Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm sinh dục thấp ở phụ nữ và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nhiễm sinh dục thấp ở phụ nữ là một bệnh khá phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển. Riêng các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục đã đứng hàng thứ hai sau bệnh lý sản khoa (8,9% so với 18%).[25],[38]. Việt Nam có tỷ lệ mắc khá cao (50-60%) [2]. Bệnh có thể là nguyên nhân gây nhiều biến chứng như vô sinh, thai ngoài từ cung, nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng, viêm dính tiểu khung v.v. Ngoài những vấn đề biến chứng cấp tính người phụ nữ phải chịu đựng sự suy giảm về chất lượng cuộc sống, sức khoẻ. Viêm nhiễm đường sinh dục thấp nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt, khả năng lao động, tốn kém chi phí điều trị của người phụ nữ, về lâu dài các tổn thương cổ tử cung, sẽ có nguy cơ trở thành ung thư [5]. Ngày nay việc phát hiện và điều trị sớm các bệnh viêm nhiễm sinh dục thấp, bảo vệ sức khoẻ cho phụ nữ là hết sức cần thiết, được công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng dành nhiều quan tâm, phụ nữ đến khám ở các tuyến cơ sở khá cao. Tuy nhiên tác nhân gây bệnh rất đa dạng, phương thức lây lan của bệnh cũng phức tạp, nhận thức của phụ nữ còn hạn chế, điều kiện vệ sinh, sinh hoạt chưa đầy đủ, trên 80% dân số chưa được sử dụng nước sạch, khí hậu nóng ẩm càng thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh tồn tại và phát triển ngoài môi trường và trên cơ thể. Ở nước ta, tỷ lệ mắc các bệnh viêm nhiễm sinh dục còn cao, việc phát hiện các tác nhân gây bệnh và cách dự phòng cho mỗi tác nhân là khác nhau. Đặc biệt mỗi vùng có các yếu tố liên quan gây bệnh cũng khác nhau và cần có các biện pháp dự phòng phù hợp, ý thức tự bảo vệ sức khoẻ của người phụ nữ còn thấp, nhiều phụ nữ mắc bệnh không có triệu chứng hoặc triệu chứng nghèo nàn; một số khác lại ít để ý tới ý nghĩa của các triệu chứng hoặc suy nghĩ còn lạc hậu, mặc cảm, ngại dư luận và gia đình nên đã không tìm đến cơ quan y tế sớm để được khám bệnh, điều trị, hướng dẫn kịp thời dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. trong khi đó việc dự phòng đơn giản và khá hiệu quả một khi được tư vấn. Viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và công bố kết quả [3],[45],[46],[53],[75]. Tuy nhiên tỷ lệ viêm nhiễm, yếu tố liên quan, kết quả điều trị, mỗi vùng có khác nhau. Trước tình hình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm sinh dục thấp ở phụ nữ và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng” với mục tiêu: 1. Nghiên cứu tỷ lệ các tác nhân, yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm sinh dục thấp. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm nhiễm sinh dục thấp.

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

PHẠM THANH BÌNH

Nghiªn cøu t×nh h×nh viªm nhiÔm sinh dôc thÊp

ë phô n÷ vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ T¹I BÖnh viÖn Phô S¶n-Nhi §µ N½nG

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2014

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

PHẠM THANH BÌNH

Nghiªn cøu t×nh h×nh viªm nhiÔm sinh dôc thÊp

ë phô n÷ vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ T¹I BÖnh viÖn Phô S¶n-Nhi §µ N½nG

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Sản Phụ khoa

Mã số: CK 62 72 13 03

Người hướng dẫn khoa học

TS TRƯƠNG QUANG VINH

HUẾ - 2014

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ : Âm đạo

ÂH : Âm hộ AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome BPTT : Biện pháp tránh thai

CBYT : Cán bộ y tế CSYT : Cơ sở y tế CTC : Cổ tử cung DCTC Dụng cụ tử cung

ÐC : Ðối chứng HIV : Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở nguời

(Human immunodeficiency virus) KHHGÐ : Kế hoạch hóa gia dình

LTQÐTD : Lây truyền qua đường tình dục NKÐSDT : Nhiễm khuẩn đường sinh dục thấp NKÐSS : Nhiễm khuẩn đường sinh sản

OR : Tỷ số chênh (Odds ratio) PCR : Phản ứng chuỗi polymerase

(Polymerase Chain Reaction) SKSS : Sức khỏe sinh sản

SL : Số luợng TTYT : Trung tâm Y tế WHO : Tổ chức Y tế Thế giới

(World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đường sinh dục thấp 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm nhiễm đường sinh dục thấp do các tác nhân thông thường 8

1.3 Đặc điểm sinh vật học của một số vi sinh và ký sinh thường gâp bệnh viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ 16

1.4 Các yếu tố thuận lợi viêm nhiễm đường sinh dục thấp 19

1.5 Đáp ứng điều trị một số vi sinh và ký sinh thường gặp gây bệnh viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ 20

1.6 Các nghiên cứu về viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ trong và ngoài nước 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Tỷ lệ các tác nhân yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm đường sinh dục thấp 44

3.3 Đánh giá kết quả điều trị viêm nhiễm đường sinh dục thấp 55

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Tỷ lệ các tác nhân, yếu tố thuận lợi gây nhiễm đường sinh dục thấp 67

4.3 Đánh giá kết quả điều trị viêm nhiễm đường sinh dục thấp 86

KẾT LUẬN 91

ĐỀ NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo trình độ học vấn, 42

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo điều kiện kinh tế 42

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng theo số lần nạo hút thai 43

Bảng 3.6 Các yếu tố về tiền sử sản phụ khoa 43

Bảng 3.7 Biện pháp tránh thai 44

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng của phụ nữ đến khám 45

Bảng 3.9 Tính chất của khí hư âm đạo 45

Bảng 3.10 Xét nghiệm pH âm đạo 46

Bảng 3.11 Test Sniff 46

Bảng 3.12 Kết quả soi tươi 46

Bảng 3.13 Kết quả nhuộm gram 47

Bảng 3.14 Kết quả tỷ lệ các tác nhân gây VNĐSDT 48

Bảng 3.15 Tỷ lệ các tác nhân trên đối tượng nghiên cứu và số mắc bệnh 48 Bảng 3.16 Phân bố các hình thái viêm sinh dục thấp 49

Bảng 3.17 Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục thấp với nguồn nước dùng để vệ sinh 50

Bảng 3.18 Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục thấp theo vệ sinh kinh nguyệt 50

Bảng 3.19 Viêm nhiêm sinh dục thấp với cách thức vệ sinh 51

Bảng 3.20 Viêm nhiễm sinh dục thấp với vệ sinh trong quan hệ vợ chồng51 Bảng 3.21 Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và tuổi bệnh nhân 52

Bảng 3.22 Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và trình độ học vấn 52 Bảng 3.23 Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và nghề nghiệp 53

Bảng 3.24 Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và địa dư 53

Bảng 3.25 Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và tuổi sinh con lần đầu 54

Bảng 3.27 Liên quan giữa viêm nhiễm sinh dục thấp và nạo hút thai 55

Bảng 3.28 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 56

Bảng 3.29 Tỷ lệ khí hư trước và sau điều trị 56

Bảng 3.30 So sánh tổn thương âm đạo, cổ tử cung trước và sau điều trị 57 Bảng 3.31 So sánh test Sniff trước và sau điều trị 57

Bảng 3.32 Tỷ lệ tác nhân gây bệnh trước và sau điều trị 58

Bảng 3.33 So sánh các hình thái viêm trước và sau 1 liệu trình điều trị 58

Bảng 3.34 Hiệu quả của các phác đồ sau 7 ngày điều trị 59

Bảng 3.35 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 60

Bảng 3.36 Tỷ lệ khí hư trước và sau điều trị 1 tháng 60

Bảng 3.37 So sánh tổn thương âm đạo, cổ tử cung trước và sau điều trị lần 2 61

Bảng 3.38 Tỷ lệ tác nhân gây bệnh trước và sau điều trị 61

Bảng 3.39 So sánh các hình thái viêm trước và sau 1 tháng điều trị 62

Bảng 3.40 Hiệu quả của các phác đồ sau 1 tháng điều trị 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 41

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDT 44

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tái khám sau một liệu trình điều trị 55

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tái khám sau 1 tháng điều trị 59

Biểu đồ 3.5 Đánh giá kết quả sau 1 tháng điều trị 63

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ðặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung 5

Hình 1.2 Giải phẫu tử cung – buồng trứng 6

hÌNH 1.3 Viêm âm hộ do Candida, các mảng trắng, đỏ lan tỏa 16

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nhiễm sinh dục thấp ở phụ nữ là một bệnh khá phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển Riêng các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục đã đứng hàng thứ hai sau bệnh lý sản khoa (8,9% so với 18%).[25],[38]

Việt Nam có tỷ lệ mắc khá cao (50-60%) [2] Bệnh có thể là nguyên nhân gây nhiều biến chứng như vô sinh, thai ngoài từ cung, nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng, viêm dính tiểu khung v.v Ngoài những vấn đề biến chứng cấp tính người phụ nữ phải chịu đựng sự suy giảm về chất lượng cuộc sống, sức khoẻ Viêm nhiễm đường sinh dục thấp nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt, khả năng lao động, tốn kém chi phí điều trị của người phụ nữ, về lâu dài các tổn thương cổ tử cung, sẽ có nguy cơ trở thành ung thư [5]

Ngày nay việc phát hiện và điều trị sớm các bệnh viêm nhiễm sinh dục thấp, bảo vệ sức khoẻ cho phụ nữ là hết sức cần thiết, được công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng dành nhiều quan tâm, phụ nữ đến khám ở các tuyến cơ sở khá cao Tuy nhiên tác nhân gây bệnh rất đa dạng, phương thức lây lan của bệnh cũng phức tạp, nhận thức của phụ nữ còn hạn chế, điều kiện vệ sinh, sinh hoạt chưa đầy đủ, trên 80% dân số chưa được sử dụng nước sạch, khí hậu nóng ẩm càng thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh tồn tại và phát triển ngoài môi trường và trên cơ thể Ở nước ta, tỷ lệ mắc các bệnh viêm nhiễm sinh dục còn cao, việc phát hiện các tác nhân gây bệnh và cách dự phòng cho mỗi tác nhân là khác nhau Đặc biệt mỗi vùng có các yếu tố liên quan gây bệnh cũng khác nhau và cần có các biện pháp dự phòng phù hợp, ý thức tự bảo vệ sức khoẻ của người phụ nữ còn thấp, nhiều phụ nữ mắc bệnh không có triệu chứng hoặc triệu chứng nghèo nàn; một số khác lại ít để ý tới ý nghĩa của các triệu

chứng hoặc suy nghĩ còn lạc hậu, mặc cảm, ngại dư luận và gia đình nên đã không tìm đến cơ quan y tế sớm để được khám bệnh, điều trị, hướng dẫn kịp thời dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng trong khi đó việc dự phòng đơn giản

và khá hiệu quả một khi được tư vấn

Viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và công bố kết quả [3],[45],[46],[53],[75] Tuy nhiên

tỷ lệ viêm nhiễm, yếu tố liên quan, kết quả điều trị, mỗi vùng có khác nhau Trước tình hình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm sinh dục thấp ở phụ nữ và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu tỷ lệ các tác nhân, yếu tố thuận lợi gây viêm nhiễm sinh dục thấp

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm nhiễm sinh dục thấp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Cơ quan sinh dục nữ gồm 2 phần:

Bộ phận sinh dục ngoài: Âm hộ, âm vật và lỗ niệu đạo

Bộ phận sinh dục trong: Âm đạo, tử cung, vòi trứng, buồng trứng, dây chằng

Bộ phận sinh dục ngoài [6],[11]

- Âm hộ: Gồm có gò mu, môi lớn, môi bé và tiền đình Được cấu tạo

một phần là da (ở phần ngoài của âm hộ) và một phần là niêm mạc

+ Gò mu: Là một mô nổi lên ở trước âm hộ liên tiếp phía dưới với môi lớn, phía trên với thành bụng và hai bên nếp lằn bẹn Ở dưới lớp da vùng gò

mu là một lớp tổ chức mỡ rất dày

+ 2 môi lớn: Ở hai nếp da lớn giới hạn hai bên âm hộ, dài khoảng 8 cm

và rộng 2 cm nối tiếp với gò mu, sau tuổi dậy thì cũng có lông bao phủ

+ 2 Môi bé: Là hai nếp niêm mạc nhỏ dài khoảng 5cm và rộng 0,5cm nằm sau môi lớn, không có lông nhưng có nhiều tuyến và nhiều dây thần kinh cảm giác

+ Tiền đình: Tiền đình âm đạo là một giới hạn hai bên bởi mặt trong môi bé, trước là âm vật, sau là hãm môi âm hộ Ở đây tiền đình có lỗ ngoài niệu đạo, lỗ âm đạo, hành tiền đình và các lỗ tiết của các tuyến tiền đình lớn

và các tuyến tiền đình bé

+ Âm vật: Tương đương với dương vật ở nam giới nhưng nhỏ hơn không có thể xốp và không có niệu đạo nằm trong âm vật Dài từ 1-2cm đường kính ngang khoảng 0,5cm

+ Màng trinh và lỗ âm đạo: màng trinh có nhiều dạng khác nhau, có nhiều dây thần kinh cảm giác, không có sợi cơ trơn, che ống âm đạo bên trong, chỉ chừa một lỗ nhỏ để máu kinh chảy ra ngoài Hai bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin có nhiệm vụ tiết dịch giúp âm đạo không bị khô

+ Mạch máu và thần kinh: Động mạch gò mu và môi lớn, môi bé là động mạch thẹn ngoài tách từ động mạch đùi Động mạch âm vật, hành tiền đình, tuyến tiền đình là nhánh chậu nông, nhánh hang và nhánh mu âm vật tách từ động mạch thẹn trong

Tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mu nông, tĩnh mạch mu sâu vào các đám rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch thẹn trong và tĩnh mạch thẹn ngoài

Vòm âm đạo tiếp cận với các túi cùng Ở phía sau vòm âm đạo ngăn cách với trực tràng qua cùng đồ sau và túi cùng Douglar là điểm thấp nhất trong ổ bụng, có tầm quan trọng đặc biệt trong sản khoa và ngoại khoa

Niêm mạc âm đạo có nhiều nếp gấp ngang, mặt trong âm đạo có gờ và cột dọc âm đạo, niêm mạc âm đạo không có tuyến, biểu mô âm đạo là biểu mô lát tầng không sừng hoá Dưới niêm mạc có nhiều mạch máu và hệ thần kinh

Âm đạo là phần tiếp xúc trực tiếp trong lúc giao hợp, là ống dẫn kinh nguyệt

từ buồng tử cung ra ngoài và là phần cuối của ống sinh sản

+ Mạch máu và thần kinh: Động mạch tách từ động mạch tử cung, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu trong

Tĩnh mạch: Có rất nhiều tạo thành những đám rối tĩnh mạch, nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ về tĩnh mạch chậu trong

Bạch huyết: Đổ vào chuỗi động mạch tử cung, động mạch âm đạo rồi vào các hạch chậu

Thần kinh: Tách từ đám rối hạ vị

Hình 1.1 Ðặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung [11]

Tử cung là cơ quan chứa thai và đẩy thai ra ngoài lúc đẻ Tử cung nằm

trong chậu hông ngay trên đường giữa phía sau bàng quang và phía trước trực tràng Kích thước trung bình dày 2cm, rộng 4cm, cao 6cm Khối lượng của tử cung thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển của người phụ nữ, theo chu kỳ kinh nguyệt và tình trạng thai nghén

Hình 1.2 Giải phẫu tử cung – buồng trứng [11]

Tử cung được chia làm 3 phần thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung

- Thân tử cung có dạng hình thang, phần rộng ở trên gọi là đáy tử cung,

có hai sừng ở hai bên Sừng tử cung là lỗ vòi trứng thông với tử cung

- Eo tử cung là nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử cung, dài khoảng 0,5cm Khi có thai và những tháng cuối cùng của thai kỳ, eo

tử cung bị giãn dài và trở thành đoạn dưới tử cung

- Cổ tử cung bình thường dài 2-3cm, rộng 2cm, là phần hẹp và dưới hết của tử cung, cổ tử cung có hình chóp cụt gồm hai phần, phần trên âm đạo và phần dưới âm đạo

- Mạch máu và thần kinh: Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung, động mạch tử cung là một nhánh của động mạch chậu trong

Tĩnh mạch: Các đám rối đổ về tĩnh mạch tử cung rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong

Thần kinh: Được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung âm đạo tách ra

từ đám rối hạ vị dưới

1.1.2 Đặc điểm sinh lý [7],[8]

Âm đạo bình thường có các chất tiết của âm hộ từ các chất bã, tuyến mồ hôi, tuyến Bartholine và tuyến Skène, chất tiết từ thành âm đạo và cổ tử cung, chất nhầy cổ tử cung, các chất dịch nội mạc tử cung và vòi trứng, các vi sinh vật và các sản phẩm chuyển hoá của chúng gọi là khí hư, là một chất dịch không màu chảy ra từ cơ quan sinh dục Ở người bình thường có một lượng nhỏ khí hư gọi là chất nhầy sinh lý, trắng, trong, dai có thể kéo thành sợi, không mùi[8]

Kiểm tra dưới kính hiển vi, chất tiết âm đạo thường có nhiều tế bào biểu

mô, vài tế bào bạch cầu (<1/một tế bào biểu mô) và vài tế bào Clue (Clue cell)

là tế bào biểu mô lớp nông của âm đạo [9]

Âm đạo được cấu tạo bởi lớp biểu mô có các tế bào gai đáp ứng với sự thay đổi nồng độ estrogen và progesteron Các tế bào lớp nông là loại tế bào chủ yếu ở đường sinh dục sẽ vượt trội khi có kích thích của estrogen Các tế bào lớp trung gian sẽ vượt trội trong giai đoạn hoàng thể do có kích thích của progesteron Các tế bào cận đáy sẽ vượt trội khi không có sự hiện diện của các hormon, một tình trạng như phụ nữ mãn kinh không điều trị hormon thay thế

Các vi khuẩn thường trú ở âm đạo chủ yếu là ái khí, trung bình có khoảng 6 chủng khác nhau, phổ biến nhất là Lactobacili sản xuất Hydrogen peroxide Một số các yếu tố ảnh hưởng đó là pH âm đạo bình thường khoảng

<4,5; ở điều kiện này sản xuất acid lactic được duy trì Dưới tác dụng của Etrogen các tế bào biểu mô âm đạo rất giầu Glycogen và chúng sẽ phân huỷ Glycogen thành Monosaccaride thành acid lactic Thành phần chất tiết âm đạo bình thường gồm:

Tế bào biểu mô nhiều hay ít

Vài bạch cầu

Vài tế bào Clue cells

Mọi dịch tiết sinh lý không bao giờ gây triệu chứng cơ năng như: kích thích, ngứa, đau khi giao hợp hay khi tổn thương đường sinh dục Chỉ khi dịch sinh lý có sự thay đổi về tỷ lệ và số lượng vi khuẩn hoặc có sự hiện diện của các nguyên nhân sinh bệnh thì gọi là khí hư bệnh lý [5]

Âm đạo là một xoang tự nhiên, nóng, ẩm và dễ nhiễm trùng Lây nhiễm thường gặp về mặt vi khuẩn do các chủng ở âm hộ, tiền đình, quy đầu, ngón tay và miệng khi giao hợp Đó là một xoang chịu các biến đổi về tính chu kỳ

về tiết dịch, tróc mảnh và độ acid, từ đó gây ra các biến đổi về chất lượng của

vi khuẩn hoại sinh

Chất nhầy cổ tử cung có vai trò kháng khuẩn, dịch nhầy cổ tử cung tạo

ra một hàng rào chống khuẩn ít nhất gồm 4 chất là Lactoferin, Ezym Peroxydase, Lysozym Mutamidase, các IgA

Ở những điều kiện bình thường âm hộ, âm đạo, cổ tử cung là nơi thường trú nhiều loại yếu tố gây nhiễm khác nhau, nhưng các rối loạn chỉ cần điều trị khi cơ chế bảo vệ bình thường bị suy giảm Các cơ chế đó chính là: Môi trường pH ở âm đạo, các lớp biểu mô lát dày của âm đạo, sự khép kín của

âm đạo và các chất tiết từ các tuyến

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP DO CÁC TÁC NHÂN THÔNG THƯỜNG

Các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục thấp về lâm sàng thường biểu hiện bằng một hội chứng gồm ba triệu chứng chính: Ra khí hư, ra máu bất thường và đau bụng trong khi đó khí hư là triệu chứng phổ biến nhất, tính chất

và màu sắc, khí hư thay đổi tuỳ thuộc vào từng loại mầm bệnh khác nhau [5],[10]

Có 3 loại khí thư thường gặp:

- Khí hư trong, dính như lòng trắng trứng, có khi loãng như nước, xét nghiệm khí hư sẽ không thấy vi khuẩn, bạch cầu, chỉ có tế bào biểu mô Khí

hư này từ niêm mạc tử cung, do u xơ tử cung, polyp cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung hoặc ở người cường estrogen

- Khí hư đặc trắng: là khí hư đặc như bột, màu trắng, thường đọng trong túi cùng xét nghiệm thấy có nấm Candida

- Khí hư vàng xanh có bọt: Là khí hư đục loãng, có màu xanh, thường

có bọt mùi hôi, phủ khắp cổ tử cung và đọng trong các túi cùng âm đạo, xét nghiệm thấy ký sinh trùng roi có lẫn tạp khuẩn gây bệnh [5],[10]

Ngoài 3 loại khí hư trên, có gặp một số loại khí hư ít phổ biến hơn như: Khí hư giống như mủ, xét nghiệm thường thấy các loại vi khuẩn gây bệnh hiếu khí, kỵ khí

- Khí hư trắng xám, đặc dính giống như hồ loãng: Là khí hư đặc thù cho viêm âm đạo do barteria vaginosis Xét nghiệm tìm thấy những trực khuẩn Gram(-) nhỏ họ Haemophilus có tên Gardnerella

- Khí hư lẫn máu: Thường có tổn thương như loét trợt thành âm đạo, cổ

tử cung, Polype cổ tử cung, ung thư tử cung, âm đạo

Xét nghiệm pH cung cấp thông tin về chủng vi khuẩn định cư ở âm đạo một nồng độ pH <4,5 chỉ sự hiện diện của Lactobacili, bởi vì đây là loại duy nhất tạo ra acid lactic và chúng có thể phát triển tốt trong nồng độ pH này [5],[66]

Các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục thấp bao gồm:

1.2.1 Viêm âm hộ

Viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm gặp, thường do bệnh nhân bị viêm âm

hộ, âm đạo, ra nhiều khí hư, ngứa gãi gây bội nhiễm ở âm hộ Âm hộ đỏ, xung huyết, ngứa, có thể loét sùi, các nguyên nhân thường gặp như tạp khuẩn không đặc hiệu, nấm, trùng roi, lậu [5],[66]

- Giang mai: Đây là một bệnh lý lây qua đường giao hợp, do xoắn

trùng Tréponema pallydum Sau khi bị nhiễm, trở thành một bệnh toàn thân và

vi khuẩn có thể từ mẹ qua nhau để lây cho con [5],[66]

- Lậu: Vi khuẩn xâm nhập qua âm hộ, trú ẩn trong niệu đạo, các tuyến

Skène, tuyến Bartholine, gây viêm nhiễm tại các bộ phận này, có thể tiến triển thành áp xe

Triệu chứng sớm nhất là tiểu khó, tiểu rát, huyết trắng và giao hợp đau,

có thể kèm theo viêm cấp tính ở cổ tử cung [5],[66]

- Mồng gà âm hộ: Tác nhân gây bệnh là vi rút Human Papilloma

(HPV) Đây là một bệnh lây lan qua giao hợp

Tổn thương là những mụn cóc màu trắng, dính thành chùm và trải đầy trên âm hộ, âm đạo, cổ tử cung [5],[66]

- Herpes âm hộ: Do Herpes Simplex Virus (HPV) Type 2 lây qua

đường giao hợp Tổn thương là những mụn nước nhỏ mọc thành cụm, rất đau,

có thể kèm hạch bẹn, tiểu khó và rát Các sang thương thường xuất hiện 3-7 ngày sau lần giao hợp bị nhiễm bệnh Các mụn nước sẽ vỡ ra, trở thành các vết loét nhỏ, rất dẽ bị bội nhiễm, các mụn sẽ tự lành sau 2 tuần [5],[66]

- Do Trichomonas, do nấm Candida [5],[66]

- Do tạp khuẩn không đặc hiệu Các tác nhân gây bệnh rất đa dạng

như Streptococus, Staphylococus, Escheeichia coli, Dphteroid [5],[66]

- Viêm âm hộ người già: Thường đi đôi với viêm âm đạo Nguyên

nhân do thiếu estrogen nội sinh làm cho âm hộ, âm đạo bị teo khô Triệu chứng là ngứa rát âm hộ, giao hợp đau, có khi rướm máu nếu có loét

1.2.2 Viêm âm đạo

Bệnh thường biểu hiện bằng ba triệu chứng lâm sàng: Ra khí hư, ra máu bất thường và đau bụng trong đó ra khí hư là triệu chứng phổ biến nhất

1.2.2.1 Viêm âm đạo do nấm (Cadida Spp)

Candida anbican là loại nấm hoại sinh ở da và niêm mạc thuộc loại

nấm men, hình tròn, thân có chồi, kích thước thước 2-5µm, tồn tại tại trong môi trường tự nhiên xâm nhập vào môi trường âm đạo phát triển thành chồi, nấm và sợi nấm thâm nhập vào biểu mô âm đạo và gây bệnh [4],[7]

Thường xẩy ra trên cơ địa mang thai, tiểu đường, dùng kháng sinh lâu ngày và dùng thuốc viên ngừa thai;

Là bệnh không lây truyền qua đường tình dục

Dấu hiệu lâm sàng

- Các triệu chứng của viêm âm hộ, âm đạo do nấm gồm ngứa âm hộ kèm với khí hư từng mảng đục như bột [5]

+ Khí hư có thể loãng hay đặc, các triệu chứng có thể có như đau âm đạo, giao hợp đau, nóng rát âm hộ, ngứa và kích thích Có thể bị tiểu rát khi nước tiểu tiếp xúc với âm hộ bị viêm và biểu mô tiền đình Khám phát hiện thấy đỏ và phù nề vùng da âm hộ môi bé và môi lớn, có thể xuất hiện các tổn thương như mủ ở vùng ngoại vi của các vùng viêm đỏ Âm hộ có khi có các vùng viêm đỏ dính với khí hư đục Khi lau sạch niêm mạc có khi rướm máu Bắt màu lugol 3% nhạt

Dấu hiệu cận lâm sàng

+ pH âm đạo ở bệnh nhân bị viêm nhiễm âm hộ-âm đạo do nấm không bình thường <4,5 [9],[66]

+ Lấy khí hư làm tiêu bản nhuộm sẽ thấy sợi nấm Candida Abicans

+ Nhuộm Gram ít đặc hiệu

+ Whiff test (-)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiền sử: Phụ nữ có thai, bệnh tiểu đường, sau khi dùng kháng sinh lâu ngày và dùng viên thuốc tránh thai

- Khí hư: Trắng lỏng như nước hoặc sánh như mủ, màu trắng lợn cợn đọng thành mảng

- Ngứa rát, giao hợp đau, niêm mạc âm đạo đỏ rực

- pH <4,5

- Whiff test (-)

- Bạch cầu đa nhân ít tế bào biểu mô

Chẩn đoán dương tính khi soi tươi dịch âm đạo có bào tử nấm (>20bào tử/vi trường), nấm chồi hoặc sợi nấm và có hoặc không có dấu hiệu lâm sàng [9]

1.2.2.2 Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis):

Là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, ngoài ra có thể do nguồn nước tắm giặt mà bệnh nhân đang dùng bị nhiễm bẩn gây viêm âm đạo, cổ tử cung

Môi trường sống của Trichomonas vaginalis là yếm khí với pH thích

hợp 5,5 - 6, nhiệt độ tối ưu 37oC

Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [5],[9],[66]

+ Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis ngứa rát ở âm đạo, đôi khi có

ngứa ở hậu môn Trường hợp mãn tính không có các triệu chứng này

+ Khi khí hư loãng đục, ửng xanh lơ, thường có bọt, mùi hôi, khí hư ra

một lượng rất nhiều

+ Khám bằng mỏ vịt, bệnh nhân kêu van đau, viêm đỏ âm đạo và cổ tử

cung (hình ảnh trái dâu tây) (hình ảnh sao đêm)

+ Bôi dung dịch Lugol vào âm đạo, cổ tử cung sẽ thấy những chấm trắng trên nền nâu sẫm

+ pH âm đạo thường >5

+ Soi tươi dịch tiết âm đạo thường thấy có trùng roi di động và tăng số

lượng bạch cầu, từ 70% Trichomonas vaginalis di động khi xét nghiệm dịch

âm đạo

+ Có thể thấy tế bào Clue cells vì viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis thường kết hợp với viêm âm đạo do vi khuẩn

+ Whiff test: Có thể (+)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Tiền sử có quan hệ tình dục

+ Khí hư: Nhiều, loãng đục, ửng xanh lơ, thường có bọt, mùi hôi

+ Có thể kèm kèm theo triệu chứng ngứa, tiểu rát, niêm mạc âm đạo và

cổ tử cung ngoài có những điểm xuất huyết nhỏ lấm tấm

+ pH âm đạo thường >5

+ Soi tươi huyết trắng thấy trùng roi di động và nhiều bạch cầu

Chẩn đoán dương tính khi soi tươi dịch âm đạo có trùng roi và có hoặc

không có dấu hiệu lâm sàng và dịch âm đạo

1.2.2.3 Viêm âm đạo do vi khuẩn

Viêm âm đạo do vi khuẩn là tác nhân gây viêm âm đạo thường gặp nhất

ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục

Dấu hiệu lâm sàng [5],[66]

Viêm âm đạo do nhiễm khuẩn được gây ra bởi tình trạng giảm đáng kể

mật độ của Lactobacili, dẫn đến sự quá phát của các vi khuẩn kỵ khí trong môi trường âm đạo, chủ yếu là Gardenerella, chúng phân giải các polyamine thành

amin tự do, tạo ra khí hư đồng nhất như sữa dính vào thành âm đạo, có mùi tanh cá thối

Các sản phẩm tạo ra trong quá trình phân giải amine phản ứng với biểu mô

âm đạo gây cảm giác ngứa hoặc kích thích âm hộ, âm đạo gây đau rát và viêm đỏ

âm đạo Ngoài ra còn ảnh hưởng đến niệu đạo, bàng quang gây tiểu khó

Dấu hiệu cận lâm sàng [9],[66]

+ pH âm đạo thường >4.5 (thường 4.7-5.7)

+ Soi tươi các chất tiết âm đạo thấy có sự gia tăng số lượng các tế bào Clue và thường không có sự hiện diện của bạch cầu Ở những trường hợp viêm âm đạo vi khuẩn diễn tiến, hơn 30% các tế bào biểu mô là tế bào Clue cells

+ Test Sniff dương tính (test phản ứng sự có Amine nên còn gọi là Amine test) bốc mùi tanh cá

+ Nhuộm Gram dịch âm đạo xác định số lượng Lactobacili thường ít

<6con/vi trường Những nghiên cứu gần đây cho thấy nhuộm Gram hữu hiệu trong chẩn đoán do vi khuẩn, nhất là những trường hợp không dấu hiệu

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn của Amsel và theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản Bộ Y

1.2.2.4 Viêm âm đạo do Lậu cầu

Lậu cầu gây bệnh viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm tuyến Bartholin, viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng, viêm phúc mạc tiểu khung Là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục mạnh Trên lâm sàng thường gặp 02 thể:

+ Lậu cấp tính: Bệnh nhân ra nhiều khí hư lẫn mủ, mùi hôi, màu trắng hoặc xanh, kèm theo rát, buốt, đái khó, sưng đau bộ phận sinh dục, khám thấy

âm đạo và cổ tử cung đỏ rất đau

+ Lậu mạn tính: Nếu lậu cấp tính không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách thì bệnh trở nên mạn tính, khí hư lẫn ít mủ hoặc chỉ là chất nhầy, xét nghiệm khí hư có thể thấy song cầu gram (-) nằm ngoài tế bào [5],[66]

1.2.3 Viêm cổ tử cung

Cổ tử cung là phần dưới của tử cung, gồm một phần nằm trong âm đạo

và một phần nằm trên âm đạo, dưới phúc mạc Cổ tử cung chia thành 2 phần là

cổ ngoài và cổ trong Viêm cổ tử cung tuỳ thuộc vào loại biểu mô nào bị ảnh hưởng Biểu mô cổ ngoài cổ tử cung có thể bị viêm do các tác nhân giống với tác nhân gây viêm âm đạo, vì thực tế biểu mô bề mặt cổ tử cung là sự trải rộng

liên tục với biểu mô âm đạo Trichomonas vaginalis, Candida thường gây nên

viêm cổ tử cung ngoài, ngược lại Nesseria gonorrhia, Chlamydia trachomatis thường gây viêm biểu mô tuyến và gây viêm cổ tử cung trong, cổ tử cung nhầy mủ

Ra khí hư là triệu chứng xuất hiện có nguyên nhân duy nhất khi bị viêm

cổ tử cung

- Viêm cấp: Thường do lậu cầu, một số trường hợp khác có thể do Stphylococus, Enterococi Sau phá thai nhiễm trùng hay sau một thủ thuật trên cổ tử cung thường bị viêm cấp cổ tử cung do Stphylococus Biểu hiện lâm sàng là huyết trắng nhiều, vàng sánh như mủ kèm theo đau bụng dưới Cổ tử cung đỏ khắp, phù nề, thường kết hợp với viêm âm đạo Khám âm đạo ấn lắc

cổ tử cung gây đau

- Viêm mãn: Tổn thương khu trú quanh lỗ ngoài cổ tử cung, thường kèm theo lộ tuyến cổ tử cung Biểu hiện lâm sàng gồm: Khí hư vàng đặc, cảm giác trằn vùng hạ vị, có thể xuất huyết sau giao hợp Khám cổ tử cung đỏ, sần sùi nhiều hạt, dễ chảy máu khi chạm vào, cần sinh thiết để loại trừ ung thư cổ

tử cung Viêm mãn tính cổ tử cung có thể là nguyên nhân gây vô sinh

Chẩn đoán

Ra khi hư triệu chứng xuất hiện có nguyên nhân duy nhất khi bị viêm CTC

- Viêm cấp: Cổ tử cung đỏ, phù nề, thường kết hợp với viêm âm đạo

- Viêm mãn: Tổn thương khu trú quanh lỗ ngoài cổ tử cung, thường kèm viêm lộ tuyến cổ tử cung

- Nhuộm Gram: tìm song cầu Gram (-) nội bào

- Soi tươi: tìm nấm Candida abicans, Trichomonas vaginalis

- Nuôi cấy thạch Chocolate

1.3 ĐẶC ĐIỂM SINH VẬT HỌC CỦA MỘT SỐ VI SINH VÀ KÝ SINH THƯỜNG GÂY BỆNH VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP Ở PHỤ NỮ

1.3.1 Candida albicans

Là một loại nấm ký sinh ở da và

niêm mạc thuộc họ nấm men, hình tròn

hay hình xoan, có chồi nhỏ gọi là thể

Yeast, kích thước 2-4µm (soi tươi)

Nhuộm Gram có thể thấy cả sợi nấm là

một đoạn thẳng đầu cuốn tròn, kích

thước từ 3-5µm (thể hyphae), sinh sản

bằng cách nảy chồi [4],[9]

Các điều kiện thuận lợi cho

Candida gây bệnh: Phụ nữ có thai,

bệnh tiểu đường, béo phì, suy dinh

dưỡng, nghề nghiệp (ẩm ướt), sử dụng

thuốc viên tránh thai, kháng sinh phổ

rộng, dùng Corticoide liều cao và các

thuốc ức chế miễn dịch Ngoài các yếu tố thuận lợi đã nêu trên, bệnh còn hay gặp ở những người vệ sinh không đúng cách (thụt rửa âm đạo thường xuyên làm xáo trộn môi trường hoá học và vi sinh trong âm đạo), mặc quần chật

Hình 1.3 Viêm âm hộ do Candida, các

mảng trắng, đỏ lan tỏa

1.3.2 Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis là loại đơn bào Trypanosone có thể có dạng:

- Dạng thực vật: Trichomonas vaginalis thuộc lớp trùng roi là nguyên

sinh vật đơn bào, kỵ khí, cử động bằng một hoặc nhiều roi, có chiều dài từ 16µm, có lúc chúng hình quả lê hoặc hình bầu dục, chiều dài từ 10-25µm, chiều ngang từ 7-15µm, có từ 3-5 roi Nhân hình bầu dục, lệch một bên, nhỏ

10-và có nhiều hạt, có thể ưa acid nằm trong bào tương xanh xám nhạt Mầm bệnh sinh sôi nảy nở bằng cách phân đôi và được nuôi bằng hiện tượng thẩm thấu và thực bào [4],[9]

- Dạng nang: Nhỏ, ít cử động, khó phát hiện, dễ lẫn với các bạch cầu

hoặc Lympho bào

1.3.3 Gardnenella

Gardnenella là vi sinh vật có những chân bơi bắt mầu Gram thay đổi, hoặc Gram (-) với thành tế bào sáng không di động và không có bào tử, ái khí, đôi khi yếm khí, tiêu thụ nhiều loại Carbon hydrat khác nhau với sản xuất chủ yếu là acid lactic

Chủng Gardnenella vaginalis đã được mô tả là những trực khuẩn Gram

nhỏ, kích thước 0,5µm, dài 1,5-2,5µm x 0,5µm, nhuộm Gram thay đổi từ Gram (-) sang Gram (+), vi khuẩn không di động, không tạo vỏ, nuôi cấy với

kỵ khí đòi dinh dưỡng cao, tan máu trên môi trường thạch máu; thuộc họ

Haemophilus Gardnenella vaginalis bình thường có trong âm đạo, có thể phủ

trên bề mặt hoặc bám xung quanh tế bào biểu mô âm đạo bị bong ra [4],[9]

1.3.4 Neiseria Gonorrhoea

Lậu cầu thuộc họ Neiseria là song cầu khuẩn Gram (-) hình hạt cà phê Trong bệnh phẩm soi trực tiếp lậu cầu có thể nằm trong và ngoài bạch cầu đa nhân trung tính Lậu cầu không di động, không có vỏ, có men Oxydaza, lên men đường Glucose, không lên men đường Lactose, Maltase, Saccarose [4],[9]

Vi khuẩn lậu xâm nhập qua âm hộ, trú ẩn trong niệu đạo, các tuyến Skène, tuyến Bactholin, ống cổ tử cung, gây viêm nhiễm tại các cơ quan này

có thể tiến triển thành áp xe

1.3.5 Herpes

Herpes là một loại vi rút herpes simplex (HSV), đi vào cơ thể thông qua chia nhỏ trong da hoặc màng nhầy, gồm 2 loại virus:

- Virus Herpes Typ I(HSV1) và Herpes Typ II (HSV2); Typ II gây bệnh

ở cơ quan sinh dục, hậu môn và sơ sinh Không có cách chữa khỏi hoàn toàn căn bệnh này

- Bình thường có 70% người lành mang virus nhưng không có biểu hiện lâm sàng, trong điều kiện sức khoẻ giảm sút, viêm nhiễm, sức đề kháng giảm thì virus sẵn trong cơ thể trở thành gây bệnh gây nên mụn rộp ở bộ phận sinh dục (mụn rộp sinh dục) hoặc các bộ phận khác của cơ thể [5],[66]

1.3.6 Giang mai

Xoắn khuẩn giang mai rất mảnh hình xoắn như lò xo, kích thước rộng 0,2mm, dài 5-15mm, thường có 8-14 vòng xoắn đều đặn, vi khuẩn không sinh nha bào Trên kính hiển vi điện tử thấy 2 đầu có lông nhưng vi khuẩn không di động bằng lông mà chuyển động chủ yếu do sự uốn khúc các vòng xoắn và quay quanh một trục Soi tươi trong kính hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn chuyển động quay tròn gần như không di chuyển vị trí Nhuộm bằng phương pháp Fontana Tribondeau xoắn khuẩn có màu vàng hình sin đều đặn [4],[9],[66]

1.3.7 Sùi mào gà

Herpes simplex được chia thành hai loại: HSV type 1 và HSV type 2 HSV1 chủ yếu gây ra các bệnh ở miệng, họng, mặt, mắt, và nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương, trong khi HSV2 gây ra nhiễm trùng ở bộ phận sinh dục [66]

Herpes sinh dục, tuy nhiên, thường là không có triệu chứng , mặc

dù phát tán virus vẫn có thể xảy ra Sau khi lây nhiễm ban đầu, các virus được vận chuyển dọc theo dây thần kinh cảm giác cho cơ quan tế bào thần kinh cảm giác, nơi nó trở thành tiềm ẩn và cư trú lâu dài Nguyên nhân tái phát là không chắc chắn, mặc dù một số kích hoạt tiềm năng đã được xác định, bao gồm cả các loại thuốc ức chế miễn dịch Virus trước đó tiềm ẩn sau đó nhân hạt virus mới trong tế bào thần kinh và chúng được vận chuyển dọc theo các sợi thần kinh của mỗi tế bào thần kinh với các đầu dây thần kinh trong da, nơi chúng được phát hành

1.4 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP

- Bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mầm bệnh cư trú và phát triển Hành kinh hàng tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển

- Khả năng điều chỉnh, bảo vệ cơ quan sinh dục thấp của phụ nữ phụ thuộc rất nhiều yếu tố như tuổi, tần suất hoạt động tình dục, sức khoẻ và tác động tâm lý, tinh thần

- Vi khuẩn: Chủng loại vi khuẩn, khả năng tồn tại, phát triển tại môi trường âm đạo cũng như cơ quan sinh dục dưới

- Yếu tố lây truyền

+ Do tổn thương như thực hiện thủ thuật, sinh đẻ, đặt dụng cụ tử cung, hút điều hoà kinh nguyệt, nạo phá thai tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

+ Đưa vi khuẩn từ ngoài vào trong lúc giao hợp, vệ sinh không đúng + Do thói quen, tập tục lạc hậu thiếu quan tâm chăm sóc cơ quan sinh dục + Do thiếu nước sạch, có thói quen tắm sông, hồ

Một số sai lầm dẫn đến tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ

+ Không vệ sinh trước khi quan hệ tình dục (kể cả chồng)

+ Không đi khám bệnh ngay khi phát hiện những dấu hiệu bất thường + Không thay quần áo hàng ngày, không phơi đồ lót ngoài nắng, không

là (ủi) nên không diệt được vi khuẩn

+ Không lau khô bằng khăn, giấy sạch khi đi vệ sinh

+ Chồng không được điều trị

+ Thói quen thụt rửa âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn

+ Sử dụng thuốc không theo liều lượng thầy thuốc điều trị hướng dẫn

1.5 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ VI SINH VÀ KÝ SINH THƯỜNG GÂY BỆNH VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP Ở PHỤ NỮ

1.5.1 Candida spp

Điều trị Candida albicans ngày nay có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến

kết quả điều trị như sử dụng quá nhiều thuốc kháng sinh, khi có thai, sử dụng thuốc tránh thai có estrogen, bệnh tiểu đường tạo điều kiện thuận lợi cho cơ

thể bị nhiễm nấm [5],[10],[66]

Khi đã xác định bệnh cần điều trị ngay Hiện nay có nhiều phác đồ, nhiều loại thuốc điều trị hiệu quả như đặt âm đạo, hoặc uống

1.5.2 Trichomonas vaginalis

Điều trị bệnh trùng roi âm đạo (Trichomonas vaginalis) có hiệu quả cần

phải bảo đảm các nguyên tắc cơ bản là thường xuyên vệ sinh bộ phận sinh dục

để làm giảm mức độ viêm nhiễm, điều trị cho cả vợ lẫn chồng vì bệnh có thể lây truyền từ vợ sang chồng và ngược lại; đồng thời trong thời gian điều trị tuyệt đối không được giao hợp để hạn chế điều kiện và cơ hội lây truyền bệnh thì mới có kết quả mong muốn [10]

Hiện nay có nhiều phác đồ và nhiều thuốc đặc hiệu

1.5.3 Gardnerella vaginalis

Là viêm âm đạo không đặc hiệu, Căn nguyên chủ yếu do vi

khuẩn Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella, Mobiluncus có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí khác [5],[10],[66]

1.5.4 Neisseirea Gonorrhoea

- Nguyên tắc:

+ Điều trị theo phác đồ qui định trên cơ sở dựa vào tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn địa phương

+ Điều trị cả vợ chồng và bạn tình của bệnh nhân

+ Bệnh nhân cần phải nghỉ ngơi, tránh đi xe đạp, chạy nhảy gây sang chấn bộ phận sinh dục - tiết niệu

+ Kết hợp điều trị các nhiễm khuẩn sau lậu (C trachomatis, liên cầu,

1.5.6 Giang mai

- Xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum Sau khi bị nhiễm bệnh trở

thành bệnh toàn thân, gồm 3 giai đoạn vì vậy điều trị phải theo từng thời kỳ:

+ Giang mai sớm (bao gồm cả giang mai I và II sơ phát) điều trị:

+ Giang mai muộn (trên 2 năm)

1.5.7 Sùi mào gà

- Bệnh do Papilloma virus (HPV) gây ra có nhiều phác đồ và nhiều

thuốc, hoá chất, dụng cụ điều trị

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM NHIỄM SINH DỤC THẤP Ở PHỤ

NỮ TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC

(18-Nguyễn Trọng Bài (2010) khảo sát tại huyện Thái Bình, tỉnh Cà Mau

có tỷ lệ bệnh VNĐSDT là 47,3% (nhiễm Candida 20,7%, Trichomonas 12,64%, Tạp khuẩn 62,8%, phối hợp 3,86%) [3]

Nguyễn Vũ Quốc Huy [19] qua khám 1010 phụ nữ huyện Phú Vang tỉnh Thừa Thiên Huế tỷ lệ nhiễm nấm là 19,48%

Hoàng Thị Lương (2001) Nghiên cứu 180 phụ nữ khám phụ khoa tại khoa phụ sản bệnh viện Trung ương Huế có tỷ lệ nhiễm nấm là 24,44%, Gardnerella vaginalis 8,33%, Trichomonas 5,56% [26]

Nguyễn Quang Minh (2010) nghiên cứu tình hình VNDSD ở 506 chị

em tại Công ty cao su Bà Rịa Vũng Tàu, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 25,23%, nhiễm Trichomonas 1,83, nhiễm tạp khuẩn 57,8% [32]

Nguyễn Khắc Minh (2005) nghiên cứu tình hình viêm nhiễm sinh dục dưới ở 733 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Tiên Phước, tỉnh Quảng Nam có tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 23,88%; nhiễm tạp khuẩn 64,93%; nhiễm Trichomonas 5,22%; nhiễm phối hợp 4,98%, tr 40-41

Nguyễn Hoàng Nam (2010) nghiên cứu tình hình VNSDD ở 719 phụ nữ 18-49 tuổi có chồng tại huyện Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng có tỷ lệ VNSDD là 29,3% [27]

Nguyễn Công Tân (2006) nghiên cứu 196 phụ nữ viêm nhiễm sinh dục dưới 18-49 tuổi tại huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam tỷ lệ viêm nhiễm Candida 18,37%, Trichomonas 22.96%, Tạp khuẩn 48,47%, Gardnerella 10,20% [35]

Lê Lam Hương (2001) nghiên cứu viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở

84 phụ nữ mang thai tại Bệnh viện trường Đại Y-Dược Huế tỷ lệ mắc bệnh chung là 78,57%[26]

Lê Thị Duyên Thắm (2010) Nghiên cứu VNSĐ ở 692 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có chồng tại huyện Châu Thành, tỉnh Bến Tre tỷ lệ nhiễm

Candida abicans là 33,06%, nhiễm Tricchomonas 5,65%, tạp khuẩn là

61,29% [40]

Hồ Xuân Dũng (2007) nghiên cứu 105 phụ nữ đến khám tại bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế tỷ lệ nhiễm nấm Candida 45,71% [14]

Nguyễn Thị Minh Thanh (2013) nghiên cứu thực trạng VNĐSDT của

115 đối tượng ở lứa tuổi phá thai tại BV Phụ sản Hà Nội cho thấy có đến 76,5% bị viêm nhiễm [39]

Phạm Thị Thu Xanh (2014) nghiên cứu trên 804 đối tượng phụ nữ tại khu vực biển đảo thành phố Hải Phòng với kết quả tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDT chiếm 60,8%.[46]

Phạm Thị Khanh (2010), Nghiên cứu tình VNĐSDT và tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá, ghi nhận có 4,7% tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis tỷ lệ nhiễm Chlamydia trichomatis là 5,3% [20]

Nguyễn Thị Ngọc (2012) nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Chlamydia trichomatis trên bệnh nhân có hội chứng dịch tiết niệu đạo, âm đạo cho thấy

Corsello S, (2003), tại Ý khảo sát trên 1138 bệnh nhân VNĐSDT cho

thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 43,5% [50]

Diana H (2012), luận án nghiên cứu trên 115 phụ nữ ở Bangalore, Ấn

Độ cho thấy đa số phụ nữ nhóm 26-35 tuổi chiếm 50,43%; mù chữ (49,56%)

Moodley P, et al.(2002), nghiên cứu nhiễm vi khuẩn âm đạo với tỷ lệ

nhiễm Trichomonas vaginalis tăng đột biến 12%.[61]

Ratnaprabha (2011), kết quả có 60,21% nhiễm VNĐSDT là các phụ nữ không có nghề nghiệp [68]

Rosa M, et al (2013), tổng kết nghiên cứu các tác giả từ năm 1980 đến

2012 từ Medline, EMBASEThư viện Cochrane và ICI Web of Science ghi

nhận điều trị với Fluconazol làm giảm triệu chứng và ngăn ngừa tái phát khi nhiễm Candida, trong 3 tháng (OR=0,23, 95% CI [0,07-0,74]) với 6 tháng điều trị (OR=0,39; 95% CI[0,24-0,64]) [69]

Weissenbacher TM, (2009) nghiên cứu trên 104 phụ nữ bệnh

VNĐSDT tỷ lệ nhiễm nấm Candida chiếm 29,8% [75]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 569 trường hợp vào khám và điều trị tại phòng khám Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Chọn các phụ nữ đến khám phụ khoa tại phòng khám Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng từ ngày 01/6/2013 đến 30/6/2014 có làm xét nghiệm

- Đã quan hệ tình dục và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư âm đạo

- Ung thư cổ tử cung

- Đang được điều trị viêm nhiễm phụ khoa trước chọn mẫu

- Không theo dõi được định kỳ (mất dấu)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả, điều tra ngang

2.2.1 Thiết kế mẫu

2 2

) 2 1 (

1

d

p) p(

Từ công thức trên thay các giá trị tương ứng:

= 370

Cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 569 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện dùng cho khám và xét nghiệm [9 ]

- Kính hiển vi

- Lam kính

- Lamelle

- Hộp chứa các lam kính

- Ống nghiệm vô khuẩn

- Tăm bông vô khuẩn

- Bông thấm nước, gạc vô khuẩn

- Dầu parafin, dung dịch lugol 3%

- Giấy quỳ thử pH

- Thuốc kháng sinh và kháng nấm

2.2.3 Các phương pháp, kỹ thuật sử dụng nghiên cứu

2.2.3.1 Phiếu phỏng vấn bệnh nhân

Chúng tôi tiến hành thu thập thông tin qua khám chữa bệnh, phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng phiếu điều tra có bộ câu hỏi lập sẵn và các thông tin phục vụ nghiên cứu bao gồm:

- Điều kiện kinh tế

- Tuổi sinh con lần đầu

- Số lần mang thai

- Số lần nạo, hút thai

- Tiền sử có viêm đường sinh dục

- Biện pháp tránh thai đang sử dụng

- Nguồn nước sử dụng cho gia đình

- Phương pháp vệ sinh kinh nguyệt

- Đau bụng dưới

- Đái buốt, đái rắt

- Ra máu âm đạo

Khám lâm sàng

- Biểu hiện ở âm hộ

- Biểu hiện ở âm đạo

- Biểu hiện ở cổ tử cung

Lấy bệnh phẩm ở âm đạo và cổ tử cung trước khi khám lâm sàng cho tất

cả các đối tượng trong mẫu nghiên cứu để xét nghiệm [4],[9]

Kỹ thuật tiến hành như sau: Mỗi đối tượng cần 3 tăm bông vô khuẩn, 3 lam kính, 1 Lamelle và 1 giấy do pH thang điểm 1-14:

- Tăm bông thứ nhất: Lấy một ít dịch ở túi cùng sau âm đạo nhỏ lên lam kính 1, dùng làm test Sniff , và một ít dịch âm đạo nhỏ lên lam kính 2, dùng soi tươi

- Tăm bông thứ 2: Lấy dịch âm đạo ở túi cùng dàn đều lên lam kính 3 dùng cho nhuộm Gram

Mô tả chi tiết các kỹ thuật:

Test pH

- Cặp giấy thử nhúng vào túi cùng âm đạo, cho khí hư thấm ướt mẫu giấy

- So đối chiếu với màu của mẫu chuẩn rồi ghi kết quả để đánh giá

- Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới và nhiều tài liệu khác thì pH của khí hư <4,7 gợi ý một viêm âm đạo do nấm [9],[66]

Test KOH (test Sniff-Amine-test mùi)

- Cho khí hư lên lam kính thứ nhất, nhỏ một giọt KOH 10% lên bệnh phẩm Nếu có mùi tanh cá, bốc lên là test dương tính, nếu không có mùi là test

- Soi dưới kính hiển vi vật kính x 10 và x 40, thị kính x 10

- Quan sát tìm Clue cells: là những tế bào lát tầng trên bề mặt phủ đều những trực, cầu khuẩn trên 10 vi trường ước lượng tỷ lệ Clue cells so với tế

bào lát tầng Trong viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis tỷ lệ này là 20%.[9]

- Trên vi trường ghi nhận trực khuẩn Doderlein và các loại vi khuẩn khác

- Ghi nhận bạch cầu

- Ghi nhận nấm, chú ý phân biệt nấm của tiêu bản, chú ý tìm Candida spp có chồi

- Ghi nhận trùng roi, tìm Trichomonas vaginalis di động theo kiểu vừa

quay vừa giật lùi

- Sự hiện diện của trùng roi hoặc nấm cho ta chẩn đoán bệnh viêm âm đạo do nấm hoặc do trùng roi Nếu không tìm thấy, không loại trừ được hai nguyên nhân trên cần chú ý quan sát kỹ trên nhiều vi trường để kết luận

- Trong trường hợp tác nhân gây bệnh có hai hay nhiều loại phối hợp thì

ưu tiên chẩn đoán cho loại tác nhân có biểu hiện lâm sàng gây bệnh mạnh hơn,

Phương pháp nhuộm Gram:

Nhuộm Gram và đọc kết quả tại phòng xét nghiệm bệnh viện Phụ Nhi Đà Nẵng

Sản-Soi kính hiển vi thường vật kính dầu 100

Tăm bông thứ hai để trong 0,2ml nước muối sinh lý

+ Bệnh phẩm được dàn đều trên phiến kính sạch, để tiêu bản khô tự nhiên rồi đem cố định bằng nhiệt

Thực hiện cẩn thận từng bước theo thứ tự sau:

+ Nhỏ dung dịch tím gentian phủ lên tiêu bản đã được cố định để một phút

+ Nghiêng tiêu bản đổ thuốc nhuộm, rửa nước nhẹ

+ Nhỏ dung dịch Lugol lên tiêu bản cho tác dụng một phút

+ Nghiêng tiêu bản đổ dung dịch lugol, rửa nước nhẹ

Tẩy màu: + Nhỏ vài giọt cồn lên tiêu bản, nghiêng qua, nghiêng lại tiêu bản để cho cồn chảy từ cạnh nọ sang cạnh kia Khi thấy mầu tím trên phiến đồ vừa phai hết thì rửa nước ngay

+ Thời gian tẩy màu từ 10 đến 30 giây tùy theo bề dày của bệnh phẩm + Nhỏ dung dịch Safranin để 1 phút

+ Nghiêng tiêu bản đổ thuốc nhuộm, rửa nhẹ

+ Để khô, soi dưới kính hiển vi

+ Kết quả cho thấy vi khuẩn Gram(+) bắt màu tím, vi khuẩn Gram (-) bắt màu hồng hay màu đỏ Fuchsin

- Tìm Candida:

Tế bào hình tròn hoặc bầu dục, bắt màu Gram (+) chú ý phải thấy tế bào Candida có chồi để loại trừ sợi nấm giả

Tìm Clue celles:

Các tế bào biểu mô âm đạo bị bong, hấp thụ bởi các trực khuẩn Gram

(-) nhỏ trên bề mặt hoặc xung quanh tế bào biểu mô trực khuẩn Gardnerella vaginalis

- Tìm các bạch cầu đa nhân, các vi khuẩn hình thể gây bệnh: Cầu khuẩn Gram (+), Trực khuẩn Gram (-)

2.2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Viêm âm hộ, âm đạo do nấm

- Ngứa âm hộ, giao hợp đau rát

- Khí hư ra từng mảng trắng như bột

- Âm hộ phù nề, thành âm đạo đỏ

- pH âm đạo <4,5

- Soi tươi hoặc nhuộm Gram phát hiện nấm

+ Viêm âm đạo do Gardnerenlla vaginalis; Được chẩn đoán khi có ít nhất 3 trong các triệu chứng sau:

- Test KOH dương tính

- pH âm đạo >4,5

- Khí hư âm đạo trắng xám dính

- Soi tươi thấy tế bào Clue celles trên 20%

+ Viêm âm đạo do trùng roi:

- Ra khí hư nhiều, hôi, ngứa âm hộ

- pH âm đạo > 4,5

- Thành âm đạo đỏ nhiều khí hư vàng xanh có bọt, có thể lẫn máu

- Bôi dung dịch Lugol 2% sẽ thấy hình ảnh sao đêm, trái dâu tây

- Soi tươi: Nhiều bạch cầu, thấy trùng roi di động kiểu vừa quay vừa gật lùi

+ Các loại vi khuẩn:

- Khí hư hôi, mủ

- Âm đạo, cổ tử cung có thể bị viêm

- Soi tươi thấy nhiều bạch cầu

- Nhuộm gram phát hiện được các chủng loại vi khuẩn

+ Viêm cổ tử cung

- Niêm mạc cổ ngoài tử cung có màu đỏ giống niêm mạc âm đạo

- Chất nhày cổ tử cung đục, có khi có mủ

- Đau khi di động cổ tử cung

- Lấy bệnh phẩm tìm lậu cầu, chlamydia, trichomonas và nấm

2.2.3.5 Phác đồ điều trị

+ Điều tri viêm âm hộ, âm đạo do nấm candida [10]

- Miconazol 100mg đặt âm đạo mỗi tối 1 viên trước khi đi ngủ, trong 7 ngày

+ Điều trị viêm âm đạo do trùng roi và vi khuẩn [10]

- Metronidazol 500mg uống 2lần/ngày x7 ngày

+ Điều trị Chlamydia trachomatis [10]

- Doxycylin 100mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày

+ Điều trị viêm âm hộ, âm đạo do nhiễm phối hợp [10]

- Metronidazol 500mg uống 2lần/ngày x7 ngày

- Polygynax đăt âm đạo mỗi tối 1 viên trong 12 ngày

2.2.4 Theo dõi, đánh giá sau điều trị

2.2.4.1 Tiêu chuẩn để đánh giá khỏi bệnh:

+ Viêm âm hộ, âm đạo do nấm

- Hết ngứa âm hộ, giao hợp không đau

- Không có khí hư ra từng mảng trắng như bột

- Âm hộ hết phù nề, thành âm đạo không đỏ

- pH âm đạo ≤ 4,5

- Soi tươi hoặc nhuộm gram tìm không thấy các bào tử nấm hoặc sợi nấm

- Cấy: tìm không thấy nấm Candida spp

+ Viêm âm đạo do Gardnerenlla vaginalis

- Test KOH âm tính