Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ gãy hở hai xương cẳng chân tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở thân hai xương cẳng chân (XCC) loại gãy xương mà ổ gãy mở thơng mơi trường bên ngồi qua vết thương phần mềm (VTPM) Trong đó, ổ gãy nằm giới hạn từ lồi củ trước xương chày 1cm đến khớp cổ chân khốt ngón tay [16] Gãy hở hai XCC loại gãy phổ biến Theo thống kê bệnh viện Việt Đức gãy hở hai XCC chiếm 37,72% trường hợp gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông (TNGT) [1] Trong giai đoạn số lượng bệnh nhân (BN) gãy hở hai XCC có xu hướng ngày tăng mà nguyên nhân phần lớn TNGT, tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH) BN chủ yếu độ tuổi lao động, nam nhiều nữ Những điều làm thêm gánh nặng cho xã hội, cho gia đình, BN mặt tinh thần, thể chất kinh tế Do đó, vấn đề đặt địi hỏi biện pháp điều trị cơng tác chăm sóc BN trước sau mổ phải thật toàn diện, phối hợp chặt chẽ khâu Hiện phương pháp điều trị gãy hở hai XCC có nhiều tiến bộ, có nhiều tác giả nghiên cứu điều trị gãy hở hai XCC, có nghiên cứu cơng tác điều dưỡng chăm sóc BN trước sau mổ [3], [8], [13], [20] Bên cạnh phương pháp điều trị, việc chăm sóc điều dưỡng viên đóng góp phần quan trọng Cơng tác chăm sóc sau mổ quy trình theo dõi, thay băng vết mổ, dùng thuốc, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức (PHCN) sau mổ… giúp BN hồi phục nhanh chóng Ngược lại, nhận định đánh giá lên kế hoạch chăm sóc sai BN, thao tác không kĩ thuật dẫn đến biến chứng nguy hiểm Chính thế, cơng tác chăm sóc sau mổ gãy hở hai XCC đòi hỏi người điều dưỡng viên phải có trình độ chun mơn giỏi, thái độ ân cần, kỹ thực hành thành thạo 2 Xuất phát từ thực trạng cơng tác chăm sóc, theo dõi BN sau phẫu thuật gãy hở hai XCC, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết chăm sóc bệnh nhân sau mổ gãy hở hai xương cẳng chân Bệnh viện Việt Đức” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm tổn thương lâm sàng, cận lâm sàng xử trí điều trị gãy hở hai xương cẳng chân người lớn Bệnh việt Việt Đức Nhận xét kết chăm sóc số yếu tố liên quan đến điều trị gãy hở hai xương cẳng chân người lớn Bệnh việt Việt Đức 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG CẲNG CHÂN 1.1.1 Giải phẫu xương vùng cẳng chân Xương: vùng cẳng chân (CC) gồm hai xương: xương chày xương mác Xương chày lớn hơn, cong lõm vào 2/3 có hình lăng trụ tam giác 1/3 có hình ống điểm nối hai phần điểm yếu dễ gẫy chấn thương Xương chày xương chịu lực tồn sức nặng thể Mặt trước xương chày nằm da, gẫy xương dễ rách da hoại tử da trở thành gãy hở, xương mác có lớp che phủ gần hồn toàn Xương mác nhỏ nằm xương chày, xương dài tiếp giáp với xương chày hai đầu, có tác dụng chịu lực Xương mác chỗ bám cân cơ, dây chằng, tham gia cấu tạo nên khớp cổ chân làm vững khớp gối Vùng thân XCC giới hạn bởi: Phía lồi củ trước xương chày 1cm phía khớp cổ chân khốt ngón tay Hình 1.1 Xương chày xương mác bên phải [23] 4 1.1.2 Các khoang khu CC Khối vùng CC chia thành khoang: khoang trước, khoang bên, khoang sau nông khoang sau sâu Giữa khoang có vách gian dầy, Khoang trước gồm cơ: Cơ chày trước, duỗi dài ngón cái, duỗi dài ngón chân, mác trước Khoang bên gồm cơ: Cơ mác bên dài mác bên ngắn Khoang sau nông gồm: Cơ tam đầu (3 chập lại là: sinh đơi trong, sinh đơi ngồi dép) gan chân Khoang sau sâu gồm cơ: Cơ khoeo, gấp dài ngón cái, gấp dài ngón chân chày sau [18] Hình 1.2 Giải phẫu mặt trước mặt sau CC [23] 1.1.3 Động mạch tĩnh mạch vùng CC - Động mạch vùng CC: + Động mạch chày trước : Cấp máu thứ yếu CC + Động mạch chày sau: Cấp máu chủ yếu CC 5 - Tĩnh mạch vùng CC: + Vùng CC có cấu trúc tĩnh mạch chia thành hai hệ thống tĩnh mạch nông tĩnh mạch sâu + Hệ thống tĩnh mạch dễ bị ứ trệ bất động dài ngày.[18], [23] 1.1.4 Thần kinh - Thần kinh chày sau: Đi động mạch chày sau chi phối vận động - phần cảm giác cho khu CC sau Thần kinh mác chung chia làm hai nhánh: Thần kinh mác nông thần kinh mác sâu (thần kinh chày trước) [18], [23] Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang 1/3 CC [23] 1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG GÃY HỞ HAI XƯƠNG CC 1.2.1 Tổn thương xương - XCC sát da, gãy xương dễ thông với mơi trường bên ngồi thành gãy hở Đặc biệt xương chày gãy hở phức tạp dễ khuyết da, nhiễm - trùng (NT) diện rộng thành phần che phủ Hệ thống mạch ni xương đặc biệt đoạn 1/3 nghèo nàn, phần mềm xung quanh nên khó liền, chậm hồi phục, lộ xương 6 1.2.2 Tổn thương phần mềm - Nguyên phát: tổn thương có sớm từ bị chấn thương tác nhân gây - chấn thương di lệch đầu xương gãy gây Thứ phát tổn thương xuất muộn, nguyên nhân nhiễm khuẩn, hoại tử thiểu dưỡng tắc mạch bầm dập tổ chức phần mềm, chèn ép khoang… [2], [12], [7] 1.3 CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG HỞ 1.3.1 Lâm sàng - Triệu chứng năng: tai nạn BN nghe thấy tiếng xương gãy, - đau vùng gãy, hoàn toàn CC Triệu chứng toàn thân: đa số thay đổi, shock đau chảy máu Triệu chứng thực thể: + Nhìn:CC sưng nề tụ máu, biến dạng gấp góc, cẳng bàn chân xoay đổ mặt đường, thấy đầu xương gãy, dịch tuỷ xương qua VTPM + Sờ:Mất liên tục mào chày, ấn điểm đau chói tương ứng với ổ gãy, sờ thấy đầu xương da, dấu hiệu lạo xạo xương cử động bất thường + Gõ: gõ dồn chân BN đau nhói + Đo: ngắn chi + Gãy xương hở đến muộn: mủ chảy qua vết thương, lộ đầu xương viêm + Khơng cố tìm triệu chứng rõ chẩn đoán [9] 1.3.2 Cận lâm sàng - X-quang: chẩn đốn xác định có gãy xương - Doppler mạch nghi ngờ tổn thương mạch máu - Xét nghiệm máu bản: Công thức máu, sinh hoá máu [9] 1.4 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG 1.4.1 Dựa theo đường gãy - Đường gãy đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo vát 7 - Đường gãy phức tạp: Gãy có mảnh thứ hình cánh bướm, nhiều mảnh vụn, gãy chéo xoắn, gãy hai tầng.[20] 1.4.2 Phân loại gãy hở theo Gustilo - Độ I: Rách da 1cm - Độ II: Rách da 1-10cm kèm tổn thương phần mềm vừa - Độ IIIA: Rách da 10cm kèm tổn thương phần mềm phức tạp - Độ IIIB: Thương tổn phần mềm phức tạp phải chuyển vạt che xương - Độ IIIC: Gãy xương kèm tổn thương mạch máu, thần kinh lớn [16] Hiện có nhiều tác giả đưa cách phân loại gãy hở như: Gustilo, Hansen, Muler AO, FESSA… Tuy nhiên, bảng phân loại Gustilo có nhiều ưu điểm việc áp dụng lâm sàng, lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng 1.5 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CC 1.5.1 Xử trí VTPM cẳng chân Loại trừ làm giảm bớt điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát sinh phát triển Tạo điều kiện tốt cho thể có sức đề kháng, đào thải tổ chức hoại tử, phục hồi tổ chức bị tổn thương 1.5.2 Cố định xương Các phương pháp cố định xương điều trị gãy hở hai XCC: - Phương pháp cố định (CĐN): Đây phương pháp ưu điều trị - gãy hở XCC Phương pháp cắt lọc vết thương, bột đùi cẳng bàn chân Phương pháp cắt lọc vết thương, xuyên đinh kéo liên tục khung Brown 1.6 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ Cần nắm vững kế hoạch chăm sóc chun mơn nhằm phát sớm biến chứng để xử trí kịp thời tư vấn tốt cho BN 8 1.6.1 Theo dõi BN - Toàn thân: theo dõi dấu hiệu sinh tồn, màu sắc da niêm mạc 15 phút / lần đến đầu - Tư BN: Đặt đầu nằm đầu thấp, không gối đầu cao, nghiêng, không ngồi dạy 6-8 đầu - Tình trạng đau: thang điểm VAS - Tại chỗ: + Theo dõi tình trạng chi thể, băng vết thương, dẫn lưu (DL) vết mổ + Theo dõi diến biến đau, chảy máu + Theo dõi biến chứng phương pháp gây tê, mê: đau đầu, đau lưng, nhu động ruột - Ghi lại bilan cân dịch vào ra: nước tiểu, dịch ống dẫn lưu 1.6.2 Dinh dưỡng sau mổ - Chế độ ăn uống đảm bảo cung cấp đầy đủ lượng cân đối thành - phần dinh dưỡng phần ăn hàng ngày Dinh dưỡng sau mổ có tầm quan trọng đến q trình liền vết thương, tăng cường sức đề kháng chống lại nguy nhiễm trùng sau mổ 1.6.3 Thuốc sau mổ Dùng thuốc sau mổ quy trình theo định: thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau,thuốc cầm máu, thuốc bổ, thuốc chống đơng 1.6.4 Chăm sóc vết mổ Chăm sóc vết thương cho BN việc làm thiếu người điều dưỡng BN phẫu thuật Kĩ thuật chăm sóc vết thương cho BN, thực tốt kiềm chế nhiễm khuẩn thứ phát tạo điều kiện cho vết thương hồi phục nhanh chóng, hạn chế tổn thất kinh tế tạo niềm tin BN [21] Quy trình chăm sóc VTPM a) Mục đích 9 - Làm vết thương, phòng ngừa nhiễm khuẩn - Theo dõi đánh giá tình trạng vết thương - Bảo vệ vết thương, thúc đẩy trình liền xương.[19] b) Chỉ định - Theo y lệnh phẫu thuật viên - Theo nhận định điều dưỡng tình trạng vết thương c) Nguyên tắc chăm sóc - Chăm sóc VTPM theo cơng thức: TIME T: Tissue management (xử lý mô) I: Inflammation and Infection control (kiểm sốt tình trạng viêm nhiễm) M: Moisture balance (cân độ ẩm) E: Epithelial edge advancement (phát triền biểu mô) - Cụ thể là: + Loại bỏ dị vật, mô giập + Mở rộng DL vết thương tốt: tránh nhiễm khuẩn kích thích mơ hạt mọc đẩy nhanh trình lành vết thương + Thay băng Nên thực thuốc giảm đau nhận định thay băng làm BN đau + Giúp vết thương mau lành điều trị tồn thân Vết thương ln tiết dịch nên việc giữ ẩm vết thương cần thiết xong khơng phải làm ướt vết thương, cần thay băng thấm ướt d) Đánh giá vết thương chân đinh - Theo định nghĩa NT vết thương CDC, thang điểm ASEPSIS, Southampton [34] e) Chăm sóc ống DL cắt 10 10 - Chăm sóc ống DL: ống DL phải đảm bảo nguyên tắc chiều vô trùng Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất dịch chảy vào ống DL DL thường sau 24- - 48 rút Cắt vết mổ liền tốt (2tuần) 1.6.5 Tập luyện PHCN sau mổ Tập luyện PHCN sau mổ có ý nghĩa quan trọng: lưu thông mạch máu, tránh ứ trệ tuần hồn, tránh biến chứng: lt tì đè, cứng khớp, nâng cao tinh thần - Tập vận động thụ động khớp cổ chân thực sau vết mổ ổn định bao gồm: tập gấp duỗi cổ chân, tập xoay xoay bàn chân - Co duỗi khớp gối, luyện tập khớp nhẹ nhàng biên độ không đau - Kê chân cao, xoa bóp nhẹ nhàng chống phù nề sau mổ lưu thông mạch máu chân mổ - Kết hợp với kỹ thuật viên PHCN hướng dẫn tập luyện cho BN 1.6.6 Các thang điểm đánh giá 1.6.6.1 Thang điểm VAS (Visual analog scale) Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau Mức độ đau Đau nhẹ Trung bình Nhiều Điểm – 30 40 – 60 70 – 100 36.vệ sinh thân thể sau mổ A vệ sinh ngày B vệ sinh cách ngày C không vệ sinh 37 Đánh giá bệnh nhân với cơng tác chăm sóc điều dưỡng, chuyên môn nhân viên y tế với bệnh nhân A Rất tốt B Tốt C Trung bình D.Kém BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG TRỊNH THỊ LỆ Mã sinh viên: A17075 KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: Th.S BS Phan Bá Hải HÀ NỘI - Tháng năm 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CC : Cẳng chân CĐN : Cố định DL : Dẫn lưu NT : Nhiễm trùng VT : Vết thương VTPM : Vết thương phần mềm XCC : Xương cẳng chân MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... thực trạng cơng tác chăm sóc, theo dõi BN sau phẫu thuật gãy hở hai XCC, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Kết chăm sóc bệnh nhân sau mổ gãy hở hai xương cẳng chân Bệnh viện Việt Đức? ?? Mục tiêu đề tài:... xử trí điều trị gãy hở hai xương cẳng chân người lớn Bệnh việt Việt Đức Nhận xét kết chăm sóc số yếu tố liên quan đến điều trị gãy hở hai xương cẳng chân người lớn Bệnh việt Việt Đức 3 CHƯƠNG TỔNG... ĐIỀU DƯỠNG TRỊNH THỊ LỆ Mã sinh viên: A17075 KẾT QUẢ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG Người hướng dẫn khoa học: