- Bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mầm bệnh cư trú và phát triển. Hành kinh hàng tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển
- Khả năng điều chỉnh, bảo vệ cơ quan sinh dục thấp của phụ nữ phụ thuộc rất nhiều yếu tố như tuổi, tần suất hoạt động tình dục, sức khoẻ và tác động tâm lý, tinh thần...
- Vi khuẩn: Chủng loại vi khuẩn, khả năng tồn tại, phát triển tại môi trường âm đạo cũng như cơ quan sinh dục dưới
- Yếu tố lây truyền
+ Do tổn thương như thực hiện thủ thuật, sinh đẻ, đặt dụng cụ tử cung, hút điều hoà kinh nguyệt, nạo phá thai tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
+ Đưa vi khuẩn từ ngoài vào trong lúc giao hợp, vệ sinh không đúng. + Do thói quen, tập tục lạc hậu thiếu quan tâm chăm sóc cơ quan sinh dục. + Do thiếu nước sạch, có thói quen tắm sông, hồ...
Một số sai lầm dẫn đến tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ.
+ Không vệ sinh trước khi quan hệ tình dục (kể cả chồng).
+ Không đi khám bệnh ngay khi phát hiện những dấu hiệu bất thường. + Không thay quần áo hàng ngày, không phơi đồ lót ngoài nắng, không là (ủi) nên không diệt được vi khuẩn.
+ Không lau khô bằng khăn, giấy sạch khi đi vệ sinh. + Chồng không được điều trị.
+ Thói quen thụt rửa âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn.
+ Sử dụng thuốc không theo liều lượng thầy thuốc điều trị hướng dẫn.
1.5. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ VI SINH VÀ KÝ SINH THƯỜNG GÂY BỆNH VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC THẤP Ở PHỤ NỮ
1.5.1. Candida spp
Điều trị Candida albicans ngày nay có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị như sử dụng quá nhiều thuốc kháng sinh, khi có thai, sử dụng thuốc tránh thai có estrogen, bệnh tiểu đường tạo điều kiện thuận lợi cho cơ thể bị nhiễm nấm [5],[10],[66].
Khi đã xác định bệnh cần điều trị ngay. Hiện nay có nhiều phác đồ, nhiều loại thuốc điều trị hiệu quả như đặt âm đạo, hoặc uống.
1.5.2. Trichomonas vaginalis.
Điều trị bệnh trùng roi âm đạo (Trichomonas vaginalis) có hiệu quả cần phải bảo đảm các nguyên tắc cơ bản là thường xuyên vệ sinh bộ phận sinh dục để làm giảm mức độ viêm nhiễm, điều trị cho cả vợ lẫn chồng vì bệnh có thể lây truyền từ vợ sang chồng và ngược lại; đồng thời trong thời gian điều trị tuyệt đối không được giao hợp để hạn chế điều kiện và cơ hội lây truyền bệnh thì mới có kết quả mong muốn [10].
1.5.3. Gardnerella vaginalis.
Là viêm âm đạo không đặc hiệu, Căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella, Mobiluncus có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí khác [5],[10],[66].
1.5.4. Neisseirea Gonorrhoea.
- Nguyên tắc:
+ Điều trị theo phác đồ qui định trên cơ sở dựa vào tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn địa phương.
+ Điều trị cả vợ chồng và bạn tình của bệnh nhân.
+ Bệnh nhân cần phải nghỉ ngơi, tránh đi xe đạp, chạy nhảy gây sang chấn bộ phận sinh dục - tiết niệu.
+ Kết hợp điều trị các nhiễm khuẩn sau lậu (C. trachomatis, liên cầu, tạp khuẩn...).
+ Định kỳ khám lâm sàng và xét nghiệm lại.
1.5.5. Herpes
Herpes sinh dục không thể chữa khỏi, tuy nhiên có một số loại thuốc có thể rút ngắn thời gian tái phát các thương tổn và làm cho nó ít nghiêm trọng hơn hoặc thậm chí ngăn chặn xảy ra.
1.5.6. Giang mai
- Xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum. Sau khi bị nhiễm bệnh trở thành bệnh toàn thân, gồm 3 giai đoạn vì vậy điều trị phải theo từng thời kỳ:
+ Giang mai sớm (bao gồm cả giang mai I và II sơ phát) điều trị: + Giang mai muộn (trên 2 năm).
1.5.7. Sùi mào gà
- Bệnh do Papilloma virus (HPV) gây ra có nhiều phác đồ và nhiều thuốc, hoá chất, dụng cụ điều trị.
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM NHIỄM SINH DỤC THẤP Ở PHỤ NỮ TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC
1.6.1. Trong nước
- Cao Thị Thu Ba (2006), Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ dân tộc Cill có chồng tại xã Đạsar huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng tỷ lệ bệnh VNĐSDT là 59,70%; tác nhân gây bệnh chủ yếu là Nấm Candida (32,5%) [2].
- Nguyễn Văn Del (2009), nghiên cứu trên 767 phụ nữ tuổi sinh đẻ (18- 49) có chồng, sinh sống tại huyện Tân Hưng tỉnh Long An thì tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 40,16% (nhiễm tạp khuẩn là 67,86%, Candida 32,14%) [13].
Nguyễn Trọng Bài (2010) khảo sát tại huyện Thái Bình, tỉnh Cà Mau có tỷ lệ bệnh VNĐSDT là 47,3% (nhiễm Candida 20,7%, Trichomonas 12,64%, Tạp khuẩn 62,8%, phối hợp 3,86%) [3].
Nguyễn Vũ Quốc Huy [19] qua khám 1010 phụ nữ huyện Phú Vang tỉnh Thừa Thiên Huế tỷ lệ nhiễm nấm là 19,48%.
Hoàng Thị Lương (2001) Nghiên cứu 180 phụ nữ khám phụ khoa tại khoa phụ sản bệnh viện Trung ương Huế có tỷ lệ nhiễm nấm là 24,44%, Gardnerella vaginalis 8,33%, Trichomonas 5,56% [26]
Nguyễn Quang Minh (2010) nghiên cứu tình hình VNDSD ở 506 chị em tại Công ty cao su Bà Rịa Vũng Tàu, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 25,23%, nhiễm Trichomonas 1,83, nhiễm tạp khuẩn 57,8% [32].
Nguyễn Khắc Minh (2005) nghiên cứu tình hình viêm nhiễm sinh dục dưới ở 733 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Tiên Phước, tỉnh Quảng Nam có tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 23,88%; nhiễm tạp khuẩn 64,93%; nhiễm Trichomonas 5,22%; nhiễm phối hợp 4,98%, tr 40-41.
Nguyễn Hoàng Nam (2010) nghiên cứu tình hình VNSDD ở 719 phụ nữ 18-49 tuổi có chồng tại huyện Ngã Năm, tỉnh Sóc Trăng có tỷ lệ VNSDD là 29,3% [27].
Nguyễn Công Tân (2006) nghiên cứu 196 phụ nữ viêm nhiễm sinh dục dưới 18-49 tuổi tại huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam tỷ lệ viêm nhiễm Candida 18,37%, Trichomonas 22.96%, Tạp khuẩn 48,47%, Gardnerella 10,20% [35].
Lê Lam Hương (2001) nghiên cứu viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở 84 phụ nữ mang thai tại Bệnh viện trường Đại Y-Dược Huế tỷ lệ mắc bệnh chung là 78,57%[26].
Lê Thị Duyên Thắm (2010) Nghiên cứu VNSĐ ở 692 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có chồng tại huyện Châu Thành, tỉnh Bến Tre tỷ lệ nhiễm
Candida abicans là 33,06%, nhiễm Tricchomonas 5,65%, tạp khuẩn là 61,29% [40]
Hồ Xuân Dũng (2007) nghiên cứu 105 phụ nữ đến khám tại bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế tỷ lệ nhiễm nấm Candida 45,71% [14] .
Nguyễn Thị Minh Thanh (2013) nghiên cứu thực trạng VNĐSDT của 115 đối tượng ở lứa tuổi phá thai tại BV Phụ sản Hà Nội cho thấy có đến 76,5% bị viêm nhiễm [39].
Phạm Thị Thu Xanh (2014) nghiên cứu trên 804 đối tượng phụ nữ tại khu vực biển đảo thành phố Hải Phòng với kết quả tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDT chiếm 60,8%.[46]
Phạm Thị Khanh (2010), Nghiên cứu tình VNĐSDT và tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá, ghi nhận có 4,7% tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis tỷ lệ nhiễm Chlamydia trichomatis là 5,3% [20].
Nguyễn Thị Ngọc (2012) nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Chlamydia trichomatis trên bệnh nhân có hội chứng dịch tiết niệu đạo, âm đạo cho thấy phụ nữ nhiễm với tỷ lệ 7,65% [28].
Nguyễn Đức Vy, Dương Lan Dung, Phan Thị Hạnh (2013) nghiên cứu viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở 1615 phụ nữ tại 13 xã Huế và Quảng Trị tỷ lệ viêm do tạp khuẩn 77,8%, nấm Candida 14% [45].
1.6.2. Ngoài nước
Corsello S, (2003), tại Ý khảo sát trên 1138 bệnh nhân VNĐSDT cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 43,5% [50].
Diana H (2012), luận án nghiên cứu trên 115 phụ nữ ở Bangalore, Ấn Độ cho thấy đa số phụ nữ nhóm 26-35 tuổi chiếm 50,43%; mù chữ (49,56%) là nội trợ có tỷ lệ bệnh VNĐSDT chiếm đến 90,43%.[53].
Harp DF, Chowdhury I. (2012), với phác đồ Metronodazole (2g uống một liều duy nhất hoặc 500 mg uống hai lần trong 7 ngày) kết quả điều trị
Trichomonas cho hiệu quả 90-95%; với phác đồ Tinidazol ghi nhận hiệu quả > 95% [56].
Li C, Han HR, Lee JE, et al (2010), nghiên cứu 117 phụ nữ vùng nông thôn Hunchun, Trung Quốc ghi nhận có 67 trường hợp VNĐSDT chiếm 57,3%. Nhóm phụ nữ không có kiến thức về sức khoẻ sinh sản sẽ nhiễm VNĐSDT gấp 1,3 lần so với nhóm được hiểu biết về SKSS (OR=1,3 [CI=0,62-2,76]) [58].
Moodley P, et al.(2002), nghiên cứu nhiễm vi khuẩn âm đạo với tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis tăng đột biến 12%.[61]
Ratnaprabha (2011), kết quả có 60,21% nhiễm VNĐSDT là các phụ nữ không có nghề nghiệp [68].
Rosa M, et al (2013), tổng kết nghiên cứu các tác giả từ năm 1980 đến 2012 từ Medline, EMBASEThư viện Cochrane và ICI Web of Science ghi
nhận điều trị với Fluconazol làm giảm triệu chứng và ngăn ngừa tái phát khi nhiễm Candida, trong 3 tháng (OR=0,23, 95% CI [0,07-0,74]) với 6 tháng điều trị (OR=0,39; 95% CI[0,24-0,64]) [69]
Weissenbacher TM, (2009) nghiên cứu trên 104 phụ nữ bệnh VNĐSDT tỷ lệ nhiễm nấm Candida chiếm 29,8% [75].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 569 trường hợp vào khám và điều trị tại phòng khám Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Chọn các phụ nữ đến khám phụ khoa tại phòng khám Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng từ ngày 01/6/2013 đến 30/6/2014 có làm xét nghiệm
- Đã quan hệ tình dục và đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư âm đạo - Ung thư cổ tử cung
- Đang được điều trị viêm nhiễm phụ khoa trước chọn mẫu - Không theo dõi được định kỳ (mất dấu)
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả, điều tra ngang
2.2.1. Thiết kế mẫu 2 2 ) 2 1 ( 1 d p) p( Z n Trong đó:
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu. - ) 2 1 (
Z : Là độ lệch rút gọn ứng với các sai lầm khác nhau và bằng 1,96 tương ứng với = 0,05.
- p: Ước tính tỷ lệ phụ nữ nhiễm khuẩn ĐSDT của Trung Tâm Sức khỏe sinh sản thành phố Đà Nẵng năm 2013 p=0,40 [36].
Từ công thức trên thay các giá trị tương ứng:
= 370
Cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 569 bệnh nhân.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
Các phương tiện dùng cho khám và xét nghiệm [9 ]. - Kính hiển vi
- Lam kính - Lamelle
- Hộp chứa các lam kính - Ống nghiệm vô khuẩn - Tăm bông vô khuẩn - Dung dịch KOH 10% - Xanh methylen 1%0 - Nước muối sinh lý - Acid Acetic - Dung dịch methanol 20% - Tím gentian và đỏ safranin - Cồn 700 - Dung dịch chloramin 25% - Bàn khám phụ khoa - Đèn gù - Mỏ vịt, kìm kẹp bông
- Bông thấm nước, gạc vô khuẩn - Dầu parafin, dung dịch lugol 3% - Giấy quỳ thử pH
2.2.3. Các phương pháp, kỹ thuật sử dụng nghiên cứu
2.2.3.1. Phiếu phỏng vấn bệnh nhân
Chúng tôi tiến hành thu thập thông tin qua khám chữa bệnh, phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng phiếu điều tra có bộ câu hỏi lập sẵn và các thông tin phục vụ nghiên cứu bao gồm:
- Ngày phỏng vấn. - Họ và tên. - Tuổi. - Nghề nghiệp. - Trình độ văn hoá. - Địa chỉ.
- Điều kiện kinh tế - Tuổi sinh con lần đầu - Số lần mang thai. - Số lần nạo, hút thai.
- Tiền sử có viêm đường sinh dục. - Biện pháp tránh thai đang sử dụng. - Nguồn nước sử dụng cho gia đình. - Phương pháp vệ sinh kinh nguyệt. - Cách thức vệ sinh.
- Vệ sinh trong quan hệ tình dục.
2.2.3.2. Kết quả khám phụ khoa Triệu chứng cơ năng
- Khí hư
- Ngứa, rát âm hộ - Bỏng rát âm đạo - Giao hợp đau
- Đau bụng dưới - Đái buốt, đái rắt - Ra máu âm đạo
Khám lâm sàng
- Biểu hiện ở âm hộ - Biểu hiện ở âm đạo - Biểu hiện ở cổ tử cung
Cận lâm sàng - pH âm đạo - Test Sniff - Soi tươi - Nhuộm Gram 2.2.3.3. Kỹ thuật cận lâm sàng Lấy bệnh phẩm:
Lấy bệnh phẩm ở âm đạo và cổ tử cung trước khi khám lâm sàng cho tất cả các đối tượng trong mẫu nghiên cứu để xét nghiệm [4],[9]
Kỹ thuật tiến hành như sau: Mỗi đối tượng cần 3 tăm bông vô khuẩn, 3 lam kính, 1 Lamelle và 1 giấy do pH thang điểm 1-14:
- Tăm bông thứ nhất: Lấy một ít dịch ở túi cùng sau âm đạo nhỏ lên lam kính 1, dùng làm test Sniff , và một ít dịch âm đạo nhỏ lên lam kính 2, dùng soi tươi.
- Tăm bông thứ 2: Lấy dịch âm đạo ở túi cùng dàn đều lên lam kính 3 dùng cho nhuộm Gram.
Mô tả chi tiết các kỹ thuật:
Test pH
- Cặp giấy thử nhúng vào túi cùng âm đạo, cho khí hư thấm ướt mẫu giấy. - So đối chiếu với màu của mẫu chuẩn rồi ghi kết quả để đánh giá.
- Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới và nhiều tài liệu khác thì pH của khí hư <4,7 gợi ý một viêm âm đạo do nấm [9],[66].
Test KOH (test Sniff-Amine-test mùi)
- Cho khí hư lên lam kính thứ nhất, nhỏ một giọt KOH 10% lên bệnh phẩm. Nếu có mùi tanh cá, bốc lên là test dương tính, nếu không có mùi là test âm tính
- Test KOH có giá trị chẩn đoán hướng tới viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis
Soi tươi:
Ở kính hiển vi thường-vật kính 10-40
- Dùng lam kính 2 nhỏ một giọt nước muối sinh lý (NaCL 0,9%0 lên trên giọt dịch âm đạo, đậy Lamelle
- Soi dưới kính hiển vi vật kính x 10 và x 40, thị kính x 10.
- Quan sát tìm Clue cells: là những tế bào lát tầng trên bề mặt phủ đều những trực, cầu khuẩn. trên 10 vi trường ước lượng tỷ lệ Clue cells so với tế bào lát tầng. Trong viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis tỷ lệ này là 20%.[9] - Trên vi trường ghi nhận trực khuẩn Doderlein và các loại vi khuẩn khác
- Ghi nhận bạch cầu.
- Ghi nhận nấm, chú ý phân biệt nấm của tiêu bản, chú ý tìm Candida spp có chồi.
- Ghi nhận trùng roi, tìm Trichomonas vaginalis di động theo kiểu vừa quay vừa giật lùi.
- Sự hiện diện của trùng roi hoặc nấm cho ta chẩn đoán bệnh viêm âm đạo do nấm hoặc do trùng roi. Nếu không tìm thấy, không loại trừ được hai nguyên nhân trên cần chú ý quan sát kỹ trên nhiều vi trường để kết luận.
- Trong trường hợp tác nhân gây bệnh có hai hay nhiều loại phối hợp thì ưu tiên chẩn đoán cho loại tác nhân có biểu hiện lâm sàng gây bệnh mạnh hơn,
Phương pháp nhuộm Gram:
Nhuộm Gram và đọc kết quả tại phòng xét nghiệm bệnh viện Phụ Sản- Nhi Đà Nẵng
Soi kính hiển vi thường vật kính dầu 100.
Tăm bông thứ hai để trong 0,2ml nước muối sinh lý
+ Bệnh phẩm được dàn đều trên phiến kính sạch, để tiêu bản khô tự nhiên rồi đem cố định bằng nhiệt
Thực hiện cẩn thận từng bước theo thứ tự sau:
+ Nhỏ dung dịch tím gentian phủ lên tiêu bản đã được cố định để một phút.
+ Nghiêng tiêu bản đổ thuốc nhuộm, rửa nước nhẹ
+ Nhỏ dung dịch Lugol lên tiêu bản cho tác dụng một phút + Nghiêng tiêu bản đổ dung dịch lugol, rửa nước nhẹ.
Tẩy màu: + Nhỏ vài giọt cồn lên tiêu bản, nghiêng qua, nghiêng lại tiêu bản để cho cồn chảy từ cạnh nọ sang cạnh kia. Khi thấy mầu tím trên phiến đồ vừa phai hết thì rửa nước ngay.
+ Thời gian tẩy màu từ 10 đến 30 giây tùy theo bề dày của bệnh phẩm.