Nghiên cứu mô tả, điều tra ngang
2.2.1. Thiết kế mẫu 2 2 ) 2 1 ( 1 d p) p( Z n Trong đó:
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu. - ) 2 1 (
Z : Là độ lệch rút gọn ứng với các sai lầm khác nhau và bằng 1,96 tương ứng với = 0,05.
- p: Ước tính tỷ lệ phụ nữ nhiễm khuẩn ĐSDT của Trung Tâm Sức khỏe sinh sản thành phố Đà Nẵng năm 2013 p=0,40 [36].
Từ công thức trên thay các giá trị tương ứng:
= 370
Cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 569 bệnh nhân.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
Các phương tiện dùng cho khám và xét nghiệm [9 ]. - Kính hiển vi
- Lam kính - Lamelle
- Hộp chứa các lam kính - Ống nghiệm vô khuẩn - Tăm bông vô khuẩn - Dung dịch KOH 10% - Xanh methylen 1%0 - Nước muối sinh lý - Acid Acetic - Dung dịch methanol 20% - Tím gentian và đỏ safranin - Cồn 700 - Dung dịch chloramin 25% - Bàn khám phụ khoa - Đèn gù - Mỏ vịt, kìm kẹp bông
- Bông thấm nước, gạc vô khuẩn - Dầu parafin, dung dịch lugol 3% - Giấy quỳ thử pH
2.2.3. Các phương pháp, kỹ thuật sử dụng nghiên cứu
2.2.3.1. Phiếu phỏng vấn bệnh nhân
Chúng tôi tiến hành thu thập thông tin qua khám chữa bệnh, phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng phiếu điều tra có bộ câu hỏi lập sẵn và các thông tin phục vụ nghiên cứu bao gồm:
- Ngày phỏng vấn. - Họ và tên. - Tuổi. - Nghề nghiệp. - Trình độ văn hoá. - Địa chỉ.
- Điều kiện kinh tế - Tuổi sinh con lần đầu - Số lần mang thai. - Số lần nạo, hút thai.
- Tiền sử có viêm đường sinh dục. - Biện pháp tránh thai đang sử dụng. - Nguồn nước sử dụng cho gia đình. - Phương pháp vệ sinh kinh nguyệt. - Cách thức vệ sinh.
- Vệ sinh trong quan hệ tình dục.
2.2.3.2. Kết quả khám phụ khoa Triệu chứng cơ năng
- Khí hư
- Ngứa, rát âm hộ - Bỏng rát âm đạo - Giao hợp đau
- Đau bụng dưới - Đái buốt, đái rắt - Ra máu âm đạo
Khám lâm sàng
- Biểu hiện ở âm hộ - Biểu hiện ở âm đạo - Biểu hiện ở cổ tử cung
Cận lâm sàng - pH âm đạo - Test Sniff - Soi tươi - Nhuộm Gram 2.2.3.3. Kỹ thuật cận lâm sàng Lấy bệnh phẩm:
Lấy bệnh phẩm ở âm đạo và cổ tử cung trước khi khám lâm sàng cho tất cả các đối tượng trong mẫu nghiên cứu để xét nghiệm [4],[9]
Kỹ thuật tiến hành như sau: Mỗi đối tượng cần 3 tăm bông vô khuẩn, 3 lam kính, 1 Lamelle và 1 giấy do pH thang điểm 1-14:
- Tăm bông thứ nhất: Lấy một ít dịch ở túi cùng sau âm đạo nhỏ lên lam kính 1, dùng làm test Sniff , và một ít dịch âm đạo nhỏ lên lam kính 2, dùng soi tươi.
- Tăm bông thứ 2: Lấy dịch âm đạo ở túi cùng dàn đều lên lam kính 3 dùng cho nhuộm Gram.
Mô tả chi tiết các kỹ thuật:
Test pH
- Cặp giấy thử nhúng vào túi cùng âm đạo, cho khí hư thấm ướt mẫu giấy. - So đối chiếu với màu của mẫu chuẩn rồi ghi kết quả để đánh giá.
- Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới và nhiều tài liệu khác thì pH của khí hư <4,7 gợi ý một viêm âm đạo do nấm [9],[66].
Test KOH (test Sniff-Amine-test mùi)
- Cho khí hư lên lam kính thứ nhất, nhỏ một giọt KOH 10% lên bệnh phẩm. Nếu có mùi tanh cá, bốc lên là test dương tính, nếu không có mùi là test âm tính
- Test KOH có giá trị chẩn đoán hướng tới viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis
Soi tươi:
Ở kính hiển vi thường-vật kính 10-40
- Dùng lam kính 2 nhỏ một giọt nước muối sinh lý (NaCL 0,9%0 lên trên giọt dịch âm đạo, đậy Lamelle
- Soi dưới kính hiển vi vật kính x 10 và x 40, thị kính x 10.
- Quan sát tìm Clue cells: là những tế bào lát tầng trên bề mặt phủ đều những trực, cầu khuẩn. trên 10 vi trường ước lượng tỷ lệ Clue cells so với tế bào lát tầng. Trong viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis tỷ lệ này là 20%.[9] - Trên vi trường ghi nhận trực khuẩn Doderlein và các loại vi khuẩn khác
- Ghi nhận bạch cầu.
- Ghi nhận nấm, chú ý phân biệt nấm của tiêu bản, chú ý tìm Candida spp có chồi.
- Ghi nhận trùng roi, tìm Trichomonas vaginalis di động theo kiểu vừa quay vừa giật lùi.
- Sự hiện diện của trùng roi hoặc nấm cho ta chẩn đoán bệnh viêm âm đạo do nấm hoặc do trùng roi. Nếu không tìm thấy, không loại trừ được hai nguyên nhân trên cần chú ý quan sát kỹ trên nhiều vi trường để kết luận.
- Trong trường hợp tác nhân gây bệnh có hai hay nhiều loại phối hợp thì ưu tiên chẩn đoán cho loại tác nhân có biểu hiện lâm sàng gây bệnh mạnh hơn,
Phương pháp nhuộm Gram:
Nhuộm Gram và đọc kết quả tại phòng xét nghiệm bệnh viện Phụ Sản- Nhi Đà Nẵng
Soi kính hiển vi thường vật kính dầu 100.
Tăm bông thứ hai để trong 0,2ml nước muối sinh lý
+ Bệnh phẩm được dàn đều trên phiến kính sạch, để tiêu bản khô tự nhiên rồi đem cố định bằng nhiệt
Thực hiện cẩn thận từng bước theo thứ tự sau:
+ Nhỏ dung dịch tím gentian phủ lên tiêu bản đã được cố định để một phút.
+ Nghiêng tiêu bản đổ thuốc nhuộm, rửa nước nhẹ
+ Nhỏ dung dịch Lugol lên tiêu bản cho tác dụng một phút + Nghiêng tiêu bản đổ dung dịch lugol, rửa nước nhẹ.
Tẩy màu: + Nhỏ vài giọt cồn lên tiêu bản, nghiêng qua, nghiêng lại tiêu bản để cho cồn chảy từ cạnh nọ sang cạnh kia. Khi thấy mầu tím trên phiến đồ vừa phai hết thì rửa nước ngay.
+ Thời gian tẩy màu từ 10 đến 30 giây tùy theo bề dày của bệnh phẩm. + Nhỏ dung dịch Safranin để 1 phút.
+ Nghiêng tiêu bản đổ thuốc nhuộm, rửa nhẹ. + Để khô, soi dưới kính hiển vi.
+ Kết quả cho thấy vi khuẩn Gram(+) bắt màu tím, vi khuẩn Gram (-) bắt màu hồng hay màu đỏ Fuchsin.
- Tìm Candida:
Tế bào hình tròn hoặc bầu dục, bắt màu Gram (+) chú ý phải thấy tế bào Candida có chồi để loại trừ sợi nấm giả.
Tìm Clue celles:
Các tế bào biểu mô âm đạo bị bong, hấp thụ bởi các trực khuẩn Gram (- ) nhỏ trên bề mặt hoặc xung quanh tế bào biểu mô trực khuẩn Gardnerella vaginalis
- Tìm các bạch cầu đa nhân, các vi khuẩn hình thể gây bệnh: Cầu khuẩn Gram (+), Trực khuẩn Gram (-)
2.2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
+ Viêm âm hộ, âm đạo do nấm
- Ngứa âm hộ, giao hợp đau rát - Khí hư ra từng mảng trắng như bột - Âm hộ phù nề, thành âm đạo đỏ - pH âm đạo <4,5
- Soi tươi hoặc nhuộm Gram phát hiện nấm
+ Viêm âm đạo do Gardnerenlla vaginalis; Được chẩn đoán khi có ít nhất 3 trong các triệu chứng sau:
- Test KOH dương tính - pH âm đạo >4,5
- Khí hư âm đạo trắng xám dính
- Soi tươi thấy tế bào Clue celles trên 20%
+ Viêm âm đạo do trùng roi:
- Ra khí hư nhiều, hôi, ngứa âm hộ. - pH âm đạo > 4,5.
- Thành âm đạo đỏ nhiều khí hư vàng xanh có bọt, có thể lẫn máu.
- Bôi dung dịch Lugol 2% sẽ thấy hình ảnh sao đêm, trái dâu tây. - Soi tươi: Nhiều bạch cầu, thấy trùng roi di động kiểu vừa quay vừa gật lùi.
+ Các loại vi khuẩn:
- Khí hư hôi, mủ.
- Âm đạo, cổ tử cung có thể bị viêm. - Soi tươi thấy nhiều bạch cầu.
- Nhuộm gram phát hiện được các chủng loại vi khuẩn.
- Niêm mạc cổ ngoài tử cung có màu đỏ giống niêm mạc âm đạo. - Chất nhày cổ tử cung đục, có khi có mủ.
- Đau khi di động cổ tử cung.
- Lấy bệnh phẩm tìm lậu cầu, chlamydia, trichomonas và nấm
2.2.3.5. Phác đồ điều trị
+ Điều tri viêm âm hộ, âm đạo do nấm candida [10].
- Miconazol 100mg đặt âm đạo mỗi tối 1 viên trước khi đi ngủ, trong 7 ngày.
+ Điều trị viêm âm đạo do trùng roi và vi khuẩn [10]. - Metronidazol 500mg uống 2lần/ngày x7 ngày
+ Điều trị Chlamydia trachomatis [10].
- Doxycylin 100mg, uống 1 viên, ngày 2 lần, trong 7 ngày. + Điều trị viêm âm hộ, âm đạo do nhiễm phối hợp [10].
- Metronidazol 500mg uống 2lần/ngày x7 ngày - Polygynax đăt âm đạo mỗi tối 1 viên trong 12 ngày
2.2.4. Theo dõi, đánh giá sau điều trị
2.2.4.1. Tiêu chuẩn để đánh giá khỏi bệnh:
+ Viêm âm hộ, âm đạo do nấm.
- Hết ngứa âm hộ, giao hợp không đau
- Không có khí hư ra từng mảng trắng như bột - Âm hộ hết phù nề, thành âm đạo không đỏ - pH âm đạo ≤ 4,5
- Soi tươi hoặc nhuộm gram tìm không thấy các bào tử nấm hoặc sợi nấm.
- Cấy: tìm không thấy nấm Candida spp.
+ Viêm âm đạo do Gardnerenlla vaginalis.
- pH âm đạo ≤ 4,5
- Hết khí hư âm đạo trắng xám dính - Soi tươi thấy tế bào Clue celles < 20%
+ Viêm âm đạo do trùng roi.
- Hết ra khí hư nhiều, hôi, ngứa âm hộ. - pH âm đạo ≤ 4,5.
- Thành âm đạo hết đỏ không có khí hư vàng xanh có bọt, có thể lẫn máu.
- Bôi dung dịch Lugol 2% không thấy thấy hình ảnh sao đêm, trái dâu tây.
- Soi tươi: Ít bạch cầu, không thấy trùng roi.
+ Các loại vi khuẩn:
- Khí hư không hôi, không có mủ. - Âm đạo, cổ tử cung hết viêm. - Soi tươi thấy ít bạch cầu.
- Nuôi cấy không bắt được các loại vi khuẩn.
2.2.4.2. Điều trị khỏi bệnh.
- Lâm sàng: Hết các triệu chứng viêm nhiễm
- Cận làm sàng: pH âm đạo bình thường; Test KOH âm tính; soi tươi, nhuộm gram, không tìm thấy tác nhân gây bệnh.
2.2.4.3. Điều trị không đáp ứng.
- Lâm sàng: Các triệu chứng không thuyên giảm hoặc ít thuyên giảm - Cận lâm sàng: pH âm đạo >4,5(ngoại trừ nhiễm nấm candida); Test KOH dương tính; soi tươi, nhuộm gram tìm thấy tác nhân gây bệnh.
2.2.4.4. Thời gian đánh giá.
- Sau một liệu trình điều trị 7 ngày - Sau 1 tháng điều trị
2.2.5. Các bước tiến hành
- Công tác chuẩn bị:
Soạn in phiếu phỏng vấn, khám lâm sàng, xét nghiệm cho mỗi đối tượng. Mời các cán bộ của phòng khám phụ khoa tham gia (gồm Bác sĩ, Nữ hộ sinh, Kỹ thuật viên xét nghiệm)
- Thực hiện
Thu thập thông tin từ phỏng vấn, kết quả khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm, đánh giá kết quả điều trị.
2.2.6. Các biến số nghiên cứu
+ Nhóm tuổi: Chia 5 nhóm <20; 20-29; 30-39; 40-49; >49 +Trình độ học vấn (4 nhóm) - Mù chữ, tiểu học - Trung học cơ sở (THCS) - Trung học phổ thông (THPT) - Cao đẳng, đại học (CĐ,ĐH)
+ Nghề nghiệp phụ nữ: Nghề nông, buôn bán, dịch vụ, nội trợ, công nhân, CBCC, khác.
+ Kinh tế gia đình: [41]
- Nghèo: Nhà ở tạm, không có phương tiện thông thường, thu nhập bình quân từ 500.000đ/tháng.
- Cận nghèo: Các phương tiện sinh hoạt thông thường đầy đủ, nhà ở cấp 4, thu nhập trung bình 500.000đ/tháng.
- Không nghèo: Ngoài các phương tiện đủ dùng có ti vi, tủ lạnh, xe máy... và thu nhập trung bình > 600.000đ/tháng
+ Nước sinh hoạt:
- Hợp vệ sinh: Nước nhà máy, nước giếng khoan. - Không hợp vệ sinh: Nước sông, ao, hồ, bể bơi.
+ Sử dụng các biện pháp tránh thai:
- Có sử dụng các biện pháp tránh thai. - Không sử dụng các biện pháp tránh thai.
+ Đánh giá về tiền sử sẩy, nạo, hút phá thai:
- Có: có ít nhất một lần sẩy, nạo, hút, phá thai - Không: Không có sẩy thai, nạo, hút, phá thai.
+ Tuổi sinh con lần đầu
- Dưới 20 tuổi - 20 tuổi trở lên
+ Đánh giá về hiểu biết bệnh phụ khoa.
- Tốt: Thường xuyên khám kiểm tra bệnh phụ khoa mỗi năm từ 2 lần trở lên, trả lời được các dấu hiệu khí hư bất thường và biết đến cơ sở y tế khám khi thấy bất thường.
- Chưa tốt: Khám một lần hoặc không khám lần nào trong năm mặc dù có dấu hiệu bệnh.
+ Vệ sinh hàng ngày:
- Tốt: Mỗi ngày vệ sinh ít nhất hai lần. - Không tốt: Không hoặc chỉ một lần.
+ Đánh giá cách thức vệ sinh:
- Đúng cách:
+ Rửa bên ngoài âm hộ bằng nước sạch.
+ Rửa từ trước ra sau, sau đó lau khô bằng khăn, vải sạch. - Không đúng cách:
+ Dùng tay ngoáy sâu vào trong âm đạo. + Rửa từ sau ra trước.
+ Ngâm âm hộ và mông vào chậu để rửa.
+ Đánh giá về vệ sinh giao hợp:
- Tốt: Chồng và vợ vệ sinh trước khi quan hệ tình dục.
2.2.7. Khám lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.7.1. Về lâm sàng:
Sau khi khám phụ khoa sẽ đánh giá tình trạng viêm nhiễm âm hộ, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, như vậy có thể có hoặc không có các biểu hiện tổn thương đường sinh dục thấp qua các phương pháp khám lâm sàng.
Những bệnh nhân trước khi khám lần này đã từng điều trị viêm âm hộ, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung được coi là có tiền sử mắc bệnh phụ khoa.
2.2.7.2 Cận lâm sàng:
Có sự hiện diện của tác nhân gây bệnh, hoặc có dấu hiệu chỉ điểm của tác nhân gây bệnh qua xét nghiệm.
Để thuận lợi ta phân nguyên nhân như sau:
+ Do tạp khuẩn khi kết quả xét nghiệm có sự phối hợp rối loạn về tỷ lệ và số lượng mầm bệnh. Nhưng nếu có sự hiện diện của trùng roi, nấm,
Gardnerella vaginalis hoặc lậu thì sẽ kết luận nguyên nhân là một trong các loại trên
+ Nếu kết quả xét nghiệm trả lời có phối hợp các loại trùng roi, nấm,
Gardnerella vaginalis hoặc lậu thì ghi nhận và kết luận là nhiễm phối hợp các loại trên. Khi xếp loại vi khuẩn, ưu tiên loại vi khuẩn có biểu hiện lâm sàng rõ hơn.
2.2.7.3. Tái khám
Bệnh nhân đến khám lại sau một liệu trình điều trị 7 ngày và sau 1 tháng.
- Hỏi bệnh: tiến triển của các triệu chứng, các tác dụng phụ nếu có, sự hài lòng khi sử dụng thuốc.
- Khám lâm sàng.
- Làm lại các xét nghiệm.
+ Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo các mức độ: khỏi, thất bại sau một liệu trình 7 ngày và 1 tháng.
- Khỏi: Không còn triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm không còn nguyên nhân gây bệnh.
- Thất bại sau một liệu trình: Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm không thay đổi hoặc nặng lên. Hoặc trong khi điều trị có giảm nhưng khi hết điều trị, các triệu chứng lâm sàng lại xuất hiện như cũ như đau rát, nóng rát, ngứa AĐ, ra máu, loét chợt AĐ...
2.2.8. Thu thập, nhập, phân tích và xử lý số liệu
- Bộ công cụ nghiên cứu được xây dựng với ý kiến đóng góp của các bác sĩ lâm sàng tham gia nghiên cứu, sau đó thử nghiệm và sửa đổi bổ sung cho