Đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Khoa Sản bênh viện quân y 121

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN QUÂN Y 121 Khƣu Văn Hậu, Nguyễn Tấn Phong, Huỳnh Thanh Tú Trần Thị Trúc Vân, Thái Thị Thủy Bệnh viện Quân y 121 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị thai tử cung có nhiều phương pháp Gần đây, điều trị thai tử cung đa số phẫu thuật nội soi tỷ lệ thành công cao Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị thai tử cung Đối tượng phương pháp: mô tả tiến cứu bệnh nhân bị thai tử cung phẫu thuật nội soi khoa sản - Bệnh viện quân y 121 từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015 Kết quả: 56 bệnh nhân bị thai tử cung phẫu thuật nội noi ổ bụng, tuổi trung bình 29,82 ± 6,86; cắt vòi tử cung tận gốc chiếm 91,1%, bảo tồn vòi tử cung 8,9%; thời gian phẫu thuật trung bình 51,34±12,11phút; thời gian trung tiện trung bình 32,48 ± 12,48 giờ; thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,27 ± 1,21 ngày Phẫu thuật nội soi thành công 100%; tỉ lệ biến chứng: 3,6% chảy máu nhẹ chân trocart rốn sau mổ, không gặp tai biến biến chứng nặng sau mổ Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị thai tử cung phương pháp an toàn, tỉ lệ thành công cao, không gặp tai biến biến chứng nặng, bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ, đảm bảo tính thẩm mỹ ĐẶT VẤN ĐỀ Thai tử cung (TNTC) trứng thụ tinh, làm tổ phát triển buồng tử cung, gặp vòi trứng, buồng trứng, cổ tử cung hay ổ bụng TNTC cấp cứu sản phụ khoa đưa đến tử vong máu không chẩn đoán sớm cấp cứu kịp thời Số bệnh nhân TNTC có xu hướng ngày tăng lên, chiếm khoảng – 2% số thai nghén nguyên nhân gây tử vong cao tháng đầu thai kỳ (4 – 10%) Tỉ lệ TNTC tăng có liên quan với bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng biện pháp tránh thai đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi…Điều trị thai tử cung có nhiều phương pháp điều trị thuốc Methotrexate đối thai tử cung chưa vỡ, điều trị phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, phẫu thuật cắt tận gốc tai vòi tử cung Gần thai tử cung đa số phẫu thuật nội soi tỷ lệ thành công cao [3], [4], [9], [10] Từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị thai tử cung phẫu thuật nội soi Khoa sản Bệnh viện Quân y 121” Với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý thai tử cung phẫu thuật nội soi Đánh giá kết phẫu thuật nội soi thai tử cung Khoa sản Bệnh viện Quân y 121 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu – Tiêu chuẩn chọn bệnh: + Những bệnh nhân chẩn đoán xác định thai tử cung chưa vỡ vỡ – Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật nội soi + Các trường hợp chống định phẫu thuật nội soi 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thực theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang có phân tích - Phƣơng tiện trang thiết bị: Bộ phẫu thuật nội soi Dàn máy dụng cụ mổ nội soi Kỹ thuật tiến hành [4], [5] – Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, nằm ngữa [6] – Đặt trocart 5mm trocart 10mm theo qui ước thành bụng – Bơm co2 áp lực 12 –14mmHg – Đưa camera vào thám sát toàn ổ bụng xác định vị trí khối thai, vỡ hay chưa vỡ, lượng máu ổ bụng khối thai vỡ – Đối với khối thai chưa vỡ mở tai vòi tử cung lấy khối thai đốt cầm máu khâu lại tai vòi tử cung, khối thai vỡ yêu cầu bệnh nhân không giữ lại tai vòi tử đủ cắt khối thai cắt tai vòi tử cung tận gốc – Rửa bụng NaCl 0,9% Ringerlactat đặt dẫn lưu Douglas ống oxy F16 – Đóng lại cân lỗ đặt trocar Vicryl 1.0, khâu da dafilon 4.0 Xẻ lấy khối thai vòi tử cung Cắt tận góc tai vòi tử cung Xác định biến số nghiên cứu Tuổi, địa dư, phân bố theo lần sinh, tiền sử sản khoa, tiền sử vết mổ cũ ổ bụng, đặc điểm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, vị trí khối thai siêu âm, vị trí thai vòi tử cung lúc mổ, Thời gian PT tính từ lúc rạch da đến khâu mũi da cuối, Kết giải phẫu bệnh, Tai biến sau mổ, Thời gian trung tiện, Thời gian nằm viện sau mổ – Xử lý số liệu chương trình SPSS 18.0 for Windows – Các test so sánh: Test 2 để so sánh khác biệt hai hay nhiều tỉ lệ – Các giá trị trung bình tính X±SD – Phẫu thuật thành công: Khi phẫu thuật thực qua nội soi – Kết phẫu thuật [7] + Tốt: Không tai biến, biến chứng + Trung bình: Có tai biến, biến chứng nhẹ mổ lại + Kém: Có tai biến, biến chứng nặng phải mổ lại KẾT QỦA VÀ BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 56 BN TNTC PTNS Khoa sản Bệnh viện Quân y 121 từ 01/2014 đến 06/2015 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân: 3.1.1 Đặc điểm tuổi Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ (%) Tuổi TB 16 28,6 < 25 28 50,0 25 – 35 29,82 ± 6,86 12 21,4 >35 Cộng 56 100 Tuổi trung bình 29,82 ± 6,86, tuổi nhỏ 17, tuổi lớn 46 Nhóm tuổi nghiên cứu phù hợp với tác giả Phạm Mỹ Hoài Võ Doãn Mỹ Thạnh tuổi trung bình 30,16 ± 6,9, nhóm tuổi gặp nhiều 25 – 35 tuổi 3.1.2 Đặc điểm tiền thai Tiền thai Số BN Tỷ lệ (%) 16 28,6 Chƣa sinh 20 35,7 Sinh 15 26,8 Sinh hai 8,9 Sinh Cộng 56 100 Nghiên cứu có 16 TH chưa sinh lần nào, sinh lần chiếm cao 35,7%, tỷ lệ phụ nữ nguyện vọng sinh chiếm tỷ lệ cao 64,3% Theo tác giả Phạm Thị Mỹ Hoài chưa lập gia đình chiếm 23,3%; Võ Doãn Mỹ Thạnh chiếm 33,54% Độ tuổi nguyện vọng sinh theo Phạm Mỹ Hoài 67,9%; Võ Doãn Mỹ Thạnh 62,66% 3.1.3 Phân bố theo tiền sử sản khoa Tiền sử Số BN Tỷ lệ (%) 22 39,3 Không có tiền sử sản khoa 15 26,8 Nạo hút thai 1-2 lần 10,7 Sẩy thai 1-2 lần 7,1 Thai tử cung vỡ 8,9 Điều trị viêm phần phụ 3,6 Điều trị Methotrexate 3,6 Điều trị vô sinh Cộng 56 100 Về tiền sử sản khoa tỷ lệ nạo hút thai chiếm 26,8% Theo nghiên cứu Võ Doãn Mỹ Thạnh tình trạng nạo hút thai cao chiếm 64,29% Nghiên cứu thấp bệnh nhân trẻ ngại không nói số liệu tác giả khác Có TH điều trị Methotrexate sau tuần bị vỡ Có TH mổ TNTC lần bị lại bên (1 TH mổ lần trước không cắt triệt để, TH khâu bảo tồn) Theo tác giả Vũ Văn Du BVPS TW (100 TH) tỉ lệ sau mổ thông vòi tử cung 47,2% 3.1.4.Tiền sử có vết mổ cũ ổ bụng Vết mổ cũ Số BN Tỷ lệ (%) 43 76,8 Không có đƣờng mổ cũ 8,9 Vết mổ nội soi 10,7 Sẹo mổ mở ngang vệ 3,6 Sẹo mổ mở đƣờng trắng dƣới rốn Cộng 56 100 Nghiên cứu có 13 TH chiếm 23,2 % có vết mổ cũ, vết mổ nội soi có TH chiếm 8.9%, hầu hết TH mổ nội soi dính không dính Theo Phạm Mỹ Hoài có vết mổ cũ chiếm 26,2% Tình trạng ổ bụng dính nhiều làm cho thời gian phẫu thuật lâu Chúng có TH có vết mổ cũ hở có TH tình trạng dính nhiều nên phải gỡ dính làm thời gian phẫu thuật lâu trường hợp phải chuyển mổ hở theo tác giả Võ Doãn Mỹ Thạnh có TH chuyển mổ hở, Phạm Mỹ Hoài TH chuyển mổ hở 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Triệu chứng Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) 10,7 Trễ kinh 12 21,4 Trễ kinh + đau hạ vị 15 26,8 Trễ kinh + huyết âm đạo 23 41,1 Trễ kinh + đau hạ vị + huyết âm đạo Tổng cộng 56 100 Triệu chứng thường gặp trễ kinh, đau bụng hạ vị, huyết âm đạo chiếm tỷ lệ cao 41.1% Theo nghiên cứu Phạm Mỹ Hoài triệu chứng nầy chiếm cao 48.5% Trong nghiên cứu triệu chứng trễ kinh chiếm 100%, tác giả Võ Doãn Mỹ Thạnh triệu chứng chiếm 99,36% 3.2.2 Triệu chứng thực thể Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) 31 55.4 Gõ đục vùng thấp 26 46.4 Thân tử cung to 23 41.1 Túi sau đầy, đau 20 35.7 Sờ có khối cạnh tử cung Khám thực thể thấy gõ đục vùng thấp gặp nhiều chiếm 55,4%, triệu chứng sờ khối cạnh tử cung gặp chiếm chiếm 35,7%, thành bụng dày, khối thai nằm sâu xuống tiểu khung Theo Võ Doãn Mỹ Thạnh tỷ lệ thấp sờ thấy khối cạnh tử cung có 21,51% Theo Phạm Mỹ Hoài tỷ lệ cao có 57,3% 3.2.3 Mạch lúc vào viện Mạch/phút Số BN Tỷ lệ (%) Mạch TB 10,7 < 80 lần/ phút 12 21,4 81 – 90 lần/ phút 14 25,0 91 – 100 lần / phút 99,38 ± 14,81 16 28,6 101 – 110 lần / phút 14,3 > 110 lần/ phút Cộng 56 100 Trung bình 99,38 ± 14,81, chậm 68 lần/phút, nhanh 130 lần/phút 3.2.4 Huyết áp tâm thu lúc vào viện Huyết áp tâm thu Số BN Tỷ lệ (%) Huyết áp TB 12,5 60 – 70 mmHg 12 21,4 71 – 80 mmHg 19 33,9 81 – 90 mmHg 87,05 ± 11,51 13 23,2 91 – 100 mmHg 8,9 >100 mmHg Cộng 56 100 Trung bình 87,05 ± 11,51 mmHg, thấp 60mmHg, cao 110 mmHg, nghiên cứu gặp nhiều huyết áp tâm thu khoảng 81 – 90mmHg chiếm 33,9%, có 7TH huyết áp tâm thu tụt 60 – 70 mmHg chiếm 12,5% 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.3.1 Test HCG siêu âm Kỹ thuật Số BN Tỷ lệ (%) Dương tính 54 96,4 Test hCG Âm tính 3,6 Tử cung túi thai 56 100 Khối thai tử cung vỡ 50 (sau mổ 53) 89,3 Khối thai tử cung chưa vỡ (sau mổ vỡ 3) 10,7 Siêu âm Khối huyết tụ thành nang 12 21,4 Không có dịch ổ bung (sau mổ 3) 12,5 Có dịch ổ bụng 49 87,5 Nội mạc < 8mm 17 30,4 Nội mạc > 8mm 39 69,6 Test HCG có 54 TH dương tính chiếm 96,4%, tất TH siêu âm điều thúi thai lòng tử cung, nội mạc tử cung > 8mm chiếm cao 69,6% có TH siêu âm TNTC chưa vỡ sau mổ có TH chưa vỡ, khối TNTC vỡ 50 TH sau mổ tăng lên 53 TH vỡ Có 49 TH siêu âm có dịch ổ bụng, sau mổ tang lên 53 TH có dịch ổ bụng Còn TH test HCG âm tính có đầy đủ triệu chứng LS siêu âm có khối thai vỡ dịch ổ bụng nên định phẫu thuật TH thể huyết tụ thành nang 3.3.2 Xét nghiệm máu: HC, HGB (số BN thai TC vỡ) Kết XN Số BN Tỷ lệ (%) 12 – 2,5 x 10 /l 12,5 12 2,6 – x 10 /l 12 21,4 HC 12 3,1 – 3,5 x10 /l 18 32,2 12 3,6 – x 10 /l 19 33,9 70 – 80 g/l 10,7 81 – 90 g/l 13 23,1 HGB 91 – 100 g/l 17 30,4 >100g/l 20 35,8 Có TH máu nặng HC – 2,5 triệu, phải truyền dịch nâng huyết áp vừa mổ vừa truyền máu Có TH vừa truyền dịch cao phân tử, truyền 700ml máu nhóm 3.4 Truyền máu trƣớc, sau mổ Đơn vị máu (350ml) BN Tỷ lệ (%) Trung bình 19 33,9 Không truyền 30 53,6 Truyền đơn vị 275.00 ± 228.43 12,5 Truyền đơn vị Tổng cộng 56 100 Trung bình truyền 275ml, có 19 TH truyền máu chiếm 33.9%, có 37 TH phải truyền máu chiếm 74.1 %, truyền đơn vị có 30 TH chiếm 53.6% 3.5 Phƣơng pháp phẫu thuật Phƣơng pháp Số BN Tỷ lệ (%) 41 73,2 Cắt lấy khối thai vòi tử cung tận gốc 10 17,9 Lấy khối huyết tụ cắt vòi TC tận gốc 3,5 Lấy khối huyết tụ không cắt vòi tử cung 5,4 Xẻ lấy khối thai khâu phục hồi vòi TC đoạn bóng Cộng 56 100 Chúng có 51 TH phẫu thuật cắt vòi tử cung tận gốc chiếm 91,1%, có TH không cắt vòi tử cung chiếm 8,9%, có TH chiếm 3,5% sẩy thai qua lỗ loa vòi vào ổ bung, có TH TNTC đoạn bóng chưa vỡ chiếm 5,4%, xẻ dọc vòi tử cung lấy khối thai rửa chỗ lấy khối thai khâu lại vicryl 4.0 rời Theo Phạm Mỹ Hoài cắt vòi tử cung chiếm 79,6%, bảo tồn vòi tử cung 11,7% tỷ lệ TNTC chưa vỡ tác giả cao chúng tối có tới 12 TH 3.6 Vị trí khối thai vòi tử cung Vị trí Kẽ Eo Bóng Loa Tổng cộng 16 Phải 27 17 Trái 29 Cộng 12 33 56 Có 27 TH thai vòi tử cung phải, 29 TH thai vòi tử cung trái Đoạn kẽ thấp chiếm 5,4% đoạn bóng chiếm cao 58,9% Đoạn kẽ có TH có TH cắt vòi tử cung cách năm bị lại lúc cắt lần trước không cắt triệt để Nghiên cứu phù hợp với Bùi Chí Thương đoạn kẽ thấp có 4%, đoạn bóng chiếm cao 55% Nhưng theo Phạm Mỹ Hoài đoạn kẽ thấp có 1%, đoạn bóng 61,4% 3.7 Thời gian mổ Thời gian mổ (phút) Số BN Tỷ lệ (%) Thời gian TB (phút) 25 44,6 30 - 50 29 51,8 51 - 70 51,34 ± 12,11 3,6 71 – 90 Cộng 56 100 Trung bình 51,31 ± 12,11, thời gian mổ ngắn 30 phút, thời gian dài 90 phút Theo Võ doãn Mỹ Thạnh trung bình 47 phút, ngắn 6 ngày) Số ngày nằm viện nghiên cứu có cao tác giả khác số bệnh phải nằm lại ngày thứ chủ nhật 3.12 Kết giải phẫu bệnh: Nghiên cứu 100% giải phẫu bệnh TNTC vòi tử cung KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 56 trường hợp thai tử cung phẫu thuật nội soi Khoa sản Bệnh viện Quân y 121 từ tháng 01/2014 đến tháng 6/ 2015 ghi nhận kết sau: 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Lý vào viện thường gặp triệu chứng trễ kinh, đau bụng, huyết âm đạo chiếm 100% Test hCG dương tính chiếm 96.4% Siêu âm phát 100% có khối Echo hỗn hợp cạnh tử cung, 87.5% có dịch ổ bụng 4.2 Kết phẫu thuật nội soi Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật qua nội soi thành công 100% cắt vòi tử cung tận gốc chiếm 91.1%, bảo tồn vòi tử cung 8.9% Thời gian phẫu thuật trung bình 51.34±12.11phút Thời gian trung tiện trung bình 32.48 ± 12.48 Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5.27 ± 1.21ngày Không gặp tai biến biến chứng nặng sau mổ, có TH chiếm 3.6% chảy máu nhẹ chân trocart rốn sau mổ Nhìn chung, PTNS dễ quan sát toàn ổ bụng vòi trứng bên đối diện, rửa bụng dễ hơn, xử trí bệnh lý kèm theo gỡ dính lúc mổ, đặc biệt đảm bảo tính thẩm mỹ Ngoài mổ nội soi giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sức khỏe, giảm thiểu dính ruột sau mổ, nhiễm trùng sau mổ giảm thời gian nằm viện TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm văn Lình (2004), “Giải phẫu sinh lý hệ sinh sản nữ”, Nội tiết học sinh sản”, NXBY học, tr 166-184 Dƣơng Thị Cƣơng (1997), “Tử cung, vòi trứng (Vòi Fallope), buồng trứng”, Phụ khoa hình minh họa, NXB y học Hà Nội, tr 29-40 Nguyễn Đức Vy (2012), “Chửa tử cung”, Bài giảng sản phụ khoa, NXB y học, tr 269-281 Bùi Chí Thƣơng (2011), “Phẫu thuật nội soi phụ khoa”, Thực hành sản phụ khoa, NXB y học, tr 258-267 Phan Trƣờng Duyệt (2007), “ Phẫu thuật vòi trứng”, Phẫu thuật sản phụ khoa, NXB y học, tr 363-384 6 Nguyễn Ngọc Anh (2002), “Gây mê mổ nội soi ổ bụng” BG gây mê hồi sức tập 2, trường ĐHY Hà Nội, tr.311-318 Võ Doãn Mỹ Thạnh (2010), “Tình hình phẫu thai tử cung Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2009 đến 04/ 2010” Y học Thành Phố Hồ Chí Minh Tập 14 Phụ số 2010 Tr 43-48 Phạm Mỹ Hoài (2013), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi bệnh lý chửa tử cung Bệnh viện Trường Đại học y dược Thái Nguyên”, Tạp chí Khoa học Công nghệ, tr.177-183 Vũ Văn Du (2011), “Phẫu thuật nội soi điều trị bảo tồn vòi tử cung chữa tử cung phẫu thuật nội soi”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội 10 Bùi Chí Thƣơng (2012), “Hiệu tiêm Oxytocin vào mạc treo vòi tử cung mổ nội soi bảo tồn thai tử cung”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y dược TPHCM