- Thời gian nằm viện sau mổ
4.7.2. Chỉ định theo tính chất khối u
Các khối u có kích thước > 10cm khám lâm sàng phát hiện 21 khối u, siêu âm phát hiện 23 khối u, khi nội soi phát hiện 25 khối u trong đó có 12 khối u có kích thước ≥ 15cm.
Theo chúng tôi việc xác định kích thước khối u trong trường hợp khối u lớn trên nội soi có kết quả đáng tin cậy hơn trên siêu âm và lâm sàng. Trong 25 khối u có kích thước > 10cm, phẫu thuật nội soi thành công 23 trường hợp, 2 trường hợp chuyển mổ mở (1 u lạc nội mạc tử cung dính nhiều kích thước 12cm, 1 u bì kích thước 15cm).
Về mức độ dính của các khối u có kích thước lớn chúng tôi thấy rằng trong 25 trường hợp khối u có kích thước > 10cm khi nội soi chỉ có 3 khối u dính đều có kích thước 12cm, trong đó có 2 khối u dính nhiều (chuyển mổ mở 1 trường hợp), 22 trường hợp còn lại đều không dính.
Trong 200 trường hợp, có 16 trường hợp dính nhiều khi nội soi song chỉ có 1 khối u phải chuyển mổ mở (u lạc nội mạc tử cung, kích thước 12cm đã nêu ở trên). Qua đó cho thấy mức độ dính của khối u không còn là một cản trở lớn đối với PTNS u nang buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong giai đoạn hiện nay.
Kích thước khối u lớn nhất đã phẫu thuật nội soi thành công trong nghiên cứu:
- Với u nang bì: 20cm (2 trường hợp). - Với u nang nước: 25cm (1 trường hợp).
- Với nang lạc nội mạc tử cung: 30cm (1 trường hợp). - Với u nang nhày: 20cm (2 trường hợp).
tất cả những trường hợp này đều không dính khi nọi soi.
Phương pháp phẫu thuật áp dụng đối với 25 trường hợp u nang buồng trứng có kích thước > 10cm như sau:
- Chọc hút trước: 19 trường hợp, tất cả các khối u ≥ 15cm đều chọc hút trước khi phẫu thuật.
Không chọc hút trước: 6 trường hợp - Bóc u 17 trường hợp
Cắt buồng trứng 7 trường hợp Cắt phần phụ 1 trường hợp.
Như vậy tại Bệnh viện Phụ sản trung ương hiện nay có thể chỉ định PTNS với các u nang buồng trứng có kích thước rất lớn, đa phần khối u không dính khi nội soi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 200 trường hợp u nang buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong 6 tháng đầu năm 2008 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Chẩn đoán và điều trị u nang buồng trứng
1.1. Chẩn đoán
- 50,5% u nang buồng trứng có triệu chứng lâm sàng và 49,5% u nang buồng trứng được phát hiện tình cờ qua siêu âm và khám sức khỏe định kỳ.
- Tỉ lệ u nang buồng trứng có kích thước lớn > 10cm trên nội soi là 12,5%.
- Tính chất u nang buồng trứng trên siêu âm: + Phản âm hỗn hợp: 35%
+ Có vách, có nhú: 11%.
- Tỉ lệ chẩn đoán nhầm của lâm sàng và siêu âm là 5,5%
1.2. Điều trị
- Tỉ lệ phẫu thuật nội soi trên tổng số phẫu thuật u nang buồng trứng là 60,64%.
- Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 96,5%, không thành công là 3,5%. - Phương pháp phẫu thuật: Bóc u bảo tồn buồng trứng chiếm tỉ lệ cao nhất 74%.
- Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào:
• Tuổi bệnh nhân
• Số con của bệnh nhân
- Thời gian phẫu thuật: Trung bình là 53,13 ± 25,53 phút, tối thiểu 20 phút, tối đa 200 phút.
- Kết quả giải phẫu bệnh: + Ác tính 1,5%.
+ U nang bì chiếm tỉ lệ cao nhất 88%. - Biến chứng sau mổ 1,0%.
2. Chỉ định
PTNS u nang buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương hiện nay có thể chỉ định trong các trường hợp sau:
- Kích thước lớn
- Tiền sử VMC ổ bụng: mổ đẻ, mổ u buồng trứng, mổ viêm ruột thừa, mổ cắt túi mật.
KIẾN NGHI
1. Nâng cao chất lượng chẩn đoán, nâng cao kỹ năng phẫu thuật nhằm làm giảm tỉ lệ chẩn đoán nhầm, tăng tỉ lệ thành công và giảm tỉ lệ tai biến, biến chứng.
2. Các trường hợp nghi ngờ ác tính nên làm siêu âm doppler mạch máu buồng trứng, định lượng CA-125 và làm tế bào dịch cùng đồ Douglas có thể giảm được tỉ lệ bỏ sót ung thư.
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...3
1.1. Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng và triển vọng của PTNS trên thế giới...3
1.2. Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam [2], [23]...3
1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng...4
1.3.1. Giải phẫu buồng trứng [6], [20], [21]...4
4 1.3.2. Sinh lý [5], [6]...6
1.3.3. Mô học [3], [16]...6
1.4. Phân loại các khối u buồng trứng [4], [8], [18], [20], [22], [50]...6
1.4.1. Đại thể...6
1.4.2. Vi thể...7
1.5. Chẩn đoán u nang buồng trứng...8
1.5.1. Lâm sàng [4], [8], [18], [22], [25]...8
1.5.2. Cận lâm sàng [4], [7], [8], [18], [22]...9
1.6. Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [4], [8], [22], [23], [38], [46], [29]...11
1.6.1. Chọc hút nang dưới siêu âm...11
1.6.2. Phẫu thuật mở bụng...11
1.6.3. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng...11
1.7. PTNS u nang buồng trứng...12
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định [23], [24], [55] ,[57]...12
1.7.2. Các phương pháp PTNS u nang buồng trứng [23], [24], [38], [40], [35], [39], [48]...12
1.7.3. Các bước tiến hành PTNS u nang buồng trứng [2], [14], [16], [23] ...16
1.8. Kết quả PTNS điều trị u nang buồng trứng trong một số công trình nghiên cứu gần đây...19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...20
- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại BVPSTƯ từ tháng 1/2008
đến hết tháng 6/2008...20
- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ...20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...20
2.2. Phương pháp nghiên cứu...20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu [15]...20
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu [15]...20
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu...21
2.2.3.1. Xác định các biến số nghiên cứu...21
- Tuổi: điểm cắt 40 liên quan tới thái độ xử lý...21
- Nghề nghiệp...21 - Địa dư...21 - Tiền sử sản khoa...21 - Tiền sử VMC ổ bụng...21 - Hoàn cảnh phát hiện...21 - Số lượng u...21 - Vị trí u...21 - Kích thước u...21 - Mức độ di động...21
- Tính chất u trên siêu âm...21
- Nồng độ CA-125...21
- Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nang buồng trứng...22
- Các phương pháp phẫu thuật...22
- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi...22
+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS...22
+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ...22
- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước...22
- Thời gian phẫu thuật...22
- Kết quả giải phẫu bệnh...22
- Tai biến trong và sau mổ...22
- Phương pháp sử dụng kháng sinh...22
- Thời gian trung tiện...22
- Thời gian nằm viện sau mổ...22
2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu...22
2.2.4. Xử lý số liệu...23
3.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu...24
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp...24
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...25
3.1.4. Tiền sử sản khoa...26
3.1.5. Tiền sử VMC ổ bụng...27
3.1.6. Hoàn cảnh phát hiện khối u...27
3.2. Đặc điểm u nang buồng trứng trước phẫu thuật...28
3.2.1. Sự phân bố vị trí u nang dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi...28
3.2.2. Kích thước u nang buồng trứng...28
Nhận xét: khi tiến hành PTNS đã gặp 25 u nang buồng trứng có kích thước > 10cm chiếm 12,5%, trong khi lâm sàng và siêu âm phát hiện được 21 và 22 trường hợp...29
2/25 (8,0%) u buồng trứng có kích thước > 10cm khi nội soi phải chuyển mổ mở cắt u (1 u nang bì, 1 u lạc nội mạc tử cung), 23/ 25 (92,0%) trường hợp còn lại mổ nội soi thành công với 19/23 trường hợp cần chọc hút trước, bóc u 17/23 trường hợp...30
3.2.3. Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối u khi nội soi...30
3.2.4. Tính chất khối u trên siêu âm...31
3.2.5. Nồng độ CA-125...32
3.3. Kết quả phẫu thuật...32
3.3.1. Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nang buồng trứng...32
3.3.2. Tỉ lệ thành công...33
3.3.3. Phương pháp phẫu thuật...33
3.3.4. Tỉ lệ vỡ u nang khi bóc u không chọc hút trước...37
3.3.5. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan...37
3.4. Kết quả giải phẫu bệnh...40
3.5. Giá trị dự báo lành tính của lâm sàng, siêu âm và nội soi...40
Nhận xét: bảng 3.23 cho thấy giá trị dự báo lành tính của lâm sàng và siêu âm là 197/200 = 98,5%...41
Nhận xét: kết quả từ bảng 3.24 cho thấy giá trị dự báo lành tính của nội soi là 197/199 = 98,99%...41
3.6.3. Thời gian trung tiện...42
3.6.4.Thời gian nằm viện sau mổ...43
BÀN LUẬN...44
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...44
4.1.1. Tuổi...44
4.1.2. Nghề nghiệp...45
4.1.3. Địa dư...45
4.1.4. Tiền sử sản khoa...45
4.1.5. Tiền sử VMC ổ bụng...45
4.2. Đặc điểm u nang buồng trứng trước phẫu thuật...47
4.2.1. Hoàn cảnh phát hiện u...47
4.2.2. Số lượng, vị trí, kích thước u trên lâm sàng, siêu âm, nội soi...49
4.2.3. Độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính của khối u khi nội soi...51
4.2.4. Tính chất u trên siêu âm...52
4.2.5. Nồng độ CA- 125...52
4.3. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng...53
4.3.1. Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u nang buồng trứng...53
Kết quả bảng 3.11 cho thấy, trong 6 tháng đầu năm 2006 có 625 bệnh nhân u nang buồng trứng được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong đó tỉ lệ PTNS là 60,64% và tỉ lệ phẫu thuật mở ổ bụng là 39,36%...53
Trong nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [14] tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy số lượng u nang buồng trứng được PTNS tăng lên rõ rệt từ 8 bệnh nhân trong năm 1999 lên 37 bệnh nhân trong năm 2000 và 40 bệnh nhân chỉ trong 5 tháng đầu năm 2001...53
Theo Phạm Văn Mẫn [19], tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng lành tính năm 1996 tại Bệnh viện Phụ sản trung ương là 11,7% song đến năm 2006 tỉ lệ này đã là 72,3%...53
Trong nghiên cứu của Park [40] thực hiện tại Khoa Phụ sản Trường Đại học y Yonsei – Hàn Quốc cho thấy tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng lành tính trên tổng số phẫu thuật u nang buồng trứng tăng lên rõ rệt từ 20,7% giai đoạn tháng 9- 1995 đến tháng 8 năm 1996 lên 33,9% giai đoạn tháng 9 – 1996 đến tháng 8 – 1997 và 49,7% giai đoạn tháng 9 – 1997 đến tháng 8 – 1998...54
thế phẫu thuật mổ mở cổ điển...54
4.3.2.Tỉ lệ thành công...54
4.3.3. Phương pháp phẫu thuật và các yếu tố liên quan...56
4.3.4. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan...60
4.4. Kết quả giải phẫu bệnh...62
4.5. Giá trị dự báo lành tính của lâm sàng, siêu âm và nội soi...64
4.6. Hậu phẫu...64
4.6.1. Biến chứng sau mổ...64
4.6.2. Sử dụng kháng sinh, thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ...66
4.7. Bàn luận về một số yếu tố liên quan tới chỉ định PTNS u nang buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương hiện nay...67
4.7.1. Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử VMC ổ bụng....67
4.7.2. Chỉ định theo tính chất khối u...68
KẾT LUẬN...70
KIẾN NGHI...72 TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...20
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...24
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu...24
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...25
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư...25
Bảng 3.4: Tiền sử sản khoa...26
Bảng 3.5: Tiền sử VMC ổ bụng...27
Bảng 3.6: Phân bố vị trí u nang trên lâm sàng, siêu âm, nội soi...28
Bảng 3.7: Kích thước u nang (cm) trên lâm sàng, siêu âm, nội soi...29
Bảng 3.8: U nang buồng trứng có kích thước > 10cm...29
Bảng 3.9: Tương quan giữa độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính của khối u khi nội soi...30
Bảng 3.10: Nồng độ CA-125...32
Bảng 3.11: Tỉ lệ PTNS u nang buồng trứng...32
Bảng 3.12: Tỉ lệ thành công...33
Bảng 3.13: Nguyên nhân chuyển mổ mở...33
Bảng 3.14: Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT...34
Bảng 3.15: Tương quan giữa số con của bệnh nhân và PPPT...35
Bảng 3.16: Tương quan giữa kích thước u và PPPT...35
Bảng 3.17: Tương quan giữa mức độ dính của khối u khi nội soi và PPPT.. .36
Bảng 3.18: U nang buồng trứng kèm theo có thai...36
Bảng 3.19: Tỉ lệ vỡ u nang khi không chọc hút trước...37
Bảng 3.20: Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và PPPT...37
Bảng 3.21: Tương quan giữa TGPT và kích thước u nang buồng trứng...39
Bảng 3.22: Kết quả giải phẫu bệnh...40
Bảng 3.23: Giá trị dự báo lành tính của lâm sàng và siêu âm...41
Bảng 3.24: Giá trị dự báo lành tính của nội soi...41
Bảng 3.25: Biến chứng sau mổ...42
Bảng 3.26: Sử dụng kháng sinh...42
Bảng 3.27: Thời gian trung tiện...43
Bảng 3.28: Thời gian nằm viện sau mổ...43
BÀN LUẬN...44
Bảng 4.1: Tỉ lệ PTNS thành công so sánh với các tác giả khác...54
KẾT LUẬN...70 KIẾN NGHI...72
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa chỉ thường trú...26
Biểu đồ 3.2. Hoàn cảnh phát hiện...27
Biểu đồ 3.3. Tính chất u trên siêu âm...31
Biểu đồ 3.4. Các phương pháp phẫu thuật...34
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Giải phẫu buồng trứng...4
Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú trong nang ...10
và hình ảnh u nang buồng trứng có nhú trên đại thể...10
Hình 1.3 . Bóc nang không chọc hút trước...13
Hình 1.4. Chọc vỏ nang bằng trocar 5mm...13
Hình 1.5 .Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u nang buồng trứng bên trong...14
Hình 1.6. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ nang lạc nội mạc tử cung...15
Hình 1.7. U nang buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u nang...16
BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản trung ương
CS : Cộng sự
LNMTC : Lạc nội mạc tử cung
PP : Phương pháp
PPPT : Phương pháp phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi
TGPT : Thời gian phẫu thuật
VMC : Vết mổ cũ