Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ gãy hở hai xương cẳng chân tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀGãy hở thân hai xương cẳng chân XCC là loại gãy xương mà ổ gãy mởthông ra môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm VTPM.. Do đó, vấn đề đặt ra đòihỏi các biện pháp điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy hở thân hai xương cẳng chân (XCC) là loại gãy xương mà ổ gãy mởthông ra môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm (VTPM) Trong đó, ổ gãynằm trong giới hạn từ dưới lồi củ trước xương chày 1cm đến trên khớp cổ chân 2khoát ngón tay [16]

Gãy hở hai XCC là loại gãy khá phổ biến Theo thống kê tại bệnh viện ViệtĐức gãy hở hai XCC chiếm 37,72% trong các trường hợp gãy hở xương dài,nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (TNGT) [1]

Trong giai đoạn hiện nay số lượng bệnh nhân (BN) gãy hở hai XCC đang có

xu hướng ngày càng tăng mà trong đó nguyên nhân phần lớn là do TNGT, tai nạnlao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH) BN chủ yếu trong độ tuổi lao động,nam nhiều hơn nữ Những điều này càng làm thêm gánh nặng cho xã hội, cho mỗigia đình, mỗi BN cả về mặt tinh thần, thể chất và kinh tế Do đó, vấn đề đặt ra đòihỏi các biện pháp điều trị và công tác chăm sóc BN trước trong và sau mổ phải thậttoàn diện, phối hợp chặt chẽ trong mỗi khâu Hiện nay các phương pháp điều trịgãy hở hai XCC cũng có nhiều tiến bộ, và cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về điềutrị gãy hở hai XCC, nhưng ít có nghiên cứu về công tác điều dưỡng chăm sóc BNtrước và sau mổ [3], [8], [13], [20]

Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc của điều dưỡng viên cũngđóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mổ đúng quy trình như theodõi, thay băng vết mổ, dùng thuốc, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng(PHCN) sau mổ… giúp BN hồi phục nhanh chóng Ngược lại, nhận định đánh giálên kế hoạch chăm sóc sai về BN, thao tác không đúng kĩ thuật sẽ dẫn đến biếnchứng nguy hiểm Chính vì thế, trong công tác chăm sóc sau mổ gãy hở hai XCCđòi hỏi người điều dưỡng viên phải có trình độ chuyên môn giỏi, thái độ ân cần, kỹnăng thực hành thành thạo

Xuất phát từ thực trạng hiện tại và công tác chăm sóc, theo dõi BN sau phẫuthuật gãy hở hai XCC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ gãy hở hai xương cẳng chân tại Bệnh viện Việt Đức”

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG CẲNG CHÂN

1.1.1 Giải phẫu xương vùng cẳng chân

Xương: vùng cẳng chân (CC) gồm hai xương: xương chày và xương mác.Xương chày lớn hơn, hơi cong và lõm vào trong ở 2/3 trên có hình lăng trụtam giác ở 1/3 dưới có hình ống điểm nối giữa hai phần này là một điểm yếu dễ gẫykhi chấn thương Xương chày là xương chịu lực chính toàn bộ sức nặng của cơ thể.Mặt trước xương chày nằm ngay dưới da, khi gẫy xương dễ rách da và hoại tử datrở thành gãy hở, còn xương mác có các lớp cơ che phủ gần như hoàn toàn

Xương mác nhỏ hơn nằm ngoài xương chày, là một xương dài tiếp giáp vớixương chày ở hai đầu, ít có tác dụng chịu lực Xương mác là chỗ bám của cân cơ,dây chằng, tham gia cấu tạo nên khớp cổ chân và làm vững khớp gối

Vùng thân XCC được giới hạn bởi: Phía trên là dưới lồi củ trước xương chày1cm và phía dưới là trên khớp cổ chân 2 khoát ngón tay

Hình 1.1 Xương chày và xương mác bên phải [23].

1.1.2 Các cơ và khoang cơ ở khu CC.

Khối cơ vùng CC được chia thành 4 khoang: khoang trước, khoang bên,khoang sau nông và khoang sau sâu Giữa các khoang có vách gian cơ dầy, chắc

Khoang trước gồm 4 cơ: Cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi dài cácngón chân, cơ mác trước

Khoang bên gồm 2 cơ: Cơ mác bên dài và cơ mác bên ngắn

Khoang sau nông gồm: Cơ tam đầu do (3 cơ chập lại là: cơ sinh đôi trong, cơsinh đôi ngoài và cơ dép) và cơ gan chân

Khoang sau sâu gồm 4 cơ: Cơ khoeo, cơ gấp dài ngón cái, cơ gấp dài cácngón chân và cơ chày sau [18]

Hình 1.2 Giải phẫu các cơ mặt trước và mặt sau CC [23].

1.1.3 Động mạch và tĩnh mạch vùng CC.

- Động mạch vùng CC:

+ Động mạch chày trước : Cấp máu thứ yếu của CC

+ Động mạch chày sau: Cấp máu chủ yếu của CC

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa CC [23]

1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG GÃY HỞ HAI XƯƠNG CC

1.2.1 Tổn thương ở xương.

- XCC ở ngay sát dưới da, khi gãy xương dễ thông với môi trường bên ngoàithành gãy hở Đặc biệt là xương chày khi gãy hở phức tạp dễ khuyết da, nhiễmtrùng (NT) trên diện rộng do không có thành phần che phủ

- Hệ thống mạch nuôi xương đặc biệt đoạn 1/3 dưới rất nghèo nàn, ít phần mềmxung quanh nên khó liền, chậm hồi phục, lộ xương

1.3 CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG HỞ

+ Gõ: gõ dồn chân BN đau nhói

+ Đo: ngắn chi

+ Gãy xương hở đến muộn: mủ chảy qua vết thương, lộ đầu xương viêm.+ Không cố tìm các triệu chứng khi đã rõ chẩn đoán [9]

1.3.2 Cận lâm sàng

- X-quang: chẩn đoán xác định có gãy xương

- Doppler mạch khi nghi ngờ tổn thương mạch máu

- Xét nghiệm máu cơ bản: Công thức máu, sinh hoá máu [9]

1.4 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG

1.4.1 Dựa theo đường gãy

- Đường gãy đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo vát

- Đường gãy phức tạp: Gãy có mảnh thứ 3 hình cánh bướm, nhiều mảnh vụn,gãy chéo xoắn, gãy hai tầng.[20]

1.4.2 Phân loại gãy hở theo Gustilo

- Độ I: Rách da dưới 1cm

- Độ II: Rách da 1-10cm kèm tổn thương phần mềm vừa

- Độ IIIA: Rách da trên 10cm kèm tổn thương phần mềm phức tạp

- Độ IIIB: Thương tổn phần mềm phức tạp phải chuyển vạt che xương

- Độ IIIC: Gãy xương kèm tổn thương mạch máu, thần kinh lớn [16]

Hiện nay có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở như: Gustilo, Hansen,Muler AO, FESSA… Tuy nhiên, bảng phân loại của Gustilo do có nhiều ưu điểmtrong việc áp dụng lâm sàng, lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng

1.5 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CC

1.5.1 Xử trí VTPM cẳng chân

Loại trừ hoặc làm giảm bớt những điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát sinh

và phát triển Tạo điều kiện tốt cho cơ thể có sức đề kháng, đào thải tổ chức hoại tử,phục hồi tổ chức đã bị tổn thương

1.5.2 Cố định xương

Các phương pháp cố định xương trong điều trị gãy hở hai XCC:

- Phương pháp cố định ngoài (CĐN): Đây là phương pháp ưu thế trong điều trịgãy hở 2 XCC

- Phương pháp cắt lọc vết thương, bột đùi cẳng bàn chân

- Phương pháp cắt lọc vết thương, xuyên đinh kéo liên tục trên khung Brown

1.6 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ

Cần nắm vững kế hoạch chăm sóc cũng như chuyên môn nhằm phát hiệnsớm các biến chứng để xử trí kịp thời và tư vấn tốt cho BN

+ Theo dõi tình trạng chi thể, băng vết thương, dẫn lưu (DL) vết mổ

+ Theo dõi diến biến đau, chảy máu

+ Theo dõi những biến chứng của phương pháp gây tê, mê: đau đầu, đau lưng,nhu động ruột

- Ghi lại bilan cân bằng dịch vào ra: nước tiểu, dịch các ống dẫn lưu

1.6.2 Dinh dưỡng sau mổ

- Chế độ ăn uống đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng và cân đối các thành phầndinh dưỡng trong khẩu phần ăn hàng ngày

- Dinh dưỡng sau mổ có tầm quan trọng đến quá trình liền vết thương, tăngcường sức đề kháng chống lại nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

thương hồi phục nhanh chóng, hạn chế những tổn thất về kinh tế và tạo được niềmtin đối với BN [21]

Quy trình chăm sóc VTPM

a) Mục đích

- Làm sạch vết thương, phòng ngừa nhiễm khuẩn.

- Theo dõi đánh giá tình trạng vết thương.

- Bảo vệ vết thương, thúc đẩy quá trình liền xương.[19]

b) Chỉ định

- Theo y lệnh của phẫu thuật viên

- Theo nhận định của điều dưỡng về tình trạng vết thương

c) Nguyên tắc chăm sóc

- Chăm sóc VTPM theo công thức: TIME

T: Tissue management (xử lý mô)

I: Inflammation and Infection control (kiểm soát tình trạng viêm nhiễm).M: Moisture balance (cân bằng độ ẩm)

E: Epithelial edge advancement (phát triền biểu mô)

- Cụ thể là:

+ Loại bỏ dị vật, mô giập

+ Mở rộng DL vết thương tốt: tránh nhiễm khuẩn và kích thích mô hạt mọcđẩy nhanh quá trình lành vết thương

+ Thay băng Nên thực hiện thuốc giảm đau nếu nhận định có thể thay bănglàm BN đau

+ Giúp vết thương mau lành điều trị toàn thân Vết thương luôn tiết dịch nênviệc giữ ẩm vết thương là cần thiết xong không phải là làm ướt vết thương,

do đó cần thay băng khi thấm ướt

d) Đánh giá vết thương và chân đinh

- Theo định nghĩa NT vết thương của CDC, và thang điểm ASEPSIS,Southampton [34]

Tập luyện PHCN sau mổ có ý nghĩa rất quan trọng: lưu thông mạch máu, tránh

ứ trệ tuần hoàn, tránh các biến chứng: loét tì đè, cứng khớp, nâng cao tinh thần

- Tập vận động thụ động khớp cổ chân có thể thực hiện ngay sau khi vết mổ ổnđịnh bao gồm: tập gấp duỗi cổ chân, tập xoay trong xoay ngoài bàn chân

- Co duỗi khớp gối, luyện tập cơ khớp nhẹ nhàng trong biên độ không đau

- Kê chân cao, xoa bóp nhẹ nhàng chống phù nề sau mổ và lưu thông mạch máu ởchân mổ

- Kết hợp với kỹ thuật viên PHCN hướng dẫn và tập luyện cho BN

1.6.6 Các thang điểm đánh giá

1.6.6.1 Thang điểm VAS (Visual analog scale)

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau

Mức độ đau Điểm

Hình 1.4 Thước đo VAS

1.6.6.2 Đánh giá VT theo định nghĩa của CDC

- NT nông: ở da và tổ chức dưới da quanh VT

+ Tiết dịch vàng, rỉ viêm

+ Sưng, tấy , đỏ, tăng cảm giác đau

- NT sâu: ở phần mềm lớp sâu, cân cơ

+ VT hở, há miệng

+ Đau tại chỗ nhiều, tấy đỏ, mưng mủ, chảy mủ

+ Áp xe tại chỗ

- NT sâu: trong xương

+ Mủ chảy từ trong xương qua VT

+ Áp xe, ổ mủ sâu trong xương.[34]

1.6.6.3 Đánh giá vết VT theo ASEPSIS

Bảng: 1.2 Đánh giá VT theo ASEPSIS [34]

1.6.6.4 Đánh giá VT theo Southampton

Bảng 1.3 Đánh giá VT theo Southampton [34]

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ GÃY

HỞ HAI XCC TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

Năm 1987, Santy Vincent Duffield đã nghiên cứu mục đích của chăm sóc

Năm 2014, Mãn Thị Chinh [5] Báo cáo kết quả tình trạng chân đinh cho 30

BN gãy hở hai XCC được điều trị bằng khung CĐN Fessa tại bệnh viện Việt Đức

BN có VT khô liền sẹo chiếm tỉ lệ cao nhất 73,3%, VT tiến triển tốt chiếm 20%, chỉ

có 6,7% BN có VTPM có biểu hiện NT

Năm 2014, Phan Thanh Nam [15], đã đánh giá kết quả chăm sóc sau mỗ cho

30 BN gãy XCC tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung Ương Huế Có

29 BN có VT khô (chiếm 96,67%) và 1 BN có vết mổ NT (chiếm 3,33%)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân sau phẫu thuật gãy hở hai XCC tại khoa Chấn thương chỉnh hình

I và khoa Chấn thương chỉnh hình II, Viện chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện ViệtĐức từ 20/3/2015 đến 20/5/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN.

- BN được chẩn đoán gãy hở hai XCC theo phân loại của Gustillo và được phẫuthuật

- Có đầy đủ các tiêu chuẩn:

+ Có đủ phim chụp XQ quy ước cẳng chân: thẳng và nghiêng Trước và sau mổ+ Có hồ sơ bệnh án rõ ràng, có địa chỉ và số điện thoại liên lạc

- BN >=18 tuổi

- BN hợp tác và tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN < 18 tuổi

- Gãy xương do bệnh lý

- Bệnh lý toàn thân

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu và mô tả cắt ngang

2.3 CỠ MẪU, CHỌN MẪU NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện gồm

42 BN

2.4 CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU

- Xây dựng bệnh án mẫu đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu được mã hóa

- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng

- Phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1)

- Thước đo VAS đánh giá mức độ đau.

2.5 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.5.1 Đặc điểm chung

Họ tên, tuổi, giới, nguyên nhân gãy xương, tổn thương phối hợp, sơ cứu ban đầu

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang, điều trị

- Vị trí gãy xương: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

- Hình thái gãy xương đánh giá trên X-quang: Gãy đơn giản, gãy phức tạp

- Phân độ gãy xương hở theo Gustilo

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật

- Một số yếu tố liên quan đến VTPM trong quá trình điều trị.

2.6 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHUNG

- Tình trạng đau: theo thang điểm VAS

- Tình trạng VT: dựa theo định nghĩa của CDC

Bảng 2.2 Đánh giá VT theo định nghĩa của CDC

2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đíchcủa nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ đến chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thu thập được 42bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Kết quả thu được theo cácbảng số liệu và biểu đồ sau:

41 - 60

3.1.3 Nguyên nhân gãy xương

Nhận xét: Tỷ lệ có tổn thương phối hợp kèm theo là 23,8 %

3.1.5 Đặc điểm sơ cứu ban đầu

Bảng 0.3 Đặc điểm sơ cứu ban đầu

Sơ cứu n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ BN được sơ cứu trước khi tới viện là 69 %

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA GÃY

3.2.2 Phân loại gãy hở theo Gustilo

Độ I Độ II Độ III A Độ III B Độ III C

đó tỷ lệ gãy hở IIIC là 11,9%, có nguy cơ cắt cụt cao

3.2.3 Thời gian từ khi BN bị chấn thương đến khi được phẫu thuật

Trước 6 tiếng 6 đến 24 tiếng Quá 24 tiếng 000%

3.2.4 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.4 Các phương pháp phẫu thuật

Nhận xét: Phương pháp CĐN là phương pháp được sử dụng chủ yếu trong gãy

xương hở (chiếm 54,8 %) 15 BN cắt lọc, bó bột đùi (chiếm 35,7 %) và 4 BN xuyênkim kéo liên tục trên khung Brown

3.3 Đặc điểm chăm sóc sau mổ gãy hở hai XCC

BN còn khuyết da (chiếm 37%), và 13% BN để hở da

3.3.2 Cảm giác đau sau mổ

Bảng 3.5 Cảm giác đau sau mổ

Cảm giác đau sau mổ n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong 42 BN, có 30 BN đau trung bình (chiếm 71,4%), chỉ có 9,5% BN

không hoặc đau nhẹ

Nhận xét: Trong 42 BN, đa số BN được rút DL trong khoảng thời gian 24-48h sau

mổ chiếm 92,8% 2 BN được rút trước 24h (chiếm 4,8%) và 1 BN rút sau 48h(chiếm 2,4%)

3.3.4 Thời gian thay băng VTPM lần đầu sau mổ

tiếng (chiếm 78,6%) 4 BN được thay băng lần đầu trước 12 tiếng (chiếm 9,5%) 5

BN sau 24 tiếng mới được thay băng lần đầu (chiếm 11,9%)

3.3.5 Chăm sóc VT trong khi nằm viện

Thay băng hàng ngày; 26.20%

Thay băng cách ngày; 73.80%

Biểu đồ 3.8 Chăm sóc VT khi nằm điều trị sau mổ Nhận xét: Trong 42 BN, có 31 BN được thay băng cách ngày (chiếm 73,8%) 11

BN được thay băng hàng ngày (chiếm 26,2%)

3.3.6 Tình trạng VT trong quá trình điều trị

Bảng 3.7 Tình trạng VT trong quá trình điều trị

3.3.7 Tình trạng chân đinh trong quá trình điều trị

Bảng 3.8 Đặc điểm tình trạng chân đinh trong quá trình điều trị

Nhận xét: Trong số 27 BN, có 20 BN có chân đinh ổn định chiếm tỷ lệ cao nhất 74

%, 5 BN bị NT nông chân đinh (chiếm 18,5%) Chỉ 2 BN bị NT sâu chân (chiếm7,5 %)

3.3.8 Đánh giá kết quả chung

0(0,0%)

4(100%)

(93,33%)

2(6,67%)

0(0,0%)

30(100%)

(75,0%)

1(12,5%)

1(12,5%)

8(100%)

(90,5%)

3(7,1%)

1(2,4%)

42(100%)

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu trong 42 BN cho thấy:

- Đau nhiều: có 6 BN có VT ổn định (chiếm 75%) cao gấp 6 lần số BN bị NTnông và sâu (12,5% và 12,5%)

- Đau trung bình: có 28 BN có VT ổn định chiếm (93,33%), có tỷ lệ cao gấp 14lần so với 2 BN bị NT nông (6,67%)

- Đau nhẹ: có 4 BN có VT ổn định

3.4 CÁC MỐI LIÊN QUAN VỚI CHĂM SÓC VTPM.

3.4.1 Liên quan giữa tình trạng sơ cứu ban đầu và VTPM trong quá trình điều trị

Bảng 3.10 Liên quan giữa tình trạng sơ cứu ban đầu và VTPM trong quá trình

13(100%)

29(100%)

(90,5%)

4(9,5%)

42(100%)

Nhận xét: Kết quả của chúng tôi cho thấy, χ2 = 0,073 có mối liên quan giữa tình

trạng sơ cứu ban đầu với tình trạng VT trong điều trị, nhưng không có ý nghĩathống kế (vì p = 0,787 > 0,05)

3.4.2 Liên quan giữa phân độ gãy hở và VTPM trong quá trình điều trị

Bảng 3.11 Liên quan giữa phân độ gãy hở và VTPM trong quá trình điều trị

9(100%)

0,547 1,208

(87,5%)

1(12,5%)

8(100%)

(88,0%)

3(12,0%)

25(100%)

(90,5%)

4(9,5%)

42(100%)

Nhận xét: Kết quả của chúng tôi cho thấy, χ2 = 1,208 vậy có mối liên quan giữatình trạng VT trong quá trình điều trị với phân độ gãy hở nhưng không có ý nghĩathống kê (vì p = 0,547 > 0,05)

3.4.3 Liên quan giữa chăm sóc thay băng và VTPM trong quá trình điều trị.

Bảng 3.12 Liên quan giữa chăm sóc thay băng và VT trong quá trìnhđiều trị

11(100%)

0,255 1,296

(93,5%)

2(6,5%)

31(100%)

(90,5%)

4(9,5%)

42(100%)

Nhận xét: Kết quả của chúng tôi cho thấy, χ2 = 1,296 vậy có mối liên quan giữa

chăm sóc thay băng với tình trạng VT trong điều trị nhưng không có ý nghĩa thống

kê (vì p = 0,255 > 0,05)