1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30% tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương cẳng chân. Trong những năm gần đây, do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ cao cùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản và quá trình đô thị hóa thì số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngày càng tăng cao với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn. Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác; trong đó xương chày là xương chịu lực tải chính của cơ thể; vì thế khi bị gãy hai xương cẳng chân, người ta cần nắn chỉnh trục và cố định vững ổ gãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thường không cần nắn chỉnh. Do xương chày nằm ngay dưới da nên dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả... nên việc điều trị gãy hở hai xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn. Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã có nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân sau điều trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp. Tuy vậy nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân vẫn có thể gây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn Ðp khoang. Hội chứng này không những chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ, thần kinh mà còn có thể tiến triển thành các biến chứng nguy hiểm hơn như suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tử vong. Chúng ta cần phải điều trị, chăm sóc và theo dõi kỷ để phòng ngừa, phát hiện sớm các biến chứng. Bên cạnh điều trị thì chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần không nhỏ vào kết quả điều trị. Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và kết quả diều trị gãy hai xương cẳng chân, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc điều dưỡng. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh nhân phãu thuật kết hợp xương cẳng chân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp hai xƣơng cẳng chân tại Trung tâm Chấn thƣơng chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ƣơng Huế” nhằm mục tiêu Đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc sau mổ kết hợp hai xương cẳng chân tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ương Huế.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30% tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương cẳng chân Trong những năm gần đây, do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ cao cùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản và quá trình đô thị hóa thì
số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngày càng tăng cao với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn
Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác; trong đó xương chày là xương chịu lực tải chính của cơ thể; vì thế khi bị gãy hai xương cẳng chân, người ta cần nắn chỉnh trục và cố định vững ổ gãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thường không cần nắn chỉnh Do xương chày nằm ngay dưới da nên
dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trị gãy hở hai xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn
Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã có nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân sau điều trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp Tuy vậy nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân vẫn có thể gây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn Ðp khoang Hội chứng này không những chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ, thần kinh mà còn
có thể tiến triển thành các biến chứng nguy hiểm hơn như suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tử vong Chúng ta cần phải điều trị, chăm sóc
và theo dõi kỷ để phòng ngừa, phát hiện sớm các biến chứng Bên cạnh điều trị thì chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần không nhỏ vào kết quả điều trị
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và kết quả diều trị gãy hai xương cẳng chân, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc điều
Trang 2dưỡng Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh nhân phãu
thuật kết hợp xương cẳng chân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm
hiểu công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp hai xương cẳng chân tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ương Huế” nhằm mục tiêu
Đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc sau mổ kết hợp hai xương cẳng chân tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ương Huế
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG
1.1.1 Định nghĩa
Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài
* Gãy do cơ chế trực tiếp
Thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do vật nặng đè vào Gãy xương xảy ra bất kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, dễ bị gãy hở từ ngoài vào với mức độ nhiễm bẩn nặng Ngoài các nguyên nhân trên, tai nạn thể thao làm gãy xương chày là đặc điểm của môn bóng đá
* Gãy do cơ chế gián tiếp Ví dụ gãy do kẹt chân làm gập cẳng chân làm
gãy xương thường gãy chéo, xoắn, nơi có cấu trúc xương yếu (chỗ nối 1/3 giữa
và 1/3 dưới) Xương mác có thể gãy cao tận cổ xương ổ gãy có đầu nhọn dễ chọc thủng da và làm gãy hở
1.1.4 Vài yếu tố giải phẫu đáng chú ý
Màng liên xương: chắc, hạn chế sự di lệch của hai xương Bờ trước và
mặt trong xương chày nằm sát dưới da không được cơ bảo vệ, mặt ngoài được các cơ duỗi che phủ nhưng cũng mỏng manh và trong khi đó mặt sau xương chày được khối cơ gấp bảo vệ và lực khối cơ này mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi ở
Trang 4đầu xa xương chày các cơ đã chuyển thành gân cả mặt trước và sau, lớp mô mềm bảo vệ xương mỏng manh
Về tuần hoàn: có 3 hệ thống nuôi dưỡng xương (hệ thống trong ống tủy,
hành xương và màng xương) Động mạch chính nuôi xương chày là động mạch nuôi tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi xương ở mặt sau, ở đoạn nối 1/3 trên và giữa, vào ống tủy để tiếp nối với hệ mạch hành xương (chú ý: động mạch nuôi dễ bị thương tổn khi bị gãy xương ở vùng này)
1.1.5 Đường gãy và sự di lệch
Cần chụp một phim thẳng và phim nghiêng của toàn bộ cẳng chân
* Đường gãy
- Gãy ngang: thường gặp khi gãy xương chày không kèm gãy xương mác
- Dạng gãy này thường vững chắc sau khi nắn
- Gãy chéo: ổ gãy không vững sau khi nắn
- Gãy xoắn: đường gãy xương mác thường ở cao và nối tiếp đường gãy xương chày
- Gãy vụn: thường kèm theo thương tổn phức tạp phần mềm
- Gãy hai ổ cối: thường do cơ chế trực tiếp, thương tổn phần mềm phức tạp
- Đau chói tại vùng gãy, bệnh nhân không đứng dậy được
-Nhìn thấy rõ sự di lệch với ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, gập góc mở ra sau
Trang 5- Sờ thấy đầu xương gãy gồ dưới da ở mặt trong cẳng chân Sờ còn phát hiện dấu đau chói và tiếng lạo xạo của xương gãy
* Nếu đến muộn
Thường cẳng chân bị sưng nề nhiều, khó phát hiện các triệu chứng như đau chói và thấy đầu xương gãy Điều quan trọng ở đây là chú ý đến các biến chứng chèn ép mạch khoeo hoặc chày sau, biến chứng chèn ép khoang Do vậy cần khám kỷ mạch ở mu chân, đánh giá mức độ phù nề cẳng chân, khám cảm giác và vận động các ngón Có thể xuất hiện các nốt phổng nước, biểu hiện sự trầm trọng của biến chứng chèn ép khoang Thăm khám cần xác định các thương tổn cổ chân, gãy cổ xương mác, tổn thương các dây chằng khớp gối
co kéo mạnh, do vậy nắn sẽ khó ngay cả trong phẫu thuật
Mục đích điều trị bao gồm: tạo can xương tốt không ngắn chi, không xoay, không cứng khớp gối và cổ chân
1.3.1 Bó bột:
Áp dụng trong các trường hợp:
- Gãy không lệch hoặc di lệch ít dù loại gãy nào (ngang, chéo, xoắn) đều
bó bột cố định ngay Bột đùi-cẳng-bàn chân có rạch dọc, bó với tư thế gối hơi gấp bàn chân 900
Trang 6Sau 7-10 ngày, khi sưng nề đã giảm có thể quấn thêm bột kín vòng tròn hoặc thay bột khác nếu bột quá lỏng Trong quá trình bó, hướng dẫn bệnh nhân tập đưa cao cẳng chân, khép, dạng Sau 3 tuần cho tập đi nạng và chống chân dần để tránh rối loạn dinh dưỡng Bột giữ 8-10 tuần
- Gãy di lệch nhiều: cần gây tê ổ gãy và nắn ngay trên khung kéo kiểu Boehler, kéo với tạ 7-14kg, kéo từ 10-20 phút
- Sau khi kéo, kiểm tra hết ngắn chi, hết xoay, cần nắn sửa di lệch ngang, kiểm tra X quang rồi bó bột đùi-cẳng-bàn chân hoặc bó trước rồi kiểm tra X quang sau Nếu kiểm tra X quang còn di lệch ít thì cho bệnh nhân nằm kê cao chân trong 3-4 ngày Bột giữ 6-8 tuần, sau 3 tuần cho tập đi nạng
1.3.2 Kéo tạ
Dùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner lớn xuyên qua xương gót để kéo liên tục trên giàn Braun Kéo tạ được chỉ định trong các trường hợp gãy không vững, gãy di lệch nhiều Kéo tạ sẽ nắn chỉnh được di lệch chồng ngắn, xoay ngoài và một phần nào di lệch ngang
Tạ kéo thường với 1/10 trọng lượng cơ thể và tăng dần mỗi giờ sau đó Kéo tạ cho đến khi có can lâm sàng thì chuyển sang băng bột để thu ngắn thời gian nằm trên giường
Trang 7kín hoặc có mở ổ gãy Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch xoay nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên
+ Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chày
+ Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III
Hình 1.1 Đóng đinh nội tuỷ xương chày
+ Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ Đinh nội tủy và nẹp vít nên lấy ra sau một năm Cố định ngoài nên lấy bỏ khi ổ gãy có can
Hình 1.2 Kết hợp xương chày bằng nẹp vis
Trang 8- Vết mổ: băng thấm dịch, mùi, chảy máu, phù nề chung quanh vết mổ
- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch
-Tình trạng vết thương: sự phù nề, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm
+ Nhận định toàn thân
Thường người bệnh gây mê khi phẫu thuật nên điều dưỡng cần nhận định tình trạng tim, phổi Trong mổ có thể mất máu do chảy máu nên thường xuyên nhận định tuần hoàn, dấu chứng sinh tồn, tri giác để phòng ngừa choáng
Tình trạng nước xuất nhập, nước tiểu qua ống thông Tình trạng sức cơ chi lành và chi bệnh Tâm lý người bệnh khi biết họ có vật lạ trong xương, phải chịu bất động, đau Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ Nhận định ngay biến chứng tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng
1.4.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
+ Đau do sau mổ xương
Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do vết thương, do hèn ép, do dị vật Xoay trở người bệnh thường xuyên và giúp người bệnh có tư thế dễ chịu Giải thích tình trạng người bệnh thích nghi và cách
tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép Thực hiện thuốc giảm đau
Trang 9trước khi tập hay trước khi thay băng cho người bệnh Lượng giá mức độ đau và nguyên nhân đau để phát hiện dấu hiệu chèn ép sau mổ
+ Người bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ
Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương qua cửa sổ bột Hỏi người bệnh cảm giác đau, tê Sờ mạch chi và nhiệt độ da vùng chi Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng chi cao không quá mực tim, nên
kê chi dọc theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau,
tê, phù nề chi Hướng dẫn người bệnh tập gồng chi trong bột, tập các ngón
+ Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ
Sau mổ cần vận động chi lành để giúp cơ khỏe có thể đi nạng hay chống
đỡ chi bệnh Với chi bệnh tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi dấu hiệu chèn ép, theo dõi mạch chi, cảm giác, vận động, so sánh nhiệt độ của chi lành và chi bệnh, vận động các ngón liên tục Cho người bệnh ngồi dậy hay tự chăm sóc theo mức độ cho phép
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ
Trong những trường hợp phẫu thuật xương lớn nguy cơ chảy máu sau mổ
là rất cao Trong 24 giờ đầu sau mổ người bệnh tránh vận động Theo dõi dấu hiệu chảy máu như băng thấm đỏ máu, máu chảy thành dòng, phụt máu khi tháo băng, dẫn lưu, dấu chứng sinh tồn Theo dõi Hct, da niêm, bất động tốt sau mổ, tránh thay băng trước 24 giờ sau mổ, thực hiện băng ép sau mổ Khi có y lệnh thay băng nên tháo băng nhẹ nhàng, an toàn Cần giải thích với người bệnh khi tháo băng
1.4.3 Dinh dưỡng cho người bệnh sau mổ xương
Cho người bệnh uống nhiều nước, cung cấp các chất có nhiều vitamin và nhất là giàu protid và calci Cho ăn ngay khi người bệnh tỉnh Trong trường hợp người già khó ăn điều dưỡng nên cung cấp thức ăn mềm, dễ nhai Thức ăn nên
có tính chất nhuận tràng giúp người bệnh đại tiện dễ dàng vì do hạn chế đi lại, nếu mổ chi dưới thì người bệnh rất dễ bị táo bón Thức ăn hợp vệ sinh để tránh nguy cơ tiêu chảy sau mổ Nên lau chùi sạch sẽ vùng da dưới hậu môn Người
Trang 10bệnh không kiêng cữ thức ăn nhưng nên ăn thức ăn có nhiều calci như nghêu, sò, cua, nên hướng dẫn người bệnh vận động, uống nhiều nước tránh nguy cơ tạo sỏi Đối với người già thì nên cho uống sữa vì khả năng hấp thu calci kém
Trang 11Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 36 bệnh nhân gãy xương cẳng chân được phẫu thuật và điều trị tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ương Huế
2.1.2 Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 02/05/2013 đến ngày 18/05/2013
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh gãy xương chảy, hoặc xương mác, hoặc cả hai xương, có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi được kết quả điều trị và chăm sóc
- Loại trừ những gãy xương bệnh lý: lao, viêm, ung thư, u xương …
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang
Nội dung nghiên cứu
2.2.1 Đặc điểm chung
* Tuổi và giới tính
- Chia theo tuổi theo độ phẩn tuổi:
+ Dưới 18 tuổi + Từ 18 tuối đến 50 tuổi
Trang 12- Tai nạn sinh hoạt
2.2.2 Đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc sau mỗ
* Nhiệt độ
Thân nhiệt bình thường là 370
C, nếu thân nhiệt cao trên 37,50C gọi là sốt hoặc dưới 360C gọi là hạ thân nhiệt Cần phải theo dõi, tìm nguyễn nhân để giải quyết
* Tình trạng vết thương
Đánh giá tình trạng vết thương bằng cách quan sát vết thương, bằng vết thương qua các lần thay băng hằng ngày
- Vết thương khô, không có dịch hay máu thẩm băng
- Vết thương có dịch tiết thấm vào bang
- Vết thương có máu thấm vào bang
- Vết thương nhiễm trùng: vết mỗ sưng nề, đỏ xung quanh vết thương và chân chỉ
* Đánh giá mức độ đau
Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm từ 0 – 10 điểm, với 3 mức độ
- Không đau hoặc đau nhẹ: 0 – 3 điểm
- Đau vừa: 4 – 6 điểm
Trang 13- Đau dữ dội: 7 – 10 điểm
Thang điểm đánh giá mức độ đau từ 0 – 10 điểm:
* Tình trạng phù nề chân và rối loạn tuần hoàn
Đánh giá tình trạng phù nề qua quan sát, đo vòng chân, so sánh giữa hai chân bắt mạch mu chân
Phân độ phù hợp theo thời gian phục hồi sau khi ẩn mặt trong xương chảy thành các mức độ sau:
Thời gian 0 Dưới 10s 10s – 1
phút
1 phút – 2 phút
* Thời gian bắt đầu tập vận động nhẹ
Tiêu chuẩn điều trị gãy xương chi dưới là vận động sớm, chịu lực muộn Thời gian bắt đầu tập vận động nhẹ của bệnh nhân có thể là:
- Ngày đầu
- Ngày 2 – 3
- Sau 3 ngày
* Hướng dẫn biến chứng sau phẫu thuật
Cần phải hướng dẫn bệnh nhân các biểu hiện của biến chứng đề phòng ngừa, phát hiện sớm và kịp thời Những vấn đề này bệnh nhân được:
- Điều dưỡng hướng dẫn, giúp đỡ
- Không được điều dưỡng hướng dẫn, giúp đỡ
Trang 14* Chế độ ăn
Chế độ ăn dĩnh dưỡng thật sự cần thiết cho bệnh nhân sau gãy xương Do vậy cần đánh giá xem bệnh nhân:
- Ăn kém ngon hơn bình thường
- Ăn như bình thường
* Thời gian ngủ và nghĩ ngơi
Bệnh nhân bao giờ cũng cần thời gian ngủ và nghỉ ngơi nhiều hơn những người bình thường, nhưng bệnh tật và môi trường bệnh viện làm cho bệnh nhân mất ngủ và không có được sự nghỉ ngơi đầy đủ Vì thế cần phải đánh giá xem bệnh nhân:
- Có mất ngủ
- Không mất ngủ
* Sự hài lòng của bệnh nhân
Tùy thuộc vào nhu cầu của từng bệnh nhân và sự đáp ứng của các nhu cầu đó của nhân viên y tế mà bệnh nhân
Trang 15Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1 Phân bố theo tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi Nhận xét: Nhóm tuổi 20-50 chiếm tỷ lệ cao nhất 47,2%
3.1.2 Phân bố theo giới
Biểu đồ 3.2
Nhận xét: Nam chiếm 80,6%, nữ chiếm 47,2%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
< 20 20-50 >50 19,5
Trang 173.2 ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ
Ngày đầu Sau 3 ngày Sau 5 ngày Sau 7 ngày
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có máu thắm băng vết thương vào ngày
đầu sau phẫu thuật chiếm 86,1% Có 2 bệnh nhân nhiễm trùng chiếm 5,6% Sau 3 ngày đến 7 ngày tỷ lệ bệnh nhân có máu thấm băng giảm dần từ 50% (sau 3 ngày) xuống 13, 9% ( sau 5 ngày) và còn 8,3% (sau 7 ngày)
Sau 5- 7 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng
Trang 183.2.3 Tình trạng đau của bệnh nhân
Biểu đồ 3.4 Mức độ đau của bệnh nhân theo thời gian sau mổ trĩ
Nhận xét: bệnh dau dữ dội vào ngày đầu phẫu thuật (47,2%), sau 3 ngày
còn 36,1%, đến 5 ngày và 7 ngày không có trường hợp nào đau
giảm dần từ 66,7% giảm xuống 3,8% ( sau 7 ngày), và không còn phù mức độ 4+
