nhận xét lâm sàng, x-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng dycal và zoe

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp trong răng hàm mặt. Bệnh thường có biến chứng từ sâu răng hoặc tổn thương không do sâu răng như chấn thương, gẫy vỡ răng, núm phụ mặt nhai, thiểu sản, lừm hỡnh chờm… mà nếu không được điều trị đúng và kịp thời sẽ gây những hậu quả nghiêm trọng. Trờn lâm sàng tổn thương tủy biểu hiện dưới nhiều hình thái khác nhau từ những triệu chứng rầm rộ đến những dấu hiệu thoáng qua. Điều quan trọng là người thầy thuốc phải phân biệt được răng tổn thương đú cú bảo tồn được tủy hay phải lấy tủy. Bảo tồn tủy không những làm cho mô răng bền vững, khỏe mạnh, thẩm mỹ mà cũn giỳp tổ chức nâng đỡ răng khỏe mạnh hơn. Do vậy cần có chẩn đoán chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng để phân biệt tủy có thể bảo tồn hay phải điều trị nội nha, từ đó có phương pháp điều trị kịp thời . Răng sâu thường được điều trị bằng việc loại trừ những mô răng tổn thương và trám lỗ sâu bằng vật liệu thích hợp. Nghiên cứu của Stanley khẳng định rằng khi tủy răng bị hở, tủy sẽ nhiễm trùng và trong lâm sàng nên tiến hành chụp tủy hoặc điều trị nội nha [16]. Phương pháp chụp tủy nhằm mục đích bảo tồn sự sống của tủy răng. Trong suốt quá trình sống của răng, tế bào tủy góp phần vào việc hình thành ngà thứ phát để bảo vệ răng chống lại các kích thích cơ học và hóa học. Tế bào tủy, cùng sự thông với các ống ngà, giữ cho ngà luôn ẩm, đảm bảo sự co giãn và bền bỉ của ngà. Đặc trưng này đảm bảo răng có thể chống chịu tốt lực nhai. Theo các nghiên cứu trước đây của nước ngoài thì có thể dựa vào dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán tình trạng tổn thương của tủy răng, tuy nhiên 1 trong một thời gian dài không có phương pháp chẩn đoán chính xác vì mọi trường hợp bệnh lý tủy đều dẫn đến lấy tủy toàn bộ. Năm 1977, Nguyễn Dương Hồng khi so sánh dấu hiệu lâm sàng và giải phẫu bệnh của 75 răng bị viêm tủy sau 18 tháng theo dõi, đã kết luận rằng: các dấu hiệu lâm sàng giúp ta phân loại để điều trị bảo tồn hay lấy tủy răng. Còn phân loại theo giải phẫu bệnh thì dùng trong nghiên cứu khoa học. Theo Sargenti (1965), chụp tủy trực tiếp chỉ có kết quả đạt 70%. Sargenti và Bonsack thấy chụp tủy gián tiếp cho kết quả rất tốt [17]. Ở các nước Bắc Âu người ta dùng chụp tủy gián tiếp rất rộng rãi, sau 6 thỏng, thỏo một phần hàn tạm và hàn vĩnh viễn.Theo Dr. Ed Ginsberg, tỉ lệ thành công của chụp tủy gián tiếp trờn cỏc lỗ sâu lớn ở răng hàm là 90% [16] Vật liệu chụp tủy cũng được nghiên cứu rất nhiều trên lâm sàng và thực nghiệm. Chụp tủy thường dùng vật liệu là calcium hydroxide (Ca(OH) 2 ). Nghiên cứu của Subay và Asci (1993) chỉ rõ calcium hydroxide có tác dụng chống nhiễm khuẩn do độ pH cao và kích thích tạo cầu ngà. Dubner và Stanley cho rằng nờn dựng zinc oxide-eugenol để che tủy trong chụp tủy gián tiếp do khả năng tương thích với tủy răng cao [13] . James và Schour cho rằng ZOE cũng ít nhiều gây ảnh hưởng đến tủy răng một cách từ từ [17] Tại Việt Nam hiện nay việc chụp tủy gián tiếp được sử dụng rất thường xuyên trên lâm sàng, nhưng chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của vật liệu chụp tủy lên tổ chức tủy răng trong kỹ thuật này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và ZOE", với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và ZOE. 2. So sánh kết quả điều trị hai nhóm bệnh nhân trên bằng Dycal và ZOE. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng 1.1.1. Men răng Men răng có nguồn gốc ngoại bì. Men răng cũng là một tổ chức cứng nhất của cơ thể, chứa nhiều muối vô cơ chiếm tỷ lệ 95% so với ngà và xương răng. Về mặt lý học: Men răng cứng, giòn, trong và cản quang tia X mạnh. Tỷ trọng của men khoảng từ 2,9 – 3. Men răng phủ toàn bộ thân răng, dày mỏng tùy vị trí khác nhau, dày nhất ở núm răng là 1,5mm và ở vùng cổ răng men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn. Về mặt hóa học: Các chất vô cơ chủ yếu là hỗn hợp photpho canxi dưới dạng Apatit, đó là Hydroxy Apatit 3[(PO 4 ) 2 Ca 3 ] Ca(OH) 2 chiếm khoảng 90 – 95%. Còn lại là các muối cacbonat của Mg và một lượng nhỏ clorua, fluorua và sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1%. Trong đó có Protit chiếm một phần quan trọng. Cấu trúc tổ chức học: quan sát trên kính hiển vi thấy 2 loại đường vân: • Đường Retzius: Trên tiêu bản cắt ngang là các đường chạy song song nhau và song song với đường viền ngoài của lớp men cũng như với đường ranh giới men ngà ở phía trong. Trên tiêu bản cắt dọc thân răng, đường Retzius hợp với đường ranh giới men ngà cũng như mặt ngoài của men thành một góc nhọn. • Đường trụ men chạy suốt chiều dài men răng và hướng thẳng góc với đường ngoài trong của men răng, đôi khi có sự gấp khúc và thay đổi 3 hướng đi của trụ men. Trụ men có đường kính từ 3 – 6 µm, khi cắt ngang trụ men thấy tiết diện của nó cú cỏc loại: Hình thể vẩy cá 57%, lăng trụ 30%, không rõ ràng 10%. Hướng đi của trụ men tạo ra các dải sáng tối xen kẽ chính là dải Hunter – Schrege. Cấu trúc siêu vi của men: Thành phần hữu cơ có cấu trúc sợi và sắp xếp dọc theo trụ men, cú vựng lại hợp với trụ men một góc 40 0 . Thành phần vô cơ là các khối tinh thể to nhỏ không đều dài 1 µm, rộng 0,04 – 0,1 µm. Các tinh thể trong trụ men sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi theo hình lốc. Cấu tạo của các tinh thể là hydroxy apatit, chất giữa trụ men và các tinh thể giả Apatit (thay PO 4 = (Ca 3 ), Mg, CO 3 ). 1.1.2. Ngà răng Ngà răng là một tổ chức chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng. Trong điều kiện bình thường ngà răng không bị lộ ra ngoài và được bao phủ bởi men răng và xương răng. Ngà răng là tổ chức kém rắn hơn men nhưng chun giãn hơn . Nú khụng giũn và dễ vỡ như men. Cản quang kém hơn men. Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70% và chủ yếu là hydroxy apatit. Còn lại là nước và chất hữu cơ chiếm 30% chủ yếu là keo collagene. Cấu trúc tổ chức học: 2 loại. • Ngà tiờn phỏt: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quá trình hình thành răng. Nó bao gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây Tome. • Ngà thứ phát: Được sinh ra khi răng đã hình thành. Nó gồm ngà thứ phát sinh lý, ngà phản ứng và ngà trong suốt. Ống ngà: Số lượng từ 15.000 – 50.000/mm 2 , đường kính 3 - 5µm. Tùy đường kính to hay nhỏ và đường đi của nó người ta chia ra 2 loại: 4 • Ống ngà chính: chạy từ bề mặt tủy theo suốt chiều dày của ngà và tận cùng bằng đầu chốt ở ranh giới men ngà. • Ống ngà phụ: đường kính ống nhỏ hơn ống ngà chính. Là những nhỏnh bờn hoặc nhánh tận của ống ngà chính. Chất giữa ống ngà có cấu trúc sợi và được ngấm vôi, sắp xếp thẳng góc với ống ngà. Dây Tome: nằm trong ống ngà, là đuôi nguyên sinh chất kéo dài của tế bào tạo ngà. Đây là biểu hiện yếu tố sống trong tổ chức ngà. 1.1.3. Tủy răng Là tổ chức liên kết nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng và được thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng (Apex). Hình thể của tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng. Nó bao gồm tủy buồng và tủy chân. Tổ chức học: chia 2 vùng. • Vùng cạnh tủy: là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của một lớp tế bào của tổ chức tủy biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi là tạo ngà bào. Bên cạnh đó là lớp không có tế bào bao gồm tổ chức sợi đặc biệt là những dây keo. • Vùng giữa tủy: là tổ chức liên kết có nhiều tế bào và ít tổ chức sợi hơn so với tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường. Thành phần tế bào gồm: tế bào xơ non, xơ già và tổ chức bào. Thành phần sợi gồm những dây keo, chúng nối với nhau thành một mạng lưới. Ngoài ra trong tổ chức tủy, có nhiều mạch máu và bạch huyết. 5 Hình 1.1: Các thành phần cấu trúc của răng 1.2. Bệnh sâu răng 1.2.1. Bệnh sinh học sâu răng Người ta cho rằng bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó vi khuẩn đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra còn phải cú cỏc điều kiện thuận lợi cho sâu răng như: - Chế độ ăn uống tạo điều kiện cho sâu răng phát triển - Tình trạng của răng và tổ chức cứng của răng. - Tình trạng vệ sinh răng miệng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và gây sâu răng. - Tình trạng môi trường miệng như: Nước bọt, pH… 6 Trước năm 1970, người ta cho rằng bệnh căn sâu răng là do chất đường, vi khuẩn Streptococcus Mutans và giải thích nguyên nhân sâu răng bằng sơ đồ Key: Hình 1.2: Sơ đồ Key Theo sơ đồ Key, sự phối hợp 3 yếu tố trờn gõy sâu răng. Với sơ đồ Key người ta chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn S. Mutans cho nền việc dự phòng cũng quan tâm nhiều đến chế độ ăn hạn chế đường và vệ sinh răng miệng. Năm 1975, White đã xác định được nguyên nhân của sâu răng và giải thích bằng sơ đồ, gọi là sơ đồ WHITE: 7 Hình 1.3: Sơ đồ WHITE (1975) Răng: Tuổi, Fluoride, dinh dưỡng… Vi khuẩn: Streptococcus Mutans. Chất nền: VSRM, có sử dụng Fluor, pH vùng quanh răng, khả năng trung hòa của nước bọt. Sơ đồ WHITE cho thấy có nhiều yếu tố tác động, hạn chế quá trình hủy khoáng, tăng cường quá trình tỏi khoỏng và có tác dụng bảo vệ răng không bị sâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F - , Ca ++ , pH trên 5 và sự trỏm bớt hố rónh… Với sự hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh quá trình sâu răng, nên trong hai thập kỷ qua người ta đã đạt được nhiều thành tựu lớn trong dự phòng sâu răng trong cộng đồng. 8 Cơ chế bệnh sinh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủy khoáng và tỏi khoỏng. Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tỏi khoỏng thỡ sẽ gây sâu răng. Tóm tắt cơ chế sâu răng như sau: Sâu răng = Hủy khoỏng > Tỏi khoỏng 9 1.2.2. Phân loại sâu răng trên lâm sàng 1.2.2.1. Sâu men: Răng được coi là sâu men khi bề mặt men ráp, hoặc có chấm trắng. 10 Mảng bám vi khuẩn Chế độ ăn nhiều đường Nước bọt thiếu hay acid Acid dạ dày trào ngược lên miệng pH <5,5 Nước bọt Khả năng kháng acid của men răng Fluor có ở bề mặt men răng Trám bít hố rãnh pH >5,5 Các yếu tố bảo vệ Các yếu tố gây mất ổn định làm sâu răng [...]... loại theo bệnh học: • Tiền tuỷ viêm • Viêm tuỷ cấp • Viêm tuỷ mạn • Tuỷ hoại tử 1.3.1.3 Phân loại trên lâm sàng: 1 Viêm tuỷ có hồi phục (T1): ứng với thể GPB là xung huyết tuỷ 2 Viêm tuỷ không hồi phục (T2): Ứng với thể viêm tuỷ cấp (thanh tơ huyết cấp và viêm mủ) và viêm tuỷ mạn (loét và phì đại) 3 Tuỷ hoại tử 14 1.3.2 Viêm tuỷ có hồi phục (T1) - Vi thể: ứng với giải phẫu bệnh xung huyết tuỷ - Triệu... hoại tử: Tuỷ đen, thối • Viêm tuỷ phì đại: Tuỷ quỏ phỏt lấp đầy lỗ sâu Về vi thể: chia ra các dạng • Xung huyết tuỷ • Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp • Viêm tuỷ loét • Viêm tuỷ phì đại • Tuỷ xơ hoá • Tuỷ canci hoá • Tuỷ hoại tử Theo Narris và Abramson, có thể tóm tắt phân loại GPB bệnh lý tuỷ như sau: 13 Bệnh lý tủy Viêm Xung huyết tủy Thoái hoá, loạn dưỡng Cấp Thanh tơ huyết cấp Xơ hoá Viêm tuỷ Hoại tử... bệnh nhân được điều trị Nhận xét: 36 Trong số 53 bệnh nhân được điều trị, nghiên cứu cả 2 nhóm nam và nữ chúng tôi nhận thấy: số bệnh nhân dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (54,7%), tiếp đến là nhóm từ 30 - 49 tuổi ( 32,1%), thấp nhất là nhóm bệnh nhân trên 49 tuổi (13,2%) - Số bệnh nhân nam được hàn răng chiếm 47,2% thấp hơn so với số bệnh nhân nữ (52,8%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p... Hàm Mặt bệnh viện Đống Đa Hà Nội 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các bệnh nhân đến khám tại Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đống Đa Hà Nội có: • Lỗ sâu ngà sâu < 4mm có triệu chứng viêm tủy có hồi phục 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: • Tủy chết hoặc có tiền sử các cơn đau tủy tại răng tổn thương • Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu • Bệnh nhân không có điều kiện đến kiểm tra theo hẹn • Bệnh nhân mắc... ngà nông và sâu ngà sâu Tùy theo tổn thương mà hình thức điều trị khác nhau 12 1.3 Bệnh lý tủy răng: Bệnh tuỷ răng là bệnh hay gặp thứ 3 trong các bệnh răng miệng,việc phân loại viêm tuỷ có nhiều ý nghĩa trong nghiên cứu, đánh giá và điều trị 1.3.1 Phân loại 1.3.1.1 Theo giải phẫu bệnh lý: Về đại thể: Có thể gặp các dạng: • Viêm tuỷ thanh tơ huyết cấp: Tuỷ hở, đỏ • Viêm tuỷ mủ: Tuỷ xám, đục • Tuỷ hoại... khoảng vài giây + Thực chất cơn đau là đau nhói và khu trú + Bệnh nhân không có tiền sử của một cơn đau trước đây - Triệu chứng thực thể + Lỗ sâu nhiều ngà mủn, đáy mềm, nạo hết ngà mềm có thể thấy ánh hồng của tủy hoặc sừng tủy gây đau nhiều + Gõ và lung lay răng không đau + Thử nhiệt độ: lạnh gây đau 2.4 Kỹ thuật che tủy gián tiếp bằng Dycal và ZOE 2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá: Mỗi bệnh nhân sẽ có một... số có thể xảy ra và cách khắc phục: - Sai số xảy ra khi khai thác tiền sử và khám để đánh giá tình trạng lỗ sâu không chuẩn xác, dẫn đến sai số khi lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu • Cách khắc phục: - Khám kỹ và đánh giá kĩ tổn thương trên lâm sàng và X quang dựa trên tiêu chí lâm sàng rõ ràng - Phân loại ngẫu nhiên để tránh sai số khi phân loại nhóm bệnh nhân - Giám sát chặt chẽ quá trình khám lâm. .. =1,96 Thay vào công thức ta có n=35 ( răng)/ Mỗi nhóm điều trị Tổng cộng số răng trám: 35 x 2 = 70 (răng) 2.2.2 Chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân đến khám tại khoa răng hàm mặt, bệnh viện Đống Đa, Hà Nội đạt tiêu chuẩn: - Răng có lỗ sâu ngà sâu có dấu hiệu viêm tủy có hồi phục 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin: 2.2.3.1 Thu thập thông tin lâm sàng Khám bệnh và thu thập các thông tin lâm sàng... lâm sàng tốt và cận lâm sàng tốt/ trung bình - Trung bình: kết quả lâm sàng trung bình và cận lâm sàng tốt/ trung bình - Kém: kết quả lâm sàng kém hoặc/ và cận lâm sàng kém 2.5.3 Lập phiếu theo dõi theo thời gian, ghi kết quả khám 2.6 Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, xử lý bằng phần mềm Epidata 3.1 và SPSS 13.0 2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: - Bệnh nhân có. .. Trong viêm tuỷ mạn: Đau ít, hoặc đau khi có kích thích (giắt thức ăn vào lỗ sõu…), thường có tiền sử cơn đau tuỷ điển hình trước đó • Tuỷ hoại tử: bệnh nhân không có dấu hiệu đau d Các triệu chứng thực thể qua thăm khỏm, tỡm nguyên nhân: • Thăm khám có thể phát hiện ra lỗ sâu gõy viờm tuỷ, vị trí có thể ở mặt nhai, mặt bờn, phớa mỏ hoặc lưỡi, sõu thõn hoặc chân răng • Thăm khám lỗ sâu thấy đáy có thể . chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và ZOE& quot;, với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Dycal và ZOE. 2. So sánh kết. liệu chụp tủy lên tổ chức tủy răng trong kỹ thuật này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp. theo bệnh học: • Tiền tuỷ viêm. • Viêm tuỷ cấp. • Viêm tuỷ mạn • Tuỷ hoại tử 1.3.1.3. Phân loại trên lâm sàng: 1. Viêm tuỷ có hồi phục (T1): ứng với thể GPB là xung huyết tuỷ. 2. Viêm tuỷ không hồi