Chăm sóc chức năng đường ruột trên bệnh nhân sau mổ chấn thương cột sống có liệt tủy tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện việt đức

Chấn thương tủy sống gây rối loạn trầm trọng các chức năng của nhiều cơ quan khác nhau như: liệt hoặc giảm vận động hai chi dưới hoặc tứ chi kèmtheo hoặc không các rối loạn như giảm hoặc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tủy sống là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân khácnhau gây nên, là khái niệm chỉ các thương tổn của tủy ở nhiều mức độ khácnhau như: chấn thương, bệnh lý tủy, bệnh cột sống chèn ép tủy… Trong đó,nguyên nhân chấn thương chiếm tỉ lệ cao và là loại tổn thương phổ biến ở cácnước phát triển và đang phát triển Theo thống kê ở Mỹ, hiện nay có khoảng300.000 bệnh nhân bị chấn thương tủy sống và khoảng 12.000 trường hợpmới mắc mỗi năm [1]

Chấn thương tủy sống gây rối loạn trầm trọng các chức năng của nhiều

cơ quan khác nhau như: liệt hoặc giảm vận động hai chi dưới hoặc tứ chi kèmtheo hoặc không các rối loạn như giảm hoặc mất cảm giác, rối loạn hô hấp,tiểu tiện, rối loạn hoạt động ruột, dinh dưỡng Những rối loạn về đường ruộtnhư không kiềm chế được đại tiện, không tự bài tiết được gây mặc cảm phụthuộc cho bệnh nhân, đặc biệt những người đóng vai trò trụ cột gia đình Theonghiên cứu của Đinh Thị Thúy Hà đưa ra trong 37 bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệgặp rối loạn đại tiện là 100%, trong đó 89,2% bệnh nhân bị táo bón, 10,8% cóđại tiện không tự chủ [2] Đường ruột là đoạn ống tiêu hóa từ dạ dày tới hậumôn, gồm tá tràng, ruột kết, đại tràng và trực tràng CTTS có một tác độngsâu sắc đến chức năng của ruột già, ảnh hưởng đến điều tiết phân, điều khiểncảm giác và vận động của trực tràng bị mất, làm cho người CTTS không cảmnhận thấy sự cần thiết phải sơ tán phân, hoặc kiểm soát quá trình đại tiện, vậnchuyển phân qua ruột chậm lại dẫn đến nguy có bị táo bón cao Nên việcchăm sóc đường ruột sau chấn thương tủy sống chủ yếu nói tới đoạn ruộtthấp: đại tràng và hậu môn Chăm sóc đường ruột hiệu quả là nền tảng choquá trình phục hồi chức năng nhưng quan trọng hơn nó là cơ sở để bệnh nhânchấn thương tủy sống tái hòa nhập trở lại cộng đồng, ngăn ngừa được các vấn

đề của đường ruột: táo bón, đại tiện không tự chủ; thiết lập lại thói quen hoạtđộng đường ruột, hạn chế tối thiểu các sự cố của đường ruột Vì vậy, đi đôivới việc điều trị phục hồi về vận động và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhânthì chăm sóc chức năng đường ruột hết sức quan trọng và nên được thực hiện

ở giai đoạn sớm nhất

Xuất phát từ nhu cầu cần thiết đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

"Chăm sóc chức năng đường ruột trên bệnh nhân sau mổ chấn thương cột sống có liệt tủy tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức" với

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về giải phẫu cột sống [3]

Cột sống là trụ cột chính của thân người, đi từ mặt dưới xương chẩm đếnhết xương cụt Cột sống có 33 - 35 đốt, được chia thành 4 đoạn, mỗi đoạn cómột chiều cong và các đặc điểm riêng, thích nghi với chức năng đứng thẳngcũng như hoạt động của thân người

 Các đốt sống cổ

- Các đặc điểm chung của đốt sống cổ:

 Thân đốt sống tương đối nhỏ, dẹt, rộng ngang hơn trước sau

 Cuống cung: tròn, dày, dính ở phần sau mặt bên thân đốt sống

 Mảnh cung: rộng bề ngang hơn bề cao

 Mỏm ngang: dính vào thân và cuống bằng hai rễ, tạo nên lỗ ngang cómạch đốt sống đi qua Đỉnh mỏm ngang tách thành hai củ (trước vàsau)

 Các mỏm khớp: có các diện khớp rộng phẳng

 Mỏm gai: ở đỉnh tách thành hai củ

 Lỗ đốt sống: tương đối to, rộng, hình tam giác

- Đốt sống cổ I:

Còn gọi là đốt đội (Alats) Gồm có cung trước, cung sau có củ trước và

củ sau Ở mặt sau cung trước có một diện khớp gọi là hố răng để tiếp vớimỏm răng đốt trục Mặt trên cung sau, sát khối bên có động mạch đốt sống.Khối bên: mỗi khối bên, mặt bên có hố khớp trên tiếp lồi cầu xươngchẩm, mặt dưới có hố khớp dưới tiếp với đốt cổ II

trước và phía sau răng có diện khớp trước và diện khớp sau để tiếp khớp với

hố răng và dây chằng ngang của đốt cổ I Hai bên mỏm răng có diện khớptrên để tiếp với diện khớp dưới của đốt sống cổ I

 Mỏm ngang có hố sườn ngang để tiếp khớp với cổ sườn

 Gai sống to, dài, chúc xuống dưới và chồng lên nhau như lợp ngói, nhất

là vùng đoạn ngực Lỗ đốt sống tương đối tròn

- Đặc điểm chung của các đốt sống ngực đặc biệt:

 Đốt sống ngực 1: hố sườn trên là một diện khớp trọn vẹn để tiếp vớichỏm xương sườn 1, còn hố sườn dưới chỉ là nửa trên của diện khớpvới xương sườn 2

 Đốt sống ngực 12: ở mỗi bên chỉ có một hố sườn để tiếp với chỏmxương sườn tương ứng, trong khi tất cả các đốt sống ngực còn lại, mỗibên đều có hai nửa hố khi khép lại sẽ hợp chung nằm ở giữa thân củađốt sống liên tiếp với chỏm của các xương sườn

Các đốt sống ngực cử động hạn chế hơn bởi do khung xương sườn

 Các đốt sống thắt lưng

- Thân to, dày, xù xì, rộng ngang hơn rộng dọc

- Mỏm gai ngắn, hình chữ nhật, hướng ngang về phía sau

- Mỏm ngang dài, hẹp, được coi là di tích xương sườn thoái hóa nên gọi

là mỏm sườn Ở sâu mỏm sườn có mỏm sườn phụ, ở mỏm khớp trên cómỏm núm vú

- Tầm hoạt động của đốt sống thắt lưng rộng hơn, có thể cúi, ngửa,nghiêng và xoay

 Các đốt xương sống cùng

Các đốt sống cùng dính chặt nhau thành một khối gọi là xương cùng, haibên có các lỗ nhỏ cho các dây thần kinh đi qua

Cuối cùng là xương cụt: do 4 - 6 đốt sống cụt dính liền nhau tạo nên

1.2 Sơ lược về giải phẫu chức năng tủy sống [4]

1.2.1 Vị trí, kích thước

Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết chiều dài ốngsống Ở trên, tủy sống liên tiếp với hành não ở ngang mức bờ trên đốt sống cổ

I, đầu dưới tủy sống ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II

Tủy sống dài 45cm, nặng 30 gram, nằm trong ống sống được bao quanhbởi màng tủy, đường kính tủy sống thay đổi tùy từng đoạn

1.2.2 Hình thể ngoài

Tủy sống có hình trụ dẹt, màu trắng xám, có hai chỗ phình gọi là phình

cổ tương ứng với nguyên ủy thần kinh cánh tay và phình thắt lưng - cùng

tương ứng với nguyên ủy đám rối thắt lưng - cùng Đầu dưới của tủy sống thuhẹp lại như một hình nón nên được gọi là nón tủy

Tủy sống được chia thành năm đoạn và nhiều đốt:

- Đoạn cổ là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh cổ I - VIII.

- Đoạn ngực là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh ngực I - XII.

- Đoạn thắt lưng là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh thắt lưng I - V.

- Đoạn cùng là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh cùng I - V.

- Đoạn cụt là nơi thoát ra các đôi rễ thần kinh cụt I - III

Thường thì các rễ thần kinh cụt II - III kém phát triển nên thực tế chỉ cótổng cộng 31 đôi rễ thần kinh sống.

Hình 1.1 Hình thể ngoài tủy sống và các dây thần kinh tủy sống [5]

1.2.3 Hình thể trong

Tủy sống là nơi đi qua của các bó chất trắng dẫn truyền xung động thầnkinh từ ngoại vi về não và ngược lại, tủy sống cũng là trung tâm phản xạ tủy.Tủy sống được cấu tạo bằng chất trắng bọc ở ngoài và chất xám ở trong, ởgiữa chất xám là ống trung tâm

Chất trắng: bao quanh chất xám và được chia thành ba thừng trước, bên và

sau

 Thừng trước dẫn truyền vận động có ý thức, cảm giác xúc giác thô sơ.

 Thừng bên dẫn truyền vận động có ý thức, không ý thức, dẫn truyền

cảm giác đau và nhiệt, dẫn truyền cảm giác bản thể không ý thức

 Thừng sau dẫn truyền cảm giác xúc giác tinh tế và cảm giác bản thể có

ý thức

Chất xám: nơi tập trung những thân nơron thần kinh hình chữ H với một mép

xám ở giữa và ba sừng ở mỗi bên

 Mép xám: nửa trước là trung khu vận động các tạng, nửa sau là trungkhu cảm giác các tạng

 Sừng trước: là sừng vận động, nơi tiếp nhận các bó vận động từ nãoxuống, phát ra các rễ trước của dây thần kinh sống

 Sừng sau: là sừng cảm giác, nơi tiếp nhận các sợi của rễ sau, là nơi phát

ra các bó cảm giác chạy lên đến tới đồi thị hoặc tiểu não

 Sừng bên: chỉ thấy ở đốt tủy cổ VIII đến đốt thắt lưng II, là trung khugiao cảm

Ống trung tâm:

Là ống chứa dịch não tủy, nằm giữa mép xám Ống chạy dọc suốt chiềudài tủy sống, đầu trên thông với não thất bốn, phần nằm trong nón tủy phìnhrộng gọi là buồng tủy

Hình 1.2 Hình ảnh cắt ngang tủy sống [6]

1.2.4 Sơ lược chức năng tủy sống [4],[7]

Tủy sống có một số chức năng sau:

Chức năng dẫn truyền cảm giác:

Dẫn truyền cảm giác sâu có ý thức (bó goll và bó burdach) Đường nàydẫn truyền các cảm giác bản thể từ cơ, cân gân, xương, khớp lên vỏ não, chobiết vị trí cử động của từng phần của cơ thể Ngoài ra, còn dẫn truyền nhữngcảm giác tinh vi về xúc giác

Dẫn truyền cảm giác sâu không có ý thức (bó Flechsig và bó Gowers).Dẫn truyền các cảm giác sâu từ cơ, xương, khớp nhất là cảm giác về trươnglực, giúp cơ thể giữ thăng bằng và điều hòa các động tác có tính chất tự động.Dẫn truyền các cảm giác đau, nhiệt (bó gai thị sau) và xúc giác (bó gailưới thị).

Chức năng dẫn truyền vận động

Đường tháp dẫn truyền những vận động tùy ý Đường ngoại tháp chiphối những vận động không tùy ý, điều hòa trương lực cơ, chi phối nhữngphản xạ thăng bằng tư thế và chỉnh thế

Chức năng dẫn truyền phản xạ

Dẫn truyền các phản xạ trương lực cơ, gân, da và các phản xạ thực vật

1.3 Sơ lược về giải phẫu - sinh lý đường ruột [4]

Đường ruột kéo dài từ môn vị của dạ dày đến hậu môn, được chia thànhphần ruột non và ruột già Nó gồm ba phần liên tiếp là tá tràng, hỗng tràng vàhồi tràng Tá tràng là phần đầu của ruột non dài khoảng 25cm, đi từ môn vịtới góc tá - hỗng tràng ở ngang sườn trái đốt thắt lưng II, là nơi ống mật vàống tụy đổ vào Hỗng tràng và hồi tràng dài khoảng 6 - 7m, trong đó 4/5 trênđược coi là hỗng tràng Hỗng tràng và hồi tràng uốn thành 14 - 16 quai ruộthình chữ U bắt đầu từ nơi hỗng tràng liên tiếp với phần lên của tá tràng (góc

tá hỗng tràng) và tận hết ở chỗ hồi tràng đổ vào manh tràng, nơi có van hồi manh tràng Sự sắp xếp các quai ruột khác nhau từng đoạn: ở trên, các quainằm ngang; ở dưới các quai thường nằm dọc Hỗng, hồi tràng được treo vàothành lưng bởi mạc treo ruột non Chức năng chủ yếu của hỗng và hồi tràng làhấp thu chất dinh dưỡng

-Ruột già dài từ cuối ruột non cho đến hậu môn và gồm bốn phần: manhtràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn Đại tràng lại gồm bốn khúc đi từmanh tràng đến trực tràng: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và

đại tràng sigma Ruột già dài từ 1,4 - 1,8m và có đường kính giảm dần từmanh tràng tới đại tràng sigma rồi lại phình to ở trực tràng Trực tràng dàikhoảng 12cm và phồng to thành bóng trực tràng Từ chỗ liên tiếp với đạitràng sigma ngang mức đốt sống cùng III, nó đi xuống theo chiều cong củaxương cùng và xương cụt và khi tới trên đỉnh xương cụt khoảng 3cm thì liêntiếp với ống hậu môn Chức năng của trực tràng là hấp thu điện giải và bài tiếtphân.

Hình 1.3 Giải phẫu sơ lược về đường ruột [8]

1.4 Thần kinh của ruột [4],[9]

1.4.1 Thần kinh chi phối ruột

Chức năng bài tiết bình thường của ruột bao gồm tiếp nhận, tái hấp thu

và đẩy các chất xuống trực tràng và đẩy ra ngoài tùy thuộc vào hoàn cảnh cóthích hợp cho việc bài tiết hay không Tính năng của ruột bao gồm kiểm soát

cơ trơn thành ruột, cơ thắt hậu môn trong, cơ thắt ngoài, cơ đáy chậu được chiphối bởi:

 Khả năng điều tiết của cơ trơn: do điện thế hoạt động được sinh ra trên

bề mặt tế bào cơ trơn ruột và được lan truyền tới các tế bào lân cận khiến cho

cơ trơn ruột hoạt động nhịp nhàng, nhưng vì chiều dài ruột và tốc độ lantruyền chậm nên phải có thần kinh chi phối

Hệ thần kinh nội tại: là hệ thần kinh chi phối quan trọng nhất, ngay cả

khi loại bỏ các chi phối của thần kinh sọ não thì ruột vẫn có khả năng đảmnhiệm việc tiêu hóa, hấp thu thức ăn và đào thải phân

Hệ thần kinh nội tại bao gồm hai mạng đám rối thần kinh thuộc: đám rốiAuerbach nằm ở hạ niêm mạc chi phối cảm giác, hoạt động lưu thông máu vàbài tiết Đám rối thần kinh Meissner ở lớp cơ trơn ruột giữ vai trò xử lý thôngtin cảm giác từ đám rối hạ niêm và chi phối hoạt động ruột Nhu động ruộtđược tạo ra và duy trì do phản xạ thần kinh nội tại Sức căng tác động lênthành một đoạn ruột tạo ra phản xạ co bóp cơ trơn, thải thức ăn xuống hậumôn, khi xuống một đoạn ruột dưới, thành ruột lại bị căng và tạo ra nhu độngruột tiếp tục đẩy đi

Phản xạ dạ dày ruột được điều khiển bởi hệ thần kinh này, khi có chấtlỏng nóng đi vào dạ dày sẽ có phản xạ tiết tháo đại tràng Phản ứng này mạnhnhất sau khi ăn bữa đầu trong ngày

 Hệ thần kinh tự trị: phối hợp giữa tuyến dạ dày ruột và phần còn lại của

cơ thể Sự phân bố dây thần kinh giao cảm tại tuyến dạ dày - ruột xuất phát từđoạn T8 - L2 Tín hiệu giao cảm làm giảm chức năng tiêu hóa: cản trở nhuđộng, tăng trương lực cơ thắt, giảm dịch vị tiêu hóa, gây co mạch Cả thầnkinh sọ và cùng của hệ phó giao cảm đều được phân bố trong tuyến dạ dày -ruột Phần trên cùng của tuyến tiêu hóa, từ thực quản đến đại tràng ngang tiếpnhận các thần kinh phân bố từ vùng dưới đồi qua thần kinh phế vị Đại tràngngang và đại tràng sigma, trực tràng tiếp nhận phân bố thần kinh phó giao

cảm từ đoạn tủy cùng 2 đến 4 Tín hiệu phó giao cảm có tác dụng kích thíchruột vì vậy tăng nhu động ruột, dịch vị tiêu hóa, làm giãn cơ thắt.

 Hệ thần kinh soma: các cơ thắt ngoài của hậu môn và các cơ vùng đáy

chậu bao gồm các sợi cơ vân, còn được gọi là cơ xương Các cơ này tiếp nhậnphân bố thần kinh từ tủy cùng, đoạn 2 đến đoạn 5

1.4.2 Thần kinh chi phối các phản xạ bài tiết

 Phản xạ liên quan đến bài tiết phân:

Được điều khiển do hệ thần kinh nội tại Đây là một nhân tố quan trọngtrong việc tháo phân Nó được kích thích ngay khi phân đi vào trực tràng.Phản xạ nội tại làm giãn cơ thắt trong, tạo nhu động cho đại tràng xuống, đạitràng sigma, trực tràng Tuy nhiên thải phân bình thường cần đòi hỏi phản xạphó giao cảm về bài tiết phân Đây là một loại phản xạ thuộc thần kinh cùngkích thích do hiện tượng đầy trực tràng, làm giãn cơ thắt trong hậu môn, tăngnhu động trương lực ở đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng

 Kiềm chế và bài tiết:

Cơ thắt hậu môn và các cơ đáy chậu khác giữ vai trò kiềm chế, tạo thànhmột vòng bao quanh vùng giao nhau giữa hậu môn và trực tràng Các cơ nàyhoạt động cả ngay khi nghỉ ngơi và ngủ Khi phân đi vào trực tràng, cơ thắthậu môn giãn ra, các cơ thắt ngoài hậu môn co thắt đồng thời làm ngưng việcbài tiết không tự chủ, sự co thắt này được tạo ra do phản xạ tủy cùng Hànhđộng kiểm soát phụ thuộc vào tín hiệu cảm giác được chuyển dọc theo tủycùng từ đoạn 2 đến 4

Não bộ cũng khống chế hoạt động bài tiết bằng tín hiệu xuất phát từ vỏnão chuyển xuống tủy cùng, bao gồm hoạt động co cơ thắt ngoài hậu môn vàcác cơ vùng đáy xương chậu Cơ thắt ngoài duy trì co thắt, ngăn chặn bài tiếtkhông tự chủ Khi phân xuống đại tràng vào lúc thuận lợi cho sinh hoạt vệ sinh,chức năng tự chủ sẽ làm giảm co bóp cơ thắt hậu môn ngoài và các cơ đáy

chậu, trực tràng giãn ra, góc nhọn giữa trực tràng và hậu môn trở thành thẳng,thông ra đường hậu môn, cơ thắt ngoài nới lỏng cho phép phân thoát ra ngoài.

1.5 Rối loạn chức năng đường ruột ở bệnh nhân chấn thương tủy sống

1.5.1 Rối loạn chức năng đường ruột sau chấn thương tủy sống [10],[11].

Ngay sau chấn thương tủy sống, ruột rơi vào tình trạng liệt ruột và mấttrương lực Tình trạng này xuất hiện 24 giờ sau chấn thương và kéo dàikhoảng 1 tuần Các vấn đề đường ruột xảy ra 27 -> 62% bệnh nhân tổnthương tủy sống (SCI), phổ biến nhất là táo bón, chướng bụng, đau bụng,chảy máu trực tràng, trĩ, và tăng phản xạ tự trị [12]

Các chức năng của ruột tái hoạt động gần như đồng thời, nhu động làmviệc trở lại đẩy chất bài tiết ra khỏi ruột và phản xạ dạ dày ruột xuất hiện Sựkhôi phục này có lẽ do ruột có hệ thống nội tại vẫn còn nguyên sau tổnthương tủy sống

Mặc dù, thần kinh nội tại của ruột bình thường nhưng tủy sống bị tổnthương khiến các tín hiệu từ não, từ thần kinh tự trị, thần kinh thân thể khôngđến ruột được Do vậy, cảm giác đầy, mót đại tiện, kiểm soát tự chủ hoặcphản xạ bài tiết phân cũng bị mất

1.5.2 Các dạng hoạt động đường ruột sau chấn thương tủy sống [13],[14]

Chấn thương mức độ nặng, tủy sống tổn thương hoàn toàn làm mất cảmgiác đầy, mót đại tiện Nên não không cảm nhận được trực tràng đầy để chiphối thần kinh thẹn mở cơ thắt ngoài hậu môn

Chấn thương mức độ vừa, nhẹ; tủy sống bị tổn thương không hoàn toàn,

có thể cảm nhận một phần hoặc hoàn toàn cảm giác đầy, mót đại tiện và việcchi phối thần kinh thẹn cũng có thể chi phối một phần hoặc hoàn toàn tùymức độ chấn thương

1.5.2.2 Ruột liệt nhẽo

Chấn thương từ L1 trở xuống, tổn thương đoạn này làm hỏng vòng cungphản xạ giữa tủy sống và ruột kết, trực tràng và hoạt động phản xạ phó giaocảm mất; các cơ thắt hậu môn và các cơ đáy chậu bị liệt

Phân lỏng dẫn đến tháo phân không tự chủ Phân khô, cứng dẫn đến táobón

1.5.3 Lâm sàng liệt ruột sau chấn thương tủy sống [15],[16],[17]

Trong giai đoạn choáng tủy

Choáng tủy là hậu quả của việc đứt về mặt sinh lý và giải phẫu của tủysống, là hiện tượng mất hoàn toàn, tạm thời tất cả hoặc hầu hết các hoạt độngphản xạ tủy tại mức tổn thương và dưới mức thương tổn Giai đoạn nàythường được xảy ra ngay sau tai nạn, biểu hiện lâm sàng như sau:

- Tụt huyết áp nhưng tự phục hồi rất nhanh

- Liệt mềm nhẽo hoàn toàn dưới mức thương tổn

- Mất hoàn toàn cảm giác nông và cảm giác sâu dưới mức thương tổn

- Mất các phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski (phản xạ da bàn chân)không đáp ứng hai bên

- Đại tiểu tiện không tự chủ

Giai đoạn này thường kéo dài 24 - 48h, nhưng cũng có thể tiếp diễn tới 1tuần sau chấn thương và có thể kéo dài do nhiễm trùng hay các biến chứng khác.Trong giai đoạn này khó xác định vị trí, mức độ tổn thương Thời gian từkhi bị thương đến khi xuất hiện hồi phục đầu tiên càng ngắn thì kết quả phụchồi chức năng càng tốt

Trong giai đoạn này cần theo dõi và phát hiện biến chứng tắc ruột, triệuchứng: bụng chướng, nặng có thể nôn mửa, mất nước, mất cân bằng điện giải.

Trong giai đoạn sau choáng tủy [10]

Choáng tủy kết thúc khi bắt đầu có sự xuất hiện trở lại của bất kì dấuhiệu thần kinh nào bao gồm: phản xạ, vận động, cảm giác ở dưới mức tổnthương Lúc này bệnh cảnh lâm sàng rõ rệt tùy từng vị trí và mức độ tổnthương, với các hội chứng rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn cơtròn, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn thần kinh thực vật

Giai đoạn này, người bệnh thường gặp phải táo bón hoặc tháo phânkhông kiềm được Do vậy, cần nhanh chóng thực hiện chế độ tập luyện phụchồi chức năng đường ruột cho bệnh nhân

1.6 Phương pháp chăm sóc chức năng đường ruột ở bệnh nhân chấn thương tủy sống [10],[13],[18]

1.6.1 Mục tiêu

- Hướng dẫn phương pháp chăm sóc đường ruột cho bệnh nhân, ngườinhà và theo dõi sự thực hành của họ

- Tạo được thói quen hoạt động của đường ruột, cải thiện tính chất phân,

đi đại tiện theo giờ nhất định, giảm bớt thời gian giành cho đại tiện

- Ngăn ngừa được các vấn đề của đường ruột: táo bón, đại tiện không tựchủ Hạn chế được tối thiểu các sự cố của đường ruột

1.6.2 Chăm sóc chức năng đường ruột giai đoạn sớm

Sau chấn thương tủy sống, ruột rơi vào tình trạng liệt ruột và mất trươnglực Tình trạng này xuất hiện 24 giờ sau chấn thương và kéo dài khoảng 1tuần Sau chấn thương cấp tính của tủy, cần theo dõi và phát hiện chứng tắcruột non Triệu chứng: bụng chướng, nếu nặng có thể gây nôn mửa, mất nước,mất cân bằng điện giải Nó có thể gây hạn chế hô hấp và rối loạn khả nănghấp thu của ruột sau này

Xử trí: trong giai đoạn này cần thực hiện các biện pháp tháo phân khỏiruột, đặt sonde hút dịch dạ dày và theo dõi sự xuất hiện nhu động trở lại.Không cho ăn chất lỏng, chất rắn qua đường miệng tới khi có âm thanh củaruột Khi nhu động ruột có trở lại dần dần giới thiệu lại cho ăn uống và bắtđầu một quy trình chăm sóc chức năng đường ruột.

1.6.3 Các biện pháp chăm sóc chức năng đường ruột lâu dài [13],[19]

1.6.3.1 Các biện pháp giúp di chuyển phân qua ruột

lý đường ruột

 Chế độ ăn và uống nước

Chế độ ăn uống là cực kỳ quan trọng trong việc đạt được thành côngtrong việc chăm sóc đường ruột, những gì được ăn và ăn khi nào có ảnhhưởng đến chức năng của ruột

Điều quan trọng hơn là phải ăn một chế độ ăn uống cân bằng đó là giàutrái cây, rau quả, bánh mì và ngũ cốc, để đảm bảo đủ một lượng chất xơ Chất

xơ giúp giữ nước và tăng thêm số lượng lớn phân, hỗ trợ sự chuyển động củaphân qua ruột Tuy nhiên ăn quá nhiều lượng chất xơ là không được khuyếncáo Chế độ ăn uống cũng nên chứa một lượng vừa phải các sản phẩm từ sữa,thịt, cá hoặc xung Thành phần có chứa chất béo và đường chỉ nên được tiêuthụ với một lượng nhỏ

Một khía cạnh quan trọng của chế độ ăn uống là khi bữa ăn được thựchiện, các bữa ăn cần được thực hiện đều đặn trong suốt cả ngày để giữ choquá trình tiêu hóa làm việc, từ đó giúp ngăn ngừa đầy hơi và chướng bụng.

Có một lượng chất lỏng đầy đủ hàng ngày cũng là một điều cần thiết đểtránh táo bón Cơ thể đủ nước ngăn chặn được quá trình hấp thu nước ở đạitràng tránh được phân khô, cứng Một lượng nước uống nhất định 2l hàngngày là được khuyến cáo ở hầu hết các nước

 Kích thích phản xạ dạ dày - ruột

Ăn uống khởi động nhu động trên toàn hệ thống tiêu hóa do đó giúp dichuyển phân qua ruột già đến trực tràng Đây được gọi là phản xạ dạ dày -ruột Nó có thể có ích để sử dụng các phản ứng này và có kế hoạch để làmrỗng ruột 20 - 40 phút sau bữa ăn hoặc ít nhất là một thức uống nóng sau ănsáng hoặc bữa ăn tối

 Massage bụng

Massage giúp tạo nhu động ruột, tạo phản xạ giúp đẩy phân qua ruột già

và để kích thích đại tràng đẩy phân xuống trực tràng Bụng được massage nhẹnhàng bằng một nắm tay nửa kín hay mu bàn tay, massage quanh bụng từphía bên phải của bụng, lên rốn rồi sang trái

 Thuốc nhuận tràng

Thuốc nhuận tràng là không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân CTTS,nhiều người thấy rằng họ cần phải có một dạng thuốc để hỗ trợ di chuyểnphân qua ruột già

Trong một số trường hợp có thể có một nhu cầu cho một sự kết hợp củacác loại thuốc ảnh hưởng đến tính chất của phân, giúp kích thích nhu độngnhưng tất cả các thuốc nên được xem xét định kỳ như thói quen đi cầu thayđổi những năm sau chấn thương

Danh sách một số thuốc thường được sử dụng ở The National SpinalInjuries Centre đã tìm thấy là thích hợp cho bệnh nhân: Senna, Bisacodyl,Docusate sodium (Dioctyl), Fybogel (Ispagula husk), Lactulose, Movicol.

1.6.3.2 Loại phân từ ruột thấp và trực tràng

xạ để di chuyển phân Kích thích có thể được lặp lại sau 5 - 10 phút, cho đếnkhi ruột được làm sạch

Sức mạnh của các cơn co thắt phản xạ có thể khác nhau từ người nàysang người khác và trong nhiều trường hợp có thể không tạo ra được làm rỗnghoàn toàn trực tràng

 Móc phân

Sử dụng ngón tay để loại bỏ phân từ ruột để tránh táo bón và đại tiện không

tự chủ khi các biện pháp khác đã thất bại Nó có thể sử dụng để phá vỡ phân cứng,

táo trong trực tràng giúp loại bỏ phân và tạo thói quen hoạt động của ruột giúp đạitiện không tự chủ theo giờ nhất định.

 Thuốc thụt

Nhiều người bị tổn thương tủy sống cũng cần dùng thuốc thụt mặc dùviệc sử dụng các thuốc đạn và thụt không phải là một phần thiết yếu của quản

lý ruột cho tất cả mọi người bị chấn thương tủy sống

Những liệt kê dưới đây được sử dụng phổ biến trong National SpinalInjuries Centre: Glycerine suppository, Bisacodyl suppository, carbalax,Micralax enema

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng gồm 39 bệnh nhân được chẩn đoán là chấn thương cột sống cóliệt tủy, sau mổ tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức Bệnh nhânđược chăm sóc, theo dõi trong quá trình nằm viện và sau khi ra viện 1 tháng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có tổn thương tủy sống

- Bệnh nhân có nguyên nhân do chấn thương

- Bệnh nhân sau mổ CTCS có liệt tủy tại khoa phẫu thuật cột sống bệnhviện Việt Đức

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh án rõ ràng, có đủ chẩn đoán lâm sàng, có địa chỉliên lạc cụ thể

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tổn thương thực thể tại đại tràng, hậu môn (khối u, viêmđại tràng chảy máu…)

- Bệnh nhân hôn mê, rối loạn tâm thần

- Bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 12/2014 đến tháng 4/2015

- Địa điểm: khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc có can thiệp lâm sàng không đối chứng

- Phương pháp thu thập số liệu: số liệu được thu thập một cách khách quan,trung thực bằng cách hướng dẫn trực tiếp trên bệnh nhân hoặc người nhà

và phát quy trình cho bệnh nhân Sau đó hỏi kết quả thu được sau khi canthiệp dựa vào mẫu bệnh án có sẵn trong quá trình nằm viện

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Nguyên nhân chấn thương

- Phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo ASIA:

A Hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương tổn

thần kinh

B Không hoàn toàn: còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dưới mức

thương tổn thần kinh

C Không hoàn toàn: còn cảm giác, còn vận động dưới mức thương tổn

(trên 50 % số cơ chính dưới thương tổn có cơ lực dưới 3 điểm)

D Không hoàn toàn: còn cảm giác, còn vận động dưới mức thương tổn

(trên 50 % số cơ chính dưới thương tổn có cơ lực từ 3 điểm trở lên)

E Bình thường: vận động và cảm giác bình thường.

- Cách xác định kiểu hoạt động của đường ruột: phản xạ (hoặc co thắt)hay liệt nhẽo dựa vào khám phản xạ hành hang:

 Để bệnh nhân nằm nghiêng sang một bên Tay đi găng, bôi gel và đặtmột ngón tay sâu vào trực tràng.

 Tay kia bóp nhẹ vào âm vật (nữ) hoặc quy đầu (nam) Nếu cơ thắt hậumôn co và xiết nhẹ vào ngón tay, đó là đường ruột co thắt; nếu không

có cảm giác đó là đường ruột liệt nhẽo

- Đặc điểm rối loạn đại tiện

 Táo bón gồm một hoặc nhiều triệu chứng như:

 Phân cứng

 Đi cầu không thường xuyên (thường dưới 3 lần/tuần)

 Rặn quá mức, cảm giác chưa đi hết phân, và mất nhiều thời gian

ở trong nhà vệ sinh hay đại tiện không thành công

 Đại tiện không tự chủ:

 Mất khả năng kiểm soát nhu động ruột

 Phân tự thoát ra khỏi trực tràng

 Thường đi kèm với các vấn đề khác như: tiêu chảy, táo bón,chướng bụng đầy hơi, đau bụng

- Cách xác định tính chất phân:

 Phân táo: hình ảnh phân như dạng 1, dạng 2 và dạng 3

 Phân mềm: hình ảnh phân như dạng 4, dạng 5, dạng 6 và dạng 7

Hình 2.1: Thang điểm Bristol đánh giá mức độ táo bón

- Có cảm giác đầy, mót đại tiện không?

- Có cảm giác vùng cùng cụt, vùng hậu môn không?

2.4.2 Đặc điểm của tổn thương tủy sống

- Rối loạn vận động:

 Liệt tứ chi: khi tổn thương tủy cổ, có dấu hiệu:

 Mất vận động tự chủ và cảm giác từ cổ, thân và tứ chi

 Ảnh hưởng đến đại tiểu tiện tự chủ

 Liệt các cơ liên sườn gây khó thở

 Dấu hiệu của liệt hai chi dưới:

 Mất cử động và cảm giác hai chi dưới.

 Hông và một phần có thể bị ảnh hưởng (nếu tổn thương tủy sống

ở vùng lưng cao)

- Rối loạn cảm giác:

Rối loạn cảm giác nông: mất hoặc giảm cảm giác đau, sờ mó, cảm giácnóng lạnh

Rối loạn cảm giác sâu: mất hoặc giảm cảm giác xác định vị trí, tư thế,rung âm thoa

Rối loạn dị cảm: tê bì, kiến bò

- Rối loạn cơ tròn:

 Đại tiểu tiện không tự chủ

 Mất khả năng kiểm soát bàng quang và ruột

2.4.3 Quy trình chăm sóc đường ruột sau tổn thương tủy sống

2.4.3.1 Chăm sóc đường ruột giai đoạn đầu.

Sau tổn thương cấp tính của tủy bệnh nhân bị mất hoàn toàn nhu độngruột gây nên tình trạng liệt ruột, buồn nôn và nôn, bí trung đại tiện Cần theodõi và phát hiện chứng tắc ruột non Triệu chứng: bụng chướng, nếu nặng cóthể gây nôn mửa, mất nước, mất cân bằng điện giải, nó có thể hạn chế hô hấp

do giảm di động cơ hoành và rối loạn hấp thu của ruột sau này

Xử trí: giai đoạn này cần đặt sonde dạ dày, tháo phân khỏi ruột khôngcho ăn chất lỏng, chất rắn qua đường miệng tới khi có âm thanh nhu động củaruột xuất hiện trở lại

Sau khi điều trị chứng tắc ruột, bắt đầu quy trình chăm sóc đường ruột

2.4.3.2 Quy trình chăm sóc ruột phản xạ

 Quy trình chăm sóc được bắt đầu ngay khi các dấu hiệu sinh tồn ổnđịnh và người bệnh sẵn sàng thực hiện các bước trong quy trình

 Chỉ định:

- Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống gây rối loạn kiểm soát đại tiệnkiểu phản xạ (tổn thương tủy cao trên T12).

 Chống chỉ định:

- Bệnh nhân có rối loạn tri giác, hôn mê

- Bệnh nhân bị rối loạn kiểm soát đường ruột một số dạng khác

- Bước 2: Bệnh nhân nằm nghiêng trái nếu không ngồi được

- Bước 3: Massage bụng theo chiều từ phải sang trái

- Bước 4: Kích thích bằng thuốc đạn hoặc cho ngón tay có đeo găngbôi trơn vào hậu môn sâu 2cm, ngoáy hậu môn 1 phút cho đến khihậu môn thư giãn và phân ra Người lớn tuổi hoặc mới bị thươnggiai đoạn cấp, thời gian ngoáy phải 2 phút

- Bước 5: Đợi 5 - 10 phút cho bệnh nhân ngồi bô hoặc toilet Nếubệnh nhân không thể ngồi dậy được cho nằm nghiêng trái

- Bước 6: Nhắc lại động tác 3 - 4 lần nếu phân không ra, móc chophân khô và cứng ở trực tràng đi

- Bước 7: Có thể co cơ thành bụng để tăng di chuyển của phân trongđại tràng.

- Bước 8: Rửa sạch tay và hậu môn

xử trí

2.4.3.3 Quy trình chăm sóc ruột liệt nhẽo

 Chỉ định:

- Liệt ruột ở giai đoạn choáng tủy

- Hoạt động của ruột theo kiểu liệt nhẽo sau chấn thương tủy sống(thường ở bệnh nhân tổn thương tủy sống dưới mức đốt sống ngực12)

- Phương tiện: găng tay sạch, dầu thực vật, bô, ghế thủng

- Bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân về quy trình để bệnh nhân hợptác

 Các bước tiến hành:

- Bước 1: Để bệnh nhân nằm nghiêng trái (hoặc ngồi trên ghế thủng),hai tay có đi găng sạch.

- Bước 2: Cho một ngón tay có bôi trơn vào hậu môn người bệnh,cách mép ngoài khoảng 2 - 3 cm, ngoáy theo chiều kim đồng hồ 1-2vòng và rút ngón tay ra

- Bước 3: Đợi vài phút xem phân có ra không, tiếp tục ngoáy hậu mônmột vài lần nữa

- Bước 4: Nếu phân không ra được do táo bón hoặc quá cứng, cầnmóc phân ra

- Bước 5: Tháo sạch phân khỏi trực tràng

- Bước 6: Thu gọn dụng cụ, rửa tay

* Chú ý: mỗi ngày có thể tháo phân hai lần để tránh bài tiết phân không

có các chất kích thích không: cay, chua hoặc cà phê

- Chảy máu trực tràng: giữ phân luôn mềm, bệnh nhân hoặc ngườinhà cần cắt móng tay Nếu nhiều hơn vài giọt cần báo cho nhân viên

y tế

2.4.4 Đánh giá kết quả chăm sóc

- Tốt: bệnh nhân đi đại tiện 1 ngày/lần, vào một giờ nhất định, thời gian

đi đại tiện ngắn, có cảm giác đầy, mót đại tiện; phân mềm, thànhkhuôn Không bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

- Khá: bệnh nhân đi đại tiện 2 - 3 ngày/lần, có cảm giác đầy, mót đại tiện;phân mềm, thành khuôn, không bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

- Trung bình: bệnh nhân đi đại tiện 4 - 7 ngày/lần, phân táo, ảnh hưởngđến cuộc sống cảm thấy khó chịu, bất tiện.

- Kém: bệnh nhân đi đại tiện > 7 ngày/lần, phân táo, đại tiện không tựchủ, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống luôn cảm thấy phiềntoái (bực bội, cáu gắt)

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lí thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Các thông tin riêng của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ

sử dụng trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xétduyệt của bộ môn Ngoại - trường Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Việt Đứcchấp nhận

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 39 bệnh nhân có kết quả như sau:

3.1.1 Tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tuổi trung bình

28 )

28,2%

(n = 11)

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

 Nhận xét:

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05) giữa nam và nữ

Nam chiếm đa số (71,8 %), nữ chiếm 28,2% Tỉ lệ nam : nữ là 2,5 : 1.

3.1.5 Nguyên nhân chấn thương tủy sống

43,6

% (n = 17)

28,2

% (n = 11)

28,2

% (n = 11)

Tai nạn lao động Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương tủy sống

3.1.7 Phân loại CTCS có liệt tủy

Bảng 3.5 Phân loại CTCS có liệt tủy

3.1.8 Dạng hoạt động đường ruột sau chấn thương tủy sống có liệt tủy

Bảng 3.6 Dạng hoạt động của đường ruột

Dạng hoạt động của đường ruột Số bệnh nhân Tỷ lệ %

 Nhận xét:

Từ bảng trên ta thấy có 22 bệnh nhân có dạng ruột phản xạ và 17 bệnh

nhân có dạng ruột liệt nhẽo

3.1.9 Các rối loạn đại tiện trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.7 Các rối loạn đại tiện

Các rối loạn đại tiện Số bệnh nhân Tỉ lệ %

 Nhận xét:

Như vậy tỉ lệ bệnh nhân gặp rối loạn đại tiện sau chấn thương cột sống

có liệt tủy là 100%, với các mức táo bón chiếm 79,5%; đại tiện không tự chủchiếm 20,5%

3.1.10 Cảm giác đầy, mót đại tiện

Bảng 3.8 Cảm giác đầy, mót đại tiện

3.2 Kết quả sau 1 tháng can thiệp

3.2.1 Sự cải thiện tính chất của phân

Bảng 3.9 Sự cải thiện tính chất phân của bệnh nhân

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.2 Sự tiến triển trong cảm giác đầy, mót đại tiện

9

cókhông

Biểu đồ 3.3 Sự tiến triển trong cảm giác đầy, mót đại tiện

 Nhận xét:

Số bệnh nhân có cảm giác đầy, mót đại tiện tăng từ 16 BN lên 28 BN

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Số BN

3.2.3 Thời gian giữa các lần đại tiện

Bảng 3.10 Thời gian giữa các lần đại tiện

Số BN đi ngoài 2 - 3 ngày/lần chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm 46,1% Sau đó

là 1 ngày/lần có 11 BN chiếm 28,2%; 4 - 7 ngày/lần chiếm 15,4% và >7ngày/lần chiếm 10,3%

3.2.4 Tỉ lệ bệnh nhân đi đại tiện vào thời gian nhất định trong ngày

Bảng 3.11 Giờ đi đại tiện trong ngày

 Nhận xét:

Số BN đi đại tiện vào một giờ nhất định có 14 BN chiếm 35,9%; số BN

đi đại tiện không vào giờ nhất định chiếm tỷ lệ cao hơn chiếm 64,1%

3.2.5 Thời gian cần cho một lần đại tiện

Bảng 3.12 Thời gian cần cho một lần đại tiện

 Nhận xét:

Qua bảng trên ta thấy, thời gian cần cho một lần đại tiện < 30 phút/ lần

đi đại tiện chiếm tỷ lệ cao 61,5%; 30 - 60 phút chiếm 35,9%; > 60 phút có 1

BN chiếm 2,6%

3.2.6 Sử dụng các biện pháp hỗ trợ

Bảng 3.13 Các biện pháp hỗ trợ đại tiện

 Nhận xét:

Qua bảng trên ta thấy sau một tháng can thiệp hướng dẫn và theo dõibệnh nhân, tỷ lệ dùng thuốc thụt, nhuận tràng, móc phân, massage bụng vàkích thích hậu môn đều giảm Còn tỷ lệ bệnh nhân ăn nhiều rau, hoa quả;uống nhiều nước tăng lên

3.3 Đánh giá kết quả chăm sóc chức năng đường ruột

3.3.1 Kết quả chăm sóc chung

Bảng 3.14 Đánh giá chung kết quả chăm sóc

Có 28,2% BN đạt kết quả chăm sóc đường ruột khá, bệnh nhân đi đạitiện 2 - 3 ngày/lần, có cảm giác đầy, mót đại tiện; phân mềm, thành khuôn,không bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

18% BN có kết quả chăm sóc đường ruột trung bình, bệnh nhân đi đại tiện

4 - 7 ngày/lần, phân táo, ảnh hưởng đến cuộc sống cảm thấy khó chịu, bất tiện.25,6% BN có kết quả chăm sóc đường ruột kém, bệnh nhân đi đại tiện

>7 ngày/lần, phân táo, đại tiện không tự chủ, ảnh hưởng nhiều đến chất lượngcuộc sống luôn cảm thấy phiền toái (bực bội, cáu gắt)

3.3.2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc

3.3.2.1 Kết quả chăm sóc theo dạng hoạt động của đường ruột

Bảng 3.15 Kết quả chăm sóc theo dạng hoạt động đường ruột

Theo kiểm định Phi and Cramer’s V ta thấy giá trị p = 0,023 < 0,05, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê

3.3.2.2 Kết quả chăm sóc chức năng đường ruột theo biện pháp massage bụng

Biểu đồ 3.4 Kết quả chăm sóc theo biện pháp massage bụng

 Nhận xét:

Qua biểu đồ trên ta thấy trong kết quả chăm sóc đạt tốt tất cả các bệnhnhân đều có dùng biện pháp massage bụng Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng biệnpháp massage bụng giảm tương ứng với tương kết quả chăm sóc giảm

Theo kiểm định Phi and Cramer’s V ta thấy giá trị p = 0,021 < 0,05 nên

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Tỷ lệ %