Phương pháp chụp tủy nhằm mục đích bảo tồn sự sống của tủy răng.Trong suốt quá trình sống của răng, tế bào tủy góp phần vào việc hình thànhngà thứ phát để bảo vệ răng chống lại các kíc
Trang 1NGUYỄN THỊ THU THỦY
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS Nguyễn Thế Hạnh
HÀ NỘI - 2019
\\\\
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT
Trang 3Tên tôi là: Nguyễn Thị Thu Thủy
Học viên lớp: Cao học Răng Hàm Mặt - Khóa: 27
Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng nhưnội dung luận văn này là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác
Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2019
Người viết cam đoan
Nguyễn Thị Thu Thủy
Trang 4CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng 3
1.1.1 Men răng 3
1.1.2 Ngà răng 3
1.1.3 Tủy răng 4
1.1.4 Phản ứng của ngà, tủy và quá trình hình thành cầu ngà (ngà sửa chữa) để đáp ứng với các kích thích 5
1.2 Bệnh sâu răng 8
1.2.1 Bệnh sinh học sâu răng 8
1.2.2 Phân loại sâu răng trên lâm sàng 10
1.3 Bệnh lý tủy răng 12
1.3.1 Nguyên nhân của bệnh lý tủy răng 12
1.3.2 Khả năng sữa chữa của tủy răng 14
1.3.3 Phân loại 15
1.3.4 Bệnh lý viêm tủy có hồi phục 16
1.4 Phương pháp điều trị chụp tủy gián tiếp 17
1.4.1 Chỉ định chụp tủy gián tiếp 18
1.4.2 Vật liệu sử dụng chụp tủy gián tiếp 18
1.5 Một số nghiên cứu chụp tủy gián tiếp bằng Biodentin 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu 24
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24
2.3 Phương pháp nghiên cứu 24
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 25
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 26
2.3.4 Phương pháp chẩn đoán 26
2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 28
Trang 52.4 Những sai số có thể xảy ra và cách khắc phục 32
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1 Đặc điểm lâm sàng, X-quang ở đối tượng nghiên cứu .33
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 33
3.2 Đánh giá kết quả điều trị viêm tủy có hồi phục được chụp tủy gián tiếp bằng Biodentine 36
3.2.1 Đánh giá trên lâm sàng 36
3.3.2 Đánh giá trên Xquang 37
3.2.3 Đánh giá kết quả điều trị 39
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41
4.1 Bàn luận mục tiêu 1 41
4.2 Bàn luận mục tiêu 2 41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Zinc Oxide Eugenol : ZOEMineral trioxide aggregate : MTACanxi Hydroxyte : Ca(OH)2
Glass- ionomer Cement : GIC
Trang 7Bảng 1.1: Phân loại bệnh lý tuỷ theo L.J.Baume 15
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 33
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33
Bảng 3.3 Phân bố theo nguyên nhân gây tổn thương 33
Bảng 3.4 Phân bố theo nhóm răng tổn thương 34
Bảng 3.5 Phân bố theo vị trí tổn thương 34
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa vị trí các răng và độ sâu tổn thương 34
Bảng 3.7: Phân bố độ sâu tổn thương theo vị trí tổn thương 35
Bảng 3.8: Phản ứng tủy theo kích thước tổn thương ngay sau điều trị 36
Bảng 3.9: Phản ứng tủy theo kích thước tổn thương sau điều trị 1 tháng 36
Bảng 3.10: Phản ứng tủy theo kích thước tổn thương sau điều trị 3 tháng 37
Bảng 3.11: Phản ứng tủy theo kích thước tổn thương sau điều trị 6 tháng 37
Bảng 3.12 Số lượng răng hình thành cầu ngà theo thời gian 37
Bảng 3.13: Phân bố kết quả sau 3 tháng điều trị theo độ sâu tổn thương 38
Bảng 3.14: Phân bố kết quả sau 6 tháng điều trị theo độ sâu tổn thương 38
Bảng 3.15: Phân bố kết quả sau 6 tháng điều trị theo tuổi 38
Bảng 3.16 Đánh giá kết quả điều trị theo kích thước tổn thương 39
Bảng 3.17 Đánh giá kết quả điều trị theo nhóm răng 39
Bảng 3.18 Đánh giá kết quả điều trị theo tuổi 39
Bảng 3.19 Đánh giá kết quả điều trị theo giới 40
Trang 8Hình 1.1 Các thành phần cấu trúc của răng 5
Hình 1.2 Hình ảnh cầu ngà trên mô học 8
Hình 1.3 Sơ đồ WHITE 9
Hình 1.4 Tổn thương sâu ngà 11
Hình 1.5 Hình ảnh các lớp tổn thương sâu răng 12
Hình 1.6 Phân loại bệnh lý tủy răng theo Narris và Abramson 15
Hình 1.7 Kỹ thuật che tủy gián tiếp 17
Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 26
Hình 2.2 Chất định vị lỗ sâu Seek 29
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp trong răng hàm mặt, sau sâu răng vàbệnh quanh răng Bệnh thường có biến chứng từ sâu răng hoặc tổn thươngkhông do sâu răng như chấn thương, gẫy vỡ răng, núm phụ mặt nhai, thiểusản, mòn răng… nếu không được điều trị đúng và kịp thời
Trên lâm sàng tổn thương tủy biểu hiện dưới nhiều hình thái khác nhau
từ những dấu hiệu thoáng qua đến những triệu chứng rầm rộ Điều quan trọng
là người thầy thuốc phải phân biệt được răng tổn thương đó có bảo tồn được tủyhay phải lấy tủy Bảo tồn tủy không những làm cho mô răng bền vững, khỏemạnh, thẩm mỹ, mà còn giúp tổ chức nâng đỡ răng khỏe mạnh hơn Do vậy, cần
có chẩn đoán chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng để phân biệt tủy cóthể bảo tồn hay phải điều trị nội nha, từ đó có phương pháp điều trị kịp thời Răng sâu thường được điều trị bằng việc loại trừ những mô răng tổnthương và trám lỗ sâu bằng vật liệu thích hợp Nghiên cứu của Stanley khẳngđịnh rằng khi tủy răng bị hở, tủy sẽ nhiễm trùng và trong lâm sàng nên tiếnhành chụp tủy hoặc điều trị nội nha [1]
Phương pháp chụp tủy nhằm mục đích bảo tồn sự sống của tủy răng.Trong suốt quá trình sống của răng, tế bào tủy góp phần vào việc hình thànhngà thứ phát để bảo vệ răng chống lại các kích thích cơ học và hóa học.Điều này đặc biệt quan trọng ở răng người trẻ có chóp chân răng phát triểnchưa đầy đủ Nhiều khuyến cáo cho rằng, chỉ nên điều trị bảo tồn tủy răng ởbệnh nhân trẻ tuổi vì khả năng lành thương tủy cao hơn so với bệnh nhân lớntuổi Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây đã không cho thấy ảnh hưởng củatuổi bệnh nhân và tình trạng phát triển của lỗ chóp chân răng lên kết quả điềutrị bảo tồn tủy răng Do đó, việc điều trị bảo tồn tủy răng của răng vĩnh viễn ởngười trưởng thành đã được xem xét lại và khuyến khích
Theo Sargenti (1965), chụp tủy trực tiếp chỉ có kết quả đạt 70%.Sargenti và Bonsack thấy chụp tủy gián tiếp cho kết quả rất tốt [2] Ở cácnước Bắc Âu người ta dùng chụp tủy gián tiếp rất rộng rãi, sau 6 tháng, tháo
Trang 10một phần hàn tạm và hàn vĩnh viễn.Theo Dr Ed Ginsberg, tỉ lệ thành côngcủa chụp tủy gián tiếp trên các lỗ sâu lớn ở răng hàm là 90% [3].
Nhiều nghiên cứu trước đây đã sử dụng canxi hydroxit như là tiêu chuẩnvàng trong việc chụp tủy Canxi hydroxit có độ PH cao và có tác dụng kích thíchđối với sự hình thành ngà răng và bảo tồn khả năng sống của tủy [4].Tuy nhiên,
nó cũng tồn tại nhiều nhược điểm như khả năng đông cứng, thời gian kích thíchtạo ngà răng thứ phát hay hiệu quả bảo tồn tủy [5] [6] Trong những năm gần đây,rất nhiều sự chú ý đã được dành cho khoáng chất chống oxy hóa MTA như là vậtliệu để chụp tủy lý tưởng, nhờ khả năng hình thành cầu ngà, không kích thích gâyviêm tủy [7] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tính tương hợp sinh học, hoạt tính khángkhuẩn và các đặc tính hóa học tốt hơn hẳn so với canxi hydroxide trong chụp tủy[8] Ở Việt Nam, MTA cũng đã được sử dụng chủ yếu trong điều trị răng vĩnh viễnnhư chụp tủy, tạo nút chặn chóp [9] Tuy nhiên, nhược điểm của MTA là khó thao tác[10], khả năng đông cứng lâu (2 tiếng 45 phút) [11] và làm đổi màu răng [12] và giáthành khá cao Điều này thúc đẩy các nhà sản xuất nghiên cứu các vật liệu mớiứng dụng trong điều trị tủy nói chung và chụp tủy nói riêng Một trong những vậtliệu mới để chụp tủy là Biodentine với thời gian đông cứng chỉ 12 phút và có hiệuquả tốt trong việc bảo tồn tủy cũng như kích thích hình thành cầu ngà [13]
Ở Việt Nam, hiện nay việc chụp tủy gián tiếp được sử dụng rất thườngxuyên trên lâm sàng Tuy nhiên do Biodentine mới được đưa vào sử dụng nênchưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của vật liệu này và mong muốn giúp chobệnh nhân có được hiệu quả điều trị tốt nhất chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nhận xét lâm sàng, X-quang và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân viêm tuỷ
có hồi phục được chụp tuỷ gián tiếp bằng Biodentin" với hai mục tiêu:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang nhóm bệnh nhân viêm tuỷ có hồi phục trên nhóm đối tượng nghiên cứu.
2 Nhận xét kết quả điều trị viêm tủy có hồi phục được chụp tủy gián tiếp bằng Biodentine.
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm cấu tạo tổ chức học răng
là 1,5mm, mỏng nhất ở cổ răng Men răng có tính thấm giới hạn, chất màu cóthể ngấm vào cả từ môi trường bên ngoài lẫn từ phía tủy răng qua đường tiếpgiáp men ngà
Thành phần hóa học: Thành phần hóa học của men răng thay đổi theo sựtrưởng thành của men răng Bao gồm các chất vô cơ, chủ yếu là hỗn hợpphotpho, canxi dưới dạng Apatit, đó là dạng Hydroxy Apatit 3[(PO4)2Ca3]Ca(OH)2 chiếm khoảng 90 – 95%, các muối cacbonat của Mg và một lượngnhỏ clorua, florua, và sulfat của natri và kali Thành phần hữu cơ chiếmkhoảng 1%
Trang 12Thành phần hóa học bao gồm: Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 30%,chất tựa hữu cơ của ngà răng chiếm 91 – 92% Collagen và phần lớn làCollagen type I Thành phần vô cơ của ngà chiếm 70%,chủ yếu là hydroxyapatit Ngoài ra trong thành phần ngà răng còn có một lượng nhỏ Carbon, Mg,
F, chì, kẽm … với những hàm lượng thay đổi
Cấu trúc tổ chức học được phân làm 3 loại theo thời gian hình thành ngà
- Ngà tiên phát: Chiếm khối lượng chủ yếu và được tạo nên trong quátrình hình thành răng Được tạo thành nhanh hơn và khoáng hóa cao hơn ngàthứ phát Nó bao gồm cả ống ngà, chất giữa ống ngà và dây Tome
- Ngà thứ phát: Được sinh ra khi ngà đã hình thành Hình thành chậmhơn và kém khoáng hóa hơn ngà tiên phát Nó gồm ngà thứ phát sinh lý vàngà trong suốt
- Ngà thứ ba: hay là ngà phản ứng là lớp ngà được sinh ra do hoạt độngbảo vệ chống lại các yếu tố kích thích từ bên ngoài của phức hợp ngà – tủy,được hình thành dưới sự can thiệp của điều trị Đây là cơ sở sinh lý quantrọng của các phương pháp điều trị bảo tồn tủy Lớp ngà này có cấu trúc thayđổi không điển hình, các ống ngà bị giảm rõ rệt về số lượng, sắp xếp khôngđều, uốn lượn trên đường đi hoặc hoàn toàn không có
1.1.3 Tủy răng
Là mô liên kết nằm trong một hốc giữa răng gọi là hốc tủy răng và đượcthông với mô liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng (Apex) Hình thểcủa tủy răng tương ứng với hình thể ngoài của răng Nó bao gồm tủy buồng
và tủy chân
Mô học chia 2 vùng:
- Vùng cạnh tủy: là vùng mà dưới tác dụng cảm ứng của một lớp tế bào của
mô tuỷ biệt hóa để trở thành lớp tế bào có khả năng tạo ngà gọi là tạo ngà bào.Bên cạnh đó là lớp không có tế bào bao gồm mô sợi đặc biệt là những dây keo
Trang 13- Vùng giữa tủy: Là mô liên kết nhiều tế bào và ít tổ chức sợi bao hơn sovới tổ chức liên kết lỏng lẻo thông thường Thành phần tế bào gồm: tế bào xơnon, xơ già và tổ chức bào Thành phần sợi gồm những dây keo, chúng nốivới nhau thành một mạng lưới Ngoài ra có nhiều mạch máu và bạch huyếttrong tổ chức tủy.
Mạch máu và thần kinh
Hình 1.1: Các thành phần cấu trúc của răng 1.1.4 Phản ứng của ngà, tủy và quá trình hình thành cầu ngà (ngà sửa chữa) để đáp ứng với các kích thích
Không có ngà, tủy răng rất nhạy cảm và dễ bị tổn thương Nếu không
có tủy, khả năng bảo vệ răng bị hạn chế Do đó các mô không thể tách rời vàhoạt động như một phức hợp chức năng
Sự đáp ứng của phức hợp ngà tủy khi bị tổn thương là sự hình thành ngàthứ ba để tăng khoảng cách từ ngà tổn thương với tủy và làm giảm tính thấmcủa ngà bởi sự hình thành của lớp ngà xơ
Sức sống và chất lượng của ngà thứ ba phụ thuộc vào cấu trúc ống ngà
và tính thấm của ngà Trong trường hợp ngà tổn thương nhẹ (chưa bị lộ tủy),
Trang 14sự đáp ứng của ngà sẽ kích thích để tiết ra ngà thứ ba (ngà phản ứng) ngay
dưới vùng tổn thương [14] (trong trường hợp chụp tủy gián tiếp) Khi tủy bịtổn thương nghiêm trọng như lộ tủy, nguyên bào tạo ngà bị chết Vì nguyênbào tạo ngà là những tế bào không có khả năng tự phục hồi, do đó, sự thay thếchúng phải đến từ những nơi khác Nếu gặp điều kiện thích hợp, một sự táisinh mới của tế bào giống như nguyên bào ngà có thể được biệt hóa từ tủyrăng, chúng đến từ vùng giàu tế bào (vùng Holh) và tiết ra ngà thứ ba gọi là
ngà sửa chữa [15] Một lớp ngà sửa sữa được hình thành giữa mô tủy và vật
liệu che tủy được gọi là cầu ngà Bởi vì lớp ngà sửa chữa này được tạo thành
từ sự tái sinh mới của tế bào, dẫn đến sự mất liên tục trong cấu trúc ngà và sau
đó là giảm tính thấm của mô [16]
Quá trình hình thành ngà sửa được đặc trưng bởi bốnbước [17]:
1) Phản ứng viêm
2) Tập hợp và thúc đẩy tế bào gốc dự trữ (tế bào đầudòng)
3) Tăng sinh tế bào đầu dòng
4) Biệt hóa tế bào đầu dòng
Các nghiên cứu đã chứng minh phản ứng viêm là điềukiện tiên quyết để quá trình sửa chữa mô có thể diễn ra được[18] Sau đó các tế bào đầu dòng giống tạo ngà bào chịutrách nhiệm hình thành cầu ngà sửa chữa Tế bào đầu dòng
có thể là nguyên bào sợi hoặc tế bào viêm đang trải qua biếnđổi kiểu hình, hay tế bào gốc bị kích hoạt bởi cytokin được giảiphóng trong quá trình viêm Sự biệt hóa tế bào đầu dòngcũng có thể được điều chỉnh thông qua tế bào hình sao bị kíchhoạt khi trình diện kháng nguyên hoặc bởi tạo ngà bào trên
Trang 15màng nguyên bào sợi Tuy nhiên, nguồn gốc của những tếbào biệt hóa giống tạo ngà bào vẫn còn là vấn đề gây tranhcãi Nghiên cứu của Tziafas D đã chỉ ra rằng các nguyên bào sợi, tếbào quanh mạch máu, tế bào gốc tủy xương, tế bào gốc trung
mô chưa biệt hóa đều có thể là tế bào đầu dòng tiềm năng[19] Tuy nhiên trong nghiên cứu mô học của Reyes-Carmona JF
và cộng sự cho thấy mô sửa chữa được canxi hóa không có dạngống, chúng được hình thành từ nguyên bào sợi của tủy ở phíadưới lớp canxi hydroxit (Ca(OH)2) đặt tại vị trí tổn thương [20]
Vì thế, mô cứng khoáng hóa này không phải ngà răng đíchthực
Theo Fitzgerald M, sự thay thế trực tiếp tạo ngà bào ở độngvật linh trưởng sau khi che tủy bằng Ca(OH)2 đã được nghiêncứu trong giai đoạn di cư và biệt hóa tế bào [21] Loại nguyênbào ngà mới biệt hóa cho thấy sự hình thành chất nền banđầu chỉ trong vòng 8 ngày tại ranh giới canxi hydroxit - tủyrăng Sự di chuyển liên tục của tế bào biệt hóa đã được đánhdấu cho thấy chúng xuất phát từ mô tủy sâu ở gần trung tâm
và cần phải có hai lần tái bản DNA trước khi biệt hóa saucùng Nghiên cứu của Kitasako Y và cộng sự chỉ ra rằng sựkhoáng hóa ngà sửa chữa có thể phụ thuộc vào chất nềnngoại bào hơn là vật liệu che tủy [22] Tuy nhiên, trong mộtnghiên cứu khác, Kitasako Y chỉ ra rằng sự thất bại trong việclành thương tủy và sự hình thành cầu ngà sửa chữa liên quantới vật liệu che tủy [23]
Liên quan đến quá trình hình thành ngà sửa chữa, yếu tố kích hoạt cho sựhình thành lớp ngà này là một họ của yếu tố tăng trưởng, một trong số đó là
Trang 16“s, nó được xuất phát từ tế bào trung mô của các mô kết nối [24]
TGF-“s được tiết ra từ nguyên bào ngà trong suốt quá trình phát triển của răng, tuynhiên một phần nhỏ vẫn còn ẩn trong chất nền ngà Chất nền ngà không phải
là tổ chức cứng mất hoạt tính mà chúng còn có khả năng lưu trữ những phân
tử có hoạt tính và được giải phóng nếu gặp điều kiện thích hợp [25]
Ngà sửa chữa xuất hiện là một phức hợp liên tiếp của quá trình sinh học
Sự di cư và biệt hóa của tế bào có nguồn gốc từ tủy, tạo ra một sự tái sinh mớicủa tế bào giống như nguyên bào ngà trước sự tiết của chất nền Sau đó là mộtchuỗi các phản ứng lành thương của tủy xảy ra trong các mô liên kết với tủy,bao gồm phản ứng của mạch máu và tế bào viêm như prostagradin Trong cácnghiên cứu trên invivo và invitro về sự sửa chữa của nguyên bào ngà, nhữngvùng tủy không bị viêm sẽ thiết lập được môi trường thích hợp, nơi tế bào tủy
có đủ khả năng biệt hóa những tế bào giống như nguyên bào ngà để hình thànhngà sửa chữa [26],[27],[28], từ đó bảo vệ tủy với các kích thích bên ngoài
Hình 1.2 Hình ảnh cầu ngà trên mô học
Chất lượng và số lượng của ngà thứ ba phụ thuộc vào độ sâu và mức độtiến triển của tổn thương Tổn thương càng tiến triển nhanh, ngà phản ứngcàng ít và không đều Hơn nữa, nếu độc tố được tạo ra quá nhanh, sự tạothành nguyên bào chất của nguyên bào ngà bị cản trở Khi quá trình sâu răngtiến triển nhanh hơn quá trình tạo ra ngà phản ứng, mạch máu của tủy tăngsinh, các tế bào viêm xuất hiện rải rác ở gần nơi bị tổn thương Nếu không
Trang 17được điều trị, tổn thương sâu sẽ xâm nhập vào tủy Tủy sẽ phản ứng lại, dẫntới viêm tủy cấp tính.
1.2 Bệnh sâu răng
1.2.1 Bệnh sinh học sâu răng
Người ta cho rằng bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó
vi khuẩn đóng vai trò quan trọng Ngoài ra còn phải có các điều kiện thuận lợicho sâu răng như:
- Chế độ ăn uống tạo điều kiện cho sâu răng phát triển
- Tình trạng của răng và tổ chức cứng của răng
- Tình trạng vệ sinh răng miệng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển vàgây sâu răng
- Tình trạng môi trường miệng như: Nước bọt, pH…
Năm 1975, đã tìm được nguyên nhân của sâu răng và được giải thíchbằng sơ đồ WHITE
Trang 18Hình 1.3: Sơ đồ WHITE (1975)
Răng: Tuổi, Fluoride, dinh dưỡng…
Vi khuẩn: Streptococcus Mutans.
Chất nền: VSRM, có sử dụng Fluor, pH vùng quanh răng, khả năng trung
hòa của nước bọt.
Sơ đồ WHITE cho thấy có nhiều yếu tố tác động, hạn chế quá trình hủykhoáng, tăng cường quá trình tái khoáng và có tác dụng bảo vệ răng không bịsâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F-, Ca++, pH trên 5 và sựtrỏm bớt hố rãnh… Với sự hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh quá trìnhsâu răng, nên trong hai thập kỷ qua người ta đã đạt được nhiều thành tựu lớntrong dự phòng sâu răng trong cộng đồng
Cơ chế bệnh sinh học sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủykhoáng và tái khoáng Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tái khóangthì sẽ gây sâu răng
Tóm tắt cơ chế sâu răng như sau:
Sâu răng = Hủy khoáng > Tái khoáng
Trang 19Mảng bám vi khuẩnChế độ ăn nhiều đườngNước bọt thiếu hay acidAcid dạ dày trào ngược lên miệng
pH <5,5 Nước bọt
Khả năng kháng acid của men răng
Fluor có ở bề mặt men răng
Trám bít hố rãnh
pH >5,5
Các yếu tố bảo vệ
Các yếu tố gây mất ổn định làm sâu răng
1.2.2 Phân loại sâu răng trên lâm sàng
1.2.2.1 Sâu men
Răng được coi là sâu men khi bề mặt men ráp, hoặc có chấm trắng
Theo Darling, khi thấy chấm trắng trên lâm sàng thì sâu răng đã tới
đường ranh giới men ngà Do đó có thể khó thấy sâu men trên lâm sàng tuy
sâu răng bắt đầu ở men
Trang 201.2.2.2 Sâu ngà
Dấu hiệu cơ năng của sâu ngà là ê buốt do kích thích bởi chua ngọt,nóng lạnh Ngừng kích thích thì hết ê buốt Tuy vậy khi lỗ sâu còn nhỏ thìkhó phát hiện thấy dấu hiệu trên lâm sàng, đến khi mẻ một mảnh ở thành lỗsâu, hay thức ăn dắt vào kẽ răng làm viêm lợi hoặc khi khám mới phát hiệnđược là có sâu răng
Khi khám ta thấy chấm trắng hay nâu, hoặc nhìn thấy lỗ sâu Dùng thámchâm thấy đáy lỗ sâu mềm (ngà mủn) Sâu răng tiến triển từng đợt, khi sâurăng ngừng phát triển thì đáy cứng, màu xẫm, không đau khi kích thích Theonhận xét của Nguyễn Dương Hồng (1977) thì mỗi đợt phát triển hay ngừngkéo dài 6 tháng, 1 năm ở lỗ sâu nhỏ (2-3mm)
Trang 21(1) Vùng xơ cứng: Lòng ống ngà bị bít lại bởi những phân tử chấtkhoáng, đây là bức tường ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn và chỉ
có ở răng còn sống
(2) Vùng hủy khoáng: Giữa lớp này lòng ống ngà bị xâm nhập bởi một số vikhuẩn, trong lòng ống và chung quanh ống ngà hơi bị mất chất khoáng.(3) Vùng xâm nhập vi khuẩn: Ống ngà bị xâm nhập bởi vi khuẩn,tronglòng ống và chung quanh ống ngà đều có hiện tượng mất chấtkhoáng Mô bị phá hủy không có khả năng hồi phục
(4) Vùng phá hủy: Ở vùng này các trụ men bị hư hại, có các mảnh vụnngà, vi khuẩn, lớp này thường bị che phủ bởi một lớp thức ăn
Hình 1.5: Hình ảnh các lớp tổn thương sâu răng
1.3 Bệnh lý tủy răng
Bệnh lý tủy răng là bệnh hay gặp thứ 3 trong răng hàm mặt, sau bệnh sâurăng và bệnh vùng quanh răng
1.3.1 Nguyên nhân của bệnh lý tủy răng
Người ta chia bệnh căn của của bệnh lý tủy răng thành 3 nhóm chính [29]:
- Vi khuẩn
- Các kích thích cơ học
- Kích thích hóa học
Trang 22 Nguyên nhân vi khuẩn
Vi khuẩn có mặt trong sâu răng là những nguồn kích thích tủy răng và
mô quanh răng
Trong men và ngà sâu chứa rất nhiều loại vi khuẩn như StreptococcusMutans, Lactobacilli, và Actinomyces, nhưng không phải điều kiện trước tiêncho phản ứng tủy và viêm tủy Những vi khuẩn trong lỗ sâu sản sinh độc tố,chúng thấm qua các ống ngà vào tủy Trong trạng thái bình thường men vàcement là hàng rào tương đối không thấm dịch, khóa ngà răng bởi đường ranhgiới men – ngà và cement – ngà Khi hàng rào này bị phá hủy, ống ngà trởthành ống thông hai đầu: các chất dịch trong ống ngà chảy về phía ngoài do
áp lực nội tủy (10mm Hg) và các chất từ bên ngoài (vi khuẩn và sản phẩm…)khuếch tán về phía tủy Sự khuếch tán này phụ thuộc vào chiều dài, độ dàycủa ống ngà, số lượng ống ngà bị hở
Các đường xâm nhập của vi khuẩn gây viêm tủy
Qua lỗ sâu hở tủy hoặc các tổn thương nứt gãy thân răng
Qua ống ngà: từ tổn thương sâu răng vi khuẩn xâm nhập qua ống ngàvào tủy răng
Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng: Nhiễm trùng nha chu ảnhhưởng đến mô tủy qua các đường sau: các ống tủy phụ, các ống ngà, các ốngtủy phụ ở vùng chẽ, khoang ngoại tiêu
Qua lỗ cuống răng trong trường hợp viêm tủy ngược dòng
Qua đường máu: ít gặp
Các kích thích cơ học:
Yếu tố nhiệt: Do quá trình mài sử dụng tay khoan siêu tốc không cónước hay nước không đủ, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ra trong quá trìnhchất hàn đông cứng đã gây hậu quả giãn mạch tủy Quá trình cắt ngà tạo racác tổn thương mô tủy khác nhau phụ thuộc kích thước mũi khoan, tốc độ,nhiệt độ, độ sâu của lỗ hàn Nếu những nguyên nhân nói trên không được loại
Trang 23bỏ, các nguyên bào tạo ngà phía dưới sẽ bị phá hủy Yếu tố quan trọng đểbảo vệ mô tủy là độ dày của lớp ngà còn lại ở trần buồng tủy.
Yếu tố vật lý: Trong điều trị chỉnh nha đưa một lực vượt quá sức chịuđựng sinh lý của dây chằng quanh răng sẽ dẫn đến rối loạn cung cấp máu vàthần kinh của mô tủy Hậu quả của những thay đổi đó bao gồm teo mô và biếnđổi thân tế bào thần kinh Thêm nữa sự di chuyển do chỉnh nha có thể làmtiêu chóp chân răng ban đầu Ngoài ra sự va chạm có hay không kèm theo vếtnứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân tổn thương tủy
Kích thích hóa học:
Kích thích hóa học của tủy răng bao gồm các chất khác nhau: Chất làmsạch ngà (alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau), một vài thànhphần chứa trong những vật liệu hàn tạm và hàn vĩnh viễn Chất chống vikhuẩn: nitrat bạc, phenol có hay không có camphor, và eugenol đã được sửdụng như chất khử trùng ngà sau khi đã chuẩn bị xong lỗ hàn
1.3.2 Khả năng sữa chữa của tủy răng
Quan sát tủy răng không viêm ở bên dưới một lỗ sâu để chứng minh khảnăng sửa chữa tủy răng Ngà xơ hóa và ngà thứ phát từ lâu được coi làphương tiện để bảo vệ tủy do tạo ra một thanh chắn sinh lý với các kích thíchtủy răng Nếu kích thích bị loại bỏ thì viêm có thể điều trị khỏi Khi có sâurăng, tủy răng có khả năng sinh ra ngà trong ống ngà tạo ra tình trạng xơ hóaống ngà Ngà xơ hóa này là các tinh thể Hydroxy apatit nhỏ nút bít ống ngà.Vùng ngoại vi của ngà xơ hóa có thể nhận thấy các mảng bị khoáng hóa trongống ngà Hiện tượng này là hiện tượng bị động, tại nơi này tủy răng không cókhả năng can thiệp Các mảng khoáng hóa này được tạo ra từ các tinh thểHydroxy apatit lớn và các tinh thể Rhomboedrique Các tinh thể này được tạomột cách tự nhiên do sự lắng đọng các sản phẩm bị hòa tan của ngà răng dosâu răng Các ống tủy bị tắc lại có khả năng làm giảm sự lan rộng của cáckích thích nhưng không loại bỏ được kích thích Thật ra các sâu răng không
Trang 24tiến triển theo một hướng mà theo nhiều hướng tìm ra các vùng ngà khôngđược bảo vệ để kích thích tủy liên tục Tất cả các răng có sâu răng tiến triểnthì coi như tủy đã bị viêm Sâu răng không điều trị sẽ tiến triển làm tổnthương tủy gây ra viêm tủy không hồi phục.
1.3.3 Phân loại
1.3.3.1 Theo WHO: ở hội nghị FID (Hội liên hiệp Quốc tế về răng năm 1968 ở Bulgari), Baume đã đề nghị nên phân loại theo dấu hiệu lâm sàng để điều trị:
Bảng 1.1: Phân loại bệnh lý tuỷ theo L.J.Baume [30]
Loại I: Tủy không có dấu hiệu hở
bất ngờ khi mài hay sâu ngà sâu
Chụp tủy
Loại II: Tủy có bệnh sử đau Chụp tủy hoặc lấy tủy từng phần
Loại III: Tủy cần lấy đi Lấy tủy, sát khuẩn ống tủy, hàn ống tủyLoại IV: Tủy hoại tử Nong rửa ống tủy và hàn kín ống tủy
1.3.3.2 Theo giải phẫu bệnh lý: Theo Narris và Abramson
Hình 1.6: Phân loại bệnh lý tủy răng theo Narris và Abramson [31]
Bệnh lý tuỷ
VIêm Thoái hoá, loạn
Trang 251.3.3.3 Phân loại trên lâm sàng [1]
Viêm tủy có hồi phục (T1)
Viêm tủy không hồi phục (T2)
Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng thấy tổn thương sâu răng lớn hoặccác tổn thương tổ chức cứng không do sâu răng như lõm hình chêm, thiểusản, mòn răng , nhưng tổn thương đều chưa vào đến buồng tủy,có thể hở tủy
do tai nạn trong điều trị Răng không đổi màu Răng không lung lay và gõngang, gõ dọc không đau Ngưỡng đáp ứng của thử nghiệm điện thấp (2 -6µA) Thử nghiệm lạnh bằng thỏi đá cho kết quả dương tính và khi khoan thửbệnh nhân kêu buốt có giá trị như thử lạnh
Triệu chứng cận lâm sàng:
Phim sau huyệt ổ răng: có hình ảnh khuyết sáng ở thân răng tùy vị trí,hình ảnh khuyết sáng nằm trên hoặc bên cạnh buồng tủy Phim X- quang giúpphát hiện các tổn thương sâu mặt bên, khó thấy khi thăm khám trên lân sàng
Trang 261.4 Phương pháp điều trị chụp tủy gián tiếp
Theo Fauchard và Tomes “chụp tủy gián tiếp” là cách kiểm soát lỗ sâu,
có nghĩa là để một lớp ngà dưới lớp trám Theo cách này, ngà bị sâu được
để tạm thời giúp tủy răng có khả năng tự liền và tự bảo vệ cùng với lớp ngà đã
bị kích thích
Fusayama chỉ ra rằng lớp ngà mỏng gồm 2 lớp: Lớp trên là tế bào chết
và lớp dưới vẫn sống và có khả năng tái khoáng hóa Lớp ngà chết đã bị đổimàu sẽ bị lấy bỏ, để lại lớp ngà sống để chụp tủy [32]
Chụp tủy gián tiếp là lấy đi lớp ngà bị nhiễm khuẩn ở trên bề mặt, sau đódùng vật liệu có khả năng kích thích hình thành lớp ngà phản ứng để phủ lênlớp ngà còn lại Khi vùng ngà nhiễm khuẩn được lấy đi, vùng ngà bị ảnhhưởng phía dưới có thể tái khoáng và những nguyên bào ngà sẽ tạo lớp ngàđiều chỉnh, và phương pháp này tránh cho tủy khỏi bị lộ Phần lớn vi khuẩn
đã bị loại bỏ, mặc dù phần ngà phía dưới còn một số vi khuẩn, số lượng vikhuẩn có thể giảm đi đáng kể khi lớp ngà sâu để lại được che phủ bởi vật liệuchụp tủy
Hình 1.7 Kỹ thuật che tủy gián tiếp
Trang 271.4.1 Chỉ định chụp tủy gián tiếp
Chỉ định chụp tủy gián tiếp trong trường hợp tủy còn sống như: sâu ngàsâu, viêm tủy có hồi phục
Sự thành công của “chụp tủy gián tiếp” phụ thuộc độ lành mạnh của tủy(liệu tủy đã từng bị viêm nhiễm chưa?) Lớp ngà còn lại dày bao nhiêu, đãnhiễm trùng hoặc có khả năng tái khoáng? Vật liệu chụp tủy có tác dụng như thếnào? Trong đó vật liệu chụp tủy là yếu tố duy nhất có thể kiểm soát được [33]
1.4.2 Vật liệu sử dụng chụp tủy gián tiếp
Vật liệu lý tưởng để chụp tủy phải tương hợp sinh học với mô tủy, kíchthích hình thành hàng rào canxi bảo vệ tủy và có khả năng kháng khuẩn
Một số vật liệu chụp tuỷ:
1.4.2.1 ZOE
ZOE là vật liệu được tạo bởi sự kết hợp giữa bột oxyt kẽm trộn với dungdịch Eugenol Thành phần của ZOE bao gồm: 69% oxit kẽm, resin, kẽmstearate 2% có tác dụng tăng phản ứng, 0,7 % kẽm acetat tăng sức bền của vậtliệu và eugenol ZOE được coi là vật liệu chụp tủy với các tổn thương sâu sátbuồng tủy Do phản ứng của mô tủy với kích thích khi tạo hình lỗ sâu (nhiệt,rung), các mô này dễ bị nhiễm trùng nặng dẫn tới tình trạng viêm tủy cấphoặc mạn Mục đích sử dụng ZOE là trám tạm thời trong một thời gian ngắn
để che chắn và bảo vệ mô tủy khỏi các kích thích nhờ khả năng sát khuẩn.ZOE có khả năng che phủ ngà chống lại các vi gãy chỉ trong một thời giannhất định
Trang 28phân tử sinh học từ khuôn ngà giúp tái khoáng hóa ngà, lành thương mô tủy.Canxi hydroxit khi đặt tiếp xúc trực tiếp với tủy bị lộ có khả năng kích thíchhình thành cầu ngà sửa chữa ngay bên dưới giúp bảo vệ sự sống của tủy.Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh Canxi hydroxit không còn là mộtvật liệu lý tưởng dùng để chụp tủy Nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại khi sửdụng Canxi hydroxit như: Canxi hydroxit không có khả năng bám dính vào môrăng, bị hòa tan theo thời gian dẫn đến hình thành vi kẽ tạo điều kiện cho vikhuẩn xâm nhập Cầu ngà sửa chữa hình thành bên dưới có nhiều khiếmkhuyết, có sự chôn vùi tế bào ở bên trong Tính kiềm cao của Canxi hydroxit(pH ≈ 12,5) ,cũng có thể gây hoại tử mô tủy xung quanh vùng tổn thương
1.4.2.3 MTA
MTA được đưa vào sử dụng vào thập niên 1990.Thành phần bột của MTAgồm tricalcium silicate, tricalcium aluminate, tetracalcium aluminoferrite,gypsum và bismuth oxide MTA ban đầu chỉ được sử dụng trong phẫu thuậtnội nha như một vật liệu trám ngược, nhưng sau đó nhiều nghiên cứu đãchứng tỏ tính hiệu quả cao của vật liệu này trong ứng dụng che tủy Nhiều giảthuyết cho rằng, tính tương hợp sinh học của vật liệu là do có sự hình thànhCanxi hydroxit trong quá trình phản ứng đông MTA có thể thay thế Canxihydroxit trong việc sửa chữa mô tủy bị tổn thương MTA có khả năng tươngtác với mô răng tạo ở giao diện một lớp mô cứng có thành phần hóa học giốnghydroxyapatite dính chặt vào mô răng, giúp đề kháng xâm nhập của vi khuẩn.Nhờ pH kiềm cao, MTA có khả năng kháng khuẩn, kháng nấm tạo môitrường thuận lợi cho sự lành thương mô Khi sử dụng che tủy trực tiếp, MTA
ít gây viêm tại chỗ và lớp hoại tử ở tủy hơn so với Canxi hydroxit[35].Ở mứctế bào, MTA có khả năng kích thích sự tăng sinh, biệt hóa tế bào tiền thân/tếbào gốc tủy răng thành tế bào dạng nguyên bào ngà, hình thành ngà thứ ba.MTA kích thích hình thành ngà sửa chữa nhanh hơn và có chất lượng cao hơn
Trang 29so với Canxi hydroxit [36].MTA còn có khả năng bám dính cao vào ngà răng,bít kín tốt và ổn định theo thời gian, do đó tỉ lệ thành công cũng cao hơn[37].Tuy nhiên, MTA khó thao tác khi sử dụng, thời gian đông lâu (2 giờ 45phút) và gây đổi màu răng (đối với MTA xám) Giá thành hiện nay của MTAkhá cao nên ít được các nhà lâm sàng sử dụng.
1.4.2.4 Biodentin
Từ những đặc tính sinh học của cement Porland, Septodont đã phát triển
ra Biodentine Biodentine là xi măng được trộn từ phần bột và phần lỏng.Phần bột gồm tricalcium silicate (thành phần chính), calcium carbonate (hạtđộn), zirconium oxide (chất tạo cản quang), dicalcium silicate và ô-xít kimloại (phần phụ) Thành phần lỏng gồm dung dịch polymer tan trong nước (tácnhân giảm nước) và calcium chloride (chất gia tốc) Phản ứng đông cứng của
xi măng với calcium carbonate làm trung tâm và sự hydrate hóa tricalciumsilicate dạng gel bao quanh khối trung tâm này Điều này tạo ra đông đặc từcấu trúc vi thể [38]
Calcium silicate là vật liệu “hoạt tính sinh học” có khả năng kích thích sửachữa mô răng và lành thương xương Calcium silicate đông cứng trong môitrường ẩm như nước, máu, dịch ng à, nước bọt Khi trộn bột của xi măng vớinước, các hạt calcium silicate phản ứng với nước tạo tinh thể calcium hydroxide
và gel CSH (calcium silicate hydrated) Phản ứng đông diễn ra như sau:2(3CaO•SiO2) + 6H2O → 3CaO•2SiO2•3H2O + Ca(OH)2, 2(2CaO•SiO2) +4H2O → 3CaO•2SiO2•3H2O + Ca(OH)2 (Gel CSH) ↓ Ca2+ + OH-
Phản ứng diễn ra trong nhiều ngày tạo cấu trúc xi măng rỗng chứa nước
và trong đó có sự di chuyển của các ion Sự hình thành calcium hydroxideliên tục diễn ra trong các giờ đầu sau khi trộn làm gia tăng đáng kể pH và tăngnồng độ ion canxi trong môi trường xung quanh Xi măng calcium silicate cókhả năng tạo bề mặt “hoạt tính sinh học” sau khi ngâm trong dung dịch huyết
Trang 30tương nhân tạo (SBFs) chứa phosphate Lớp tinh thể calcium phosphate haytinh thể hydroxyapatite hình thành trên bề mặt xi măng là nhờ phản ứng giữacác ion canxi của xi măng với phosphate trong dung dịch SBFs Đây là cơ sởsinh hóa để lý giải các đặc tính sinh học vượt trội của xi măng này như khảnăng bám dính cao vào mô răng (hạn chế vi kẽ), tương hợp sinh học, hoạtđộng tạo ngà Khi tiếp xúc với dịch cơ thể, một chuỗi các phản ứng diễn ragiữa ion canxi phóng thích từ xi măng và phosphate của dịch mô, khởi phát sựkết tụ lớp tinh thể giống hydroxyapatite ở giao diện vật liệu/mô
Ở mức tế bào, Biodentine có khả năng kích thích sự tăng sinh, biệt hóa tếbào tiền thân/tế bào gốc tủy răng thành tế bào dạng nguyên bào ngà, hìnhthành ngà thứ ba Biodentine kích thích hình thành ngà sửa chữa nhanh hơn
và có chất lượng cao hơn so với calcium hydroxide Biodentine còn có khảnăng bám dính cao vào ngà răng, bít kín tốt và ổn định theo thời gian, do đó tỉ
lệ thành công cũng cao hơn (90%-100%)
Chỉ định của Biodentine:
- Chụp tủy trực tiếp và gián tiếp
- Tạo cuống răng ở răng chưa hình thành cuống tủy sống,tủy chết
- Trám ngược
- Tiêu chân răng và thủng tủy
- Tổn thương răng do sang chấn
- Bệnh lý tủy và bệnh lý quanh cuống
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng Biodentine™_ ra đời năm
2010, với mong muốn cải thiện một số hạn chế của MTA 1hộp gồm 5 nhộngbột và 5 nhộng nước Phần bột của Biodentine™ chứa tricalcium silicate,calcium carbonate và zirconium oxide Phần lỏng chứa calcium chloride vàchất siêu hóa dẻo (superplastifiant)
So với MTA, đặc tính cơ lý của Biodentine™ đã được cải thiện:thời gianlàm việc (6 phút), thời gian đông cứng hoàn toàn ngắn (12 phút), dễ thao tác,