Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc dẫn lưu kehr sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tiêu hóa tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương năm 2017

Hiện nay phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu là phẫu thuật PT như lấy sỏi qua PT nội soi ổ bụng, PT nội soi mở OMC lấy sỏi… Phương pháp mở OMC lấy sỏi – đặt dẫn lưu DL Kehr là PT kinh đ

-

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NG CHĂM SÓC DẪN LƯU KEHR SAU PHẪU THU

I KHOA NGOẠI TIÊU HÓA - TỔNG HỢP BỆ KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2017

Học viên : Phạm Thị Thu Hương

GV Hướng dẫn: Ths.BSCKI Trần Việt Tiến

Nam Định - 2017

NH

U THUẬT SỎI ỐNG ỆNH VIỆN ĐA

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi nhận được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, gia đình và bạn bè

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường

Ths.BSCKI Trần Việt Tiến, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành chuyên đề

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban giám đốc, các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn

bè và tập thể lớp Chuyên khoa I - khóa 4, những người đã giành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……….……….1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN……… ……… 3

1.Cơ sở lý luận……… 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu ĐM……… 3

1.2 Định nghĩa SM……… ……….5

1.3.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh……… …………5

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh……… 12

1.5 Triệu chứng lâm sàng……….….… 7

2 Cơ sở thực tiễn……….… …… 11

2.1 Điều trị ngoại khoa và can thiệp……….………… ……11

2.2 Chăm sóc NB sau phẫu dẫn lưu Kehr ……… … 13

LIÊN HỆ THỰC TIỄN……… …….20

1 Thực trạng chăm sóc DL Kehr tại BVĐK Tỉnh Hải Dương……… …….20

1.1 Thông tin chung……….… …….20

1.2 CS DL Kehr tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Tổng hợp……… …….22

2 Các ưu điểm và tồn tại……….……… …… 25

2.1 Ưu điểm 25

2.2 Tồn tại 25

2.3 Nguyên nhân chưa làm được 26

CÁC ĐỀ XUẤT VÀ GIẢI PHÁP KHẢ THI……… ……….….… 28

KẾT LUẬN……….……29

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… ……31

KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn

OGT Ống gan trái

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1 : Đường mật ngoài gan……….……… ….…… 3

Hình 2 : Sỏi mật ở các vị trí……….………….…… 5

Hình 3 : DL Kehr (DL chữ T)……….… 15

Hình 4: Chụp ĐM qua Kehr sau PT……… ……….… 15

Hình 5: NB sau PT sỏi OMC có DL Kehr và DL dưới gan ………….……….…21

Hình 6: ĐD chăm sóc DL Kehr, ống DL dưới gan và vết mổ cho NB ………….22

Hình 7: ĐD thực hiện kỹ thuật bơm rửa ĐM cho NB ……… …23

Hình 8: ĐD chuẩn bị dụng cụ để thực hiện kỹ thuật rút ống DL Kehr cho NB…24 Hình 9: ĐD thực hiện kỹ thuật đo huyết áp cho NB……….……… 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật (SM) là một bệnh lý về đường tiêu hóa hay gặp nhất với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 - 61,5% trên toàn Thế giới, số người bị SM chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh

Ở Châu Âu - Mỹ: sỏi ống mật chủ (OMC) hình thành phần lớn là do sỏi túi mật (TM) di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là cholesterol Tính chất của sỏi cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra trên những phụ

nữ béo ít vận động

Ở Châu Á: sỏi đường mật (ĐM) phần lớn do giun chui lên ĐM gây nhiễm khuẩn

ĐM, SM ở châu Á chủ yếu là sỏi ở OMC và sỏi ở trong gan Sỏi có màu nâu đen, dễ vỡ,

tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau; gặp ở mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là trung niên

Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi TM chiếm 10,8 - 11,4%, sỏi OMC và sỏi trong gan chiếm xấp xỉ 80%, ngược lại ở châu Âu sỏi TM chiếm 63,8%

Sỏi OMC trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng sẽ không có triệu chứng, tuy nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu không được điều trị kịp thời

dễ có những biến chứng có thể gây tử vong

Hiện nay phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu là phẫu thuật (PT) như lấy sỏi qua PT nội soi ổ bụng, PT nội soi mở OMC lấy sỏi…

Phương pháp mở OMC lấy sỏi – đặt dẫn lưu (DL) Kehr là PT kinh điển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi ĐM, tạo lưu thông tốt cho mật ruột

Năm 1896, Kehr là người đầu tiên đề xuất đặt DL vào ĐM sau khi mở ĐM lấy sỏi và đã chế tạo ra DL mang tên ống DL Kehr

Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có đặt DL Kehr

Ở Việt Nam từ những năm 1937 – 1939 Giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu

về giải phẫu và PT gan mật tạo nền tảng cho PT sỏi ĐM sau này Từ đó cho đến nay rất nhiều công trình nghiên cứu việc đặt DL Kehr sau mổ sỏi ĐM như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn, Phạm Duy Hiển

Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đều đã thống nhất áp dụng phương pháp dùng DL Kehr đặt vào ĐM sau mở ĐM lấy sỏi Chỉ có một số ít tác giả có quan điểm khâu kín ngay OMC sau mở OMC lấy sỏi như Hepp.J, Văn Tần, nhưng với điều kiện

ĐM phải không nhiễm khuẩn và ĐM phải thông Nhưng thực tế sỏi ĐM chính trên Thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng thường kèm theo hội chứng tắc mật và hội chứng nhiễm khuẩn, vì vậy DL ĐM sau mở lấy sỏi ĐM chính vẫn là phương pháp dùng cho hầu hết Người bệnh(NB)

Theo Nguyễn Văn Tý (2002) sau mổ lấy sỏi ở ĐM chính có đặt DL Kehr là 92% Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của PT nội soi, PT ít xâm hại đã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam Phương pháp PT mở OCM lấy sỏi, DL Kehr có ưu điểm là lấy được sỏi cho mọi đối tượng, an toàn và không cần trang thiết bị hiện đại Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn có các hạn chế là hậu phẫu nặng nề, đường mổ dài và có nguy cơ dính ruột cao Kết quả PT phụ thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm sóc NB Công tác chăm sóc NB sau PT đóng vai trò rất quan trọng trong sự thành công của quá trình điều trị, đặc biệt là việc theo dõi, chăm sóc DL Kehr Chăm sóc tốt DL Kehr sẽ làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ như viêm phúc mạc, rò mật… giảm thời gian nhiễm trùng ĐM

Về triệu chứng của bệnh cũng như các phương pháp điều trị đã được rất nhiều các công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới Tuy nhiên, nghiên cứu về công tác chăm sóc DL Kehr sau PT sỏi OMC cho đến nay chưa được đề cập nhiều Chính vì vậy em

tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC tại Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC tại Khoa Ngoại Tiêu hóa – Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi OMC

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1 Đặc điểm giải phẫu đường mật

Dịch mật được tiết ra từ các tế bào gan vào các vi mật quản là những rãnh do khe các tế bào gan hình thành, qua các vi quản mật đổ vào các tiểu quản mật (ống Hering) đến tiểu quản hạ phân thùy, ống phân thùy rồi vào ống gan phải (OGP) và ống gan trái (OGT) Từ hai ống gan này dịch mật đổ vào ống gan chung (OGC) xuống OMC rồi đổ vào tá tràng Một phần dịch mật được cô đặc và dự trữ ở TM

Đường mật được chia thành hai phần: phần trong gan và phần ngoài gan

1.1.1 Các đường mật trong gan

Ống gan phải được tạo bởi ống phân thùy phải trước và ống phân thùy phải sau, tất cả mật của gan bên phải rãnh giữa đều đổ vào ống này OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9cm; OGP có rất nhiều bất thường về giải phẫu nên ít có giá trị về mặt phẫu thuật

Ống gan trái : được tạo bởi ống mật phân thùy trái giữa và ống mật phân thùy trái bên Tất cả mật của gan bên trái rãnh giữa đều đổ vào ống này OGT thường dài hơn OGP, kích thước trung bình 20cm, ít có bất thường trong hình thái OGT nằm sát giữa khe rốn và rãnh túi mật và là mốc tìm ống gan trái trong phẫu thuật cắt gan

Các đường dẫn mật trong gan thường đi theo các ngành của tĩnh mạch cửa, thông thường các ống mật ở trên nhánh tĩnh mạch cửa, nhưng cũng có thể ở dưới, ở sau hay ở bên trái tĩnh mạch

1.1.2 Các đường dẫn mật ngoài gan

Hình 1 Đường mật ngoài gan

1 Đáy túi mật 2 Thân túi mật 3 Cổ túi mật 4 Ống gan phải 5 Ống gan trái

6 Ống gan chung 7 Ống túi mật 8 Ống mật chủ 9.Ống tuỵ chính 10 Bóng gan tụ

Ống gan chung (OGC): OGP và OGT tạo thành OGC nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan OGC có độ dài thay đổi phụ thuộc nơi đổ vào ống TM, độ dài trung bình của OGC từ 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm

Ống mật chủ (OMC): được tạo nên bởi ống TM đổ vào OGC OMC dài từ 5 - 6cm, đường kính từ 5 - 6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2 - 3mm) OMC chạy xuống dưới nằm trong dây chằng gan tá tràng, bên phải động mạch, trước tĩnh mạch cửa rồi chạy sau đoạn I tá tràng, chui qua tụy vào thành tá tràng để đổ vào bờ trái khúc II tá tràng OMC được chia thành 4 đoạn:

+ Đoạn trên tá tràng

+ Đoạn sau tá tràng

+ Đoạn trong và sau tá tràng

+ Đoạn trong thành tá tràng

+ Đoạn OMC ở trên tá tràng là nơi hay mở vào để lấy sỏi

Túi mật: là túi dự trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng TM nằm ở hố

TM, mặt dưới gan, phía dưới rãnh dọc phải TM hình quả lê, dài 8 - 10cm, đường kính 3

- 5cm gồm 3 phần: đáy, thân và cổ TM dính vào gan bởi tổ chức mỏng và nó được phủ bởi phúc mạc tạng gọi là giường TM Cổ TM cách xa gan 5 - 10mm, cổ và ống TM nằm lỏng lẻo trong nếp gấp của đây chằng tá tràng gan Vùng phình của TM đóng vai trò quan trọng trong sự co bóp vận động của TM

Ống TM nhỏ, dài khoảng 3cm, hình xoắn gấp Trong trường hợp ống TM ngắn thì nó sẽ đổ vào ĐM chính ở vị trí cao bằng một góc vuông, như vậy OMC sẽ dài Nếu OTM dài nó sẽ đổ vào ống mật chính ở vị trí thấp bằng một góc nhọn thì OMC sẽ ngắn

1.2 Định nghĩa sỏi mật

SM là tình trạng xuất hiện một hoặc hai viên sỏi theo đúng nghĩa đen trong lòng

ĐM gây ứ trệ và tắc nghẽn sự lưu thông mật

Hình 2: Sỏi mật ở các vị trí

Sỏi OMC là bệnh hay gặp ở đường tiêu hóa và có thể gây nhiều biến chứng tại chỗ như gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu ĐM…hoặc biếnchứng toàn thân như sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp và có thể dẫn đến tử vong

Sỏi có thể có một hoặc nhiều viên nhỏ hòa lẫn với bùn mật, hoặc có giun kèm theo, có trường hợp sỏi đóng khuôn thành sỏi lớn dọc theo OMC

Sỏi OMC có thể nằm ở bất cứ đoạn nào của OMC nhưng thường gặp ở đoạn sau

tá tụy hoặc vị trí ở gần cơ Oddi

Cấu trúc thành phần của sỏi là cholesterone và sỏi sắc tố mật Tính chất của sỏi OMC thường là có mầu nâu đen, mềm dễ mủn nát

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Sỏi OMC ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân:

- Thứ nhất là nhiễm ký sinh trùng ĐM: giun đũa từ ruột chui lên ĐM, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật, Canxi Bilirubinat bám vào, cùng với sự ứ đọng của các tế bào niêm mạc ĐM hoại tử bong ra là cơ sở hình thành sỏi ở OMC và ở trong gan

- Thứ hai là nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên ĐM gây viêm nhiễm, làm ĐM giãn to và ứ mật Thành niêm mạc ống mật bị viêm và phù nề.Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật, các muối canxi cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật

1.4 Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi OMC

- Tuổi: tỷ lệ mắc sỏi tăng theo tuổi Sự thay đổi thành phần cấu tạo của mật cùng với tuổi có thể làm tăng nguy cơ cho việc hình thành sỏi Chỉ số cholesterol bão hoà ứ mật tăng cùng với tuổi ở cả nữ và nam Điều này có thể làm tăng tiết cholesterol ở gan trong khi sự tiết muối mật và phospholipid lại bình thường Ngoài ra còn có sự liên quan giữa tuổi và tổng hợp muối mật ở gan, ở giữa tuổi và sự hoạt động của enzym ức chế tổng hợp muối mật 7-hydroxylase

- Giới: nữ có tỷ lệ mắc sỏi cao hơn nam, có thể do hormon estrogen làm tăng tiết cholesterol ở mật và proges-teron làm giảm co bóp túi mật

- Thức ăn và uống rượu: có sự liên quan giữa chế độ ăn và tăng yếu tố nguy cơ mắc sỏi như ăn nhiều số calo trong ngày, tăng ăn chất béo, ăn ít chất xơ Nghiên cứu thấy lượng cholesterol HDL tăng ở những người uống rượu sẽ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh sỏi; mặt khác tỷ lệ sỏi ở người xơ gan do uống rượu cũng cao hơn bình thường

- Béo phì: béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng với SM, có liên quan giữa SM

và chỉ số khối cơ thể (BMI) Ở người béo phì có lượng cholesterol được tổng hợp tăng

và lượng cholesterol tổng hợp ở gan tiết vào mật cao hơn người bình thường Ngoài ra cũng có sự liên quan giữa tiết cholesterol ở mật và chỉ số cholesterol bão hòa trong mật với trọng lượng cơ thể, tăng tiết đơn thuần cholesterol và không tăng tiết muối mật Dịch trong túi mật ở người béo phì thường quá bão hòa cholesterol, trong khi sự tiết muối mật và phospholipid lại bình thường hoặc giảm tạo thuận lợi để hình thành sỏi

- Giảm cân do ăn kiêng: người ta thấy bệnh sỏi tăng khoảng 25% ở những NB giảm cân do chế độ ăn kiêng Ăn kiêng làm gia tăng huy động cholesterol dự trữ trong

cơ thể nhưng lại làm giảm tổng hợp muối mật dẫn đến tăng cholesterol bão hoà trong mật Người ta thấy sử dụng ursodeoxycholic acid và aspirin có thể giảm nguy cơ hình thành sỏi trong thời kỳ sụt cân nhanh của người ăn kiêng

- Có thai và sử dụng hormon: có sự liên quan giữa số lần mang thai và nguy cơ tạo sỏi nhất là mang thai lần thứ 2 Có thai có thể tích túi mật giảm, giảm sự co bóp của

TM nên dễ tạo sỏi Estrogen kích thích các recepierlipoprotein ở gan làm tăng hấp thu cholesterol từ thức ăn và tăng bài tiết cholesterol ở mật Ngoài ra, estrogen và thuốc

tránh thai cũng làm giảm bài tiết muối mật, giảm chuyển cholesterol sang dạng este hoá, tạo điều kiện hình thành sỏi

- Yếu tố chủng tộc và gen: sỏi cholesterol tìm thấy ở 10%-20% dân số ở các nước Tây Âu nhưng ít gặp ở châu Phi, châu Á và rất thấp ở Nhật Bản Tỷ lệ mắc sỏi ở Nhật Bản chỉ khoảng 4% Người Pima ở Tây Nam Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh khoảng 48,6% Người ta cho rằng có thể gen vận chuyển apolipoprotein E4 và polymorphin của cholesteryl este chính là yếu tố di truyền của sỏi cholesterol

- Do thuốc: một số thuốc (như librat) làm tăng thải choles-terol qua ĐM và giảm chuyển cholesterol sang dạng este hoá do ức chế hoạt động của enzym cholesterol o-acyltransfe-rase và giảm tổng hợp muối mật gây tăng nguy cơ tạo sỏi

- Giảm muối mật: mất muối mật do cắt đoạn ruột hoặc bệnh lý hồi tràng như bệnh Crohn gây ảnh hưởng đến chu trình gan ruột của acid mật dẫn đến thiếu muối mật trong dịch mật làm tăng nguy cơ tạo sỏi

- Một số nguyên nhân khác: tiểu đường, xơ túi mật, hút thuốc lá, tổn thương cột sống… cũng là các nguyên nhân làm tăng nguy cơ tạo sỏi

1.5 Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của SM rất đa dạng và phong phú, từ không có triệu chứng đến triệu chứng điển hình Theo thống kê, có tới 50% NB SM không có triệu chứng lâm sàng; tuy nhiên, có khi NB đến các biến chứng rất nặng như sốc nhiễm trùng

ĐM, viêm tụy cấp… Ở Việt Nam trước đây SM chỉ được chẩn đoán khi NB đến viện với những biến chứng nặng; do đó việc điều trị thường muộn, tỷ lệ tử vong cao Từ khi siêu âm được áp dụng để chẩn đoán các bệnh gan mật thì NB SM đã được chẩn đoán và điều trị sớm hơn Các biểu hiện lâm sàng của SM có thể thay đổi theo số lượng sỏi, vị trí, tính chất của sỏi

1.5.1 Dấu hiệu cơ năng

- Đau bụng: đau bụng vùng HSP, kiểu đau quặn gan Đau thường xảy ra sau bữa

ăn nhiều mỡ, đau nhiều về đêm Khi đau thường kèm theo nôn làm NB không dám thở mạnh Cơn đau có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày

- Rối loạn tiêu hoá: ăn chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn

- Có cơn đau nửa đầu (Migraine), có thể đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều

- Sốt: do có viêm ĐM, TM, với tính chất:

+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài ba giờ

+ Sốt và đau HSP đi đôi với nhau (đau nhiều thì sốt cao); có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng; tuy nhiên có thể sốt nhẹ 37,5 - 38° hoặc không sốt

- Vàng da:

+ Vàng da, niêm mạc: thường xảy ra sau đau, sốt 1-2 ngày

+ Vàng da kiểu tắc mật: da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạcmàu + Vàng da có ngứa, dùng thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm

+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt

- Tam chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm, hay gặp ở sỏi OMC

- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:

+ Chụp phim bụng không chuẩn bị (phim thẳng và nghiêng phải) có thể phát hiện thấy sỏi có chứa calci, nhưng chỉ khoảng 10-15% sỏi có thể phát hiện được

+ Ưu điểm của phương pháp là giá rẻ, dễ thực hiện; nhưng có độ nhậy và độ đặc hiệu thấp, không dùng được cho người có thai, dễ chẩn đoán nhầm với sỏi tiết niệu, sỏi đầu tụy, do đó cần phải chụp cả hai tư thế thẳng và nghiêng Hình ảnh Xquang là hình cản quang vuông hoặc tròn, nằm bên phải (phim thẳng) và hình sỏi ở phía trước cột sống (phim nghiêng phải)

- Chụp mật có chuẩn bị bằng thuốc cản quang:

NB được uống thuốc cản quang có iod (bilitrast hoặc pheniodol) Thuốc được hấp thụ qua niêm mạc ruột, chất cản quang sẽ kết hợp với albumin trong máu rồi đến gan vào ĐM, cô đọng lại trong TM Vì vậy, TM và ĐM sẽ hiện rõ trên phim chụp Phương pháp này phát hiện khoảng 90% SM; tuy nhiên không dùng được cho người mang thai, bilirubin máu cao >34mmol/l, suy gan, các trường hợp rối loạn hấp thu ở ruột, độ nhậy trong chẩn đoán sỏi nhỏ kém và thời gian thực hiện lâu, vì vậy gần đây nó

ít được áp dụng

Nếu TM ngấm thuốc: thấy sỏi (hõm khuyết không có thuốc cản quang) hình tròn,

ít, cả to và nhỏ

+ Sỏi cholesterol hoặc bilirubin có hình trong giữa một đám mờ cản quang

+ Sỏi cản quang (calci): các hình được bao quanh bởi một quầng sẫm màu nâu Nếu TM không ngấm thuốc: do TM mất khả năng cô đặc mật vì thành TM viêm hoặc lưu thông giữa ống túi và OMC bị tắc

- Chụp đường mật qua da:

Trước đây thường chọc mù và dùng kim to nên tỷ lệ thành công thấp, dễ tai biến; phương pháp này có thể gây biến chứng chảy máu, viêm phúc mạc với tỷ lệ khoảng 3 - 10% Ngày nay, chụp mật qua da thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm với loại kim nhỏ (kim chiba) nên độ chính xác cao hơn và ít tai biến, tỷ lệ thành công tới 80% Tuy nhiên, đây là kỹ thuật có thể gây chảy máu nên thường chỉ thực hiện ngay trước mổ và chỉ định cho NB bị tắc mật cơ giới

- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng:

Chụp ĐM ngược dòng qua nội soi tá tràng (ERCP: endoscopic retrograd cholangio pancreatography) là bơm thuốc cản quang vào ĐM qua ống soi tá tràng nhìn bên Thuốc vào toàn bộ hệ thống mật - tụy, cho ta biết vị trí, số lượng sỏi Phương pháp này có giá trị rất cao trong chẩn đoán SM, khả năng phát hiện sỏi có thể lên tới trên 95% Một số tác giả coi đây là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện SM; có thể tiến hành nội soi can thiệp lấy sỏi OMC, ống gan chính khi sỏi nhỏ hơn 2cm Tuy nhiên, đây là kỹ thuật phức tạp, có thể có các biến chứng như viêm tụy cấp, viêm ĐM, thủng ruột với tỷ

lệ 1 - 3%

- Chụp điện toán cắt lớp:

Độ nhậy của chụp CT trong chẩn đoán SM khoảng 75 - 90%, tuy nhiên giá thành đắt và không dùng được cho phụ nữ có thai

- Siêu âm nội soi:

Siêu âm nội soi là phương pháp tốt trong chẩn đoán các sỏi ở thấp, là phương pháp có độ chính xác cao, nhưng chỉ chẩn đoán được sỏi ĐM ngoài gan và một số sỏi

TM

- Soi ổ bụng:

Soi ổ bụng thấy TM có sỏi thường nhỏ, thành dày, màu xà cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ; sỏi OMC thấy túi mật căng to, gan ứ mật màu xanh… Phương pháp này hiện nay ít làm để chẩn đoán mà thường kết hợp chẩn đoán và PT nội soi

- Thông mật:

Thông mật thường không lấy được cả 3 loại dịch mật (A, B, C), nhưng cũng có thể lấy được, trong dịch mật thường thấy có sạn sỏi

1.5.4 Tiến triển và biến chứng

Trong một số trường hợp (tùy vị trí, tính chất của sỏi) SM có thể không có triệu chứng; tuy nhiên sỏi cũng có thể gây nhiều biến chứng, thậm chí gây tử vong

- Thấm mật và viêm phúc mạc mật:

Triệu chứng chủ yếu là co cứng thành bụng và phản ứng phúc mạc; nếu để chậm bụng sẽ chướng, bí trung đại tiện Ngoài ra NB còn có một số triệu chứng: đau, sốt, vàng da, tốc độ máu lắng tăng cao, bilirubin máu cao

- Sốc nhiễm trùng đường mật:

Đây là biến chứng nặng có thể gây tử vong nếu không được hồi sức tốt và chỉ định mổ kịp thời NB có hội chứng tắc mật, sốt cao, tụt huyết áp; cấy máu dương tính (thường do vi khuẩn Gram âm)

- Chảy máu đường mật:

Đây là biến chứng hay gặp ở các nước có SM do ký sinh trùng (như ở châu Á)

NB thường có ỉa phân đen, cũng có khi nôn ra máu đen với tính chất dai dẳng và tái phát làm NB suy sụp dần Biến chứng này hay gây khó khăn trong điều trị vì không chẩn đoán chính xác vị trí chảy máu để PT Đây là biến chứng nặng do áp-xe hoại tử nhu mô gan làm cho một nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch thông với ĐM hoặc cũng có thể do viêm TM gây chảy máu

- Viêm đường mật và áp-xe đường mật:

NB sốt cao, gan to đau, vàng da; xét nghiệm có bạch cầu, bilirubin máu cao Biến chứng này bao giờ cũng chỉ định điều trị nội khoa trước

- Viêm tụy cấp do sỏi:

NB có triệu chứng tắc mật do sỏi, có lipaza máu và nước tiểu tăng cao, khám điểm sườn lưng đau

- Suy thận cấp:

Biến chứng thường đi kèm với nhiễm trùng ĐM có khi kèm theo suy gan nặng (hội chứng gan - thận) NB có thể chỉ đi tiểu ít nhưng cũng có khi vô niệu, urê máu cao

2 CƠ SỞ THỰC TIỄN

2.1 Điều trị ngoại khoa và can thiệp

- Nội soi can thiệp: lấy SM qua nội soi mật - tụy ngược dòng với những viên sỏi nhỏ (< 2,0cm) chưa biến chứng

- Cắt TM qua PT mở hoặc PT nội soi khi NB có sỏi TM Biến chứng có thể là tổn thương ĐM và chảy máu Tuy nhiên có khoảng 50 - 40% người cắt TM có hội

chứng sau cắt TM như rối loạn tiêu hóa, đau dai dẳng ở vùng bụng trên bên phải và có 20% bệnh nhân bị tiêu chảy

- PT khi có các biến chứng của SM: viêm phúc mạc, thấm mật phúc mạc, áp-xe, viêm TM… tùy tình huống mà có thể lấy sỏi OMC, dẫn lưu OMC, cắt TM…

- Tán SM ngoài cơ thể bằng sóng siêu âm, sau đó sử dụng ERCP để lấy sỏi được chỉ định trong một số trường hợp

- Hiện nay phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu là PT như: lấy sỏi qua PT nội soi ổ bụng, PT nội soi mở OMC lấy sỏi…Mở OMC lấy sỏi có hoặc không DL Kehr là phương pháp thường được áp dụng nhất

- Phương pháp mở OMC lấy sỏi – đặt DL Kehr là PT kinh điển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi ĐM, tạo lưu thông tốt cho mật ruột

Trên Thế giới:

- Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên PT mở OMC lấy sỏi Phương pháp được chỉ định cho sỏi ĐM trong và ngoài gan PT thực hiện thuận lợi trong điều kiện ĐM không có viêm cấp tính Tuy nhiên, đây là phương pháp chủ yếu xử trí viêm

ĐM cấp tính do sỏi khi đã có biến chứng hoặc điều trị nội khoa không kết quả Có thể kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi khi sỏi nằm kẹt chặt trong các nhánh hạ phân thùy, bằng các dụng cụ lấy sỏi qua đường OMC không thực hiện được Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều người

- Năm 1896, Kehr là người đầu tiên đề xuất đặt DL vào ĐM sau khi mở ĐM lấy sỏi và đã chế tạo ra DL mang tên ống DL Kehr

- Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện PT mở OMC lấy sỏi có đặt DL Kehr

- Ở Việt Nam từ những năm 1937 – 1939 Giáo sư Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu

về giải phẫu và PT gan mật tạo nền tảng cho PT sỏi ĐM sau này Từ đó cho đến nay rất nhiều công trình nghiên cứu việc đặt DL Kehr sau mổ sỏi ĐM như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn, Phạm Duy Hiển

- Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đều đã thống nhất áp dụng phương pháp dùng DL Kehr đặt vào ĐM sau mở ĐM lấy sỏi Chỉ có một số ít tác giả có quan

điểm khâu kín ngay OMC sau mở OMC lấy sỏi như Hepp.J, Văn Tần, nhưng với điều kiện ĐM phải không nhiễm khuẩn và ĐM phải thông Nhưng thực tế sỏi ĐM chính trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng thường kèm theo hội chứng tắc mật và hội chứng nhiễm khuẩn, vì vậy DL ĐM sau mở lấy sỏi ĐM chính vẫn là phương pháp dùng cho hầu hết NB

- Theo Nguyễn Văn Tý (2002) sau mổ lấy sỏi ở ĐM chính có đặt DL Kehr là 92%

- Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như

vũ bão của PT nội soi, PT ít xâm hại đã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam Nhưng PT mở OMC lấy sỏi có hoặc không dẫn lưu Kehr vẫn là phương pháp thường được áp dụng nhất

- Phương pháp PT mở OCM lấy sỏi, DL Kehr có ưu điểm là:

+ Tôn trọng giải phẫu ĐM

+ Thời gian PT không quá kéo dài

+ Kỹ thuật không quá phức tạp

+ Dễ áp dụng cho các cơ sở ngoại khoa

+ Lấy được sỏi cho mọi đối tượng

+ An toàn và không cần trang thiết bị hiện đại

Tuy nhiên phương pháp này cũng còn một số nhược điểm là:

- Hậu phẫu nặng nề

- Đường mổ dài

- Có nguy cơ dính ruột cao

Kết quả PT phụ thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm sóc NB Công tác chăm sóc NB sau PT đóng vai trò rất quan trọng trong sự thành công của quá trình điều trị; đặc biệt là việc theo dõi, chăm sóc DL Kehr Chăm sóc tốt DL Kehr sẽ làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, giảm thời gian nhiễm trùng ĐM

2.2 Chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi OMC dẫn lưu Kehr (Vụ Khoa học và Đào tạo – Bộ Y tế, Điều Dưỡng Ngoại khoa, Nhà xuất bản giáo dục, 2008)

2.2.1 Nhận định NB ngay sau phẫu thuật

- Toàn trạng