- Thời gian nằm viện sau mổ
3.3.5.Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan
Bảng 3.20: Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và PPPT
TGPT(phút) PPPT
X SD min max Số lượng p
Bóc u 53,45 21,82 25 150 42
> 0,05
Cắt buồng trứng 53,51 27,13 20 200 148
Cắt phần phụ 49,29 13,04 30 70 7
X chung SD min max mode
53,13 25,53 20 200 40
Nhận xét: kết quả tại bảng 3.20 cho thấy, thời gian phẫu thuật trung
bình của các phương pháp phẫu thuật là 53,13 ± 25,53 phút, tối thiểu là 20 phút, tối đa là 200 phút, 40 phút là thời gian phẫu thuật hay gặp nhất.
Thời gian phẫu thuật trung bình của các phương pháp cắt buồng trứng , bóc u, cắt phần phụ và cắt vòi tử cung lần lượt là 53,45 ± 21,82 phút; 53,51 ± 27,13 phút; 49,29 ± 13,04 phút; 38,33 ± 7,64 phút.
Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình của các phương pháp phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.21: Tương quan giữa TGPT và kích thước u nang buồng trứng Kích thước(cm) TGPT(phút) ≤ 6 (n = 83) 6,1 – 8 (n = 65) 8,1 – 10 (n = 31) > 10 (n = 21) p ≤ 30 (n = 31) 21,7% 16,9% 3,2% 4,8% < 0,001 31 – 44 (n = 49) 30,1% 21,5% 29,0% 4,8% 45 – 60 (n = 78) 34,9% 47,7% 35,5% 33,3% > 60 (n = 42) 13,3% 13,8% 32,3% 57,1% Tổng số (n = 200) 100% 100% 100% 100%
Nhận xét: thời gian phẫu thuật hay gặp nhất trong khoảng 45 – 60 phút
với 78 phẫu thuật, ≤ 30 phút ít gặp nhất với 31 phẫu thuật.
Trong nhóm u nang buồng trứng có kích thước trên 10cm thì 57,1% phẫu thuật dài trên 60 phút, chiếm tỉ lệ cao nhất.
Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa các nhóm kích thước u nang buồng trứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.4. Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3.22: Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ (%)
U nang bì 88 44,0
U nang nước 34 17,0
Nang LNMTC 26 13,0
U nang nhầy 15 7,5
Nang đơn giản buồng trứng 12 6,0
Nang bọc noãn 7 3,5
Ứ nước VTC 4 2,0
Nang hoàng thể 3 1,5
Nang nước cạnh VTC 3 1,5
Ung thư 3 1,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mô liên kết buồng trứng 2 1,0
U xơ tử cung 2 1,0
Nang nhày cạnh VTC 1 0,5
Tổng số 200 100,0
Nhận xét: kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u nang bì hay gặp nhất
chiếm 44,0% (88/200).
Mặc dù chẩn đoán trước mổ 200 trường hợp đều là u nang buồng trứng lành tính, song kết quả giải phẫu bệnh lại rất đa dạng, trong đó nhiều trường hợp không phải u buồng trứng, đặc biệt có 3 trường hợp ác tính lâm sàng và siêu âm không phát hiện được, nội soi nghi ngờ một trường hợp ác tính.
3 trường hợp ung thư gồm: 1 u máu mạc nối lớn ác tính, 1 ung thư biểu mô tuyến nhú chế nhày buồng trứng, 1 ung thư biểu mô tuyến dạng lạc nội mạc tử cung.
Bảng 3.23: Giá trị dự báo lành tính của lâm sàng và siêu âm Giải phẫu bệnh Lâm sàng và siêu âm Lành tính Ác tính Tổng số Lành tính (n = 200) 197 3 200 Ác tính (n = 0) 0 0 0 Tổng số 197 3 200
Nhận xét: bảng 3.23 cho thấy giá trị dự báo lành tính của lâm sàng và
siêu âm là 197/200 = 98,5%.
Bảng 3.24: Giá trị dự báo lành tính của nội soi
Giải phẫu bệnh
Nội soi Lành tính Ác tính Tổng số
Lành tính (n =199) 197 2 199
Ác tính (n = 1) 0 1 1
Tổng số 197 3 200
Nhận xét: kết quả từ bảng 3.24 cho thấy giá trị dự báo lành tính của
3.6. Hậu phẫu3.6.1. Biến chứng sau mổ 3.6.1. Biến chứng sau mổ Bảng 3.25: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số lượng Tỉ lệ (%) Tụ máu thành bụng lỗ chọc trocar 1 0,5 Viêm phúc mạc 1 0,5 Không biến chứng 198 199,0 Tổng số 200 100,0
Nhận xét: bảng 3.25 cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ chỉ có 1%, không
gặp tai biến trong mổ.
Mặc dù vậy, một trong hai bệnh nhân bị biến chứng sau mổ là viêm phúc mạc do vỡ u nang bì trong quá trình phẫu thuật, thời gian phẫu thuật cũng dài nhất tới 200 phút. Đây là một biến chứng nặng ảnh hưởng lớn tới sức khỏe bệnh nhân. 3.6.2. Sử dụng kháng sinh Bảng 3.26: Sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh Số lượng Tỉ lệ (%) Dự phòng 177 88,5 Điều trị 23 11,5 Tổng số 200 100,0
Nhận xét: bảng 3.26 cho thấy, đa số bệnh nhân được sử dụng kháng
sinh theo phương pháp dự phòng chiếm 88,5%.
Bảng 3.27: Thời gian trung tiện
Thời gian trung tiện (giờ) Số lượng Tỉ lệ (%)
< 12 76 38,0
12-24 107 53,5
> 24 17 8,5
Tổng số 200 100,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: thời gian trung tiện trong khoảng 12-24 giờ chiếm đa số
với 53,5%.
3.6.4.Thời gian nằm viện sau mổ
Bảng 3.28: Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ Số lượng Tỉ lệ (%)
1 ngày 13 6,5
2 ngày 13 6,5
≥ 3 ngày 174 87,0
Tổng số 200 100,0
Nhận xét: kết quả từ bảng 3.28 cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian
nằm viện sau mổ ≥ 3 ngày là 87,0%, chiếm đa số. Thời gian nằm viện trung bình là 2,81 ± 0,54.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Nhóm tuổi 20 – 29 là nhóm tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 47,5%. Đây là nhóm tuổi đa phần chưa có chồng hoặc chưa sinh đủ số con nên đòi hỏi về tính thẩm mỹ cũng như phẫu thuật bóc u bảo tồn buồng trứng để đảm bảo khả năng sinh đẻ là rất cao. Điều này đã được thể hiện trong phương pháp phẫu thuật khi tỉ lệ bóc u chiếm tới 74%.
Nhóm tuổi từ 20 – 44 chiếm 79,5% các trường hợp, điều này cũng phù hợp với đặc điểm u nang buồng trứng gặp chủ yếu trong độ tuổi sinh đẻ.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 30,4 ± 10,0, tuổi cao nhất là 62, thấp nhất là 10. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất vào viện với một u bì buồng trứng xoắn 3 vòng không còn khả năng bảo tồn đã được nội soi cắt buồng trứng.
Theo Đỗ Khắc Huỳnh [14], nghiên cứu 85 trường hợp mổ nội soi u nang buồng trứng, nhóm tuổi hay gặp nhất từ 20 – 29 (29 trường hợp), nhóm tuổi 20 – 44 chiếm 77 trường hợp, tuổi trung bình là 31,6 ± 6,3.
Trong nghiên cứu 148 bệnh nhân u nang buồng trứng được phẫu thuật nôi soi tại Bệnh viện Phụ sản trung ương của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] tuổi thường gặp nhất nằm trong nhóm tuổi 20 – 40 (78,4%).
Theo Park [40], tuổi trung bình của bệnh nhân là 33,6 ± 6,5 trong nghiên cứu 468 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng, đa số bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 21 – 45.
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn độ tuổi trung bình của các nghiên cứu trên do chúng tôi ít gặp những bệnh nhân lớn tuổi (9% trên 45 tuổi), song nhóm tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu thì tương tự.
4.1.2. Nghề nghiệp
Bảng 3.2 cho thấy 93/200 (46,5%) bệnh nhân nằm trong nhóm cán bộ, công – viên chức, trong khi nông dân chỉ chiếm 15%, còn lại là công nhân và các nghề khác. Điều này cũng có thể cho thấy bệnh nhân là cán bộ, công – viên chức có điều kiện đi khám sức khỏe thường xuyên hơn và cũng có ý thức tốt hơn trong việc bảo vệ sức khỏe.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Vương Tiến Hòa [13], nhóm nghề cán bộ chiếm 43,6%.
4.1.3. Địa dư
Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân sống ở nông thôn có tỉ lệ 54,5% cao hơn ở thành thị, trong khi bệnh nhân thường trú ở Hà Nội chỉ chiếm 28,5%, điều này có thể do thị hiếu của bệnh nhân thích được điều trị tại tuyến trung ương, và sự hạn chế trong PTNS tại tuyến tỉnh chưa thực sự thu hút được bệnh nhân.
4.1.4. Tiền sử sản khoa
Kết quả thu được từ bảng 3.4 cho thấy có tới 73% bệnh nhân (146/200) có ít hơn 2 con. Trong số này đa phần bệnh nhân tuổi còn trẻ và còn nhu cầu sinh đẻ (128/200 dưới 34 tuổi < 2 con, chiếm 64%). Qua đó cũng thấy được sự quan tâm và hiểu biết của bệnh nhân về PTNS u nang buồng trứng, một phẫu thuật vừa mang tính thẩm mỹ cao vừa đảm bảo được chức năng sinh sản.
4.1.5. Tiền sử VMC ổ bụng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 11 bệnh nhân có VMC ổ bụng chiếm 5,5%, có 9 bệnh nhân VMC 1 lần (mổ đẻ, mổ u buồng trứng, mổ viêm ruột thừa, mổ cắt túi mật), đặc biệt có 2 bệnh nhân tiền sử VMC ổ bụng 2 lần (1 bệnh nhân 2 lần mổ để và 1 bệnh nhân 1 lần mổ đẻ + 1 lần mổ u buồng trứng). Tính theo vị trí VMC thì có 10 VMC dưới rốn và 1 VMC trên rốn. Các
VMC thường gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong thì đặt trocar đặc biệt là trocar đầu tiên, tỉ lệ dính cũng cao hơn gây cản trở trong quá trình phẫu thuật.
Trong số này có 6 bệnh nhân khối u di động tốt đều ở nhóm VMC một lần, 5 bệnh nhân khám lâm sàng khối u di động hạn chế. Tất cả những bệnh nhân này đã được mạnh dạn chỉ định PTNS.
Liên quan giữa tiền sử VMC ổ bụng và mức độ dính khi nội soi chúng tôi thấy rằng trong 11 bệnh nhân có tiền sử VMC ổ bụng có 4 trường hợp không dính đều nằm trong nhóm VMC 1 lần, dính ít có 3 trường hợp trong đó 1 trường hợp VMC 2 lần, dính nhiều có 4 trường hợp trong đó 1 trường hợp VMC 2 lần.
Tất cả 11 bệnh nhân tiền sử VMC ổ bụng đều được PTNS thành công, không xảy ra tai biến và biến chứng nào.
Tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong giai đoạn đầu áp dụng PTNS, không chỉ định các trường hợp bệnh nhân có VMC ổ bụng. Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] tại Bệnh viện Phụ sản trung ương giai đoạn 2001 – 2002 không thấy đề cập đến các trường hợp bệnh nhân tiền sử VMC ổ bụng.
Theo Phạm Văn Mẫn [19] năm 1996 tại Bệnh viện Phụ sản trung ương có 9 bệnh nhân u nang buồng trứng kèm VMC ổ bụng không trường hợp nào chỉ định PTNS, đến năm 2006 có 30/80 bệnh nhân u nang buồng trứng kèm VMC ổ bụng được chỉ định PTNS.
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, theo nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh giai đoạn 1999 – 2001 [14] cũng không đề cập tới trường hợp nào có tiền sử VMC ổ bụng.
Theo nghiên cứu của Miller [36] tiến hành cắt túi mật nội soi trên 121 bệnh nhân có VMC ổ bụng trên và dưới rốn tại Bệnh viện Salzburg -Austria từ năm 1990 – 1992 thành công 120 trường hợp, chỉ có một trường hợp
chuyển mổ mở do tổn thương hỗng tràng, tỉ lệ tai biến 1,6%, thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện sau mổ không dài hơn so với phẫu thuật mổ mở.
Trong nghiên cứu của Seifman [44] tại Hoa Kỳ đã tiến hành 76 phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận và thận qua ổ phúc mạc trên bệnh nhân có VMC ổ bụng, tỉ lệ tai biến 4%.
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy trên thế giới phẫu thuật nội soi ổ bụng trên bệnh nhân có VMC đã được các phẫu thuật viên thực hiện từ rất sớm [41], [45].
Trong gian đoạn hiện nay có thể thấy được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung và PTNS u nang buồng trứng nói riêng có liên quan tới tiền sử VMC ổ bụng đã có sự thay đổi rõ rệt, kỹ năng và kinh nghiệm của các PTV cũng ngày càng cao. VMC ổ bụng không còn là một cản trở với PTNS, không còn là một chống chỉ định. Mặc dù vậy theo chúng tôi vẫn nên thận trọng khi chỉ định PTNS các trường hợp này. Nhiều tác giả đề nghị nên dùng kỹ thuật Hasson khi đặt trocar đầu tiên [2], [41], [45]. Và vấn đề ở chỗ không phải là có tiền sử VMC ổ bụng hay không, có mấy lần mà ở chỗ phẫu thuật viên cần khám bệnh nhân cẩn thận trước mổ nhằm đánh giá đúng mức độ dính. Ngay cả trong những trường hợp không có tiền sử VMC ổ bụng, khi khám lâm sàng thấy khối u không di động, tiên lượng dính nhiều thì cũng không nên chỉ định PTNS.
4.2. Đặc điểm u nang buồng trứng trước phẫu thuật
4.2.1. Hoàn cảnh phát hiện u
Trong 200 bệnh nhân nhiên cứu, chúng tôi gặp 85 bệnh nhân (42,5%) có dấu hiệu đau tức bụng dưới, siêu âm phát hiện 50 trường hợp (25%), khám phụ khoa phát hiện 49 trường hợp (24.5%), 10 bệnh nhân bị rối loạn kinh nguyệt và chỉ 6 bệnh nhân tự sờ thấy u, kết quả được thể hiện tại biểu đồ 3.2.
Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [16], trong 148 bệnh nhân u nang buồng trứng được PTNS gặp 45 bệnh nhân (30,4%) có dấu hiệu đau tức bụng dưới, siêu âm phát hiện 41 trường hợp (27,7%), khám phụ khoa phát hiện 34 trường hợp (22,9%), khám vô sinh phát hiện 10 trường hợp (6.8%), 12 bệnh nhân (8,1%) có dấu hiệu rối loạn kinh nguyệt và 6 bệnh nhân (4,1%) tự sờ thấy u.
Theo Đỗ Khắc Huỳnh [14], 47% u nang buồng trứng được phát hiện qua khám phụ khoa hàng loạt, siêu âm phát hiện phát hiện 23,5%, đau tức bụng dưới gặp 17,6% và 10,6% bệnh nhân phát hiện khi có rối loạn kinh nguyệt.
Theo Nguyễn Như Bách [1], 72% u buồng trứng lành tính có triệu chứng lâm sàng, 28% không có triệu chứng lâm sàng.
Theo y văn, u nang buồng trứng phần lớn không có biểu hiện lâm sàng. Khi đã có dấu hiệu cơ năng thì thường u lớn hoặc có biến chứng như xoắn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân u nang buồng trứng có triệu chứng là khá lớn, tỉ lệ cộng dồn các triệu chứng đau tức bụng dưới, rối loạn kinh nguyệt và tự sờ thấy u lên tới 50,5%. Đây là các lý do làm cho bệnh nhân đi khám bệnh, và trong quá trình khám thì 100% bệnh nhân đều được khám phụ khoa và siêu âm. Sở dĩ tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng cao như vậy có lẽ do kích thước trung bình u nang buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn kích thước trung bình u nang buồng trứng trong các nghiên cứu trên, có 52 u nang buồng trứng kích thước > 8cm (tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trong nhóm này lên tới 80%), có 21 u nang buồng trứng có kích thước trên 10cm trên siêu âm và có 7 u nang buồng trứng xoắn.
Tuy vậy, tổng số bệnh nhân u nang buồng trứng được phát hiện tình cờ qua khám phụ khoa và siêu âm là 99/200, chiếm 49,5%. Vì thế khám phụ khoa định kỳ và siêu âm là thực sự cần thiết nhằm phát hiện u nang buồng trứng ở phụ nữ, đặc biệt khi u nang nhỏ chưa có triệu chứng lâm sàng.
4.2.2. Số lượng, vị trí, kích thước u trên lâm sàng, siêu âm, nội soi
Bảng 3.6 cho thấy trong 200 bệnh nhân nghiên cứu u bên phải trên lâm sàng, siêu âm và nội soi lần lượt là 97, 98 và 88; u bên trái trên lâm sàng, siêu âm và nội soi lần lượt là 81, 80 và 85. Như vậy trên cả lâm sàng, siêu âm và nội soi số lượng u nang buồng trứng bên phải đều nhiều hơn số lượng u nang buồng trứng bên trái. Số bệnh nhân u buồng trứng hai bên trên lâm sàng, siêu âm đều là 22, trong khi đó khi nội soi có 27 trường hợp. Sự khác biệt về vị trí u nang buồng trứng trên lâm sàng, siêu âm và nội soi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Kết quả bảng 3.7 cho thấy kích thước trung bình của u nang buồng trứng trên nội soi là 7,6 ± 3,8cm, lớn hơn kích thước trung bình của u nang buồng trứng trên lâm sàng (7,2 ± 3,2cm) và trên siêu âm (7,3 ± 3,1cm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng u nang buồng trứng có kích thước trên 10cm là khá lớn với 21 trường hợp chiếm 10,5%, số lượng u nang buồng trứng có kích thước ≥ 8cm là 52 chiếm 26%, u nang buồng trứng có kích thước lớn nhất khi nội soi là 30cm cũng đã được PTNS thành công.
Nghiên cứu của Hesham [30] đã tiến hành phẫu thuật nội soi thành