhân ≥ 40 tuổi), do hoàn cảnh, do tổn thương tại buồng trứng không còn khả năng bảo tồn nên được chỉ định cắt buồng trứng, cắt phần phụ và cắt VTC trong 22/146 trường hợp chiếm 15,1%. Những bệnh nhân còn nhu cầu sinh đẻ các phẫu thuật viên đã cố gắng bảo tồn buồng trứng tối đa thể hiện ở tỉ lệ bóc u trong nhóm bệnh nhân < 40 tuổi là rất cao tới 84,9%.
Bảng 3.16 cho thấy sự tương quan giữa độ dính của khối u khi nội soi và PPPT. Sự khác biệt về các PPPT bóc u, cắt buồng trứng, cắt phần phụ và cắt VTC có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên, trong cả 3 trường hợp khối u không dính, dính ít và dính nhiều tỉ lệ bóc u bảo tồn buồng trứng vẫn là
cao nhất. Điều này cho thấy khả năng can thiệp tốt của phẫu thuật nội soi ngay cả trong trường hợp khối u dính nhiều.
Về tương quan giữa kích thước u và PPPT, bảng 3.16 cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ các PPPT giữa các nhóm kích thước ≤ 6cm / 6,1 – 8cm / 8,1 – 10cm / > 10cm. Theo chúng tôi sở dĩ như vậy là do PTNS hiện nay đã có những tiến bộ rõ rệt, trình độ các phẫu thuật viên đã được nâng cao nên vấn đề kích thước u không còn là cản trở khi chỉ định PPPT mà chỉ định PPPT cụ thể cho từng bệnh nhân dựa chủ yếu vào nhu cầu sinh đẻ, tuổi của bệnh nhân và mức độ dính khi nội soi.
Qua những phân tích trên có thể rút ra nhận xét trong nghiên cứu của chúng tôi PPPT phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, số con của bệnh nhân và mức độ dính của khối u khi nội soi; PPPT không phụ thuộc vào kích thước u nang buồng trứng.
Cho đến nay phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung và phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng nói riêng ở phụ nữ có thai vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên. Các nguy cơ đối với mẹ như chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương tử cung, tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, rối loạn huyết động, giảm tưới máu tử cung... đã được ghi nhận. Những nguy cơ này nếu xảy ra sẽ ảnh hưởng xấu tới thai nhi. Nguy cơ đối với con bao gồm toan máu, giảm O2
máu, tăng CO2 máu, rối loạn huyết động... Ảnh hưởng lâu dài tới thai nhi như tăng tỉ lệ thai chết lưu, tăng tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân... cũng đã được báo cáo [33]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 bệnh nhân u nang buồng trứng kèm theo có thai. Tuổi thai gặp trong khoảng 10 đến 14 tuần. Kích thước u nang buồng trứng từ 6 đến 30 cm khi nội soi. Bệnh nhân có u nang buồng trứng 30 cm khi nội soi là một thai phụ với tuổi thai 12 tuần, đây là u nang buồng trứng lớn nhất trong nghiên cứu, đã được PTNS thành công với kỹ
thuật chọc hút trước khi bóc u, giải phẫu bệnh cho kết quả u lạc nội mạc tử cung.Tất cả 11 bệnh nhân trên đều đã được PTNS bóc u nang buồng trứng thành công, xuất viện trong tình trạng mẹ và thai nhi ổn định, không xảy ra tai biến và biến chứng nào.
Theo kết quả nghiên cứu của S. Boughizane [52] trên 25 thai phụ đã được PTNS u nang buồng trứng từ tháng 1-1999 đến tháng 1-2003 tại Tunisie, tuổi thai từ 12 đến 29 tuần, kích thước u nang buồng trứng từ 6 đến 20cm, phẫu thuật nội soi thành công trong 24 bệnh nhân, một trường hợp chuyển mổ mở do chảy máu không cầm được, thai nhi phát triển bình thường sau phẫu thuật.
Trong một nghiên cứu khác của Purnichescu [49] từ tháng 1-1992 đến tháng 1-2002 tại Caen - Pháp tiến hành trên 21 thai phụ có u phần phụ, 8 bệnh nhân thai ở quí I, 12 bệnh nhân thai ở quí II và 1 bệnh nhân thai quí III cũng cho kết quả khả quan. Cả 21 bệnh nhân đều được bóc u, có 2 bệnh nhân phải chuyển mổ mở do khó tiếp cận tổn thương. Sau mổ mẹ và thai nhi ổn định, không có biến chứng nào. Nhiều nghiên cứu khác về PTNS u nang buồng trứng trong thai kỳ cũng cho kết quả tốt [28], [53].
Qua những nghiên cứu trên có thể thấy rằng hiện nay chỉ định PTNS u nang buồng trứng trên thai phụ là an toàn cho cả mẹ và thai nhi. Phẫu thuật thường được tiến hành vào quí II của thai kỳ. Tuy vậy nên có những nghiên cứu tiếp theo về ảnh hưởng lâu dài của PTNS đối với thai nhi và sơ sinh để có thể đưa ra những kết luận chính xác.
4.3.4. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan
Bảng 4.3: So sánh thời gian phẫu thuật với các tác giả khác
Thời gian (phút)
Tác giả X SD Tối đa Tối thiểu
Đỗ Khắc Huỳnh [14] (n = 85) 55,01 15,24 130 30 Đỗ Thị Ngọc Lan [16] (n = 148) 42,5 18,0 120 15
Park [40] (n = 468) 80 – 110
Nguyễn Bình An (n = 200) 53,13 25,53 200 20
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 53,13 ± 25,53 phút. Phẫu thuật nhanh nhất mất 20 phút, giải phẫu bệnh cho kết quả là nang đơn giản buồng trứng lành tính. Phẫu thuật mất thời gian nhiều nhất mất 200 phút, đây là trường hợp u bì buồng trứng hai bên được tiến hành bóc u qua thành bụng, khối u đã bị vỡ chảy vào trong ổ phúc mạc gây biến chứng viêm phúc mạc sau mổ. Một số phẫu thuật khác có thời gian kéo dài là những trường hợp u bì có kích thước lớn, u lạc nội mạc tử cung dính nhiều, u buồng trứng hai bên.
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi ngắn hơn so với nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [14] và của Park [40], song lại dài hơn so với nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] cũng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương cách đây 6 năm. Sở dĩ như vậy là do trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 (10,5%) u nang buồng trứng có kích thước > 10cm, 52 (26%) u nang buồng trứng có kích thước > 8cm, tỉ lệ dính khi nội soi là 24%, trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan không chỉ định các đối với các u nang buồng trứng kích thước > 10cm và những khối u dính.
Bảng 3.20 cho thấy sự tương quan giữa thời gian phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình của phương pháp bóc u là
lớn nhất 53,51 ± 27,13 phút. Phương pháp cắt vòi tử cung có thời gian phẫu thuật trung bình ngắn nhất là 38,33 ± 7,64 phút. Phương pháp cắt buồng trứng có thời gian phẫu thuật trung bình 53,51 ± 27,13 phút, xấp xỉ thời gian phẫu thuật của phương pháp bóc u. Thời gian phẫu thuật trung bình của phương pháp cắt phần phụ là 49,29 ± 13,04 phút. Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình giữa các phương pháp phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước u nang buồng trứng, bảng 3.21 cho thấy có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa các nhóm kích thước u nang buồng trứng với p < 0,001. Trong 200 phẫu thuật 31 phẫu thuật thời gian < 30 phút, 49 phẫu thuật thời gian 30 – 44 phút, 78 phẫu thuật thời gian 45 – 60 phút và 42 phẫu thuật thời gian trên 60 phút. Có 83 bệnh nhân u nang buồng trứng ≤ 6cm, 65 bệnh nhân u nang buồng trứng kích thước từ 6,1 – 8cm, 31 bệnh nhân u nang buồng trứng kích thước từ 8,1 – 10cm và 21 bệnh nhân u nang buồng trứng có kích thước > 10cm. Thời gian phẫu thuật > 60 phút gặp nhiều nhất trong nhóm u nang buồng trứng kích thước > 10cm với 12 phẫu thuật, thời gian phẫu thuật < 30 phút gặp nhiều nhất trong nhóm u nang buồng trứng kích thước ≤ 6cm với 18 phẫu thuật. Có 16 phẫu thuật thời gian ≥ 90 phút trong đó 7 phẫu thuật kích thước u > 10cm.
Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và bản chất u theo kết quả giải phẫu bệnh thấy rằng trong 42 phẫu thuật có thời gian > 60 phút có tới 23 u bì, 5 u lạc nội mạc tử cung. Trong 16 phẫu thuật thời gian ≥ 90 phút có tới 13 u bì và 3 u lạc nội mạc tử cung.
Như vậy có thể thấy rằng thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi phụ thuộc vào kích thước, bản chất và mức độ dính của u khi nội soi, không phụ thuộc vào PPPT. Các khối u kích thước lớn, u bì, u lạc nội mạc tử cung, dính nhiều thường làm cho phẫu thuật mất nhiều thời gian. Các khối u nhỏ, u nang nước, không dính thời gian phẫu thuật sẽ ngắn hơn.
4.4. Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 4.4: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với một số tác giả khác
Tác giả Giải phẫu bệnh (%) Park [40] (n = 468) Marana [34] (n = 683) Đỗ Thị Ngọc Lan [16] (n = 148) Nguyễn Bình An (n = 200) U nang bì 25 12 41,2 44,0 U nang nước 3,6 13 35,8 17,0 Nang LNMTC 61,5 57 12,2 13,0 U nang nhày 1,0 5,3 6,1 7,5
Nang đơn giản 6,0
Nang cơ năng 7,9 2,8 4,0 5,0
Ứ nước VTC 2,0 Nang nước cạnh VTC 8,0 1,5 Ung thư 0,7 0,7 1,5 Mô liên kết BT 1,0 U xơ tử cung 1,0 U xơ buồng trứng 0,8 Nang nhày cạnh VTC 0,5 Nang lành tính khác 1,2 Borderline 0,2 Tổng số (%) 100 100 100 100
Bảng 3.22 cho thấy u nang bì có tỉ lệ cao nhất chiếm 44,0%, tiếp theo là u nang nước 17,0%, nang lạc nội mạc tử cung 13,0%... Đặc biệt trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 12 bệnh nhân (6%) có kết quả giải phẫu bệnh là nang đơn giản buồng trứng, đây là những nang mất lớp biểu mô bọc phía trong vỏ nang, trong nhiều nghiên cứu khác không thấy xuất hiện.
Kết quả giải phẫu bệnh rất phong phú về hình thái với 13 dạng bệnh lý. Giải phẫu bệnh đã phát hiện 3 trường hợp ung thư (1,5%) trong khi lâm sàng
và siêu âm không nghi ngờ trường hợp nào, nội soi nghi ngờ một trường hợp u máu mạc nối lớn ác tính (không phải u buồng trứng) đã chuyển mổ mở trường hợp này. Cả 3 trường hợp ung thư khi siêu âm đều có dịch cùng đồ Douglas, một trường hợp có nhú, hai trường hợp ung thư buồng trứng CA- 125 đều > 35 UI/ml. Theo chúng tôi nên làm siêu âm doppler mạch máu buồng trứng và xét nghiệm tế bào dịch cùng đồ Douglas trong các trường hợp nghi ngờ trên có thể tránh được bỏ sót ung thư. Hai trường hợp ung thư buồng trứng sau khi có kết quả giải phẫu bệnh đã được mổ lại cắt tử cung hoàn toàn + 2 phần phụ + mạc nối lớn kết hợp điều trị nội khoa.
Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] và Marana [34] tỉ lệ bỏ sót ung thư đều là 0,7%. Đây thực sự là một tồn tại, một vấn đề khó cần phải được giải quyết.
Tỉ lệ u nang bì trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] song các hình thái bệnh lý của chúng tôi đa dạng hơn.
Trong nghiên cứu của Park [40] tại Hàn Quốc và Marana [34] tại Italy tỉ lệ u lạc nội mạc tử cung lại chiếm tỉ lệ cao nhất. Điều này cho thấy bệnh lý buồng trứng khác nhau theo từng nghiên cứu, thay đổi theo từng khu vực.
4.5. Giá trị dự báo lành tính của lâm sàng, siêu âm và nội soi
Trong 3 trường hợp ung thư lâm sàng và siêu âm không phát hiện được trường hợp nào, nội soi nghi ngờ một trường hợp ung thư đúng với kết quả giải phẫu bệnh.
Giá trị dự báo lành tính của lâm sàng và siêu âm đều bằng 197/200 = 98,5%.
Giá trị dự báo lành tính của nội soi bằng 197/199 = 98,99%.
Theo Hoàng Thị Liên [17], giá trị chẩn đoán đúng u lành của lâm sàng là 98,3%; giá trị tiên đoán u lành tính của siêu âm là 99,1%; giá trị chẩn đoán u lành tính khi kết hợp 2 phương pháp lâm sàng và siêu âm là 99,1%.
Tuy rằng giá trị chẩn đoán lành tính của lâm sàng, siêu âm và nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao song những trường hợp bỏ sót lại là ung thư, dù tỉ lệ thấp nhưng lại đặc biệt có ý nghĩa trong y học. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc nâng cao chất lượng chẩn đoán trước và trong mổ.
4.6. Hậu phẫu