Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tiêu hóa tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương năm 2017

1 BỘ Y TẾ TRƯỜ ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NH CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP THỰC TRẠNG NG CHĂM SÓC DẪN D LƯU KEHR SAU PHẪU U THU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠII KHOA NGO ỆNH VIỆN ĐA NGOẠI TIÊU HÓA - TỔNG HỢP BỆ KHOA TỈNH T HẢI DƯƠNG NĂM 2017 Học viên : Phạm Thị Thu Hương GV Hướng Hư dẫn: Ths.BSCKI Trần Việt Tiến Nam Định - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu thực chuyên đề, nhận hướng dẫn giúp đỡ, động viên thầy cô giáo, đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, gia đình bạn bè Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, phịng ban thầy giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian học tập trường Ths.BSCKI Trần Việt Tiến, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định người thầy tận tình bảo hướng dẫn giúp đỡ suốt thời gian thực hồn thành chun đề Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban giám đốc, đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương tận tình giúp đỡ tạo điều kiện để tơi hồn thành tốt khóa học Tơi bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè tập thể lớp Chuyên khoa I - khóa 4, người giành cho tơi tình cảm nguồn động viên khích lệ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………….……………………….1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN……………………… ……………………… 1.Cơ sở lý luận……………………………………………………………………… 1.1 Đặc điểm giải phẫu ĐM………………………………………………………… 1.2 Định nghĩa SM………………………………………………………… ……….5 1.3.Nguyên nhân chế bệnh sinh…………………………………… …………5 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh……………………………………………… 12 1.5 Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………….….… Cơ sở thực tiễn……………………………………………………….… …… 11 2.1 Điều trị ngoại khoa can thiệp……………………………….………… ……11 2.2 Chăm sóc NB sau phẫu dẫn lưu Kehr …………………………………… … 13 LIÊN HỆ THỰC TIỄN……………………………………………………… …….20 Thực trạng chăm sóc DL Kehr BVĐK Tỉnh Hải Dương……………… …….20 1.1 Thông tin chung……………………………………………………….… …….20 1.2 CS DL Kehr khoa Ngoại Tiêu Hóa – Tổng hợp……………………… …….22 Các ưu điểm tồn tại…………………………………………….……… …… 25 2.1 Ưu điểm 25 2.2 Tồn .25 2.3 Nguyên nhân chưa làm 26 CÁC ĐỀ XUẤT VÀ GIẢI PHÁP KHẢ THI…………… ………………….….… 28 KẾT LUẬN…………………………………………………………………….……29 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………… ……31 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ NB Người bệnh OMC Ống mật chủ TM Túi mật HSP Hạ sườn phải DL Dẫn lưu ĐDT Điều dưỡng trưởng ĐD Điều dưỡng DL Dẫn lưu GDSK Giáo dục sức khỏe SM Sỏi mật BVĐK Bệnh viện đa khoa ĐM Đường mật KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OGC Ống gan chung DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình : Đường mật ngồi gan……………………………….……… ….…… Hình : Sỏi mật vị trí…………………………………….………….…… Hình : DL Kehr (DL chữ T)……………………………………………….… 15 Hình 4: Chụp ĐM qua Kehr sau PT……………………………… ……….… 15 Hình 5: NB sau PT sỏi OMC có DL Kehr DL gan ………….……….…21 Hình 6: ĐD chăm sóc DL Kehr, ống DL gan vết mổ cho NB ………….22 Hình 7: ĐD thực kỹ thuật bơm rửa ĐM cho NB ……………………… …23 Hình 8: ĐD chuẩn bị dụng cụ để thực kỹ thuật rút ống DL Kehr cho NB…24 Hình 9: ĐD thực kỹ thuật đo huyết áp cho NB…………………….……… 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật (SM) bệnh lý đường tiêu hóa hay gặp với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 - 61,5% toàn Thế giới, số người bị SM chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu nữ giới, đặc biệt phụ nữ tiền mãn kinh Ở Châu Âu - Mỹ: sỏi ống mật chủ (OMC) hình thành phần lớn sỏi túi mật (TM) di chuyển xuống, thành phần chủ yếu cholesterol Tính chất sỏi cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều nam gấp lần, thường xảy phụ nữ béo vận động Ở Châu Á: sỏi đường mật (ĐM) phần lớn giun chui lên ĐM gây nhiễm khuẩn ĐM, SM châu Á chủ yếu sỏi OMC sỏi gan Sỏi có màu nâu đen, dễ vỡ, tỷ lệ nam nữ tương đương nhau; gặp lớp người, lứa tuổi hay gặp trung niên Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi TM chiếm 10,8 - 11,4%, sỏi OMC sỏi gan chiếm xấp xỉ 80%, ngược lại châu Âu sỏi TM chiếm 63,8% Sỏi OMC trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng khơng có triệu chứng, nhiên bị tắc gây nhiễm trùng thường nặng nề khơng điều trị kịp thời dễ có biến chứng gây tử vong Hiện phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu phẫu thuật (PT) lấy sỏi qua PT nội soi ổ bụng, PT nội soi mở OMC lấy sỏi… Phương pháp mở OMC lấy sỏi – đặt dẫn lưu (DL) Kehr PT kinh điển áp dụng kỷ qua với kết khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi ĐM, tạo lưu thông tốt cho mật ruột Năm 1896, Kehr người đề xuất đặt DL vào ĐM sau mở ĐM lấy sỏi chế tạo DL mang tên ống DL Kehr Năm 1897, Quenu người thực phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có đặt DL Kehr Ở Việt Nam từ năm 1937 – 1939 Giáo sư Tôn Thất Tùng nghiên cứu giải phẫu PT gan mật tạo tảng cho PT sỏi ĐM sau Từ nhiều cơng trình nghiên cứu việc đặt DL Kehr sau mổ sỏi ĐM Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn, Phạm Duy Hiển Hầu hết tác giả nước thống áp dụng phương pháp dùng DL Kehr đặt vào ĐM sau mở ĐM lấy sỏi Chỉ có số tác giả có quan điểm khâu kín OMC sau mở OMC lấy sỏi Hepp.J, Văn Tần, với điều kiện ĐM phải không nhiễm khuẩn ĐM phải thơng Nhưng thực tế sỏi ĐM Thế giới nói chung Việt Nam nói riêng thường kèm theo hội chứng tắc mật hội chứng nhiễm khuẩn, DL ĐM sau mở lấy sỏi ĐM phương pháp dùng cho hầu hết Người bệnh(NB) Theo Nguyễn Văn Tý (2002) sau mổ lấy sỏi ĐM có đặt DL Kehr 92% Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến nay, với phát triển vũ bão PT nội soi, PT xâm hại áp dụng nhiều giới Việt Nam Phương pháp PT mở OCM lấy sỏi, DL Kehr có ưu điểm lấy sỏi cho đối tượng, an toàn không cần trang thiết bị đại Tuy nhiên phương pháp cịn có hạn chế hậu phẫu nặng nề, đường mổ dài có nguy dính ruột cao Kết PT phụ thuộc nhiều vào công tác kỹ thuật, định chăm sóc NB Cơng tác chăm sóc NB sau PT đóng vai trị quan trọng thành cơng trình điều trị, đặc biệt việc theo dõi, chăm sóc DL Kehr Chăm sóc tốt DL Kehr làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ viêm phúc mạc, rò mật… giảm thời gian nhiễm trùng ĐM Về triệu chứng bệnh phương pháp điều trị nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học đề cập tới Tuy nhiên, nghiên cứu cơng tác chăm sóc DL Kehr sau PT sỏi OMC chưa đề cập nhiều Chính em tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Với hai mục tiêu: Mơ tả thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Đề xuất số giải pháp nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1 Đặc điểm giải phẫu đường mật Dịch mật tiết từ tế bào gan vào vi mật quản rãnh khe tế bào gan hình thành, qua vi quản mật đổ vào tiểu quản mật (ống Hering) đến tiểu quản hạ phân thùy, ống phân thùy vào ống gan phải (OGP) ống gan trái (OGT) Từ hai ống gan dịch mật đổ vào ống gan chung (OGC) xuống OMC đổ vào tá tràng Một phần dịch mật cô đặc dự trữ TM Đường mật chia thành hai phần: phần gan phần gan 1.1.1 Các đường mật gan Ống gan phải tạo ống phân thùy phải trước ống phân thùy phải sau, tất mật gan bên phải rãnh đổ vào ống OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9cm; OGP có nhiều bất thường giải phẫu nên có giá trị mặt phẫu thuật Ống gan trái : tạo ống mật phân thùy trái ống mật phân thùy trái bên Tất mật gan bên trái rãnh đổ vào ống OGT thường dài OGP, kích thước trung bình 20cm, có bất thường hình thái OGT nằm sát khe rốn rãnh túi mật mốc tìm ống gan trái phẫu thuật cắt gan Các đường dẫn mật gan thường theo ngành tĩnh mạch cửa, thông thường ống mật nhánh tĩnh mạch cửa, dưới, sau hay bên trái tĩnh mạch 1.1.2 Các đường dẫn mật ngồi gan Hình Đường mật gan Đáy túi mật Thân túi mật Cổ túi mật Ống gan chung Ống túi mật Ống gan phải Ống gan trái Ống mật chủ 9.Ống tuỵ 10 Bóng gan tụ Ống gan chung (OGC): OGP OGT tạo thành OGC nằm bờ tự mạc nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa bên phải động mạch gan OGC có độ dài thay đổi phụ thuộc nơi đổ vào ống TM, độ dài trung bình OGC từ - 4cm, đường kính khoảng 5mm Ống mật chủ (OMC): tạo nên ống TM đổ vào OGC OMC dài từ 6cm, đường kính từ - 6mm, chỗ hẹp bóng Vater (2 - 3mm) OMC chạy xuống nằm dây chằng gan tá tràng, bên phải động mạch, trước tĩnh mạch cửa chạy sau đoạn I tá tràng, chui qua tụy vào thành tá tràng để đổ vào bờ trái khúc II tá tràng OMC chia thành đoạn: + Đoạn tá tràng + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tá tràng + Đoạn thành tá tràng + Đoạn OMC tá tràng nơi hay mở vào để lấy sỏi Túi mật: túi dự trữ cô đặc mật trước chảy vào tá tràng TM nằm hố TM, mặt gan, phía rãnh dọc phải TM hình lê, dài - 10cm, đường kính - 5cm gồm phần: đáy, thân cổ TM dính vào gan tổ chức mỏng phủ phúc mạc tạng gọi giường TM Cổ TM cách xa gan - 10mm, cổ ống TM nằm lỏng lẻo nếp gấp chằng tá tràng gan Vùng phình TM đóng vai trị quan trọng co bóp vận động TM Ống TM nhỏ, dài khoảng 3cm, hình xoắn gấp Trong trường hợp ống TM ngắn đổ vào ĐM vị trí cao góc vng, OMC dài Nếu OTM dài đổ vào ống mật vị trí thấp góc nhọn OMC ngắn 1.2 Định nghĩa sỏi mật SM tình trạng xuất hai viên sỏi theo nghĩa đen lòng ĐM gây ứ trệ tắc nghẽn lưu thông mật 10 Hình 2: Sỏi mật vị trí Sỏi OMC bệnh hay gặp đường tiêu hóa gây nhiều biến chứng chỗ gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu ĐM…hoặc biếnchứng toàn thân sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp dẫn đến tử vong Sỏi có nhiều viên nhỏ hịa lẫn với bùn mật, có giun kèm theo, có trường hợp sỏi đóng khn thành sỏi lớn dọc theo OMC Sỏi OMC nằm đoạn OMC thường gặp đoạn sau tá tụy vị trí gần Oddi Cấu trúc thành phần sỏi cholesterone sỏi sắc tố mật Tính chất sỏi OMC thường có mầu nâu đen, mềm dễ mủn nát 1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh Sỏi OMC Việt Nam tạo thành thường có hai nguyên nhân: - Thứ nhiễm ký sinh trùng ĐM: giun đũa từ ruột chui lên ĐM, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt sắc tố mật, Canxi Bilirubinat bám vào, với ứ đọng tế bào niêm mạc ĐM hoại tử bong sở hình thành sỏi OMC gan - Thứ hai nhiễm khuẩn: vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên ĐM gây viêm nhiễm, làm ĐM giãn to ứ mật Thành niêm mạc ống mật bị viêm phù nề.Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong hòa vào mật, muối canxi tổ chức hoại tử mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật 22 + Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu vào khay đậu + Kẹp ống Kehr cách da 10 cm + Bơm 10ml dịch rửa đoạn + Bơm 10ml dịch rửa đoạn + Mở kẹp kiểm tra ống có thơng khơng mục đích thơng ống Kehr; mục đích rửa ĐM dịch mật có nhiều bùn mật chảy máu ĐM tiếp tục thao tác dịch mật chảy dừng lại + Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu + Ghi nhận xét vào hồ sơ + Thu dọn lau rửa dụng cụ - Rút ống DL Kehr: + Kehr thường để từ 12 – 15 ngày sau PT + Chỉ rút có định BS + Rút Kehr ĐM thơng Muốn biết ĐM có thơng hay khơng trước rút cần chụp ĐM qua Kehr chất cản quang Kẹp Kehr thử 24 – 48h: NB không sốt, không đau vùng HSP tốt ** Cách tiến hành rút ống dẫn lưu Kehr (Nguồn: ĐD Việt Nam 17/7/2014) Chuẩn bị: - Dụng cụ - NB: nằm ngửa, bộc lộ vùng đặt DL Tiến hành: - Mang găng - Bộc lộ vị trí đặt ống DL (mở miếng băng dính chỗ đặt ống ra) - Dùng nước muối sinh lý rửa vùng xung quanh ống DL - Sát khuẩn vị trí đặt ống DL Betadine, sát khuẩn từ ngoài, rộng vùng da xung quanh cách chân ống DL khoảng 5cm Sát khuẩn phần ống DL nằm sát thành bụng, sát khuẩn lên cao khoảng cm - Dùng kéo cắt mối cố định ống DL - Dùng kelly kẹp chặt ống DL 23 - Dùng gạc đặt bên ống DL, tay tì lên miếng gạc thành bụng làm điểm tựa, tay lại rút ống DL từ từ (không xoay ống) - Vừa rút ống phải vừa quan sát sắc mặt phản ứng toàn thân NB - Rút ống từ từ, đến cảm thấy nhẹ tay nghĩa ống khỏi ĐM, rút khỏi ổ bụng - Dùng gạc nặn bên mép lỗ DL để dịch mật cịn sót lại chảy ngồi - Sát khuẩn lại lỗ ống DL Betadine, đắp gạc vô khuẩn lên, băng lại - Dọn dẹp dụng cụ ** Lưu ý: - Trước có định rút ống DL, BS phải cho chụp X-quang qua ống Kehr lại để kiểm tra chắn ĐM thông (thuốc cản quang xuống tá tràng tốt), khơng cịn sỏi, ĐM khơng bị rị (thuốc cản quang khơng bị rị vào ổ bụng) - Khi rút ống Kehr, ta không xoay ống, không ống xoắn lại→khi rút ống làm rách ĐM - Khi rút phải rút liên tục, vừa phải, tránh rút nhanh làm hở miệng nối OMC - Sau rút xong, phải nặn hết dịch để tránh tồn lưu mật Nếu dịch mật chảy nhiều sau rút ống (do sau rút đường hầm cịn, phải đợi khoảng thời gian đường hầm tự đóng lại), đặt túi để dịch mật chảy vào túi - Ống DL ĐM thường rút vào ngày hậu phẫu thứ 10 - 14 (do thường sau khoảng ngày tạo đường hầm) - Cũng loại DL khác, DL Kehr cần kiểm tra trước rút, người ta kiểm tra cách kẹp ống Kehr ngắt quãng, q trình kẹp, NB khơng đau bụng, khơng có biểu vàng da tăng lên => Khơng cịn tắc nghẽn => Có thể rút * Chăm sóc vết mổ: vết mổ khơng nhiễm trùng ngày sau cắt chỉ, vết mổ ướt thay băng, phù nề cắt thưa, vết mổ chảy máu băng ép cầm máu, không cầm máu báo BS xử lý * Theo dõi phát số biến chứng sớm: 24 - Suy hơ hấp: NB khó thở, tím tái, khị khè, nhịp thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, phải báo BS Người ĐD phải xem có tượng trào ngược khơng, có tắc đường thở tụt lưỡi hay ứ đọng đờm dãi Xử lý cách hút đờm, thở oxy, bóp bóng… - Chảy máu sau phẫu thuật: NB nhợt nhạt, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt báo BS để có y lệnh xử trí kịp thời - Chảy máu ĐM: + NB biểu hội chứng máu + Dẫn lưu Kehr chảy nước mật lẫn máu tươi Báo BS chuyển bị phương tiện hồi sức tuần hoàn dụng cụ bơm thơng ống DL Kehr + Rị mật vào ổ bụng: biểu hội chứng viêm phúc mạc mật, báo BS - Giáo dục sức khỏe (GDSK): + Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ + Vệ sinh môi trường + Không ăn gỏi cá + Giáo dục cho NB triệu chứng phát sớm, khám có dấu hiệu sỏi tái phát + Trường hợp sót sỏi chít hẹp Oddi: NB phải mổ lại sau - tháng, giải thích cho NB sau viện để lại ống DL Kehr, hướng dẫn NB người nhà cách chăm sóc theo dõi ống DL hàng ngày Khi có dấu hiệu bất thường cần đến kiểm tra lại tắc ống, chảy mủ, chảy máu, nhiều bùn mật… * Đánh giá: - NB chăm sóc tốt sau PT: + NB nằm tư sau PT + NB không bị biến loạn DHST + NB đảm bảo dinh dưỡng tốt + NB vận động tốt + NB không xảy biến chứng sau PT + NB không bị nhiễm trùng vết mổ + NB vệ sinh tốt 25 + Ống DL Kehr ống DL khác không tắc, hoạt động tốt rút thời gian + NB ăn ngủ tốt, có kiến thức chăm sóc bệnh, tinh thần có chiều hướng tích cực - NB GDSK thực tốt lời dặn ĐD, biết cách tự chăm sóc DL - Khơng bị sỏi ĐM tái phát LIÊN HỆ THỰC TIỄN Thực trạng chăm sóc DL Kehr Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương 1.1 Thông tin chung BVĐK tỉnh Hải Dương BVĐK hạng I, BV tuyến đầu tỉnh trực thuộc Sở Y tế Hải Dương, nằm phía Tây trung tâm Thành phố Hải Dương BV có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho nhân dân tỉnh Hải Dương tỉnh lân cận như: Bắc Giang, Bắc Ninh, Hưng Yên… Với quy mô giường bệnh kế hoạch 800 giường ( Sở Y tế giao tiêu); Số giường thực kê 1200 giường bệnh Gồm: 10 phòng chức năng, 02 trung tâm 37 khoa phòng, phận Tổng số nhân lực: 1012 người, có 974 viên chức, 36 hợp đồng theo Nghị định 68, 02 hợp đồng hưu Trong đó: - Tiến sĩ: 01 (10 nghiên cứu sinh) - Thạc sĩ: 58 - Chuyên khoa II: 09 - Chuyên khoa I : 33 - Bác sỹ:116 - Thạc sĩ Y Tế Công Cộng: 04 - Thạc sĩ khác: 03 - Điều dưỡng, Kỹ thuật viên: 718 (Đại học: 160, Cao đẳng: 132, Trung cấp: 426) - Cán khác là: 70 Số NB nằm điều trị nội trú trung bình: 1000 – 1200 NB/ ngày Bệnh viện có 24 khoa lâm sàng, phân bố sau: 26 - Hệ Ngoại:05 (Ngoại I, Ngoại II, Ngoại III, Ngoại IV, Phẫu thuật gây mê hồi sức) - Hệ Nội :15 (Khám bệnh, Cấp cứu, Hồi sức tích cực – Chống độc, Nội II, Nội IV,Lão khoa, Nhi – Sơ sinh, Truyền nhiễm, Y học cổ truyền, Phục hồi chức năng, Da liễu,Thần kinh, Nội tiết, Thận – Thận nhân tạo, Khám chữa bệnh kỹ thuật cao tự nguyện) Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp (Khoa Ngoại III) năm Khoa Ngoại lớn BVĐK tỉnh Hải Dương Khoa có 44 nhân viên: BS 10 (trong 01 BSCKII, 04 Thạc sĩ, 02 BSCKI, 02 BS); ĐD 34 (trong 06 ĐD đại học chiếm 17,6%; 05 ĐD cao đẳng chiếm 14,7%; 23 ĐD trung cấp chiếm 70,65%) Tỷ lệ ĐD nữ gấp 2,4 lần nam (ĐD nữ: 24 chiếm 70,6%; ĐD nam: 10 chiếm 29,4%) Tỷ lệ ĐD từ 30 – 50 tuổi chiếm 73,6%, ĐD có thâm niên công tác từ đến 20 năm, có kỹ kinh nghiệm chun mơn tương đối tốt; ĐD 30 tuổi chiếm 26,4%, có thâm niên công tác năm, ĐD trẻ, kỹ kinh nghiệm chun mơn cịn hạn chế 1.2 CS DL Kehr Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Năm 2016 Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp phẫu thuật tổng số 3395 ca, 98 ca sỏi OMC; tháng đầu năm 2017 số NB phẫu thuật sỏi OMC 55 NB Và qua theo dõi chăm sóc ống dẫn lưu Kehr cho 15 NB sau phẫu thuật sỏi ĐM, đưa nhận xét sau:  Nhận định NB sau PT: Khi ĐD đón NB từ phịng Hồi sức sau mổ khoa Phẫu thuật Gây mê khoa NB tỉnh hoàn toàn (khoảng – 6h sau PT) 27 Hình 5: NB sau PT sỏi OMC có DL Kehr DL gan - NB nhận định đủ toàn trạng đạt 90% - NB bị bỏ sót nhận định năng: dấu hiệu sinh tồn sonde niệu đạo – bàng quang chiếm 10%, ĐD có trình độ trung cấp nhận định * Tư nằm: Khi khoa NB nằm theo dõi buồng cấp cứu khoảng thời gian từ – 5h, sau chuyển buồng hậu phẫu để theo dõi tiếp: - NB nằm tư Fowler nghiêng phía có ống DL nằm nghiêng phía có ống DL đạt 100% * Theo dõi DHST 3h/lần - Khi NB nằm buồng cấp cứu đạt 100% - Khi NB nằm buồng hậu phẫu đạt 90%, cịn 10% ĐD có theo dõi ghi chép phiếu theo dõi không kịp thời – 6h đo DHST lần, theo dõi trực * Chăm sóc vận động: - NB vận động sớm ổn định, cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi đạt 79% - NB không vận động sớm chiếm 21%, NB già yếu, sợ đau bục vết mổ * Chăm sóc, theo dõi ống DL Kehr: Hình 6: ĐD chăm sóc DL Kehr, ống DL gan vết mổ 28 - Ống DL Kehr nối với ống vô trùng đưa vào chai vơ khuẩn để thấp vị trí ống mật đạt 100% - NB theo dõi nước mật đủ (ghi vào hồ sơ) đạt 85% - NB không theo dõi nước mật đủ: người nhà NB tự thay, ngày nghỉ nhân lực ĐD ít, ĐD trẻ nên khơng để ý (ghi vào hồ sơ) chiếm 15% - NB bơm rửa Kehr theo định (bơm rửa huyết mặn đẳng trương ấm, thời gian, số lần) đạt 100% - Kỹ thuật bơm rửa Kehr đạt 82%, chưa chiếm 18% (do ĐD trẻ thực nên bơm với áp lực chưa tay) Hình 7: ĐD thực Kỹ thuật bơm rửa ĐM qua Kehr - ĐD báo BS có dấu hiệu bất thường đạt 100% - Thay băng chân ống DL Kehr: NB ĐD thay băng hàng ngày thấm dịch đạt 100% - NB thay băng khớp nối DL Kehr hàng ngày đạt 84%, chưa đạt chiếm 16% ĐD bỏ qua vào ngày nghỉ - Kẹp DL Kehr theo định dặn NB điều cần thiết đạt 100% - NB chụp ĐM qua Kehr thuốc cản quang đạt 100% 29 - Rút LD Kehr theo quy trình định đạt 100% (do ĐDT khoa phân cơng ĐD có trình độ Cao đẳng đại học, có kinh nghiệm rút DL Kehr) Hình 8: ĐD chuẩn bị dụng cụ để thực kỹ thuật rút ống DL kehr cho NB * Chăm sóc vết mổ: - Thay băng vết mổ hàng ngày thấm dịch đạt 100% - Cắt vết mổ theo định BS đạt 100% - Vết mổ có dấu hiệu bất thường báo BS đạt 100% * Theo dõi phát số biến chứng sớm đạt 100% - NB đến khoa tỉnh hồn tồn khơng có NB xảy biến chứng suy hô hấp, chảy máu sau PT, chảy máu ĐM - Một NB có biến chứng rò mật vào ổ bụng ĐD phát biểu hội chứng viêm phúc mạc mật báo BS ngay, xử trí kịp thời * Giáo dục sức khỏe (GDSK) cho NB viện: - ĐD hướng dẫn NB giữ vệ sinh ăn uống, ăn chế độ ăn phù hợp với bệnh; không ăn gỏi cá, giữ vệ sinh môi trường tẩy giun định kỳ đạt 87%, cịn 13% khơng đạt ĐD trẻ chưa thực hiểu bệnh nhiều việc nên làm tiếp công việc khác - Trường hợp NB viện mang theo ống DL Kehr nhà, ĐD hướng dẫn NB người nhà cách chăm sóc theo dõi ống DL hàng ngày; có dấu hiệu bất thường cần đến sở y tế khám lại tắc ống, chảy mủ, chảy máu, đau, sốt 30 triệu chứng tắc ruột sau mổ…đạt 92%, cịn 8% khơng đạt ĐD nam không hướng dẫn NB * Đánh giá: - NB chăm sóc tốt sau PT - NB GDSK tránh sỏi ĐM tái phát Hình 9: ĐD thực kỹ thuật đo huyết áp cho NB Các ưu điểm tồn 2.1 Ưu điểm: Về ĐD biết cách chăm sóc DL Kehr theo quy trình: - Ống DL Kehr nối với ống vô trùng đưa vào chai vô khuẩn để thấp vị trí ống mật - NB theo dõi dịch mật qua Kehr hàng ngày ghi vào phiếu theo dõi - NB thay băng chân DL Kehr hàng ngày ướt, bẩn - NB bơm rửa Kehr theo định BS - NB kẹp Kehr cách thời gian theo định BS - NB biết cách tự chăm sóc DL Kehr nhà đến khám lại, rút DL Kehr hẹn 2.2 Tồn tại: - Còn ĐD chưa ghi rõ số lượng dịch mật (ml/h), tính chất dịch mật (do người nhà NB tự thay) 31 - ĐD thay băng bỏ qua khâu thay băng khớp nối DL Kehr - Khi bơm rửa ĐM qua Kehr bơm với áp lực chưa tay - ĐD có thời gian giành cho công tác tư vấn GDSK cho NB - Công tác tư vấn GDSK cho NB chưa trọng, thực cịn mang tính hình thức - Một số ĐD trẻ chưa thực hiểu bệnh tầm quan trọng việc chăm sóc DL Kehr - Cịn có ĐD chưa thực u nghề, tâm huyết với nghề (do nhiều nguyên nhân: áp lực công việc cao, môi trường độc hại, thu nhập thấp, nghề nghiệp chưa cộng đồng xã hội chia sẻ ) - NB lo lắng sợ bệnh tái phát chưa biết cách ăn uống cho phù hợp với bệnh 2.3 Nguyên nhân chưa làm - Nhân lực ĐD cịn thiếu do: + Lưu lượng NB đơng, ln tình trạng tải BV + Phần mềm sử dụng quản lý khám chữa bệnh lạc hậu, máy chạy chậm, lỗi mạng thường xuyên xảy nên việc vào thuốc qua máy, in phiếu lĩnh, trả thuốc, đối chiếu thuốc máy nhiều thời gian + ĐD phải kiêm nhiệm nhiều việc: chăm sóc NB khác, thực thủ thuật; thay quần áo cho NB ngày 01 lần bẩn; gửi, lấy đồ vải khoa KSNK hàng ngày; gửi lấy dụng cụ thay băng hàng ngày; đưa, đón tất NB làm XN CLS 24/24 (trung bình từ 20 – 25 ca/ ngày)… - Một số ĐD trẻ kinh nghiệm công tác kiến thức chuyên môn bệnh hạn chế - Một số ĐD nam chưa thực tỉ mỉ công việc - Công tác tư vấn GDSK cho NB chưa trọng do: + Chưa có quy định cụ thể GDSK cho NB sỏi OMC + Tài liệu tư vấn GDSK trang thiết bị thiếu + ĐD tư vấn cho NB cịn mang tính chất chung chung, chưa giải thích kỹ bệnh, chưa trọng tới tầm quan trọng việc GDSK 32 + Kỹ tư vấn, hướng dẫn NB ĐD yếu tư vấn chiều + Một số ĐD trẻ kinh nghiệm cơng tác cịn ít, giao tiếp với NB chưa tốt, kiến thức bệnh hạn chế, thiếu kiến thức kỹ truyền thông/giao tiếp (lắng nghe, giải thích, hướng dẫn, động viên…) cơng tác tư vấn GDSK cho NB cịn chưa đạt mong muốn - NB lo lắng sợ bệnh tái phát chưa biết cách ăn uống cho phù hợp với bệnh - Có ĐD chưa thực tâm huyết, nhiệt tình, tồn tâm tồn ý cho công việc Tất yếu tố ảnh hưởng khơng nhỏ tới việc chăm sóc DL Kehr sau PT sỏi OMC khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp BVĐK Tỉnh Hải Dương Do làm để NB chăm sóc DL Kehr có hiệu vấn đề cần phải quan tâm? 33 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI Đối với bệnh viện: - Tăng cường thêm nhân lực ĐD - BV cần tạo môi trường làm việc thoải mái; khích lệ, động viên khuyến khích ĐD kịp thời, truyền cảm hứng lòng yêu nghề cho ĐD - Tạo điều kiện, lập kế hoạch cho ĐD thay học lớp đào tạo ngắn hạn theo chuyên ngành BV Việt Đức - Cung cấp đầy đủ trang thiết bị cần thiết cho GDSK như: máy chiếu, tờ rơi, bảng, bút dạ… - BV cần có sách phù hợp, chế tài thưởng, phạt rõ ràng Đối với khoa, phòng: - ĐDT khoa tăng cường công tác tập huấn, huấn luyện, đào tạo lại, đào tạo chỗ cho ĐD kiến thức thực hành - ĐDT khoa tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực quy trình chăm sóc DL Kehr ĐD - Khoa cần xây dựng nội dung GDSK bệnh SM có buổi truyền thông GDSK bệnh SM dành cho NB Đối với nhân viên điều dưỡng khoa: - Ln có tinh thần học tập vươn lên: nắm vững bước chăm sóc DL Kehr, kỹ thuật bơm rửa Kehr, bước tiến hành rút Kehr - Cần hướng dẫn cách chăm sóc DL Kehr NB có định mang Kehr nhà, tránh biến chứng xảy người nhà NB thiếu kiến thức như: tụt ống dẫn lưu Kehr, tắc gập ống gây trào ngược dịch… 34 KẾT LUẬN Qua theo dõi việc chăm sóc ống dẫn lưu Kehr cho 15 NB sau phẫu thuật sỏi ĐM, Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp BVĐK tỉnh Hải Dương Em xin đưa kết luận sau: Nhận định NB theo dõi DHST - Về ĐD nhận định đúng, đủ theo dõi DHST tốt (đạt 90 – 100%) - Nhận định bị bỏ sót theo dõi DHST chưa sát chiếm 10% , trình độ ĐD trung cấp xảy trực (nhân lực ít, cơng việc nhiều) Chăm sóc tư vận động - 100% NB nằm tư sau PT - Tỷ lệ NB vận động sớm chiếm 79%; 21% NB già yếu sợ đau, bục vết mổ Chăm sóc, theo dõi ống DL Kehr - Theo quy trình chuẩn thực tế khoa ĐD thực đạt 100% bước sau: + Ống DL Kehr nối với ống vô trùng đưa vào chai vơ khuẩn để thấp vị trí ống mật + NB bơm rửa Kehr theo định (bơm rửa huyết mặn đẳng trương ấm, thời gian, số lần) + Thay băng chân ống DL Kehr hàng ngày thấm dịch + ĐD báo BS có dấu hiệu bất thường + Kẹp DL Kehr theo định dặn NB điều cần thiết + NB chụp ĐM qua Kehr thuốc cản quang + Rút LD Kehr theo quy trình định - Cịn số bước chưa đạt: + 15% NB không theo dõi nước mật đủ: người nhà NB tự thay, ngày nghỉ nhân lực ĐD thiếu + 18% NB chưa ĐD thực kỹ thuật bơm rửa Kehr + 16% NB chưa thay băng khớp nối DL Kehr hàng ngày Giáo dục sức khỏe (GDSK) cho NB viện 35 - ĐD hướng dẫn NB giữ vệ sinh ăn uống, ăn chế độ ăn phù hợp với bệnh; không ăn gỏi cá, giữ vệ sinh môi trường tẩy giun định kỳ đạt 87% - Trường hợp NB viện mang theo ống DL Kehr nhà, ĐD hướng dẫn NB người nhà cách chăm sóc theo dõi ống DL hàng ngày; có dấu hiệu bất thường cần đến y tế sở đạt 92% * Một số đề xuất nhằm cải thiện thực trạng trên: Đối với bệnh viện: - Tăng cường thêm nhân lực ĐD - Tạo điều kiện, lập kế hoạch cho ĐD thay học lớp đào tạo ngắn hạn theo chuyên ngành BV Việt Đức - BV cần có sách phù hợp, chế tài thưởng, phạt rõ ràng Đối với khoa, phòng: - ĐDT khoa tăng cường công tác tập huấn, đào tạo lại, đào tạo chỗ cho ĐD kiến thức, thực hành cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực quy trình chăm sóc DL Kehr ĐD - Khoa cần xây dựng nội dung GDSK bệnh SM có buổi truyền thơng GDSK bệnh SM dành cho NB Đối với nhân viên điều dưỡng khoa: - Thường xuyên tự cập nhật kiến thức ln có tinh thần học tập vươn lên để thực tốt kỹ thuật chăm sóc DL Kehr - Cần hướng dẫn cụ thể cách chăm sóc DL Kehr NB có định mang Kehr nhà 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Ngọc Bích (2006), Sỏi ống mật chủ biến chứng cấp tính, Bệnh học Ngoại khoa tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội Phạm Văn Cường (2016), Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đốn điều trị phẫu thuật sỏi mật tỉnh miền núi phía Bắc, Luận án tiến sỹ y học chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108 Lê Trung Hải (2011), Hướng dẫn chăm sóc người bệnh sau mổ, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa cộng (1995), Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật: Kinh nghiệm 628 trường hợp mổ cấp cứu năm (1990- 1993) Bệnh viện Việt Đức Trần Việt Tiến (2006), Một số nhận xét chăm sóc DL Kehr sau PT sỏi ĐM Khoa Ngoại BVĐK tỉnh Nam Định Trần Việt Tiến (2016), Điều dưỡng Ngoại khoa, Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định Trường Đại học Y Hà Nội (2008), Bệnh học Ngoại khoa Tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trường Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội Vụ Khoa học Đào tạo – Bộ Y tế (2005), Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 10 Vụ Khoa học Đào tạo – Bộ Y tế (2008), Điều dưỡng Ngoại Khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 11 Vụ Khoa học Đào tạo – Bộ Y tế (2008), Điều dưỡng Ngoại Khoa, Nhà xuất Giáo dục, Hà Nội 12 Ahmed Pradhan.C, Beckingham I J et al ( 2008) " Is a T - tube after common bile duct exploration ", World J Surg, 32(7), pp 14851488 ... đề cập nhiều Chính em tiến hành làm chun đề: ? ?Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật s? ?i OMC Khoa Ngo? ?i Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh H? ?i Dương V? ?i hai mục tiêu: Mơ tả thực. .. thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật s? ?i OMC Khoa Ngo? ?i Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh H? ?i Dương Đề xuất số gi? ?i pháp nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu. .. tự chăm sóc DL - Khơng bị s? ?i ĐM t? ?i phát LIÊN HỆ THỰC TIỄN Thực trạng chăm sóc DL Kehr Khoa Ngo? ?i Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh H? ?i Dương 1.1 Thông tin chung BVĐK tỉnh H? ?i Dương BVĐK