Biểu đồ 3.8 Kết quả chăm sóc theo biện pháp thuốc thụt
4.3.1. Đánh giá chung kết quả chăm sóc
Qua bảng 3.14 cho thấy công tác chăm sóc đường ruột trên bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy chưa đạt kết quả cao, chăm sóc đường ruột tốt có 11 BN, khá 11 BN (chiếm 28,2%). Kết quả chăm sóc đường ruột trung bình và kém còn chiếm tỷ lệ cao, trung bình chiếm 18% và kém chiếm 25,6%. Những bệnh nhân có kết quả chăm sóc tốt thường là những bệnh nhân tuân thủ quy trình tập ruột tốt, thực hiện đều đặn hàng ngày, đúng giờ, đảm bảo chế độ ăn, uống theo sự hướng dẫn. Bệnh nhân Nguyễn Văn G với chẩn đoán CTCS cổ đụng giập tủy cổ FA, nhưng được người nhà thực hiện quy trình chăm sóc đường ruột hàng ngày, đúng giờ: trong 2 ngày đầu tập quy trình chưa đi được đại tiện, đến ngày thứ 3 bệnh nhân đi được đại tiện sau tập quy trình tập ruột: phân đầu cứng, sau đó mềm, thành khuôn, thời gian 1 tiếng/ 1 lần đại tiện. Sau nửa tháng tập quy trình thì bệnh nhân đi đại tiện sau kích thích vào buổi sáng, phân mềm, thành khuôn, thời gian ngắn < 30 phút/lần. Bệnh nhân có ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều nước theo hướng dẫn. Sau 1 tháng can thiệp thì bệnh nhân tự đi được đại tiện 1 ngày/lần, vào một giờ nhất định, phân mềm, thành khuôn, có cảm giác đầy, mót đại tiện.
Bệnh nhân Nguyễn Thị H với chẩn đoán CTCS L1, liệt không toàn toàn mức độ B, ban đầu bệnh nhân có táo bón phải dùng thuốc thụt nhưng chỉ đi được một ít, phân cứng. Sau 2 ngày tập quy trình tập ruột, sau khi kích thích hậu môn thì bệnh nhân đi được đại tiện, phân đầu cứng sau đó mềm, thời gian đại tiện >30 phút/ngày. Sau đó 3 ngày, bệnh nhân ngày nào cũng tập quy trình tập ruột nhưng không đi được, đến ngày thứ 4 thì hướng dẫn bệnh nhân móc phân. Các ngày sau, cứ sau tập quy trình tập ruột là bệnh nhân đi được đại tiện, phân mềm, thành khuôn, đúng giờ, có cảm giác đầy, mót đại tiện.
Những bệnh nhân đạt kết quả kém là những bệnh nhân không tuân thủ quy trình tập ruột, có người nghĩ rằng để nó tuân theo tự nhiên, để nó tự đi, còn một số bệnh nhân dùng thuốc thụt nếu lâu không đi được đại tiện.
Bệnh nhân Nguyễn Đình T với chẩn đoán CTCS vỡ L1, liệt không hoàn toàn mức độ B. Bệnh nhân có đại tiện không tự chủ kèm táo bón, nhưng không tuân thủ quy trình tập ruột, bệnh nhân chỉ thực hiện tập ruột 5 lần, sau đó không thực hiện nữa, bệnh nhân dùng thuốc thụt sau 4 ngày không đi được đại tiện. Kết quả là sau hơn 2 tuần ra viện bệnh nhân phải quay lại Phục Hồi Chức Năng - Bệnh Viện Bạch Mai để chăm sóc vấn đề đại tiện, sau 1 tháng thì bệnh nhân được người nhà móc phân hàng ngày, đại tiện không tự chủ, phân táo, không thành khuôn.
Bệnh nhân Phan Thị T với chẩn đoán CTCS T1 - T12, liệt không hoàn toàn mức độ C. Bệnh nhân nghĩ rằng để nó tự đi được không muốn can thiệp, sau hướng dẫn quy trình tập ruột bệnh nhân chỉ xoa bụng đỡ đầy hơi nhưng vẫn chưa đi được đại tiện, sau 3 ngày xoa bụng bệnh nhân vẫn chưa đi được đại tiện, tiếp tục hướng dẫn và thuyết phục bệnh nhân tập được 2 ngày quy trình tập ruột nhưng vẫn chưa đi được đại tiện. Bệnh nhân dừng tập và dùng thuốc thụt nhưng chỉ đi được một ít, phân cứng. Sau 1 tuần BN vẫn không đi được đại tiện, sau đó có kích thích nhưng không thường xuyên, không đúng giờ. Kết quả là sau 1 tháng bệnh nhân vẫn phải móc phân để hỗ trợ đại tiện, phân táo và bệnh nhân không có cảm giác đầy, mót đại tiện.
4.3.2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc
4.3.2.1. Dạng hoạt động của đường ruột sau chấn thương tủy sống
Trong nghiên cứu của chúng tôi, từ bảng 3.15 cho thấy kết quả chăm sóc ruột liệt nhẽo đạt kết quả chăm sóc tốt hơn, kết quả chăm sóc đạt kết quả tốt và khá chiếm 76,5%. Dạng ruột phản xạ kết quả chăm sóc tốt và khá chiếm 40,1%.
Điều này có thể do những bệnh nhân có kiểu hoạt động đường ruột liệt nhẽo có vấn đề về rối loạn đại tiện sớm hơn, có nhiều bệnh nhân ngay trong những ngày đầu sau CTTS đã đại tiện không tự chủ. Những bệnh nhân thuộc nhóm có dạng đường ruột liệt nhẽo họ lo lắng về vấn đề của họ. Do vậy, mà họ thực hiện quy trình sớm, thực hiện và tuân thủ quy trình tốt hơn..
4.3.2.2. Sử dụng biện pháp massage bụng để hỗ trợ đại tiện trong quá trình chăm sóc
Theo biểu đồ 3.4 chúng tôi thấy rằng kết quả chăm sóc tốt tăng dần khi bệnh nhân có sử dụng biện pháp massage hỗ trợ đại tiện tăng dần. Ở nhóm đạt kết quả chăm sóc tốt, tất cả các bệnh nhân có sử dụng biện pháp massage bụng. Trong nhóm bệnh nhân không sử dụng biện pháp massage bụng có kết quả chăm sóc đạt tốt, khá, trung bình, kém tương ứng: tốt chiếm 0%; khá chiếm 2,6%; trung bình chiếm 5,2% và kém chiếm 12,8%.
Kết quả như vậy, có thể do massage giúp tạo nhu động ruột, tạo phản xạ giúp di chuyển phân qua ruột già và để kích thích đại tràng đẩy phân xuống trực tràng. Từ đó giúp sơ tán phân tốt hơn.
Theo kiểm định Phi and Cramer’s V ta thấy giá trị p = 0,021 < 0,05 nên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.3.2.3. Sử dụng biện pháp kích thích hậu môn để hỗ trợ đại tiện trong quá trình chăm sóc
Từ biểu đồ 3.5, trên 39 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy, có sự khác biệt giữa nhóm có sử dụng biện pháp kích thích hậu môn trong nhóm đạt kết quả chăm sóc tốt, có sử dụng chiếm 25,6%; không sử dụng chiếm 2,6%. Trong kết quả chăm sóc đạt kém tỷ lệ BN không dùng chiếm tỷ lệ cao hơn, có và không sử dụng biện pháp kích thích hậu môn tương ứng là 10,2% và 15,4%.
Sở dĩ có kết quả như vậy bởi vì, nhóm có kết quả chăm sóc tốt bệnh nhân thực hiện quy trình chăm sóc tốt hơn, bệnh nhân thực hiện biện pháp
kích thích hậu môn hàng ngày, đều đặn nên kết quả tốt hơn. Còn nhóm bệnh nhân có kết quả chăm sóc khá, kém, trung bình cũng có thực hiện biện pháp kích thích hậu môn nhưng không thực hiện quy trình thường xuyên, có những bệnh nhân chỉ kích thích hậu môn 1 vài lần nên kết quả chưa được tốt.
Tuy nhiên, theo kiểm định Phi and Cramer’s V ta thấy giá trị p = 0,111 > 0,05; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
4.3.2.4. Sử dụng biện pháp ăn nhiều rau, hoa quả
Qua nghiên cứu, từ biểu đồ 3.6 chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm có và không ăn nhiều rau, hoa quả. Tỷ lệ đạt kết quả chăm sóc kém, trung bình, khá và tốt tương ứng với tỷ lệ % bệnh nhân có ăn nhiều rau, hoa quả để hỗ trợ đại tiện là 7,7%; 12,8%; 23,1% và 25,6%.
Qua đây ta có thể thấy việc đảm bảo đủ lượng chất xơ có ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc. Sở dĩ như vậy, có thể do chất xơ giúp giữ nước và tăng thêm số lượng lớn phân, hỗ trợ sự chuyển động của phân qua ruột.
Theo kiểm định Phi and Cramer’s V ta thấy giá trị p = 0,014 < 0,05 nên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.3.2.5. Sử dụng biện pháp uống nhiều nước
Qua nghiên cứu trên 39 BN, từ biểu đồ 3.7 chúng tôi nhận thấy rằng có sự khác biệt giữa nhóm có uống nhiều nước và không uống nhiều nước. Cụ thể tỷ lệ chăm sóc đạt tốt, khá, trung bình, kém ở nhóm có uống nhiều nước và không uống nhiều nước là 25,6% và 2,6%; 17,9% và 10,3%; 12,8% và 5,2%; 2,6% và 23,1%.
Giải thích điều này có thể do có một lượng lỏng đầy đủ hàng ngày giúp tránh được táo bón. Cơ thể đủ nước ngăn chặn quá trình hấp thu nước ở đại tràng tránh được phân khô và táo.
Theo kết quả kiểm định Phi and Cramer’s với giá trị p = 0,001 < 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.3.2.6. Sử dụng biện pháp dùng thuốc thụt
Từ biểu đồ 3.8 ta thấy, có sự khác biệt giữa nhóm có sử dụng thuốc thụt và không sử dụng thuốc thụt. Tỷ lệ BN không sử dụng thuốc thụt trong kết quả chăm sóc đạt tốt chiếm 17,9% cao hơn nhóm có sử dụng (10,3%). Còn có dùng thuốc thụt trong kết quả đạt kém lại chiếm tỷ lệ cao hơn (17,9%) nhóm không dùng thuốc thụt (7,7%) .
Điều này có thể do thuốc thụt ảnh hưởng đến hoạt động của đường ruột. Thuốc thụt có tác dụng làm mềm phân nhưng làm giảm nhu động ruột. Do vậy, có thể không tạo được phản xạ hoạt động của đường ruột.
Theo kết quả kiểm định Phi and Cramer’s với giá trị p = 0,311 > 0,05 nên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể do cỡ mẫu nhỏ và thời gian nghiên cứu ngắn nên không thể hiện được sự khác biệt giữa nhóm có sử dụng và không sử dụng thuốc thụt.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 39 bệnh nhân CTCS có liệt tủy tại Khoa Phẫu thuật cột sống, bệnh viện Việt Đức, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm rối loạn đại tiện của bệnh nhân CTCS có liệt tủy
• Dạng hoạt động đường ruột sau CTTS có liệt tủy là 56,4% ruột phản xạ, 43,6% ruột liệt nhẽo.
• Tỷ lệ rối loạn đại tiện là táo bón 79,5%; đại tiện không tự chủ là 20,5%. • Tỷ lệ bệnh nhân không có cảm giác đầy, mót đại tiện là 59%; có cảm
giác đầy, mót đại tiện là 41%.
2. Đánh giá kết quả chăm sóc chức năng đường ruột trên bệnh nhân CTCS có liệt tủy sau 1 tháng can thiệp
• Tỷ lệ táo bón giảm từ 79,5% xuống còn 30,8%.
• Bệnh nhân có cảm giác đầy, mót đại tiện tăng từ 16 bệnh nhân lên 28 bệnh nhân.
• Thời gian đi đại tiện chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 - 3 ngày/lần, chiếm 46,1%.
• Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian đi đại tiện vào khoảng thời gian nhất định trong ngày chiếm 35,9%.
• Thời gian cần cho một lần đại tiện chiếm tỷ lệ cao nhất là < 30 phút, chiếm 61,5%.
• Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc thụt để hỗ trợ đại tiện giảm từ 48,7% xuống còn 5,1%; thuốc nhuận tràng giảm từ 12,8% xuống còn 2,6% và móc phân giảm từ 35,9% xuống còn 12,8%.
• Kết quả chăm sóc:
- Có 28,2% BN có kết quả chăm sóc đường ruột tốt, BN tự đi được đại tiện 1 ngày/lần, vào một giờ nhất định, thời gian đi đại tiện ngắn, có cảm giác đầy, mót đại tiện; phân mềm, thành khuôn. Không bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
- Có 28,2% BN đạt kết quả chăm sóc đường ruột khá, bệnh nhân đi đại tiện 2-3 ngày/lần, có cảm giác đầy, mót đại tiện; phân mềm, thành khuôn, không bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
- 18% BN có kết quả chăm sóc đường ruột trung bình, bệnh nhân đi đại tiện 4-7 ngày/lần, phân táo, ảnh hưởng đến cuộc sống cảm thấy khó chịu, bất tiện.
- 25,6% BN có kết quả chăm sóc đường ruột kém, bệnh nhân đi đại tiện > 7 ngày/lần, phân táo, đại tiện không tự chủ, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống luôn cảm thấy phiền toái ( bực bội, cáu gắt).
KIẾN NGHỊ
.
Qua nghiên cứu này, chúng tôi xin có một số kiến nghị sau:
- Cần chăm sóc đường ruột càng sớm càng tốt sau chấn thương cột sống có liệt tủy.
- Cần những nghiên cứu sâu hơn để sớm đưa quy trình chăm sóc đường ruột vào khoa phẫu thuật cột sống để chăm sóc cho bệnh nhân sau chấn thương cột sống có liệt tủy.
1. The Nation SCI Statistical Center (2011),Spinal cord injury facts and
figures at a glance. 34, pp. 620 – 621.
2. Đinh Thị Thúy Hà (2008), Bước đầu đánh giá kết quả phục hồi chức
năng đường ruột trên bệnh nhân tổn thương tủy sống, Khóa luận Cử
Nhân Điều Dưỡng, Đại Học Y Hà Nội.
3. Bộ môn Giải Phẫu trường Đại Học Y Hà Nội (1996), giải phẫu học,
nhà xuất bản y học, tr. 26 – 31, 259 – 265.
4. Bộ môn sinh lý trường Đại học Y Hà Nội (1987), Sinh lý tủy sống, Bài
giảng sinh lý học, NXBYH, Hà Nội, tr.206- 211.
5. Debette S và et al (2009), Long-tern outcome of acute and subacute myelopathies. 28, pp. PMID: 19252779.
6. Sức khỏe 360.com.vn (2013), Tủy sống.
7. Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng điều trị bệnh nghề nghiệp “ Bowel Management”, tài liệu huấn luyện điều dưỡng khoa phục hồi
chức năng tổn thương tủy sống.
8. Sức khỏe afamily.vn (2013), Những điều cần biết về hệ thống tiêu hóa của bạn.
9. Lynch AC, Antony A và Dobbs B (2001), Bowel dysfunction following spinal cord injury. 39(4), pp. 193–203.
10. Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y Hà Nội (2011), Phục
hồi chức năng (dùng đào tạo cử nhân điều dưỡng), NXB Giáo Dục
Việt Nam, tr. tr.65-66.
11. M Coggrave, A Mccreath và RGND Sister (2007), Bowel management following spinal cord injury.
pp. 485–490.
13. M Coggrave và các cộng sự (2009), Guidelines for management of neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury.
14. Học viện quân y (2002), Bệnh học ngoại khoa tập I, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, Hà Nội.
15. Sekhon L.H và Fehlings M.G (2001), Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. 26, pp. 2 -12.
16. Karlet M.C (2001), Acute management of the patient with spinal cord
injury. 7, pp. 43 – 48.
17. Coggrave M và các cộng sự ( 2012), Guidelines for management of neurogenic bowel dysfunction in individuals with central neurological conditions.
18. Coggrave M và các cộng sự (2012), Guidelines for management of neurogenic bowel dysfunction in individuals with central neurological conditions.
19. Amir I và các cộng sự (1998), Bowel care for individuals with spinal
cord injury comparison of four approaches. 21(1), pp. 21-4.
20. Đỗ Đào Vũ (2007), Bước đầu đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng
liệt tứ chi sau chấn thương cột sống cổ, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội
trú, Đại Học Y Hà Nội.
21. Ngô Thị Huyền (2010), Bước đầu đánh giá chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy, Khóa luận Cử Nhân Điều
Dưỡng, Đại Học Y Hà Nội.
22. Hà Kim Chung (2004), Bài giảng chấn thương cột sống cổ, tài liệu
Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
24. Trịnh Thị Như Quỳnh (2013), Đánh giá kết quả chăm sóc hô hấp trên
bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có liệt tủy tại khoa Phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức, Khóa luận Cử Nhân Điều Dưỡng, Đại Học Y
Hà Nội.
25. Nguyễn Hồng Việt (2010), Bước đầu đánh giá sự thay đổi chức năng
bàng quang trên bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy, khóa luận
tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Đại Học Y Hà Nội.
26. Phùng Thị Hạnh (2012), Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ bệnh nhân
chấn thương cột sống ngực thắt lưng tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức, Khóa luận Cử Nhân Điều Dưỡng, Đại Học Y Hà Nội.
27. Lương Tuấn Khanh (1999), Đánh giá sự tiến triển ở bệnh nhân chấn
thương tủy sống kín theo Fankel và khả năng hội nhập xã hội, Luận
văn Bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại Học Y Hà Nội.
28. Nguyễn Trung Đỉnh (2004), Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật chấn
thương cột sống vùng lưng-thắt lưng có liệt tủy tại bệnh viện Việt Đức, luận
văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, trường Đại Học Y Hà Nội.
29. Nguyễn Văn Thạch và các cộng sự (2006), Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực-thắt lưng qua đường sau tại Bệnh Viện Việt Đức từ tháng 8/2003 đến tháng 8/2006, tạp chí ngoại
khoa(5), tr. 30-48.
30. Theo Dương Quang Sâm và cộng sự (2002), Điều trị phẫu thuật 78 trường hợp gãy cột sống lưng- thắt lưng có kèm liệt hai chi dưới tại